Comentario Editorial Respiratory Care Noviembre del 2013

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1 1 Comentario Editorial Respiratory Care Noviembre del 2013 (Podcast Respiratory Care Journal Noviembre 2013 en Español) Hola y bienvenidos al comentario editorial de Respiratory Care de noviembre del Revisaremos los 10 primeros trabajos de investigación original, y luego tocaremos brevemente los trabajos restantes en este capítulo. La Elección de nuestro Editor del articulo de este mes es: " Efectos de la condensación en la rama espiratoria del circuito neonatal en la presión de la vía aérea durante la CPAP de burbuja " por Youngquist y colegas. En base a su observación de un gran volumen de condensación en la rama de exhalación del circuito del paciente, se llevaron a cabo una serie de experimentos para probar la hipótesis de que la condesacion acumulada podría afectar a presiones entregadas. Se monto en un modelo de pulmón de precisión anatómica, un modelo de vías respiratorias nasales de un recién nacido prematuro con respiración espontánea. Un sistema de CPAP de burbuja estaba unido a la vía aérea nasal con prongs cortos binasales, y se midió la velocidad de condensación del fluido. Se monitorizaron digitalmente, las presiones traqueales para detectar cambios en la presión de las vías respiratorias relacionada con la acumulación de agua. Las mediciones se obtuvieron con volúmenes de 0, 5, 10, 15, y 20 ml de agua en la guia de exhalación, con flujos de 4, 6, 8, y 10 L / min. Las mediciones con 20 ml en la extremidad de exhalación se registraron con y sin una válvula de alivio de presión en el circuito. La tasa de acumulación de condensación fue de 3,8 ml / h. A volúmenes menores o iguales a 10 ml, se observaron alteraciones notables en las formas de onda de presión de vía aérea y un aumento significativo de la presión media de la tráquea. La válvula de alivio de presión efectivamente atenuó la presión traqueal máxima, pero sólo disminuyó la presión media de 0,5 a 1,5 cm de H2O. Los autores concluyeron que el condensado en la tubuladura exhalatoria del circuito del paciente durante la CPAP de burbuja puede aumentar significativamente la presión suministrada al paciente. El movimiento de vaivén de este líquido provoca oscilaciones en la presión de las vías respiratorias que son mucho mayores que las oscilaciones creadas por gas burbujeando hacia fuera del tubo de exhalación dentro del baño de agua.

2 2 La CPAP a Burbuja se utiliza con frecuencia en los niños con respiración espontánea con enfermedad pulmonar. Esto informa que se debe vaciar el fluido de la rama de exhalación cada 2 a 3 horas. Nuestro siguiente trabajo es " asincronía paciente-ventilador en una población traumáticamente dañada " por Bryce et al. Se inscribieron Pacientes con traumatismos en ventilación mecánica en un centro urbano, de nivel 1. Se registraron las curvas respiración durante más de 30 min en las primeras 48 horas después de la intubación. Las respiraciones asincrónicas se definieron como activaciones ineficaces del paciente, doble disparo, respiraciones de ciclo corto y respiraciones de ciclo largo. Los pacientes con asíncrona se los definieron como la aparición de asincronía en mas o igual del 10 % del total de respiraciones. Se inscribieron 35 sujetos y se analizaron respiraciones. La Asincronía estaba presente en aproximadamente el 25 % de los sujetos. Los pacientes más asincrónicos usaban más comúnmente SIMV y tenían una media menor de respiraciones espontáneas por minuto. Una SIMV con frecuencias respiratorias programadas de mas o igual a 10 respiraciones por minuto se asoció con un aumento de las tasas de asincronía. No hubo diferencia en días de uso de ventilador, de estancia en UCI, estancia hospitalaria, porcentaje de alta, o de mortalidad entre los sujetos asincrónicos y no asincrónicos. Los autores concluyeron que la asincronía paciente ventilador es común en pacientes con trauma y puede estar asociada con el uso de SIMV. La Ventilación mecánica prolongada, una mayor estancia hospitalaria y un menor porcentaje de alta hospitalaria, han sido reportados en pacientes con asincronía pacienteventilador. Aunque hallada comúnmente, la asincronía está pobremente definida dentro de la población traumáticamente dañada. Estos datos aportarán más en tela de juicio si se debería utilizar el modo SIMV. Nuestros próximos 2 documentos abordan el uso de la traqueotomía. Shan et al evaluaron los posibles beneficios de la traqueostomía temprana en un meta- análisis