Comentario Editorial Respiratory Care Febrero del 2014

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1 Comentario Editorial Respiratory Care Febrero del 2014 (Podcast Respiratory Care Journal Febrero del 2014 en Español) Bienvenidos al podcast de Cuidados Respiratorios de Febrero de El articulo elegido por nuestro Editor de este mes es el de Sun y colaboradores, y su título es " ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) Versus Ventilación Mandatoria intermitente sincronizada mas presión de soporte (SIMV - PSV) en niños pretérmino con síndrome de distrés respiratorio agudo. " El propósito de este estudio fue comparar la eficacia y seguridad de VAFO y la SIMV - PSV en recién nacidos prematuros con SDR grave. Se eligieron 366 recién nacidos prematuros y fueron asignados por azar al tratamiento con VAFO o SIMV - PSV. El surfactante se aplicó si PaO2/FiO2 era < 200 mm de Hg después de 2 horas de ventilación. Los resultados primarios fueron la mortalidad o la incidencia de DBP. Los resultados secundarios fueron la duración de la ventilación y de la hospitalización, necesidad de surfactante, neumotórax, retinopatía del prematuro de etapa 2, y el desarrollo neurológico a los 18 meses de edad corregida. La supervivencia y los datos de resultado completos estuvieron disponibles en 288 lactantes a los 18 meses de edad corregida. La incidencia de muerte o DBP fue significativamente mayor en el grupo SIMV - PSV. La duración de la ventilación mecánica y la hospitalización fue más corta y la incidencia de necesidad de surfactante y la retinopatía de la prematuridad fue menor en el grupo VAFO. La Discapacidad neurológica moderada o grave fue menos frecuente en el grupo VAFO que en el grupo SIMV - PSV a los 18 meses. La combinación de VAFO y surfactante reduce dramáticamente los resultados negativos en los recién nacidos prematuros con SDR grave. Los autores concluyeron que la ventilación inicial con VAFO en neonatos prematuros con SDR grave reduce la incidencia de muerte y de DBP, y mejora los resultados en el desarrollo neurológico a largo plazo. Como Willson señala en su editorial, teniendo en cuenta los resultados dramáticamente diferentes de estudios previos que comparan la VAFO y la ventilación mecánica convencional, este estudio es probable que sea tomado con escepticismo en la comunidad de cuidado respiratorio neonatal. Nuestro próximo Articulo es de Gupta et al, "El efecto de un Protocolo Interrupción de la ventilación mecánica en pacientes con destete simple y difícil : Impacto en los resultados clínicos " Estos autores trataron de determinar si la utilización de un protocolo de destete de ventilación

2 mecánica impulsado por un terapeuta respiratorio se asocia con una mejoría en los resultados clínicos en pacientes con destete sencillo versus difícil. Este fue un análisis retrospectivo de datos recogidos prospectivamente, obtenidos durante un proyecto de mejora de calidad. Los autores recopilaron datos de 803 pacientes consecutivos con ventilación mecánica ingresados en la UCI de un hospital de tercer nivel académico. Compararon un protocolo de destete impulsado por TRs, on una estrategia de destete manejado por médicos. De los 803 pacientes, fueron incluidos en el análisis, 651 con destete simple y 131 con destete dificultoso. En los sujetos con destete simple, el 79% fue destetado con el protocolo impulsado por TRs. Entre los sujetos con destete dificultoso, el 77% fue liberado con el protocolo impulsado por TRs. Un análisis multivariado que incluyó fisiología aguda y crónica de Evaluación de Salud II, índice de masa corporal, y el tipo de equipo de la UCI primaria en las que se admitieron los sujetos, reveló una diferencia significativa en los días sin ventilación a los 28 días, que apoya al protocolo impulsado por los TRs sobre la estrategia médica. Concretamente, el protocolo impulsado por TRs aumentó los días sin ventilador en un 21 % y el 68% entre los sujetos con destete simple y difícil, respectivamente. Un análisis multivariado