Comentario Editorial Respiratory Care Abril del 2013

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1 Comentario Editorial Respiratory Care Abril del 2013 (Podcast Respiratory Care Journal Abril 2013 en Español) Hola a todos, este es el podcast de abril del 2013 y aprovechamos esta oportunidad para recordarles que visiten nuestro nuevo sitio web en Si ustedes tienen un iphone, ipad o ipod, pueden descargar nuestra nueva aplicación de la tienda Apple. Si tiene otro teléfono inteligente o dispositivo, pueden ver el sitio web optimizado para su equipo. El artículo elegido por el Editor de abril es, "Manejo Ventilatorio actual en pacientes con o en riesgo de ALI / SDRA" por Chang y sus colegas. Ellos realizaron un análisis secundario de una cohorte multicéntrica de pacientes adultos con riesgo de lesión pulmonar con y sin ALI / SDRA en el inicio de la ventilación invasiva. De 829 pacientes con asistencia respiratoria mecánica, 107 cumplieron con los criterios de ALI / SDRA en el momento de la intubación, y 161 desarrollaron ALI / SDRA tras la intubación. Hubo variabilidad intercentros significativa en los parámetros iniciales del ventilador, y en la incidencia de ALI / SDRA y ALI / SDRA post-intubación. El volumen corriente promedio fue de 7,96 del peso corporal predicho en sujetos con ALI / SDRA, y 8,45 ml / kg en sujetos sin ALI / SDRA. El volumen corriente se redujo de 8,40 ml / kg a 7,97 ml / kg del peso corporal predicho en los que desarrollaron ALI / SDRA postintubación. Entre los sujetos sin ALI / SDRA, el volumen corriente 8 ml / kg se asocia con una menor altura y mayor índice de masa corporal, mientras que los sujetos con neumonía tenían menos probabilidades de obtener 8 ml / kg. Un Volumen corriente inicial 8 ml / kg no se asoció con la ALI / SDRA post-intubación o a peores resultados. Los sujetos con ALI / SDRA Post intubación tenían una mortalidad similar como los sujetos intubados con ALI / SDRA. Chang et al examinaron los factores asociados con la elección de los volúmenes de tidals y si un volumen tidal < 8 ml / kg se relacionaba con el desarrollo de ARDS.

2 Ellos encontraron que los médicos responden a SDRA con bajos volúmenes corrientes iniciales. Curiosamente, el volumen corriente inicial no se asoció con el desarrollo de ARDS posterior a la intubación u otros resultados. Pero como Dickson señala en su editorial, el volumen corriente en aquellos que no tenían SDRA en el inicio de la intubación es más pequeño que la utilizada tradicionalmente, lo que sugiere que la práctica ha evolucionado hacia el uso de menores volúmenes corrientes en todos los pacientes intubados. A continuación tenemos dos artículos relacionados con la cánula nasal de alto flujo. La primera es por Riera et al, "Efecto de alto flujo por nasal cánula y la posición del cuerpo en el volumen pulmonar al final de la espiración: un estudio de cohortes utilizando la tomografía de impedancia eléctrica". Este fue un estudio prospectivo con 20 adultos sanos. Dos períodos fueron definidos: el primero en la posición supina y la segunda en posición prona. Cada período se divide en 3 fases. En la primera y la tercera fases a los sujetos respiraban aire ambiente, y en la segunda con cánula nasal de alto flujo implantado. Cuatro regiones de interés se definieron: 2 dorsales y 2 ventrales. Para cada ciclo respiratorio, fueron medidas la variación de la impedancia de pulmón por tomografía de impedancia eléctrica global y regional al final de la espiración, y se expresaron como una función de la variación de los volúmenes tidal del primer ciclo respiratorio estable (unidades). El alto flujo por cánula nasal, aumentó la impedancia pulmonar global a final de la espiración en 1,26 unidades en la posición supina, y en 0,87 unidades en la posición prona. La distribución de variación de impedancia pulmonar regional de final de la espiración fue homogénea en posición boca abajo, sin diferencias entre las regiones pulmonares ventral y dorsal, mientras que en posición supina hubo una diferencia significativa. Los autores concluyeron que el alto flujo por cánula nasal aumenta la impedancia de pulmón regional global