basado en 6 estudios observacionales. Se realizó una búsqueda electrónica realizada mediante un requisito uniforme, y luego se extrajeron los datos clínicos que cumplieran los criterios de inclusión predefinidos. Fueron incluidos los datos de un total de pacientes de 6 estudios observacionales retrospectivos. Este Meta -análisis sugiere que la traqueotomía precoz se asocia con reducciones significativas en la mortalidad, duración de la ventilación mecánica, estancia en UCI y la estancia hospitalaria. Sin embargo, en comparación con traqueotomía tardia, la traqueotomía temprana no redujo la incidencia de neumonía asociada a la ventilación. Los autores llegaron a la conclusión de que su meta- análisis sugiere que una traqueotomía temprana realizada entre los días 3 y 7 después de la intubación tenía algunas ventajas, incluyendo la disminución de la

3 3 mortalidad y la reducción de la estancia en la UCI, la estancia hospitalaria y la duración de ventilación mecánica en pacientes de UCI. Freeman et al examinaron la asociación entre el gasto de los recursos institucionales y la mortalidad en los pacientes tratados con traqueostomía. Se desarrollaron modelos analíticos empleando la base de datos del Consorcio University Health Systems. Se utilizaron codificación de datos administrativos para identificar a los pacientes con el diagnóstico principal de insuficiencia respiratoria aguda, los procedimientos, las complicaciones, el destino después del alta, y la sobrevida. La media de intensidad de los recursos de los centros médicos académicos participantes se determinó mediante cálculos ponderados de los costos. El riesgo de mortalidad se determinó a través de un enfoque multifactorial que incorpora las variables demográficas y clínicas a nivel de paciente y del nivel de intensidad de los recursos de instituciones. Los autores analizaron los datos de pacientes, el 11% de los cuales fueron sometidos a traqueotomía. En comparación con los entornos de recursos de baja intensidad, con el tratamiento de los centros médicos académicos con recursos de alta intensidad, se asoció con un mayor riesgo de mortalidad, incluyendo los manejados con traqueotomía. Aunque ni el perfil ni el número de complicaciones acumuladas difieren al comparar entornos de tratamiento, la mortalidad de los pacientes con complicaciones con traqueotomía fue mayor en centros médicos académicos con alta intensidad de recursos versus baja intensidad de recursos. Los autores llegaron a la conclusión de que eran incapaces de demostrar una relación positiva entre el gasto de los recursos y los resultados en pacientes con IRA manejados con traqueotomía. Si la traqueotomía precoz puede mejorar los resultados clínicos de los pacientes en estado crítico sigue siendo controvertido. Vahedi y sus colegas examinaron el efecto de la furosemida nebulizada como un complemento al tratamiento convencional de pacientes con exacerbación de la EPOC en un servicio de urgencias. En este ensayo clínico aleatorizado a doble ciego, los pacientes con exacerbación de la EPOC se asignaron al azar para recibir 40 mg de furosemida nebulizada o placebo como un complemento a los tratamientos convencionales. Los autores registraron cambios en la escala de gravedad de la disnea, FEV1, gasometría arterial, la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria al inicio del estudio y 1 hora después del tratamiento. Se incluyeron 100 pacientes. Las variables medidas mejoraron significativamente en ambos grupos. FEV1, la disnea, el ph, la presión arterial y la frecuencia cardíaca mejoraron significativamente mas en el grupo de furosemida. Los autores concluyeron que usar furosemida nebulizada, beneficia pacientes con exacerbación de la EPOC. Este es un buen estudio de furosemida nebulizada como un complemento al tratamiento convencional de pacientes con exacerbación de la EPOC. Ellos encontraron que la severidad y

