Comentario Editorial Respiratory Care Octubre del 2013

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1 Página 1! de 10! Comentario Editorial Respiratory Care Octubre del 2013 (Podcast Respiratory Care Journal Octubre 2013 en Español) Hola y bienvenidos a la versión del podcast deoctubre del 2013 de Respiratory Care. Damos la bienvenidas a nuestros auditores de todo el mundo, si tu estas escuchando esta versión en inglés, español, chino mandarín o portugués. Así qué comencemos la revisión con la elección del editor. El articulo elegido por nuestro Editor de este mes es: " El impacto en todo el hospital del uso de un tubo endotraqueal manguito cónico, en la incidencia de neumonía asociada al respirador ", de Bolton y sus colegas. Este estudio observacional de período doble, iniciado por el investigador fue diseñado para evaluar la eficacia de un tubo endotraqueal con manguito cónico para reducir la tasa de NAVM. Fueron incluidos Todos los pacientes intubados, con ventilación mecánica de más de 18 años. Durante el período de línea de base se utilizó un tubo endotraqueal estándar, con un manguito en forma de barril. Todos los tubos endotraqueales en todo el hospital fueron reemplazados con un tubo endotraqueal con manguito cónico, llamado TaperGuard. La variable de resultado principal fue la incidencia de NAV por días de ventilación. Hubo sujetos, que abarcaron días de asistencia respiratoria.

2 Página 2! de 10! La tasa media de NAV fue 3,29 por días de ventilación en el grupo de manguito estándar y 2,77 por días de ventilación en el grupo del manguito cónico, el cual no fue significativamente diferente. Mientras que la adhesión a las medidas de prevención a la NAV fue alta durante todo el estudio, la adherencia fue significativamente más alta durante el período del manguito estándar, que en el período del manguito cónicos. Los autores llegaron a la conclusión de que, en el contexto de una tasa de NAV muy cerca de la media en las unidades de cuidados intensivos en los Estados Unidos, y donde existe una alta adhesión a un paquete de prevención de NAV, el uso de un tubo endotraqueal con manguito cónico, no se asoció con una reducción en la tasa de NAV. La aspiración de secreciones orofaríngeas colonizadas es un factor importante en la patogénesis de la VAN. Se ha demostrado que el uso de un tubo endotraqueal con manguito cónico, reduce la aspiración alrededor del manguito. Pero si estas propiedades son eficaces en la reducción de VAN no se conoce. En este estudio, los autores encontraron que, el uso de un ETT, con manguito cónico no se asoció con una reducción en la tasa de NAV. Como Fernández y Restrepo establecen en su editorial, cada UCI debe evaluar su tasa de NAV y la adhesión a las medidas para evitar VAP antes de considerar tecnologías más caras relacionadas con el tubo endotraqueal. Disminución de los efectos adversos de la aspiración endotraqueal durante la ventilación mecánica mediante el cambio de la práctica " por Maggiore et al. Se estudiaron la incidencia y los factores de riesgo, y evaluaron el efecto de las guías de práctica de aspiración. Durante un período de 3 meses, en 79 pacientes con ventilación mecánica, los autores registraron los efectos adversos en procedimientos de aspiración. Luego se llevaron a cabo las guías de práctica, y 1 año después, durante otro período de 3 meses, en 68 sujetos, se registraron los efectos adversos en procedimientos de aspiración. En el primer período, los efectos adversos se produjeron con frecuencia. Después de la aplicación de las guías de práctica, se redujeron todas las complicaciones, tanto por

