Comentario Editorial Respiratory Care Mayo del 2013

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1 Comentario Editorial Respiratory Care Mayo del 2013 (Podcast Respiratory Care Journal Mayo 2013 en Español) Bienvenidos a esta edición del Podcast de Mayo del 2012 de la Revista Cuidado Respiratorio. Soy el Doctor Rubén Darío Restrepo, Profesor de Terapia Respiratoria de la Universidad de Texas en San Antonio y miembro del comité editorial de la revista Cuidado Respiratorio. Este podcast llega a ustedes gracias a la colaboración del Kinesiólogo licenciado Gustavo Olguín, jefe de kinesiología del Hospital Pediátrico Juan P Garrahan en Buenos Aires, Argentina, Terapista Respiratorio Certificado, Fellow Internacional de la Asociación Americana de Cuidado Respiratorio y Presidente de nuestra nueva Sociedad Latino Americana de Cuidado Respiratorio. Igualmente agradecemos a nuestro amigo el Klgo. Lic. Rodrigo Adasme Jeria, Terapista Respiratorio Certificado de la Unidad de Paciente Crítico Pediatría de la Universidad Católica de Chile y Fellow Internacional de la Asociación Americana de Cuidado Respiratorio. Este es el resumen de este mes. La selección de nuestro editor este mes Efecto de la Variabilidad Ventilatoria en la Ocurrencia de Apneas Centrales por Delisle y colegas. Ellos compararon la influencia de 2 estrategias ventilatorias en la ocurrencia de apneas centrales. Este fue un estudio prospectivo, comparativo y cruzado que incluyo 14 pacientes no sedados en los cuales se hacía weaning de ventilación mecánica en la UCI médica. Los pacientes fueron alternados entre ventilación asistida

2 neuralmente ajustada o NAVA y ventilación con presión de soporte o PSV. La variabilidad ventilatoria y el patrón de respiración fueron evaluados en ambos modos. Cambiando de PSV a NAVA no cambio la ventilación minute, el volumen corriente, o la frecuencia respiratoria. Sin embargo, la variabilidad del volumen corriente fue significativamente más grande con NAVA que con PSV. NAVA indujo una mayor disminución en las apneas centrales comparado con PSV, de 10.5 con PSV a 0 con NAVA. Las apneas centrales durante PSV fueron detectadas solo durante la fase de sueño con movimientos oculares no rápidos. Los autores concluyen que NAVA fue asociado con aumento de la variabilidad ventilatoria, comparado con el nivel constante de PSV. Con NAVA la ausencia de sobre asistencia durante el sueño coincidió con la ausencia de apneas centrales sugiriendo que la capacidad de carga y/o el acople neuro-mecánico mejoraron con el NAVA y que esta mejoría disminuyo y abolió las apneas centrales. Este es un estudio interesante. Lo que queda por determinar es si NAVA se debe utilizar como un modo ventilatorio o si la sobre asistencia asociada con PSV debe ser investigada. Quizá una reducción del nivel de PSV o la utilización de un modo con una frecuencia respiratoria o back up podría lograr los resultados obtenidos con NAVA. En su editorial, Moss comenta que además de los resultados fisiológicos, la mejoría en parámetros como disminución del número de días en el ventilador y menos complicaciones de la ventilación mecánica deben ser necesarios para una adopción maás global de NAVA. El próximo artículo es de Rodriguez y colaboradores, Presión transpulmonar e intercambio gaseoso durante la titulación hacia abajo del PEEP en pacientes con SDRA. Un total de 11 pacientes con SDRA fueron incluidos. Luego de una maniobra de reclutamiento, los sujetos fueron ventilados con volumen controlado y PEEP fue disminuido de 30 a 0 cm H2O de a 3 cm H2O. Presión aérea estática, presión esofágica, presión transpulmonar, fracción de espacio muerto, y PaO2 fueron registrados en cada paso. Una correlación lineal fue encontrada entre la presión de la vía aérea y la presión transpulmonar. La presión transpulmonar espiratoria se volvió negativa en todos los sujetos en cierto momento en que el PEEP se disminuía. La fracción de espacio muerto fue significativamente más alta durante ventilación a presiones transpulmonares inspiratorias altas. La PaO2 disminuyo cuando la presión transpulmonar fue negativa. Los autores concluyen que la selección de PEEP basada en la presión

