TOS CRÓNICA. Tos crónica: Se considera tos crónica a aquella que dura más de 8 semanas.

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1 Página 1 de 7 DEFINICIONES Tos aguda: es aquella que dura menos de 3 semanas. Tos subaguda: es la tos que dura entre 3 y 8 semanas. La principal causa suele ser posinfecciosa. Característicamente el paciente presenta tos que se inicia luego de un cuadro de angina o rinitis, y persiste luego como único síntoma aislado. Suele autolimitarse dentro de las 8 semanas. La causa es desconocida pero al parecer se debería a la perpetuación de la respuesta inflamatoria al agente infeccioso en la mucosa respiratoria. En general mejora parcialmente con ipratropio. En caso de persistir pueden iniciarse corticoides inhalados (budesonide nebulizado) ó beta2 agonistas o corticoides sistémicos (40 mg día de prednisona por 7 10 días). En casos de tos con seria afectación de la calidad de vida debe adicionarse dextrometorfano (30 a 60 mg, 3 veces por día) o codeína (30 a 60 mg, 3 4 veces por día). En pacientes que presentan tos quintosa con reprise y vómitos luego de los accesos debe considerarse el diagnóstico de Bordetella pertussis. En caso de tos subaguda que no tiene antecedente de proceso infeccioso en vía aérea superior puede considerarse iniciar protocolo diagnóstico similar a tos crónica. Tos crónica: Se considera tos crónica a aquella que dura más de 8 semanas. HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO Son datos relevantes a investigar: Antecedente de ingesta de IECAs: los IECAs producen tos en un 10% de los pacientes por un mecanismo poco claro, aparentemente ligado a un disbalance de bradiquininas. Puede aparecer hasta un año después de iniciado y desaparece hasta 3 meses luego de suspendido (lo habitual son 20 días). La mayoría de los pacientes tolerará un bloqueante de los receptores de angiotensina II sin problemas. Tabaquismo: es un agravante de todas las causas de tos y causante de tos crónica en el contexto de bronquitis crónica Edad y sexo: la tos crónica es más frecuente en mujeres posmenopáusicas obesas. Caracteristicas de la tos: el inicio súbito puede asociarse con aspiración de cuerpo extraño. La producción de esputo sugiere una patología pulmonar primaria. Si la tos mejora por la noche sugiere reflujo gastroesofágico (RGE), al igual que aquella que aparece con la fonación o durante las comidas. En cambio, la tos que empeora por la noche y despierta al paciente sugiere asma o insuficiencia cardiaca. Copia N : Nombre Firma Fecha Representante de la Dirección: Fecha: Revisó Aprobó Dr. Leonardo Gilardi Dr. Inés Morend 16/10 24/10

2 Página 2 de 7 Impacto en la calidad de vida: existen instrumentos validados para medirla como el cuestionario de Leicester, el cual evalúa el impacto de la tos en la esferas física, psicológica y social del paciente. Adicionalmente sirve para el seguimiento longitudinal y evaluación de la efectividad del tratamiento (anexo 2). INVESTIGACIONES BÁSICAS Radiografía de tórax: debe realizarse a todos los pacientes con tos crónica. La utilidad se basa en que permite descubrir causas evidentes de la tos (por ejemplo, una masa pulmonar) y además todos los algoritmos de tos crónica están validados en pacientes con Rx normal. Espirometría con prueba broncodilatadora: permite determinar la presencia de obstrucción bronquial y su reversibilidad (por ejemplo, en contexto de un paciente fumador con tos crónica sugiere EPOC). En un paciente joven no fumador con tos nocturna, sugiere asma. Una espirometría normal no descarta la presencia de asma o síndromes relacionados al asma, incluyendo la variante tos del asma o la bronquitis eosinófila. CAUSAS FRECUENTES DE Síndrome de la vía aérea superior (SVAS): o antes conocido como goteo post nasal, este síndrome causa habitualmente tos seca relacionada con descarga nasal mucosa, sensación de goteo hacia la orofaringe y congestión nasal. Es un síndrome poco caracterizado aún. o aparentemente se debería a liberación de mediadores inflamatorios en la vía aérea superior que desencadenan el reflejo de la tos. No existe un test diagnóstico específico y puede representar un alto porcentaje de las causas de tos crónica. o se sugiere su tratamiento en forma empírica con antihistamínicos de primera generación (efecto sedante y anticolinérgico), descongestivos (pseudoefedrina) y corticoides tópicos nasales Asma: o el asma es causante de tos de predominio nocturno-estacional. Con una espirometría con patrón obstructivo y respuesta a broncodilatadores debe iniciarse terapéutica de acuerdo con las guías de práctica clínica de asma. o la variante tos del asma que se presenta con tos como síntoma aislado y espirometría normal suele presentar un test de metacolina positivo. El tratamiento se basa en corticoides inhalados, broncodilatadores y antileucotrienos. Bronquitis eosinófila (BE): o la BE es una entidad caracterizada por tos persistente con espirometría y test de metacolina normales y con presencia de eosinofilia mayor del 3 % en esputo inducido. Para su diagnóstico debe contarse con técnicas de esputo inducido y laboratorio con acceso a citocentrífuga. o su tratamiento se basa en corticoides inhalados, y en caso de falta de respuesta un curso de corticoides sistémicos (prednisona 30 mg día por 14 días.) La BE se caracteriza por ser resistente a broncodilatadores.