3 Página 3! de 10! separado como en conjunto. La incidencia de todas las complicaciones juntas disminuyó de 60 % a 43 % de los sujetos, y de 12% a 5 % de los procedimientos. PEEP > 5 cm H2O es un factor de riesgo independiente para la desaturación de oxígeno. Reciviendo > 6 aspiraciones por día era un factor de riesgo para la desaturación y secreciones hemorrágicas. El uso de las guías se asoció de forma independiente con un menor número de complicaciones. Los autores llegaron a la conclusión de que la incidencia de complicaciones relacionadas con la aspiración endotraqueal se puede reducir por la aplicación de guías de aspiración. Maggiore et al evaluaron el impacto de la aplicación de las guías de aspiración en consonancia con las guías de práctica clínica AARC relacionados con la aspiración endotraqueal durante la ventilación mecánica. Ellos encontraron que los efectos adversos de la aspiración se redujeron con la aplicación de esta guía. Esto tiene importantes implicaciones clínicas para cualquier persona que realiza este procedimiento común. Como Ntoumenopoulos señala apropiadamente en su editorial, que mas trabajo es investigar las estrategias controversiales, tales como el tamaño del catéter de succión, la instilación con solución salina y el uso de succión abierta versus cerrada. Nuestros próximos 2 documentos se refieren a dispositivos de suministro de oxígeno portátiles. "Un estudio comparativo de 3 concentradores portátiles de oxígeno durante una prueba de marcha de 6 minutos en pacientes con enfermedad pulmonar crónica " por LeBlanc et al. El propósito de este estudio fue comparar la capacidad de 3 concentradores de oxígeno portátiles para mantener una SpO2 90 % durante el ejercicio en pacientes con enfermedad pulmonar crónica. 21 sujetos con enfermedad pulmonar crónica, con una SpO2 85 % documentada a aire ambiente en esfuerzo, realizaron 4 pruebas de 6 minutos a pie : una marcha de control con el sistema de oxígeno de uso habitual del sujeto y con el flujo prescripto para el esfuerzo, y 1 marcha con cada uno de los 3 concentradores de oxígeno portátiles a su valor máximo de dosis de pulso. La SpO2 fue significativamente mayor pre y post del test

4 Página 4! de 10! de marcha con el Eclipse 3, en comparación con los otros concentradores de oxígeno portátiles. Los sujetos también caminaron más allá y mantuvieron una media de SpO2 de 90 % con el Eclipse 3, que ofrece la mayor bolus de oxígeno. Los sujetos indicaron que preferían las características físicas del EverGo, pero que con el Eclipse 3 respondieron mejor a su respiración. El igo se calificó de manera menos favorable que el Eclipse 3 o EverGo. Los autores concluyeron que el Eclipse 3 fue el mejor para satisfacer las necesidades clínicas de los sujetos. Los Usuarios con EPOC deben ser probados adecuadamente durante todas las actividades de la vida diaria para garantizar una adecuada oxigenación. El equipo de salud debe proporcionar información y ayudar a dirigir el tema hacia el sistema de oxígeno más apropiado clínicamente, siendo consciente de las preferencias y estilo de vida del paciente. " Son efectivos los dispositivos de conservación de oxígeno para corregir la hipoxemia en el ejercicio? " por Martí y sus colegas. En este estudio se evaluó la eficacia de 2 dispositivos de conservación de oxígeno, un sistema de suministro de oxígeno a demanda por pulso y otro con de cánula reservorio pendiente, en sujetos con EPOC y enfermedad pulmonar intersticial. Un estudio transversal, cruzado incluyó a 28 pacientes con EPOC y 31 con enfermedad pulmonar intersticial. Todos presentaron desaturación de oxígeno en la prueba de marcha de 6 min, con una media de SpO2 < 88 %. Cada sujeto realizó 3 pruebas de la marcha con el sistema de entrega a demanda de oxígeno, cánula reservorio colgante, y con flujo continuo de oxígeno por cánula nasal estándar, en orden aleatorio. Cuando se comparó con cánula nasal estándar, los dispositivos de oxígeno de conservación mostraron una eficacia similar, excepto un rendimiento inferior para el sistema de suministro de oxígeno a demanda en sujetos con enfermedad pulmonar intersticial. Los autores llegaron a la conclusión de que, aunque estos dispositivos de oxígeno de conservación corrigen la hipoxemia en el ejercicio en la mayoría de los sujetos con enfermedad pulmonar intersticial y con EPOC, la corrección no se logró en un 20% de los sujetos con EPOC grave, independientemente del dispositivo, y en casi el 40 % de los sujetos con enfermedad pulmonar intersticial con el sistema de suministro de oxígeno a demanda.