de mortalidad en la UCI y fracaso de extubación no encontró diferencias significativas entre el protocolo impulsado por la RT y la estrategia impulsada por el médico. El protocolo de destete impulsado por RT aumentó días sin ventilador entre los sujetos con el destete simple y difícil, sin diferencias significativas en la mortalidad en la UCI o fracaso de la extubación. Kanouff nos recuerda que, si queremos mantener el rumbo con la medicina basada en la evidencia, debemos encontrar formas de aplicar y estandarizar nuestra práctica de la misma. Los Protocolos deben servir a este propósito también, pero todavía requieren el aporte de todo el equipo de la UCI sin comprometer la atención o juicio clínico. "Predictores de Reintubación en pacientes críticamente enfermos " por Miu et al. Los autores crearon un modelo de predicción de necesidad de reintubación, que incorpora las variables que contribuyen fuertemente al fracaso de la extubación. Este fue un estudio de cohorte de 2007 sujetos endotraquealmente intubados que requirieron ingreso en la UCI en un centro de tercer nivel de atención. La recolección de datos incluyó, datos demográficos, hemodinámicos, respiratorios, y variables neurológicas anteriores a la extubación. Los datos se compararon entre los sujetos con extubación con éxito y los que requierieron reintubación, utilizando modelos de regresión logística bivariado, con resultado binario reintubación y las características basales como predictores. Se utilizó un análisis de regresión logística multivariable con varianza robusta para construir el modelo de predicción. De los sujetos analizados, el 19% requierio reintubación. En el análisis bivariado, admisión al score simplificado de Fisiología aguda II, la ventilación por minuto, frecuencia respiratoria, oxigenación, números previos de pruebas de ventilación espontanea (SBT), el índice de respiración rápida y superficial, frecuencia y la cantidad de aspiración de secreciones de vías respiratorias, la frecuencia cardíaca y la presión arterial diastólica difirieron significativamente entre los grupos de extubación exitosa y de fracaso. En el análisis multivariable, un mayor score simplificado de Fisiología aguda II y un aumento en la frecuencia de succión se asociaron con extubación fallida. El área bajo la curva ROC del receptor fue de 0,68 para el fracaso en cualquier momento, y de 0,71 para el fracaso dentro de las 24 horas. Sin embargo, SBT previas, ventilación por minuto y presión arterial diastólica fueron predictores independientes de fallo adicionales en

3 cualquier momento, mientras que la oxigenación predijo el fracaso de la extubación dentro de las 24 horas. Los autores concluyeron que un pequeño número de variables independientes explica una parte sustancial de la variabilidad de fracaso de la extubación, y puede ayudar a identificar pacientes con alto riesgo de necesitar reintubación. La Evaluación de la preparación de un paciente para la retirada del tubo endotraqueal en la UCI se basa en la medicion del aspecto respiratorio, de las vías respiratorias, y neurológicas. Sin embargo, casi el 20 % de los pacientes requieren reintubación. Como Abd El Aziz El Sayed deab y Bellani escriben en su editorial, el momento de la extubación es crucial, y a la vez un retraso y una interrupción prematura de la ventilación mecánica se asocia con un aumento de la mortalidad. Por lo tanto, un modelo de predicción para el éxito de la extubación es bienvenida. A continuación tenemos el documento, " Los resultados de los pacientes tratados con ventilación no invasiva por un equipo médico de urgencia en las salas " de Khalid y sus colegas. Sigue siendo poco clara si es seguro la intervencion de un equipo médico de urgencia para iniciar la VNI en pacientes en la sala general con dificultad respiratoria. Estos autores evaluaron llamadas al equipo de emergencia médica en pacientes internados en salas entre enero de 2009 y junio de 2011 de la base de datos del equipo de emergencia médica mantenida prospectivamente