3 transpulmonar y la fracción de espacio muerto en SDRA puede ayudar a evitar la sobre distensión y colapso alveolar. En su editorial, Piraino comenta que aunque la titulación hacia abajo del PEEP es atractiva, no se sabe si realmente esto cambia el pronóstico de los pacientes. Se desconoce qué estrategia de selección de PEEP es superior a otras. Una evaluación preliminar de la efectividad de un programa mentor de la fundación de fibrosis quística para cuidado respiratorio es de Richards y colaboradores. Ellos determinaron si su programa de mentores lograba la meta a corto plazo de aumentar el conocimiento específico de la fibrosis quística en los alumnos que participaron en el programa. Ciertos alumnos fueron apareados con un mentor basado en características de población, área clínica, tamaño del centro, y localización geográfica del centro clínico. Los alumnos completaron una evaluación antes y después de visitar el mentor en el centro clínico. Los mentores también completaron una evaluación post-visita del alumno. Treinta y siete alumnos completaron las 2 evaluaciones. La media de los resultados antes y después de la visita fueron 12 y 31, respectivamente. Los resultados que dieron los mentores a los alumnos no cambiaron significativamente después de la visita. Los autores concluyen que esto sugiere que el programa mentor logro obtener su objetivo a corto plazo de mejorar el conocimiento de TRs relativamente nuevos al cuidado de pacientes con fibrosis quística. Valga la pena mencionar que la Fundación de Fibrosis Quística lanzo este programa mentor en el 2008 que aparea TRs nuevos con aquellos TRs que tienen amplia experiencia en el manejo de pacientes con FQ en el mismo centro clínico. Volsko hace la observación de que este tipo de programa puede ser bastante útil en otros aspectos del cuidado respiratorio tales como rehabilitación pulmonar y circulación extracorpórea por mencionar algunos. Nuestro próximo artículo es Efecto de la fuga y patrón respiratorio en la veracidad de estimación del volumen corriente en ventiladores domiciliares: un estudio de laboratorio por Lujan y colegas. El objetivo de este estudio fue evaluar la confiabilidad del volumen corriente provisto por 5 ventiladores. Estos ventiladores fueron evaluados en modo de presión de soporte con la ayuda de un

4 simulador de ventilación bajo diferentes condiciones de patrón mecánico respiratorio, presión de inflación, y fuga intencional. Los valores provistos por el ventilador fueron comparados con el volumen corriente monitorizado a través de un neumotacógrafo externo. Todos los ventiladores evaluados subestimaron el volumen corriente. Hubo una relación directa entre la fuga y la subestimación en 4 ventiladores, con mayor subestimación del volumen corriente cuando la fuga aumento, con un rango entre -2% y -6% for cada 10 L/min de aumento en la fuga. Un ventilador que incluía un algoritmo que computa la perdida de presión a través del tubo como función del flujo saliendo del ventilador tuvo el mínimo efecto de la fuga en la estimación del volumen corriente. En 3 ventiladores la subestimación fue influenciada por el patrón mecánico, con una menor subestimación con patrón restrictivo, y mayor con patrón obstructivo. Los autores concluyen que la inclusión de algoritmos que calculan la perdida de presión como función del flujo saliendo del ventilador en modelos comerciales pueden aumentar la confiabilidad en la estimación del volumen corriente. Monitoreo del volumen corriente es un punto clave en la evaluación de la eficacia de los ventiladores domiciliarios. Utilización de la VNI para falla respiratoria aguda and resultados clínicos por Gupta y colegas. Este fue un estudio retrospectivo en pacientes con falla respiratoria para evaluar si el uso de la VNI mas allá de sus criterios aceptados estaba asociado con peores resultados clínicos. Basado en las guías clínicas los autores agruparon pacientes con indicaciones y contraindicaciones para VNI. En el grupo con indicaciones para NIV la tasa de intubación fue de 28% mientras fue de 56% en aquellos con contraindicación. En el grupo de sujetos con no indicación para VNI, la presencia de contraindicaciones fue asociada con una mayor tasa de intubación (70% versus 17%). Los autores concluyeron que este estudio apoya el uso extendido de VNI en pacientes sin contraindicaciones y en pacientes con indicaciones a pesar de la presencia o ausencia de contraindicaciones. A pesar de su uso limitado para un grupo específico de pacientes con falla respiratoria aguda, la VNI es frecuentemente utilizada como primera línea de tratamiento más allá de lo apoyado por la literatura. A pesar de los resultados de Gupta se debe ser cauteloso en el uso de VNI más allá de lo establecido por la evidencia.