de final de la espiración en la población, independientemente de la posición del cuerpo, lo que sugiere un aumento de la capacidad residual funcional. La Posición en decúbito prono se relacionó con una distribución más homogénea de variación de la impedancia de pulmón regional al final de la espiración, mientras que en posición supina la variación de la impedancia de pulmón regional al final de la espiración fue mayor en las regiones pulmonares ventrales. "Terapia de Alto Flujo Nasal con cánula nasal en pacientes con indicación de no-- intubar con dificultad respiratoria hipoxémica" por Peters y sus colegas. Identificaron 50 pacientes de no--intubar con insuficiencia respiratoria hipoxémica que fueron ingresados en una UCI médica y que recibieron alto flujo con una cánula nasal. Se excluyó a los pacientes con PaCO2> 65 mmhg y ph <7,28. El punto final primario fue la necesidad de uso posterior de la ventilación no invasiva. Fueron comparados La media de los cambios en la saturación de oxígeno y la frecuencia respiratoria antes y después de la colocación de una cánula nasal de alto flujo. Los diagnósticos incluyeron fibrosis pulmonar, neumonía, EPOC, cáncer, enfermedad hematológica, e insuficiencia cardíaca congestiva. La mortalidad hospitalaria fue del 60%. El Alto flujo por cánula nasal se inició con una FIO2 media de 0,67 y de flujo de 43 L / min. La media de

3 saturación de O2 se incrementó de 89,1% a 94,7%, y la frecuencia respiratoria se redujo de 31 respiraciones / min a 25 respiraciones / min. Nueve de los 50 sujetos pasaron a ventilación no invasiva. La duración media de la terapia de alto flujo por cánula nasal fue de 30 horas. CONCLUSIONES: La terapia de alto flujo por cánula nasal puede proporcionar una oxigenación adecuada para muchos pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica y puede ser una alternativa a la VNI en pacientes no intubables. Dada la acumulación de pruebas que apoyen el uso de alto flujo nasal cánula, Wettstein sugiere en su editorial que debería darse mayor promoción de esta modalidad de tratamiento. A continuación tenemos el articulo, "Resultados rehabilitación en internación después de una Fractura de extremidad inferior en pacientes con neumonía" por Ahmed et al. Se examinó el impacto de la neumonía concomitante en los resultados para los pacientes con fractura de extremidad inferior que reciben los servicios ambulatorios de rehabilitación médica. El Análisis de datos secundarios se obtuvo de las historias clínicas de 919 centros de rehabilitación para pacientes hospitalizados en los Estados Unidos. La muestra incluyó a sujetos que recibieron los servicios ambulatorios de rehabilitación después de una fractura en extremidad inferior La neumonía fue una comorbilidad el 2,8% de los pacientes con fractura de extremidad inferior. Los modelos multivariables indicaron que los sujetos sin comorbilidad experimentaron una estancia mas corta, calificaciones más altas de estado funcional en el proceso de alta, y mayores probabilidades de alta domiciliaria, en comparación con sujetos con neumonía. La neumonía es una comorbilidad común entre los adultos mayores hospitalizados y pueden impedir la restauración funcional y aumentar los costos médicos. Las tasas de reembolso de Medicare para los pacientes que reciben los servicios ambulatorios de rehabilitación médica son mayores para las personas que tienen neumonía comórbida. "Efecto de la visualización de los datos en bruto de los gráficos Polisomnograficos en los pacientes con apnea del sueño en la adherencia a la terapia CPAP" por Nadeem y sus colegas. Su objetivo era determinar la eficacia en los pacientes mostrandoles sus datos en bruto de los gráficos polisomnograficos para aumentar su adherencia a la CPAP. Los sujetos fueron pacientes con apnea obstructiva del sueño. A los pacientes en el grupo experimental se les mostraron los datos detallados de polisomnografía, incluyendo datos gráficos de polisomnografía antes de la prescripción de la CPAP. A los pacientes del grupo control se les mostró el informe no gráfico en papel de la polisomnografía. Los datos de adherencia, se recogieron mediante los dispositivos de CPAP con las tarjetas internas de adherencia, que fueron leidas a las 4 semanas después de iniciar el tratamiento. No hubo diferencias en la edad, índices de masa corporal y de apnea-hipopnea entre los grupos experimentales y de control. No hubo diferencia en el porcentaje de días CPAP utilizada y el número promedio de horas cada