en su hospital de tercer nivel. Se excluyeron a los sujetos trasladados a la UCI al final de una llamada al equipo médico de emergencia. Los sujetos de las salas restantes se dividieron en 2 grupos: aquellos que iniciaron contra los que no fueron iniciados en NIV por el equipo de emergencia médica. El resultado primario fue la intubación endotraqueal o traslado a la UCI dentro de las 48 horas de la activación del equipo de emergencia médica. Las mediciones de resultados secundarios fueron la mortalidad a los 28 días y la mortalidad en la UCI. 238 sujetos de equipos de emergencia médica cumplieron con los criterios del estudio, y se excluyeron 109 transferencias inmediatas de la UCI. De los 129 sujetos de las salas restantes, 54 estaban en el grupo de VNI, y 75 en el grupo sin VNI. Los sujetos del grupo de VNI estaban más enfermos. Los sujetos con edema pulmonar, exacerbación de la EPOC, o exacerbación de asma eran más, y los pacientes con neumonía tubieron menos probabilidades de ser puestos en la VNI. El resultado primario fue alcanzado en el 3,7 % de los sujetos del grupo NIV y el 16% de los sujetos no NVI. No hubo diferencia significativa entre los grupos en la mortalidad a 28 días o la mortalidad en la UCI. Los autores concluyeron que, en pacientes seleccionados de salas, especialmente aquellos con EPOC o edema pulmonar, NIV puede ser iniciada de manera segura por un equipo médico de urgencia. "Gráficos Polisomnógraficos vistos por los pacientes : una nueva estrategia educativa para mejorar la adherencia de CPAP en la Terappia de Apneas del Sueño " por Falcone y sus colegas. Pusieron a prueba la hipótesis de que la visualización de la grafica de polisomnografía por los pacientes mejoraría la adherencia al CPAP. Un estudio controlado de grupos paralelos se realizó con 206 pacientes recién diagnosticados con síndrome de apnea obstructiva del sueño, con

4 asignación al azar en 2 grupos, un grupo de apoyo estándar y un grupo de apoyo educativo. Cada paciente del grupo soporte educativo veia 2 polisomnogramas consecutivos en la pantalla del ordenador : el primero grabado durante una polisomnografía nocturna diagnóstica estándar, y la segunda durante una polisomnografía - noche completa con CPAP nasal. La atención del sujeto se focalizaba únicamente a las curvas de flujo y saturación de oxihemoglobina. Los resultados clínicos se evaluaron mediante polisomnografía en el inicio de CPAP y después de 1, 3 y 12 meses. Después de 12 meses de CPAP, el 76 % del grupo de apoyo educativo y el 52 % del grupo de soporte estándar regresaron para una visita de seguimiento. La significación estadística se alcanza ya después de 1 y 3 meses. Por otra parte, el uso de CPAP, medida en horas de uso por la noche, fue mayor en el grupo de apoyo educativo en cada visita de control. Los autores concluyen que la visualización de la grafica de polisomnografía por los pacientes con apnea del sueño obstructiva puede aumentar el cumplimiento de CPAP, según la evaluación de la tasa de cambio de la visita de seguimiento y la media de uso de CPAP cada noche. Nuestro siguiente trabajo es, " Predicción de la neumonía a 30 días de readmisión: Un intento de un solo centro para aumentar el rendimiento de un modelo " por Mather et al. Ellos trataron de aumentar el rendimiento con la incorporación de las variables que se encuentran beneficiosas en otros estudios. De admisiones en un hospital de tercer nivel entre enero de 2009 marzo de 2012 el grupo de estudio consistió de 956 admisiones, con el indicador, usado para definir neumonía en los Centros de Medicare y Medicaid. Los autores recogieron variables previamente al parecer, relacionados con todas las causas dentro de los 30 días de readmisión, incluyendo los signos vitales, la comorbilidad, valores de laboratorio, datos demográficos, indicadores socioeconómicos, y los indicadores de utilización de los hospitales. Se elaboraron modelos de regresión logística separados para identificar los predictores de todas las causas de readmisión