5 El próximo artículo es por Hsu y su titulo es Evaluación de Estrategias de Respuesta Substancial a Broncodilatadores en Pacientes Pediátricos con Espirometria Basal Normal. Este estudio comparo el uso de los bajos límites normales contra los predichos en la interpretación de espirometria. Los autores también investigaron la ocurrencia de una respuesta substancial al broncodilatador en pacientes que recibieron espirometria post broncodilatador. Las pruebas espirométricas de una clínica pediátrica fueron retrospectivamente analizadas. Una espirometria anormal fue definida como un VEF1 o una fracción de VEF1/CVF que indicaran la presencia de obstrucción de la vía aérea. De 242 pruebas, 212 normales y 30 anormales fueron reportadas utilizando el limite bajo de la estrategia de interpretación normal. Utilizando el porcentaje de predicción una diferencia significativa en el número de pruebas normales y anormales, cuando se compararon con el límite normal bajo. No hubo diferencia significativa entre el limite bajo de lo normal versus el porcentaje de predicción en las pruebas base, normales o anormales, que demostraran una respuesta sustancial al broncodilatador. De los sujetos con espirometria normal de base, 10% utilizando porcentaje de predicción y 12% utilizando el limite normal bajo tuvieron una respuesta sustancial al broncodilatador. Una espirometria anormal de base era más probable de tener una respuesta sustancial al broncodilatador. Los autores concluyeron que utilizando el limite normal bajo de la interpretación para la interpretación es más probable que reporte una prueba como normal. Aunque una respuesta sustancial al broncodilatador fue más probable en el grupo con espirometria anormal, cerca del 10% de los sujetos con espirometria base normal mostraron respuesta similar. A pesar de que existe controversia en cuanto al mejor método para interpretar la espirometria pediátrica y a la utilidad de espirometria postbroncodilatador luego de una espirometria normal basal, el límite bajo de lo normal tuvo la tendencia a reportar la prueba como normal y un 10% de los pacientes con espirometria normal tuvo una respuesta importante al broncodilatador. Un Sistema Computarizado de Auditoria para Evaluaciones de Consultoría por parte de Terapia Respiratoria: Descripción de un Método y Resultados es de Kester y Stoller. El creciente número de TRs y la necesidad de auditoria en forma