4 4 medidas de la función respiratoria disnea mejoraron en los pacientes que recibieron furosemida inhalada. Estos resultados son consistentes con estudios previos que sugieren un papel para la furosemida inhalada en el tratamiento de la disnea. A continuación tenemos el artículo de Brusasco et al, " Evaluación in vitro de los intercambiadores de calor y humedad diseñados para pacientes con traqueostomía en respiración espontánea. " Ellos probaron la eficacia de 7 intercambiadores de calor y humedad diseñados para pacientes traqueostomizados con respiración espontánea, en un modelo normotérmico, con diferentes ventilaciones minutos y flujos de oxígeno suplementario. Se evaluó la eficiencia de los HME usando un modelo de pulmón in vitro con ventilaciones minutos de 5 y 15 L / min, y O2 suplementario con flujos de 0, 3, 6, y 12 L / min. Se midió la temperatura húmeda y seca del flujo inspiratorio, y se calculó la humedad absoluta. Además, se evaluó la eficiencia de HME a 0, 12, y 24 horas de uso, así como la resistencia al flujo a las 0 y 24 horas. El aumento progresivo en el flujo de O2 del 0 al 12 L / min se asoció con una reducción en la temperatura y la humedad absoluta. En las mismas condiciones, este efecto fue mayor a una menor ventilación minuto. El HME con el mejor rendimiento proporciona una humedad absoluta de 26 mg H2O / L y una temperatura de 27,8 grados C. No se detectaron cambios significativos en la eficiencia o resistencia durante la evaluación de 24 h. Los autores llegaron a la conclusión de que la eficiencia de un HME en términos de temperatura y humedad absoluta se ve afectada significativamente por la administración de O2 suplementario y la ventilación minuto. Intercambiadores de calor y humedad ( HME ) se utilizan comúnmente en pacientes crónicos con traqueostomía que respiran espontáneamente, para acondicionar el aire inhalado, mantener la función de las vías respiratorias inferiores, y minimizar la viscosidad de las secreciones. El oxígeno suplementario se puede añadir a la mayoría de los HME diseñados para pacientes con respiración espontánea traqueostomizados. Nuestro próximo artículo es, Proteína de parada del crecimiento específico 6 en pacientes con SDRA: determinación de los niveles plasmáticos e influencia en el ajuste de la PEEP por Diehl et al. El objetivo de este estudio fue evaluar la implicancia de la proteína GAS6 (Growth-Arrest-Specific 6) en SDRA y su variación de acuerdo al ajuste de PEEP, considerando que los diferentes niveles de estrés cíclico podrían alterar los niveles plasmáticos de GAS6. Los sujetos fueron enrolados en el estudio ExPress comparando estrategia de mínima distensión alveolar con una estrategia de máximo reclutamiento alveolar en SDRA. Los niveles de GAS6, interleuquina 8, y el factor de crecimiento vascular endotelial fueron medidos en día 0 y día 3 por ensayos inmunoenzimáticos en muestras de sangre recolectadas prospectivamente durante el estudio de un sub grupo de 52 sujetos incluidos de 8 centros durante el año Los autores encontraron que el nivel plasmático de GAS6 fue elevado al día 0, con correlación significativa

5 5 con IL-8, el Puntaje simplificado de fisiología aguda y disfunción orgánica y puntaje de infecciones. Hubo una disminución con significación estadística en GAS6 e IL-8 plasmáticos observados entre los días 0 y 3 en el grupo de PEEP alto, mientras no hubo diferencias en el grupo de bajo PEEP. Los autores concluyeron que el nivel plasmático de GAS6 esta elevado en los pacientes con SDRA. La estrategia de PEEP alto estuvo asociada con una disminución en GAS6 e IL8 en plasma al día 3, sin diferencias significativas en mortalidad al día 28 entre ambos grupos. GAS6 es una proteína dependiente de vitamina K expresada por células endoteliales y leucocitos participantes en la sobrevida celular, migración y proliferación con envolvimiento en muchas situaciones patológicas. Los resultados de este estudio sugieren que los niveles de GAS6 podrían ser afectados por la estrategia ventilatoria en pacientes con SDRA, pero esto no parece ser un marcador para mortalidad. Cambios en la actividad del sistema nervioso simpático en fumadores hombres después de ejercicio moderado-intenso por Ide y Tabira. Ellos investigaron los efectos del ejercicio moderado-intenso en el sistema nervioso simpático en fumadores hombres. Veintiocho hombres fueron reclutados para el estudio. La actividad del sistema nervioso autonómico fue medido por análisis de poder espectral de la variabilidad de la frecuencia cardiaca. El poder espectral en el dominio de la frecuencia fue cuantificado por la integración del área bajo la curva de la energía de muy baja frecuencia, energía de baja frecuencia, energía de alta frecuencia y el ancho de banda total de energía. Ellos evaluaron frecuencia cardiaca, actividad del sistema nervioso simpático termoregulatoria, actividad del sistema nervioso simpático, y actividad del sistema nervioso parasimpático de los fumadores antes y después del ejercicio moderado-intenso. Los fumadores mostraron un enorme grado de actividad nerviosa simpática, la cual también mostro una tendencia a aumentar después del