hospitalaria a 30 días después del alta, tomados de los índices de admisión a la neumonía de los reingresos relacionadas con neumonía, y de reingresos no relacionados a neumonía. De los 965 índices de admisión para neumonía, el 15,5 % de los sujetos fueron readmitidos dentro de los 30 días. Las variables en el modelo multivariado que se asociaron significativamente con 30 días por todas las causas de readmisión fueron el sexo masculino, 3 o más ingresos previos, enfermedad pulmonar crónica, cáncer, los ingresos medios < $ , antecedente de ansiedad o depresión, y el hematocrito. Los autores concluyeron que la adición de status socioeconómicos y la utilización de variables de la asistencia sanitaria mejoró significativamente el rendimiento del modelo, en comparación con el modelo de variables usando por los Centros de Servicios Medicare y Medicaid. "Eficacia de las técnicas de respiración controlada sobre la ansiedad y depresión en pacientes hospitalizados por EPOC : un ensayo clínico aleatorio " por Valenza et al. Los autores realizaron un estudio clínico aleatorizado con 46 sujetos varones, años, hospitalizados por una exacerbación aguda de EPOC. Los sujetos fueron divididos aleatoriamente e igualmente en un

5 grupo control y un grupo de intervención respiración controlada. Los autores midieron la disnea basal y después de la intervención, ansiedad y depresión, calidad de vida, presiones inspiratoria y espiratoria máximas, fuerza de prensión manual, y calidad del sueño. La cohorte tenía disnea alta y baja calidad de vida en general. Técnicas de respiración controlada mejoró significativamente la disnea, la ansiedad y la movilidad. Todas las variables medidas mejoraron en el grupo de intervención. El grupo control presentó valores más pobres en todas las variables después del período de hospitalización. Los autores concluyeron que los ejercicios de respiración controlada mejoran la ansiedad y la depresión en pacientes hospitalizados por exacerbación de la EPOC. A continuación tenemos el articulo " Evaluación in vitro de dispositivos de presión positiva espiratoria conectados a nebulizadores " por Berlinski. Se planteó la hipótesis de que esta práctica altera las características de aerosol y la dosis del paciente. Comparó las características de aerosol y la dosis del paciente de albuterol nebulizado de 2 tipos de nebulizador, solo y cuando se los conecta a diferentes dispositivos PEP y PEP vibratorios. Se probaron tres unidades de un nebulizador de funcionamiento continuo, el Up -Draft II Opti -Neb, y 3 unidades de un nebulizador a respiración mejorada, el LC Plus, fueron testeados solos y conectados a los dispositivos de PEP. Se evaluaron las características de aerosol con una técnica de impacto en cascada enfriada. Los nebulizadores se cargaron con 2,5 mg / 3 ml solución de albuterol y operados durante 4 min a 6 l / min. La dosis del paciente se evaluó con modelos simulados de respiración para, un niño, un adulto pequeño y un adulto grande. El albuterol se ensayó mediante espectrofotometría. La Conexión del LC Plus con los dispositivos de PEP no cambió las características de aerosol o la dosis del paciente. La Conexión del Up- Proyecto II Opti -Neb a los dispositivos de PEP redujo significativamente el diámetro aerodinámico de la masa media, de 4,13 micras a 3,72 micras con EzPAP, 1.24 micrones con Acapella Choice, y 1.22 micrones con Acapella Duet. La cantidad total de albuterol capturado por el impactador se redujo cuando se conecta a cualquiera Acapella Choice o Acapella Duet, con 17 a 25 % que se mantiene en los dispositivos de PEP. La dosis del paciente se redujo en un 76 % a un 84 % cuando se conecta a Acapella Choice y Acapella Duet, respectivamente. El autor concluyó que el uso concomitante de nebulizador y PEP o dispositivos de PEP vibratorios obstruyen la vía de aerosol y disminuyen significativamente el tamaño de partícula de aerosol y la dosis del paciente. "Importancia del uso de dispositivos inhaladores en el control del asma en adultos: Estudio Estudio de Tratamiento inhalador del asma " por Yildiz, en nombre del Grupo de Estudio de Tratamiento inhalador del asma. Este estudio fue diseñado para evaluar la técnica de inhalación y el papel de la educación en relación con el control del asma en pacientes con asma persistente en Turquía. 