6 frecuente inspiro el desarrollo de un sistema computarizado. Este sistema fue comparado con el viejo que involucraba visitas del auditor. El sistema nuevo involucra completar un plan de cuidado respiratorio utilizando información del paciente en el registro medico electrónico tanto por parte del TR como del auditor. El grado de concordancia entre el TR evaluado y el auditor fue similar. Los autores concluyeron que el nuevo sistema computarizado aumento la capacidad para evaluar más consultorías a TR y a la vez preservar la confiabilidad de la auditoria. Este trabajo es relevante ya que la utilización óptima de protocolos guiados por TR requiere un sistema de auditoria que asegure la adherencia a ellos. Nuestro próximo artículo es Influencia de La Humidificación en la Comodidad Durante VNI con un Helmet por Ueta y colaboradores. Los objetivos de este estudio fue evaluar la humidificación óptima cuando se utiliza un helmet o casco para VNI. Veintiocho sujetos normales se colocaron en 8 cm H2O de CPAP con FiO2 de 21% y 50%. Cada sujeto fue evaluado secuencialmente utilizando el helmet sin humidificación a temperatura ambiente, con humidificación sin cámara de calor, y con humidificación con cámara de agua a 31, 34, y 37 grados celsius. Después de 20 minutos de estabilización se tomaron medidas en cada parámetro. El nivel de comodidad fue evaluado utilizando una escala visual análoga desde muy incómodo hasta muy cómodo. Los niveles de comodidad disminuyeron significativamente en la medida en que la temperatura del humidificador aumentaba. Independiente del FiO2, los resultados de comodidad fueron más altos cuando el agua con o sin humidificación estaba a temperatura ambiente. Humidificación absoluta inaceptable solo se obtuvo sin humidificación a temperatura ambiente cuando el FiO2 fue de 50%. Los autores concluyeron que para obtener comodidad del paciente y humidificación mucosa con el helmet, las condiciones más deseables son posiblemente humidificando sin calentamiento. Si la humidificación debe utilizarse en VNI es todavía controversial. Estos hallazgos con el helmet posiblemente tengan implicaciones en la utilización de otras interfaces. Terapia Respiratoria Temprana Reduce Atelectasias Postoperatorias en Niños Post-Resección Pulmonar por Kaminski y colegas. Este fue un estudio

7 retrospectivo y prospectivo, intervencional, descriptivo, y cuantitativo. Los autores evaluaron 123 pacientes pediátricos después de resección pulmonar. 52 niños fueron prospectivamente enviados a fisioterapia estándar que incluía mascara con presión positiva espiratoria de 10 cm H2O, compresión torácica espiratoria, tos, elevación de los miembros superiores, y ambulación a partir de las primeras 4 horas después de la cirugía y haciéndolo 3 veces al día. Un control histórico de 71 sujetos recibió técnicas de fisioterapia sin estandarización y con variabilidad en el comienzo y el número de días en terapia. El grupo que recibió la terapia estandarizada por protocolo tuvo menores eventos de atelectasias que el grupo de control. Aquellos pacientes en el grupo control requirieron broncoscopía para higiene bronquial más que en el grupo de intervención. No hubo diferencia en el tiempo de retirada del tubo a tórax o estadía hospitalaria entre los grupos. Los autores concluyeron que la implementación de un protocolo estandarizado de fisioterapia después de resección pulmonar en niños disminuye las atelectasias pero no reduce el tiempo para remover el tubo a tórax o la duración de la hospitalización. Luego tenemos el artículo, Predicción de la Presión Óptima de CPAP y Validación de la Ecuación Para Pacientes Asiáticos con Apnea Obstructiva del Sueño u OSA por Lee y colegas. El propósito de este estudio fue desarrollar una ecuación para el CPAP optimo basada en información de pacientes Asiáticos, y comparar esta nueva fórmula con la de Hoffstein. Los autores revisaron retrospectivamente los registros de 356 Coreanos con OSA a quienes se les había titulado CPAP satisfactoriamente, y aleatoriamente se separaron en 2 grupos, con 178 sujetos en cada grupo. En el grupo 1 ellos utilizaron un análisis de regresión lineal progresiva para desarrollar una ecuación para un CPAP óptimo. Luego compararon la ecuación del autor con la de Hoffstein en el grupo 2. La ecuación del autor fue responsable del 39% de la varianza total. Proporciones de estimación óptima de CPAP fueron de 39% y 37% en su ecuación y la de Hoofstein respectivamente. La fórmula de Hoffstein subestimo en forma significativa el CPAP comparada con la fórmula del autor. Los autores concluyeron que aunque su fórmula fue un poco mejor para predecir el nivel óptimo de CPAP en sujetos Asiáticos que la ecuación de Hoffstein, la ecuación de predicción de CPAP no predijo en forma confiable el nivel prescrito de CPAP.