3 Página 3 de 7 Reflujo Gastroesofágico (RGE): o es una causa frecuente de tos crónica. Se postulan dos mecanismos: microaspiración de contenido gástrico o un mecanismo reflejo vagal por estimulación del esófago distal por reflujo gástrico. Estos mecanismos pueden ser mediados tanto por reflujo ácido como no ácido. o los síntomas característicos de RGE pueden estar ausentes en una gran proporción de casos. Se sugiere su tratamiento empírico con un inhibidor de la bomba de protones (IBP), por ejemplo omeprazol 20 a 40 mg por día en dos dosis, sumado a un proquinético como metoclopramida 10 mg cada 8 horas. La terapia debe mantenerse por 8 semanas. o algunos autores sugieren un bloqueo total de la secreción ácida (IBP + ranitidina 300 mg nocturnos). El baclofeno, un antagonista GABA, ha demostrado una mejoría en la tos por RGE resistente a otros tratamientos. Además, debe considerarse discontinuar medicamentos que potencialmente empeoren el reflujo (bifosfonatos, bloqueantes cálcicos, teofilina, progesterona) En casos seleccionados puede proponerse cirugía antireflujo. o el diagnóstico definitivo de tos por RGE se basa en la mejoría con tratamiento específico Tos crónica idiopática: o característicamente se trata de mujeres de mediana edad obesas cuya tos se inició en la perimenopausia. Suelen asociarse a enfermedades autoinmunes, particularmente hipotiroidismo. El tratamiento en estos casos suele limitarse a antitusivos como dextrometorfano. ESTUDIOS ESPECIALES Test de metacolina: permite diagnosticar la presencia de hiperreactividad bronquial sugiriendo asma como diagnóstico presuntivo. Un test de metacolina positivo no descarta otras causas de tos crónica. Un test negativo no descarta que el paciente responda a corticoides inhalados TAC de tórax: permite objetivar patología parenquimatosa no visible en la Rx simple (presencia de bronquiectasias, intersticiopatia precoz, tumor endoluminal, etc). TAC de senos paranasales: existe una entidad muy rara llamada sinusitis silente que puede diagnosticarse de esta manera. Tránsito esofágico con bario: permite la visualización del reflujo, incluyendo a veces el diagnóstico de reflujo no ácido. Tiene menor sensibilidad y especificidad que la ph metria. Manometría esofágica: para el diagnóstico de dismotilidad esofágica y esfínter esofágico inferior incontinente. Endoscopia digestiva: permite visualizar los efectos del reflujo en la mucosa (esofagitis, mucosa de Barret) Ecocardiograma: permite evaluar la función sistólica (tos crónica causada por insuficiencia cardiaca) Broncoscopia: en casos seleccionados, como sospecha de aspiración de cuerpo extraño o de tumor endoluminal en la vía aérea no visto en estudios previos. También es útil la observación directa de la laringe (edema y enrojecimiento de comisura posterior sugerentes de laringitis por reflujo) ph metria esofágica:

4 Página 4 de 7 o se indica en aquellos pacientes con alta sospecha de RGE y que no hayan respondido a la terapéutica empírica o que sean candidatos a cirugía de reflujo: o estos son los pacientes con tos crónica, no fumadores, que no toman IECAs, con Rx de tórax normal. Se habrá descartado asma sintomática (no mejoró con tratamiento para asma, metacolina negativo), SVAS descartado (no mejora con anti H1, TAC de senos normal, BE descartada por esputo inducido negativo y sin respuesta a corticoides inhalados sistémicos). o es el mejor estudio disponible. Permite, junto con un registro de los síntomas, evaluar la relación entre los eventos de tos y los episodios de reflujo. Un reflujo no ácido puede ser pasado por alto.