ejercicio. La actividad parasimpática disminuyo después del ejercicio en los fumadores. Estos hallazgos son contrarios a lo previamente reportado en sujetos obesos. Los autores concluyeron que un aumento en la actividad del sistema nervioso simpático, incluyeron actividad termoregulatoria, podría contribuir a caquexia en los fumadores. Esto requiere mayores estudios. Nuestro próximo artículo es, La calidad y el reporte de los ensayos randomizados en terapia física cardiotorácica podrán ser mejorados sustancialmente por Geha y colegas. El primer objetivo de este estudio fue determinar la calidad metodológica y lo completo del reporte de los ensayos en terapia física cardiotorácica. Los objetivos secundarios fueron investigar el rango de las condiciones clínicas investigadas en estos ensayos y el grado de asociación entre las características del ensayo y la calidad. Todos los reportes de los ensayos randomizados indexados en la base de datos de evidencia en fisioterapia y codificados como relevantes para la terapia física cardiotorácica fueron evaluados. Cada artículo y puntaje total fue descargado, y algunas de las características fueron incluidas en la declaración de CONSORT para cada ensayo reportado. El puntaje de PEDro promedio fue de 2970 reportes incluidos para ensayos caridotorácicos fue de 4.7, con un 27% de puntajes de calidad moderada a alta. Las condiciones clínicas estudiadas incluyeron enfermedad pulmonar crónica, enfermedades cardiacas,

6 6 condiciones quirúrgicas cardiovasculares, desordenes del sueño, enfermedad vascular periférica, enfermedad pulmonar agua, enfermedad crítica, y otras condiciones quirúrgicas. El análisis de regresión linear multivariada revelo que la aprobación de la declaración CONSORT por parte de la revista, el tiempo desde la publicación, la evidencia del registro del ensayo, fuentes de financiamiento, descripción del cálculo del tamaño de la muestra, e identificación de los resultados primarios tuvieron asociación con el puntaje total de PEDro. Los autores concluyeron que hay un gran potencial para mejorar la calidad de la conducción y reporte de los ensayos evaluando los efectos de la terapia física cardiotorácica. Mientras el número de reportes de ensayos randomizados y controlados en terapia física ha aumentado sustancialmente en las últimas décadas, la calidad y el reporte de estos no ha sido investigado consistentemente en la sub-disciplina de la terapia física cardiotorácica. Los datos reportados sugieren que hay un gran potencial para mejorar la calidad de la conducción y reporte de ensayos que evalúan los efectos de la terapia física cardiotorácica. Resultados similares aparecen en otros aspectos de los cuidados respiratorios. Los efectos de una presión sanguínea anormal en los tiempos de llenado de muestras arteriales por Cortes y colegas. Ellos estudiaron si el tiempo requerido para llenar un tubo de muestra arterial con ventosa es una indicación precisa de una muestra de sangre arterial exitosa en adultos con presión arterial anormal. Ellos hipotetizaron que la presión arterial media y el tiempo de llenado de la muestra arterial tendrían una correlación negativa, y que el tiempo de llanado venos seria significativamente mayor que el tiempo de llenado arterial. El estudio incluyó 40 sujetos: 25 con muestra arterial y 15 con venosa. Los de muestra arterial incluyeron 3 grupos: hipertenso, hipotenso o normal. Durante los procedimientos de punción arterial y venosa, los autores midieron el tiempo de llenado de la muestra y el volumen de sangre obtenido. La PaO2 de las muestras fue medida. Adicionalmente, la presión sanguínea y la SpO2 fue medida en el grupo arterial. El tiempo de llenado medio de la muestra fue de 220 segundos por ml para el grupo venos y de 18 segundos por ml para los 3 grupos arteriales combinados. Hubo diferencias con significación estadística entre cada tasa media de llenado de muestra arterial y la tasa media de llenado venoso. No hubo diferencias con significación estadística en la tasa media de llenado de muestra entre los subgrupos de sangre arterial. Los autores concluyeron que hay diferencias con significación estadística entre las tasas de llenado de sangre arterial y venosa. Estudios previos han demostrado diferencias con significación estadística entre los tiempos de llenado de muestra de sangre venosa y arterial, pero han incluido solo pequeños grupos de sujetos con presiones arteriales anormales. El llenado es mucho más lento para la punción venosa que para la arterial. Estos autores encontraron que, a pesar de la presión arterial, el tiempo de llenado arterial puede ser usado como un indicador de punción arterial exitosa al lado de la cama del enfermo. Esto tiene implicancias clínicas importantes. Además publicamos 6 investigaciones originales este mes. Bous en et al evaluaron 8 ventiladores de transporte en un estudio de banco bajo condiciones de resistencia y distensibilidad normal, condición de SDRA y condición obstructiva. Los ventiladores más recientes de turbina superaron a los ventiladores neumáticos. Los ventiladores con mejor