5 Página 5! de 10! Los resultados de LeBlanc sugieren que los usuarios de concentradores de oxígeno portátiles deben ser probados adecuadamente durante todas las actividades de la vida diaria, para garantizar una adecuada oxigenación. En su editorial, Pruitt señala que la complejidad de estos dispositivos requiere un médico con conocimientos y experiencia para evaluar y decidir sobre cuál de estas opciones se debe utilizar en un paciente que recibe terapia de oxígeno a largo plazo. "Una guía para concentradores portátiles de oxígeno", publicado recientemente por la AARC, es una herramienta valiosa para la toma de decisiones con respecto a la terapia de oxígeno a largo plazo y debe mantenerse manejable para cualquiera que está al cuidado de los pacientes que reciben esta terapia. A continuación tenemos el artículo, "Manejo en el departamento e emergencias ante la sospecha de intoxicación por monóxido de carbono: el papel del CO- oximetría de pulso", por Sebbane y colegas. Los autores evaluaron el valor diagnóstico en la medición no invasiva de carboxihemoglobina en la sangre del pulsioxímetro RAD- 57. Se compararon los valores de SpCO del RAD- 57 con el laboratorio estándar en la medición de carboxihemoglobina en sangre en pacientes de urgencias con sospecha de intoxicación por monóxido de carbono. La SpCO se midió con el RAD- 57 simultáneamente con la extracción de sangre para el análisis de gases en sangre de laboratorio. La Carboxihemoglobina en sangre fue > 5 % para los no fumadores, y un porcentaje > 10 % de los fumadores se aplicaron como patrón de referencia. Los valores SpCO variaron de 1 % a 30 %. Los valores de carboxihemoglobina variaron de 0 % a 34 %. El límite del 95% de acuerdo entre la carboxihemoglobina y los valores SpCO fueron 6,7 % y 6,3 %. Los umbrales óptimos para detectar envenenamiento por CO con SpCO fueron del 6% y 9 % para los fumadores y no fumadores, respectivamente. Los autores concluyeron que SpCO medido con RAD 57 no reemplaza la medición estándar de COHb en sangre. Sin embargo, la CO- oximetría de

6 Página 6! de 10! pulso no invasiva podría ser útil como prueba de detección de primera línea, lo que permite una rápida detección y tratamiento de los pacientes envenenados con CO en el servicio de urgencias. Estos resultados deben provocar una pausa cuando la SpCO se utiliza para la detección de envenenamiento por monóxido de carbono. El próximo artículo se denomina, "Presiones entregadas por alto flujo de oxígeno nasal durante todas las fases del ciclo respiratorio " por Parke y McGuinness. El propósito de este estudio fue medir y comparar la presión de la vía aérea generada durante las diferentes fases del ciclo respiratorio en los pacientes que reciben alto flujo de oxígeno nasal a diferentes flujos de gas. Se invitó a los pacientes programados para cirugía cardiaca electiva a participar. Las Mediciones de la presión nasofaríngea fueron realizadas utilizando cánulas nasales de alto flujo, con flujos de oxígeno de 30, 40, y 50 L / min. Todas las mediciones se realizaron en orden aleatorio, con el paciente respirando con la boca cerrada. Durante el flujo nasal alto las presiones medias de las vías aéreas nasofaríngea fueron 1, 2, y 3 a 30, 40, y 50 L / min. Los autores concluyeron que la presión espiratoria durante el tratamiento nasal de oxígeno por alto flujo era más alta que la presión media que se informó anteriormente y esto puede explicar en parte los efectos clínicos observados con flujos nasales altos desproporcionados. Alta oxigenoterapia flujo nasal y CPAP son modos de apoyo respiratorio no invasivo utilizado para mejorar la función respiratoria en varios grupos de pacientes. Ambas terapias proporcionan presión positiva, aunque esto varía durante el ciclo respiratorio. Resultados de la terapia de reemplazo de nicotina en pacientes ingresados a la UCI: un estudio piloto prospectivo de tipo randomizado, controlado y doble ciego" por Pathak y colegas. Ellos estudiaron si la terapia de reemplazo de nicotina en los pacientes en UCI afectó la necesidad de sedantes/analgésicos, días de ventilación mecánica,y estadía en UCI. En una UCI de 20 camas, 40 sujetos fueron randomizados