4 noche CPAP utilizado entre los grupos experimentales y de control, respectivamente. En varios modelos de regresión logística, sólo el índice de masa corporal fue encontrado para aumentar la probabilidad de una mayor adhesión. A continuación el trabajo de Wang et al, "Tomografía computarizada de alta resolución en la evaluación de pacientes con enfisema". El objetivo de este estudio fue evaluar cuales de las variables de la tomografía computarizada de alta resolución son tan buenas como otras variables clínica conocidas para categorizar a los pacites con enfisema. Una historia clinica detallada fue tomada junto al examen físico del paciente. Los autores realizaron estudios séricos, pruebas de función pulmonar y escáner con tomografía computarizada de alta resolución para evaluar el enfisema. La densidad pulmonar media, el valor de atenuación separado por al menos 15% de pixeles, el porcentaje de área relativa de los pulmones con valor de atenuación <-950 unidades Hounsfield, y análisis de histograma fue calculado de los datos computarizados. El análisis final fue basado de los datos de 92 sujetos, y que fueron moderadamente enfisematosos. Hubo diferencias significativas con respecto a la severidad subjetiva del enfisema en el cuestionario respiratorio de Saint George, historia de fumar, VEF1, proteína C-reactiva,edad e índice de masa corporal. Hubo una correlación positiva entre las 3 variables de imagen y las 6 variables clínicas objetivas. Debido a la correlación positiva entre las 3 variables de imagen objetiva y las 6 variables clínicas objetivas, este estudio muestra el rol posiblemente importante de la tomografía de alta resolución en el diagnóstico y cuantificación del enfisema pulmonar. Más trabajos son garantizados para evaluar la importancia clínica de estos hallazgos. Volumen corriente entregado por los ventiladores deuci en condiciones BTPS: un estudio de banco" por Duchateau y Guérin. Ellos agregaron un filtro externo a la vía espiratoria y midieron el volumen corriente de 6 ventiladores de UCI, 2 con un filtro espiratorio incluido en el diseño del ventilador y 4 sin el, ajustándolos en modo volumen control, a temperatura corporal y condición de presión saturada de humedad, con un humidificador calefaccionado, y un modelo de pulmón situado al interior de una incubadora neonatal. La temperatura objetivo fue de 37grados Celsius para el humidificador y la incubadora. La configuración fue dejarlo correr dura te 24 horas. Al final de este periodo, se midió el volumen corriente a 4 valores nominales de 300, 400, 500 y 800 ml. Ellos encontraron que en condición BTPS, el error del volumen diferís sustancialmente entre los ventiladores de UCI para la entrega de volumen corriente, los cambios más significativos ocurrieron después de poner un filtro al final de la vía espiratoria. Un filtro al final de la vía espiratoria del circuito respiratorio puede proteger a la válvula espiratoria de la saturación de agua en el caso de nebulizaciones, y del ambiente en caso de i facciones pulmonares con microorganismos multirresistentes a drogas, o influenza por H1N1.estos autores encontraron que el error del volumen difería sustancialmente entre los ventiladores para la entrega de un llamen corrie te,