7 7 desempeño entre los de turbina demostraron ser comparables con los ventiladores de UCI modernos. La corrección de la capacidad inspiratoria para la capacidad pulmonar total definida como fracción inspiratoria, podría ser funcionalmente más representativa que otros índices tradicionales en estos pacientes. Yang Zhang et al investigaron la asociación entre la fracción inspiratoria y la capacidad de realizar ejercicio en pacientes con EPOC estable, moderado y severo. Comparado a VEF1, la fracción inspiratoria fue un factor robusto para reflejar la hiperinflación y estimar la capacidad de hacer ejercicio. Una escala de 51 ítems para el auto manejo del EPOC fue desarrollado y validado por Caihong Zhang et al. Incluyo 5 dominios, dimensión de síntomas, dimensión de vida diaria, dimensión emocional, dimensión de información, y auto eficacia. Ellos encontraron que su escala era segura, válida y sensible para evaluar el estado de auto eficacia de los pacientes con EPOC. Ellos sugieren que esto podría ser un importante instrumento para evaluar y mejorar el auto manejo de los pacientes con EPOC, particularmente, de la región de Hunan en China. Chon y colegas recolectaron datos de manera prospectiva sobre todos los paros cardiacos intra hospitalarios en la guardia general por un periodo de 2 años. No es de extrañar, que el paro cardíaco intra hospitalario presenciado en la guardia general tuvo una tasa de sobrevida mayor al alta hospitalaria. La insuficiencia respiratoria fue la mayor causa prevenirle del paro cardíaco intra hospitalario. Waugh et al determinaron si las variables como composición del gas inhalado, flujo de gas entregado por una mascarilla de no re inhalación, y si la boca abierta o cerrada afecta las mediciones del CO2 espirado. Ellos encontraron que en los sujetos normales, l medición de CO2 no fue afectado por Heliox o por flujos de gas a 10 o 15 l/m a través de una máscara de re inhalación. Botana-Rial et al analizaron si la elección del punto de entrada para la biopsia pleural cerrada con asistencia por ultrasonido torácico influencio el rendimiento diagnóstico en efusión pleural maligna. Ellos encontraron que la selección del punto de entrada usando ecografia aumenta la posibilidad de obtener tejido pleural y mejora el rendimiento diagnóstico. Ellos recomiendan la asistencia por ultrasonido para la biopsia pleural cerrada para investigar efusión pleural, debido a que el rendimiento diagnóstico de una biopsia pleural con una aguja de Abrams aumento sobre un 17% en los sujetos con efusión pleural maligna. Este mes publicamos una revisión sobre las intervenciones para el cese del hábito tabáquico en pacientes con EPOC. También publicamos los artículos del Simposio de Nuevos Horizontes en la guía científica sobre la selección de un dispositivo para entrega de aerosol y sobre las bases científicas de los cuidados respiratorios post quirúrgicos. Estamos muy gratos de publicar un artículo especial relacionado al nuevo aproximamiento nacional sobre vigilancia de eventos asociados al ventilador. Nuestros reportes de casos este mes tratan sobre dificultad con enfermedad traqueal mal diagnosticada como asma de difícil tratamiento, bradicardia profunda con disminución de PEEP, y síndrome de Gorham con falla respiratoria post quirúrgica y requerimientos de ventilación mecánica prolongada. Nuestro caso docente este mes hace relación a una rara causa de embolismo pulmonar. Todas las editoriales de RESPIRATORY CARE pueden ser revisadas en: Versión en español para Latinoamérica Para Chile en: Respiratory Care Podcast en español en itunes u otro RSS feed.

8 8 Traductores: Dr. Rubén D. Restrepo. UT Health Science Center. San Antonio. US. Klgo. Lic. Gustavo A. Olguín. Jefe de Servicio. Hospital Juan P. Garrahan. Bs. Aires. Argentina. Klgo. Lic. Rodrigo S. Adasme. Terapia Respiratoria Hospital Universidad Católica. Santiago Chile Editor s Commentary. Respiratory Care. November 2013, VOL 58 Nº 11.