Clínica i diagnòstic de les manifestacions extraesofàgiques de la malaltia per reflux. Mite o realitat?

Tamaño: px

Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "Clínica i diagnòstic de les manifestacions extraesofàgiques de la malaltia per reflux. Mite o realitat?"

Francisco Quintero Montoya
hace 7 años
Vistas:

1 Clínica i diagnòstic de les manifestacions extraesofàgiques de la malaltia per reflux. Mite o realitat? CURS DE FORMACIÓ CONTINUADA EN DIGESTOLOGIA Dra. Antònia Perelló 14 de novembre 2013

2 Mite o realitat? Mite?

3 Realitat: consens de Montreal 2006 Vakil Am J Gastroenterol, 2006; 101:

4 Malaltia per reflux gastroesofàgic (MRGE): definició 1. Síndromes esofàgics Símptomes: sd esofagic típic: pirosi, regurgitació dolor toràcic Lesions mucoses: esofagitis estenosi mucosa de Barrett adenocarcinoma Vakil Am J Gastroenterol, 2006; 101:

5 2. Síndromes extraesofàgics (MREE) Símptomes o lesions produides pel reflux del contingut gàstric a l esòfag proximal-via aérea Reflux faringo-laringi (laringitis x R) globus, molestia/dolor, disfonia, espasme L. ronquera, sialorrea, odinofagia, boca seca Tos crònica per reflux exclusió de asma, goteix nasal i IECAS Asma per reflux Erosió dental Vakil Am J Gastroenterol, 2006; 101:

6 MREE /MRGE: diferències Diferències en. Sd esofàgics extraesofàgics Sx guia Patogenia Diagnosi pirosi únic mecanisme proba empirica amb IBP/ ph-correlació SX no sx específica Complexe, bidireccional cofactors menor S i E Maneig Tractament únic especialista mèdic / quirúrgic múltiples especialistes < tasa de resposta IBP

7 MREE /MRGE: similituts Increment de la incidència a tot el món L ús extens d IBP Problema de MRGE refractària Costos en augment Símptomes típics Pirosi Regurgitació disfàgia Dolor toràcic Símptomes atípics o extraesofàgics Tos crònica laringitis asma carraspera (hoarsness) molèstia/dolor faringi

8 MREE: Patogènia Mecanismes de defensa faringis i via aèrea: peristaltisme esofàgic EES Reflexe esofag-glòtic tos i deglució per eliminar el refluxat Shaker R. J Clin Gastroenterol, 2000; 30:S3-8. Jadcherla SR Am J Gastroenterol, 2007; 102:

9 MREE: Patogènia Reflux proximal Reflux a la faringe falla el EES Aspiració laríngea (falla mecanismes de protecció laríngea) reflexe esòfag-glòtic 1. Efecte directe del reflux tos crònica hiperreactivitat br. Asma fibrosi pulmonar faringitis larintitis erosions dentals sinusitis / otitis

10 MREE: Patogènia 1. Efecte directe del reflux Agents lesius per la mucosa v. aérea reflux àcid refluxe no àcid (pacient amb IBP) enzims duodeno-pancreatics o gastrics pepsina, acids biliars microbis? Adhami T. Am J Gastroenterol, 2004; 99: Mertens V. J Clin Gastroenterol, 2010; 44: e230-5.

11 MREE: Patogènia 2. Estímul vagal resposta efectora Acidificació de l esòfag distal : estímul de receptors conexió vagal tos repetida dolor toràcic opresiu broncoconstricció carraspera reflexe continuada Wright RA. Gastroenterology, 1990;99:71-3.

12 MREE: Patogènia 3. Canvis de gradient de pressió T-A Tos crònica, hiperinsuflació pulmonar Poden augmentar el gradient de pressió torax abdomen afavorint el refluxe Retroalimentació dels episodis de reflux tos crònica asma, Poe RH. Chest, 2003;123:

13 MREE: Patogènia 4. Fàrmacs com agonistes beta 2, teofilines, prednisona poden aumentar REFLUX asma

14 MREE: Diagnosi 1. Endoscòpia 2. Trànsit amb bari 3. Manometria esofàgica Vakil Am J Gastroenterol, 2006; 101: Katz PO Am J Gastroenterol, 2013;108:308.

15 Laringoscòpia: signes de reflux F-L Edema i hiperemia (area posterior de faringe) hiperplàsia linfoide de la faringe posterior úlceres de contacte pòlips laringis granuloma canvis interaritenoideus estenosis subglòtica edema de Reinke Signes inespecífics i poden estar presents en sans no fumadors Fins un 90% sans tenien 1 signe No bona correlació amb la millora clínica. ERITEMA / HIPEREMIA ARITENOIDES Milstein CF Laryngoscope, 2005;115:

16 Diagnòstic: registre reflux laringo faringi Canvis de ph orofaringe : Restech Dx-pH Sung G Laryngoscope, 2009;119: Yursel ES Clin Gastroenterol Hepatol Altres determinacions Detecció de pepsina salival Pepsina secreció nasal Técnica ràpida de pepsina salival Sung G Laryngoscope, 2009;119: Yursel ES Clin Gastroenterol Hepatol 2012.