572 pacientes con asma persistente fueron incluidos en este estudio no intervencionista, observacional, registro efectuado a través de Turquía. Se recogieron datos sobre el uso eficaz y correcto de los dispositivos de inhalación a través de la " Cuestionario de uso fácil del dispositivo inhalador " para los pacientes y los médicos. El control del asma fue mejor, con una

6 mejora significativa en la técnica y la disminución de errores básicos el rango 0-1, independientemente del tipo de inhalador. En general, el error básico más común asociado con las maniobras de inhalación fue la insuficiencia de exhalar antes de inhalar a través del dispositivo. Hubo concordancia entre los pacientes y los médicos en la relación entre la técnica de inhalación correcta sólo para los inhaladores de tipo aerosol. Los autores concluyeron que un seguimiento estrecho con la comprobación repetida de la técnica de inhalación del paciente y de corrección de errores cada vez por un médico parece estar asociada con una disminución significativa en el porcentaje de pacientes que hacen errores básicos en las maniobras de inhalación y errores independientes del dispositivo, y con un mejor control del asma persistente. "Evaluación de la Obstrucción de vía aérea central usando Oscilometría de impulso Antes y Después de broncoscopia Intervencionista " por Handa y sus colegas. Ellos evaluaron las correlaciones entre la medición da la oscilometría por impulso, los síntomas y tipo de estrechamiento de las vías respiratorias, antes y después de la broncoscopia intervencionista, y si los parámetros de oscilometría por impulsos pueden discriminar entre la obstrucción fija y dinámica de la vía aérea central. 20 pacientes consecutivos con obstrucción vía aérea central realizaron una espirometría, oscilometría por impulso, tomografía computarizada, evaluación de la disnea y broncoscopia, antes y después de la broncoscopia intervencionista. El índice de colapsabilidad se calculó utilizando imágenes broncoscópicas morfométricas durante toda la respiracion. La Variable Obstrucción de las vías respiratorias central se define como un índice de la colapsabilidad de > 50 %. La variable Obstrucción fija de las vías respiratorias central se define como un índice de la colapsabilidad de < 50 %. El grado de obstrucción se analizó con las mediciones de tomografía computarizada. Después de la broncoscopia intervencionista, todas las medidas de oscilometría de impulso mejoraron significativamente, sobre todo la resistencia a 5 Hz y la reactancia a 20 Hz. Los Cambios en el score de disnea correlacionaron con la resistencia a 5 Hz, con la diferencia entre la resistencia a 5 Hz y coon la resistencia a 20 Hz, y con la reactancia a 5 Hz, pero no con las mediciones de espirometría. El tipo de obstrucción también se correlacionó con el índice de disnea y mostró mediciones de oscilometría por impulsos diferentes. Los autores concluyeron que las mediciones de oscilometría de impulsos se correlacionan con las mejoras de los síntomas después de la broncoscopia intervencionista. La espirometría se utiliza para evaluar fisiológicamente pacientes con obstrucción de la vía aérea central antes y después de la broncoscopia intervencionista, pero no siempre es posible en estos pacientes, no localizar el sitio anatómico de la obstrucción, y pueden no correlacionarse con el deterioro funcional del paciente. La Oscilometría por Impulso puede superar estas limitaciones y ser útil para discriminar variables de obstrucción fija de la vía aérea central. Ahora vamos a resumir brevemente los trabajos de investigación originales que quedan en la edición de febrero. Oto et al compararon la capacidad de 7 ventiladores de UCI y 3 ventiladores para VNI en la compensación de fugas durante NIV simulada pediátrica. Encontraron que la