5 con mayores cambios significativos cuando se sumaba un filtro al final de la vía espiratoria. Medición optoelectrónica de la capacidad vital para enfermedades restrictivas" por Boudarham et al. El objetivo de este estudio fue determinar si la pletismografía optoelectrónica evalúa precisamente la capacidad vital en pacientes con disfunción muscular respiratoria de severidad variable,incluyendo aquellos con movimientos abdominales paradojales. En 20 sujetos, la capacidad vital fue medida en posición supina usando en conjunto espirometría y pletismografía optoelectrónica, que consiste de 6 cámara optoelectrónicas y 52 marcadores reflectantes en la pared anterior del tórax. La capacidad vital medida con espirometría se correlacionó positivamente con la capacidad vital optoelectrónica, y la línea de regresiónfue muy carcana a la línea de referencia. Un gráfico de Bland-Altman mostró una diferencia media de -20 ml y el intervalo de confianza fue de 163 ml y -203 ml. La diferencia entre los 2 valores expresados como el porcentaje de los valores medios fue <15% en todos los sujetos (20), <10% en el 85% de los sujetos y menor al 5% en el 55% de los sujetos. La diferencia, expresada como el porcentaje del valor medio, no fue relacionada a la contribución del movimiento abdominal a la capacidad vital, pero fue significativamente relacionada al índice de masa corporal. Los autores concluyen que la pletimosgrafía optoelectrónica es precisa y adecuada para la medición de la capacidad vital en pacientes con varios grados de falla respiratoria. Este es una interesante aproximación para medir la capacidad vital, siendo un método alternativo atractivo para medir la capacidad vital en el ámbito de fuga aérea, como puede ocurrir en pacientes con enfermedad neuromuscular, o cuando los pacientes son incapaces de respirar por el espacio muerto adicionado por el espirómetro. A continuación el trabajo Etomidato, función adrenal y mortalidad en pacientes críticamente enfermos" por Sunshine et al. Ellos condujeron un estudio de cohorte retrospectiva, desde el 1 de enero del 2001 al 31 de diciembre del 2005, de 824 sujetos que requirieron ventilación mecánica, que se sometieron a pruebas de función adrenal en las UCI s de 2 centros médicos académicos. Los resultados primarios fueron mortalidad intra-hospitalaria, comparando 452 sujetos que usaron etomidato a 372 que se les dio un agente de inducción alternativo. El resultado secundario fue el diagnóstico de enfermedad crítica relacionada con insuficiencia de corticoesteroides después de la exposición a etomidato. La mortalidad promedio fue de un 34%. Después del ajuste por edad, sexo y severidad de la enfermedad de base. El riesgo relativo de muerte entre los usuarios de etomidato fue mayor que en los sujetos que recibieron un agente alternativo, con un riesgo relativo de 1,20. En los sujetos en quienes la función adrenal fue evaluada en las 48 horas después de la intubación, el riesgo ajustado de cumplir los criterios de enfermedad crítica relacionada con insuficiencia de corticoesteroides fue 1,37, comparando a los sujetos que recibieron etomidato con los sujetos que recibieron otro agente de inducción.

6 En los pacientes críticos, la inducción con etomidato ha sido hipotéticamente asociada con un riesgo incrementado de mortalidad. Los estudios anteriores previamente randomizados sugieren una modesta tendencia a un aumento del riesgo de muerte entre los pacientes que recibieron etomidato. En este estudio retrospectivo, el etomidato fue asociado con una tendencia al aumento de mortalidad. Son necesarios ensayos controlados prospectivos y mayor tamaño para finalizar la discusión sobre el rol del etomidato en pacientes críticos. Humidificación activa con el CPAP de Boussignac: estudio in vitro de un nuevo método" por Alonso-Iñigo et al. El objetivo de este estudio fue llevar acabo un estudio in vitro sobre el desempeño de la válvula del COAP de Boussignac con un nuevo método de humidificación calefaccionado. Todas las mediciones basales fueron realizadas en condiciones experimentales sin humidificación. La válvula de Boussignac fue adaptada a la entrada de la cámara de humidificación. El sistema fue conectado a un pulmón de ensayo para evaluar el grado de presurización. Mediciones de hidrometría y de presión fueron realizadas con los siguientes flujos: 10, 29, 30 y 40 L/min. Los valores de presión generados por la válvula fueron de 2, 7, 17 y 21 cm H2O a los flujos de 10, 20, 30 y 40 L/min respectivamente. No hubieron diferencias detectadas entre ambos grupos de estudio. En conjunto, la humedad absoluta fue significativamente mayor con un humidificador calefaccionado que sin humidificación. Y