17 MREE: Diagnosi de causalitat 1. PROVA IBP empíric: 2. Registre ph- 24h: 3. Novetat: IMPEDANCIOMETRIA Vakil Am J Gastroenterol, 2006; 101: Katz PO Am J Gastroenterol, 2013;108:308.

18 Diagnosi : proba de tractament empíric IBP a dosis estádard c/12 hores x 8 setmanes Més utilitzada : / disponibilitat / eficàcia? Limitacions: la resposta és poc superior a placebo Evitar la sobremedicació :terapia curta i planificar stop Un resultat negatiu no exclou la MRGE

19 Diagnosi : prova de tractament empíric Utilitzar la prova empírica amb IBP sense altres técniques diagnòstiques en tots els casos que sospitem rel.lació amb reflux GE Everett CF. Respir Med, 2007;101: Poe RH. Chest, 2003;123: Utilitzar la prova empírica amb IBP sense altres tècniques diagnostiques NOMÉS SI Si es presenten sx típics SI No hi ha sx típica fer estudi de phmetria 24 h abans de utilitzar tractaments ACG Practice guidelines for GERD Katz. 2013

20 Diagnosi : ph-24 Resultats: augment del reflux àcid: temps ph < 4 per sobre 4 % / nº de episodis elevats / de Meester > 14 correlació de sx correlacionen a 2 m. de un episodi de reflux normalitat

21 Diagnòstic: ph-24 doble canal Reflux àcid proximal augmentat: Temps ph < 4 sobre 1% Limitacions tècniques

22 Diagnòstic: monitorització de tos i de reflux Amb el registre de símptomes per el pacient Amb registre acustic de la tos Correlació temporal amb sx de asma en el 46%-78% de casos Smith JA. Gastroenterology, 2010; 139:

23 Diagnòstic: ph-impedància Registre de reflux no àcid: Alta impedancia = Baja conductibilidad 17 cm 15 cm gas 9 cm 7 cm 5 cm 3 cm ph - 5 cm líquid Sifrim D. Gut, 2004; 53:

24 deglució refluxe

25 ph-impedància

26 ph-impedància

27 Diagnòstic: ph-impedància Reflux Episode Activity* Channel 1 Normal** Total Acid reflux 0 55 Weakly acidic reflux Non-acid reflux 24 1 All reflux Upright Acid reflux 0 Weakly acidic reflux 112 Non-acid reflux 22 All reflux 134 Supine Acid reflux 0 Weakly acidic reflux 2 Non-acid reflux 2 All reflux 4 Symptom Correlation to Reflux Regurg. Number of occurrences 9 Acid related 0 Weakly acidic related 3 Non-acid related 2 All reflux related (regurgitación) 7 Unrelated (3 tos y dos regurgitación) 4

28 Diagnosi : ph-impedància és la tècnica més específica per estudiar el reflux gastroesofàgic per al pacient les molèsties són les mateixes que la ph-24 h no està a l abast de tots els centres en situació sense IBP el guany diagnòstic és del 10% -20% en situació amb IBP el guany és del 30-40%

29 SÍMPTOMES PERSISTENTS AMB IBP : PRESENT Resultat de estudi 24 h AMB IBP Fracàs de IBP Reflux no àcid persistent Negativa per reflux 15 % 30 % 55 %

30 SÍMPTOMES PERSISTENTS AMB IBP : PRESENT Resultat de estudi 24 h AMB IBP Fracàs de IBP Reflux no àcid persistent Negativa per reflux ORL,NML,Alergia OPTIMITZACIO IBP Patologia especifica NORMAL mesures dietétiques,.- Funduplicatura? baixar.- IMC Baclofen? posturals, SINTOMATOL FUNCIONAL

31 SÍMPTOMES PERSISTENTS AMB IBP: FUTUR Resultat de estudi 24 h AMB IBP Fracàs de IBP Reflux no àcid persistent Negativa per reflux ORL,NML,Alèrgia OPTIMITZACIÓ IBP Patologia específica NORMAL.- Funduplicatura?.- Baclofen? SINTOMATOL FUNCIONAL

32 32

Documentos relacionados

RGE: Diagnóstico y Manejo Inicial Curso de Postgrado 2012 Soc. Medica de Santiago

RGE: Diagnóstico y Manejo Inicial Curso de Postgrado 2012 Soc. Medica de Santiago Dr. Antonio Rollan R Unidad de Gastroenterología Facultad de Medicina Clínica Alemana U. del Desarrollo Tópicos Definición