7 compensación de fugas en VNI para uso pediátrico se podría compensar parcialmente las fugas, pero varía ampliamente entre los ventiladores, así como el peso y la mecánica pulmonar de pacientes simulados. Los pacientes con EPOC han reducido la tolerancia al ejercicio asociado a disnea. Esta intolerancia al ejercicio se debe principalmente a la mecánica ventilatoria con discapacidad, y también se asocia con una combinación de factores, incluyendo el intercambio eficiente de gas, acidosis láctica en un ritmo de trabajo bajo, y la hipoxemia inducida por el ejercicio. El estudio realizado por Maekura y colegas esta dirijido a caracterizar los factores que amenazan la vida tales como la hipoxemia, la acidosis y la activación simpática durante el ejercicio en estos pacientes. Ellos encontraron que los sujetos con la capacidad al ejercicio más severamente reducida tenían las características de, hipoxemia inducida por el ejercicio, actividad simpático excesiva, y acidosis respiratoria progresiva en el ejercicio de baja intensidad. Xi et al desarrollaron modelos para cuantificar el crecimiento de las vías respiratorias nasales y laríngeas en humanos en edades tempranas, y para evaluar el impacto de este crecimiento en la resistencia y la deposición de aerosoles para respirar. Ellos encontraron que los efectos de la edad son significativos tanto en la resistencia a la respiración y la deposición de partículas micrómetros. El método imagen computacional dinámica de fluidos acoplados proporciona un enfoque eficiente y eficaz en la comprensión de los flujos de aire específicos para el paciente y la deposición de partículas, que tienen importantes implicaciones en la administración de fármacos por inhalación y diagnóstico de trastorno respiratorio pediátrico. Los pacientes con EPOC tienen un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y aumento de la mortalidad cardiaca. La velocidad de la onda de pulso de la Carótida femoral es una medida validada de la rigidez arterial, un predictor bien reconocido de los resultados cardiovasculares adversos, y ofrece mayor valor predictivo de los factores de riesgo cardiovascular clásicos. Cinarka y sus colegas investigaron la asociación entre la EPOC y la rigidez arterial de la carótida femoral utilizando la velocidad de onda de pulso. Sus resultados sugieren que la rigidez arterial aumenta en pacientes con EPOC más graves y avanzados que en las personas con EPOC de leve a moderada. Weng et al investigaron cómo los RTs en Taiwán perciben la implementación de la práctica basada en la evidencia. Lamentablemente, se encontraron con que la práctica basada en la evidencia no está muy extendida entre los TRs en Taiwán, y se identificaron los factores importantes en la implementación de la práctica basada en la evidencia. Este mes publicamos una revisión sistemática y meta -análisis sobre 2 agonista para el tratamiento de la lesión pulmonar aguda. Nuestro caso de informe de este mes son, el éxito la estabilización de las vías respiratorias a largo plazo con un chupete modificado en un infante sindrómico con edema pulmonar no cardiogénico y shock potencialmente mortal debido a la sobredosis de bloqueador de canal de calcio. Nuestro caso de enseñanza es de un mal funcionamiento del balón piloto causada por una mordida que bloquea el tubo endotraqueal.

8 Todas las editoriales de RESPIRATORY CARE pueden ser revisadas en: Versión en español para Latinoamérica Para Chile en: Respiratory Care Podcast en español en itunes u otro RSS feed. Traductores: Dr. Rubén D. Restrepo. UT Health Science Center. San Antonio. US. restrepor@uthscsa.edu Klgo. Lic. Gustavo A. Olguín. Jefe de Servicio. Hospital Juan P. Garrahan. Bs. Aires. Argentina. gusolguin@fibertel.com.ar Klgo. Lic. Rodrigo S. Adasme. Terapia Respiratoria Hospital Universidad Católica. Santiago Chile radasme@hotmail.com Editor s Commentary. Respiratory Care. February 2014, VOL 59 Nº 2.