8 La fórmula de Hoffstein es la ecuación más ampliamente utilizada para predecir el nivel de CPAP optimo en pacientes con OSA, pero es basada en sujetos blancos. Finalmente nuestro potpurrí: Los modelos de pronóstico de EPOC no incluyen suficientes indicadores de función ventricular derecha para permitir una evaluación confiable de los cambios sobre el tiempo. El objetivo del estudio de Tanaka y colegas fue probar la hipótesis de que sería útil incluir marcadores de función del ventrículo derecho en la evaluación rutinaria y los modelos pronósticos de estadios tempranos de EPOC con o sin hipertensión pulmonar. Sus resultados apoyan esta hipótesis. El estudio de Fu y colegas fue diseñado para definir las características estructurales microscópicas de injuria pulmonar después de ventilación de alta frecuencia tipo oscilatorio con una estrategia de volumen corriente elevado en pulmones de cerdos recién nacidos con daño pulmonar agudo. VAFO con estrategia de volumen corriente alto mejoro la oxigenación y redujo la infiltración leucocitica polimorfonuclear, la hemorragia, el edema alveolar, y formación de membrana hialina. Kapur y colegas utilizaron información del estudio de salud cardiovascular para determinar la asociación entre índice de masa corporal y la oximetría de pulso. Ellos encontraron una estrecha distribución de valores de oximetría de pulso en una muestra de comunidad de ancianos ambulatorios. La obesidad fue un factor que independientemente contribuyo a la baja oximetría, con efectos comparables a mayores que otros factores clínicamente asociados a baja pulsoximetría. El objetivo del estudio de Czell y colegas fue analizar las complicaciones y sobrevida después de colocación de tubo de gastrostomía en forma percutánea endoscópica en VNI. La inserción del tubo estuvo asociada con mínimas complicaciones peri and post procedimiento, lo que fue atribuido al uso sistemático de VNI en sujetos con esclerosis lateral amiotrófica. Ya que la confiabilidad del P0.1 como índice de gasto motor respiratorio no ha sido suficientemente estudiado, Kera y colegas lo examinaron en sujetos sanos. Los intervalos de confianza del 95% indicaron que es necesario determinar el promedio de 3 o más medidas y un mínimo de 4 medidas repetidas para obtener resultados válidos.

9 Güngör y colaboradores evaluaron si la caminata de 6 minutos o el porcentaje predicho de la distancia a caminar en 6 minutos es una mejor reflexión de la función respiratoria en pacientes utilizando VNI domiciliario debido a falla respiratoria hipercápnica. El porcentaje de predicción de la distancia caminada a los 6 minutos tuvo mejor correlación que la distancia caminada en estos pacientes utilizando VNI debido a falla respiratoria crónica hipercápnica, síndrome de hipoventilación por obesidad, cifoescoliosis, y enfermedad pulmonar parenquimatosa. Este mes publicamos una revisión sistemática de desórdenes de ansiedad en pacientes con EPOC, obesidad y asma, y el año de revisión de cuidado respiratorio. Nuestros reportes de casos son de hemoptisis masiva intratable debido a enfermedad granulomatosa pulmonar veno-oclusiva, y fibrosis pulmonar intersticial y fibrosis progresiva masiva relacionada con el fumar metanfetaminas con talco como llenado. Nuestro caso de enseñanza se relaciona con mucomicosis pulmonar. Los esperamos el próximo mes. Todas las editoriales de RESPIRATORY CARE pueden ser revisadas en: Versión en español, Chile en: Respiratory Care Podcast en español en itunes u otro RSS feed. Traductores: Dr. Rubén D. Restrepo. UT Health Science Center. San Antonio. US. restrepor@uthscsa.edu Klgo. Lic. Gustavo A. Olguín. Jefe de Servicio. Hospital Juan P. Garrahan. Bs. Aires. Argentina. gusolguin@fibertel.com.ar Klgo. Lic. Rodrigo S. Adasme. Terapia Respiratoria Hospital Universidad Católica. Santiago Chile radasme@hotmail.com Editor s Commentary. Respiratory Care. April 2013, VOL 58 Nº 5. Todos los derechos reservados y agradecimientos a: Respiratory Care Journal. American Association for Respiratory Care. AARC. Copyright 2013.