7 Página 7! de 10! a 21 mg de parche de nicotina o parche de placebo diariamente hasta el egreso de la UCI, transferencia a un piso médico, o 10 semanas en UCI. Fueron 27 hombres y 13 mujeres. La edad promedio fue de 57 años en el grupo de intervención y 53 en el control. El puntaje promedio de APACHE II fue de 14 en ambos grupos. La estadía mediaen UCI del grupo intervención fue de 4,5 días, comparado con el control que fueron 7 días. El promedio de días en ventilación mecánica fue de 2 días para el grupo intervenido y 3,5 para el control. El número de días de sedación/analgesia fue menor en el grupo de intervención que en el control. Los autores concluyeron que, aunque la estadía en UCI y el número de días en ventilación mecánica disminuyó numéricamente en este estudio piloto, estadísticamente no hay efecto benéfico de la terapia de reemplazo de nicotina. El efecto rebote de la nicotina en fumadores admitidos en la UCI no es bien comprendido, de este modo el rol de la terapia de reemplazo de nicotina en estos pacientes es controversial. En este estudio, hubo disminución de la estadía en UCI y de días de ventilación mecánica en los sujetos que recibieron terapia de reemplazo de nicotina, pero el estudio era de potencia baja y las diferencias no tuvieron significación estadística. "El sitio de inyección de oxígeno afecta la FiO2 durante la ventilación no invasiva" por Dai et al. Ellos investigaron "in vitro" los parámetros de ventilación no invasiva y sus efectos en la FiO2, particularmente el efecto del sitio de inyección de oxígeno. La ventilación fue simulada con un pulmón de ensayo y un maniquí. La FiO2 fue medida en 4 sitios de inyección diferentes, con 3 tipos de válvulas espiratorias,2 flujos de oxígeno y cuatro combinaciones de presiones inspiratorios y espiratorias. El flujo de oxígeno, las presiones, y el tipo de válvula espiratoria afectaron la FiO2 final. Extraordinariamente, para un flujo dado de oxígeno, el sitio de inyección fue el factor más importante que afectó la FiO2. Al inyectar el oxígeno más cerca del paciente, tuvo la FiO2 más alta. Los autores concluyeron que el sitio de inyección de oxígeno tiene un gran efecto en la FiO2 durante la ventilación no invasiva. Los equipos portátiles de ventilación no invasiva no están equipados con mezcladores de aire/oxígeno para la regulación precisa de las concentraciones de oxígeno, y el suplemento de oxígeno debe ser adherido para aumentar la FiO2. Muy pocos estudios han investigado los

8 Página 8! de 10! factores que afectan la FiO2, y su conclusiones son inconsistentes. En este estudio, los autores encontraron que el sitio de inyección más cercano al paciente, en otras palabras, en la máscara, tuvo la FiO2 más alta. A continuación tenemos el artículo, "Prueba de laboratorio de un sistema de succión de esputo visual" por Lv et al. Los autores evaluaron un nuevo sistema de succión de esputos visual en ambiente de laboratorio. Ellos usaron concentraciones de coagulante al 1,5% y al 3,0% para simular moco y esputo. Los catéteres de lumen simple y de triple lumen fueron insertados separadamente en un vaso para succionar esputo. Una fibra de micro-imagen fue integrada en el catéter de triple lumen para crear el sistema de succión de secreciones visual. El catéter de lumen simple y el sistema de succión visual fueron insertadas separadamente en la cavidad oral, nasal, el tubo de traqueostomía, y el tubo traqueal de un modelo análogo para más comparaciones. Como el canal de succión del catéter de triple lumen estaba reducido al 47%, la cantidad del simulador succionado fue significativamente menor que el succionado por el catéter de lumen único. Sin embargo, bajo asistencia en tiempo real, el sistema visual succiono más cantidad de simulante que el sistema convencional de catéter de lumen único en el modelo análogo humano. Los autores concluyeron que la succión de esputo con el sistema visual fue factible. Debido a la asistencia por imagen en tiempo real, la eficacia del procedimiento del sistema de succión de esputo visual fue mayor que con el catéter de lumen único convencional. Por lo tanto, este sistema podría proveer una nueva plataforma para la succión de esputo. La succión convencional de secreciones es una práctica clínica de rutina, pero las complicaciones podrían derivar de la manipulación ciega del catéter. Al ser este un trabajo de banco, esperamos reportes de la efectividad clínica de este sistema. Relación entre el patrón de la curva flujo/volumen espontánea y la obstrucción al flujo en pacientes ancianos con EPOC" por Nozoe y colegas. Ellos estudiaron si el patrón de la curva flujo/volumen espontánea reflejaba el grado de obstrucción al aire en pacientes EPOC ancianos. En 34 sujetos ancianos con una Edad Media de 80 años y EPOC estable, y 12 sujetos sanos pareados por edad, se midió la capacidad vital forzada (VCF) y se registró la curva flujo/volumen durante respiración tranquila.