5 Página 5 de 7 Anexo 1: ALGORITMO DIAGNÓSTICO Error! TOS CRONICA Historia. Examen físico Toma IECA. Fuma Rx o espirometría anormales Rx de Tórax Espirometría con B2 Discontinuar. Considere reevaluar en 3 meses Investigar y tratar de acuerdo a guías. Rx Tx Normal Persiste Resuelve Sintomas sugerentes: Asma: nocturna, sibilancias, ejercicio, aerosoles SVAS: descarga nasal, sinusitis previa RGE: Tos aparece-empeora durante o después de comidas. Tos que interrumpe fonación INVESTIGAR Y TRAT EMPIRICO CAUSAS FRECUENTES Síndrome de la vía aérea superior (SVAS) (anti H1 primera generacion, corticoides nasales, descongestivos) Asma. Test de metacolina, trat empirico (CI, B2, Anti LT4). Bronquitis eosinófila (BE). Trat empirico (CI) Reflujo Gastro-esofágico (RGE). Trat empírico Persiste Resuelve Chequear compliance Mantener y optimizar dosis de tratamientos parcialmente efectivos. Posibles diagnósticos combinados Considerar: Phmetria de 24 horas Transito esofágico Endoscopia digestiva TAC de senos paranasales TAC de tórax Ecocardiograma Broncoscopia

6 Página 6 de 7 Anexo 2: Cuestionario de Leicester: Estas preguntas están diseñadas para evaluar el impacto de la tos en varios aspectos de su vida. Lea cada pregunta cuidadosamente y responda haciendo un círculo en la respuesta que mejor le parece a usted. Por favor responda TODAS las preguntas lo más honestamente posible: 1- En las últimas 2 semanas tuvo dolor en el pecho o en su estómago por la tos? 2- En las últimas 2 semanas se ha sentido incomodado por flemas con la tos 3- En las últimas 2 semanas se ha sentido cansado por su tos? 4- En las últimas 2 semanas ha sentido su tos bajo control? Nunca Casi nunca poco tiempo Parte del tiempo Buena parte del tiempo La mayor parte del tiempo Todo el tiempo 5- En las últimas 2 semanas cuan frecuentemente se ha sentido desconcertado por su manera de toser? 6- En las últimas 2 semanas se ha sentido preocupado por su tos 7- En las últimas 2 semanas su tos ha interferido en su trabajo o en otras actividades de su vida diaria 8- En las últimas 2 semanas he sentido que su tos le impide disfrutar de la vida 9- En las últimas 2 semanas la exposición a humo o pintura o aerosoles lo han hecho toser? 10- En las últimas 2 semanas su tos le ha despertado de su sueño? 11- En las últimas dos semanas cuantas veces al día ha tenido ataques de tos? 12- En las últimas 2 semanas se ha sentido frustrado por su tos? 13- En las últimas 2 semanas se ha sentido cansado por su tos? 14- En las últimas 2 semanas ha tenido la voz ronca por su tos? 15- En las últimas 2 semanas se ha sentido lleno de energía? Nunca Casi nunca poco tiempo Parte del tiempo Buena parte del tiempo La mayor parte del tiempo Todo el tiempo 16- En las últimas 2 semanas se ha sentido preocupado de que su tos indique una enfermedad grave?

7 Página 7 de En las últimas 2 semanas ha pensado que la gente puede creer que tiene algo malo por su forma de toser? 18- En las últimas 2 semanas su tos ha interrumpido conversaciones o llamadas telefónicas? Siempre La mayoria de las veces Varias veces A veces Ocasionalmente Raramente Nunca 19- En las últimas 2 semanas ha sentido que su tos molesta a sus familiares, amigos o compañeros de trabajo? Siempre La mayoria de las veces Varias veces A veces Ocasionalmente Raramente Nunca 1. Dominios:. Fisico: 1,2,3,9,10,11,14,15 Psicológico: 4,5,6,12,13,16,17 Social: 7,8,18,19 2. Score por dominios: Score total de cada item en el dominio/ número total de dominios(rango 1-7) 3. Score total: suma del score por dominios. (rango 3-21) BIBLIOGRAFÍA FUNDAMENTAL 1 - Irwin R. Guidelines Diagnosis and Management of Cough: ACCP Evidence Based Clinical Practice. Chest 2006;129. Accesible on-line Morice AH, McGarvey L, Pavord I and on behalf of the British Thoracic Society Cough Guideline Group. Adults recommendations for the management of cough. Thorax 2006;61;1-24 Accesible on-line Morice AH and committee members ERS TASK FORCE. The diagnosis and management of chronic cough. Eur Respir J 2004; 24: Accesible on line