esta humedad absoluta fue significativamente mayor en el sistema Kendall Aerodyne 2000 comparado con el sistema MR850, sin tener en cuenta la temperatura seleccionada y el flujo. Estos datos abren la posibilidad de usar este sistema de CPAP en diferentes tipos de pacientes, con diferentes interfaces y por periodos largos de tiempo. Song Liu et al evaluaron el valor pronóstico del nivel de β-defensina 2 humana en los resultados clínicos a corto plazo en pacientes con neumonia adquirida en comunidad. Un valor bajo palsmático de β-defensina 2 humana como un factor independiente para resultados adversos. Un nivel bajo de β-defensina 2 humana podría ser una herramienta predictora para estratificación pronóstica en pacientes con neumonia adquirida en comunidad. En Norte América, la ventilación no invasiva es usualmente manejada por los terapistas respiratorios. En Europa, esta responsabilidad es a veces desempeñada por los fisioterapeutas. Simonelli et al describieron la implementación de un protocolo estandarizado para la adaptación a la ventilación no invasiva y el rol de los fisioterapeutas. Ellos encontraron que, en Italia, los fisioterapeutas pueden cumplir un rol clave en el manejo de pacientes que reciben ventilación no invasiva, y así reducir el tiempo gastado por otros profesionales de la salud. El estudio de Hung y colegas determino las tendencias en el uso de recursos hospitalarios y factores asociados en pacientes en ventilación mecánica prolongada en Taiwán. Ellos encontraron una disminución en la prevalencia de ventilación meánica prolongada, especialmente en los pacientes mayores, y esa estadía disminuyo, pero el costo hospitalario aumento para esta población de pacientes. En otro trabajo de

7 Taiwán, Chin-Jung Liu et al evaluaron el impacto del programa de pago prospectivo integrado en Taiwán en ventilación mecánica prolongada. En este estudio nacional de 6 años, encontraron que la i olerme tacón de este programa redujo el costo total de hospitalización, aumento la duración del uso de ventilación Mecanica y estadía, y redujo la tasa de deshabituación del ventilador mecánico en pacientes con ventilación prolongada. Aunque los datos de estos 2 estudios fueron generados en Taiwán, ellos son muy aplicables a pacientes similares en otros países. Una revisión sistemática y meta análisis de la eficacia y seguridad de la aguja de aspiración transbronquial en sarcoidosis fue realizado por Agarwal et al. E descubrimiento importante de esta revisión fue que la aguja transbronquial es un procedimiento seguro y efectivo para biopsia pulmonar en el el diagnóstico de sarcoidosis. Debido al desempeño de la biopsia pulmonar transbronquial y la eficacia de la aspiración con aguja transbronquial, este procedimiento debería ser empleado en el diagnóstico en pacientes con grandes nódulos linfáticos mediastinicos. Este mes publicamos una revisión de la coexistencia de bronquiectasias y artritis reumatoide. También publicamos la revisión del año en cuidados respiratorios relacionada a ventilación mecánica invasiva, no invasiva y fibrosis quística. Publicamos los reportes de caso en línea de el uso de Heliox en pacientes con bronquiolitis obliterante después del transplante pulmonar y aspiración de un filtro de cigarrillo desde un inhalador de broncodilatador. El caso docente, también publicado en línea, corresponde a neumonía severa cavitaria causada por una especie non-equi Rhodococcus. Todas las editoriales de RESPIRATORY CARE pueden ser revisadas en: Versión en español, Chile en: Respiratory Care Podcast en español en itunes u otro RSS feed. Traductores: Dr. Rubén D. Restrepo. UT Health Science Center. San Antonio. US. restrepor@uthscsa.edu Klgo. Lic. Gustavo A. Olguín. Jefe de Servicio. Hospital Juan P. Garrahan. Bs. Aires. Argentina. gusolguin@fibertel.com.ar Klgo. Lic. Rodrigo S. Adasme. Terapia Respiratoria Hospital Universidad Católica. Santiago Chile radasme@hotmail.com Editor s Commentary. Respiratory Care. April 2013, VOL 58 Nº 4.

8 Todos los derechos reservados y agradecimientos a: Respiratory Care Journal. American Association for Respiratory Care. AARC. Copyright 2013.