9 Página 9! de 10! Estudiaron el patrón de la curva, los resultados espirométricos, los patrones respiratorios, y demográficos. La precisión de la predicción según concavidad/convexidad de la curva espiratoria espontánea de flujo/ volumen fue examinado con el cálculo de la curva de características de operador receptor (Curva ROC), valores de puntos de corte, área bajo la curva, sensibilidad y especificidad.14 sujetos con EPOC tuvieron una curva cóncava. Todos los sujetos sanos tuvieron curvas convexas. Los sujetos con EPOC que tuvieron curvas cóncavas frecuentemente tenían la obstrucción más severa. El VEF1 fue el predictor más poderoso de la curva espiratoria flujo/volumen espontáne, y el de más alta sensibilidad y especificidad. Los autores concluyeron que la concavidad de la curva obtenidas durante la respiración a volumen corriente podría ser una prueba útil para determinar la presencia de la obstrucción muy severa en pacientes ancianos incapaces de realizar una maniobra de CVF satisfactoria. La evaluación del grado de obstrucción al flujo aéreo es importante para determinar la estrategia de tratamiento en pacientes con EPOC. Sin embargo, en algunos pacientes EPOC ancianos, la medición de la CFV es imposible debido a disfunción cognitiva o disnea severa. En pacientes como estos, una prueba facial para evaluar la obstrucción de las vías aéreas que sólo requiera una pequeña serie de respiración a volumen corriente podría ser útil. Estos autores encontraron que la con adiad de la curva de flujo/volumen espontánea obtenida durante la respiración a volumen corriente podría ser una prueba útil para determinar la presencia de obstrucción muy severa en pacientes ancianos incapaces de realizar una maniobra satisfactoria de CVF Este mes publicamos 4 artículos del simposio de Nuevos Horizontes 2012, que son: "Ciencia y Evidencia: separando hechos de la ficción", "Las bases científica para los protocolos dirigidos en Cuidados Respiratorios", "Terapia de limpieza de la vía aérea: encontrando la evidencia", y "Evidencia del uso de oxígeno en el paciente hospitalizado: es más real como enemigo de lo bueno?". También publicamos la guía práctica clinica de Análisis de gases en sangre y Hemoximetría. Nuestros reportes de casos son con respecto a los tópicos de Hernia pulmonar espontánea y mionecrosis diabética en un paciente con fibrosis quística. Nuestro caso docente es en el tópico de talcosis pulmonar por drogas intravenosas de abuso. Finalmente, en el capítulo de este mes encontrarán los resúmenes

10 Página 10! de 10! científicos que serán presentados en el congreso de la AARC en Anaheim. Esperamos encontrar a varios de ustedes allá. Todas las editoriales de RESPIRATORY CARE pueden ser revisadas en: Versión en español para Latinoamérica en: Para Chile en: Respiratory Care Podcast original o en español en itunes u otro RSS feed. Traductores: Dr. Rubén D. Restrepo. UT Health Science Center. San Antonio. US. restrepor@uthscsa.edu Klgo. Lic. Gustavo A. Olguín. Jefe de Servicio. Hospital Juan P. Garrahan. Bs. Aires. Argentina. gusolguin@fibertel.com.ar Klgo. Lic. Rodrigo S. Adasme. Terapia Respiratoria Hospital Universidad Católica. Santiago Chile radasme@hotmail.com Editor s Commentary. Respiratory Care. October 2013, VOL 58 Nº10.