Estrategia de atención proactiva integrada a pacientes en riesgo de alto consumo de recursos

Transcripción

1 Estrategia de atención proactiva integrada a pacientes en riesgo de alto consumo de recursos PÉREZ BERRUEZO X, CODERCH DE LASSALETTA J, PÉREZ OLIVERAS M, INORIZA BELZUNCE JM, IBÁÑEZ JIMÉNEZ A, SÁNCHEZ SÁNCHEZ I de mayo de 2011

2 Introducción Evolución de los modelos de atención sanitaria: Asistencia fragmentada Integración de servicios (real o virtual) Modificación de la estrategia asistencial: Respuesta a la demanda reactiva y homogénea Estrategia proactiva y adaptativa, para la cronicidad Población diana: Pacientes crónicos complejos y/o en situación de fragilidad.

3 Territorio población n y red sanitaria Baix Empordà: habitantes ABS Torroella de Montgrí ABS la Bisbal d Empordà CABE ABS Palafrugell Hospital de Palamós SSIBE ABS Sant Feliu de Guíxols ICS ABS Palamós Centre Palamós Gent Gran C. Salut Mental Baix Empordà IAS Hospital Psiquiàtric de Salt IAS

4 Estat de Salut Sans Malaltia aguda significativa Malaltia crònica menor única Malaltia crònica menor múltiple Malaltia crònica dominant única Malaltia crònica dominant doble Malaltia crònica dominant triple Malaltia neoplàsica avanzada Condicions catastròfiques Estratificación poblacion s.morbilidad (cronicidad, complejidad y gravedad) ACRG3_2006_TOT ACRG3 Total ACRG3 Total Estat de Salut Recompte % del N Recompte % del N 10 Usuaris sans ,7% 11 No usuaris ,2% 12 Embaràs i part sense altres malalties significatives 730 0,6% 75,5 % 13 Problemes Neonatales majors 70 0,1% ,9% 14 Diagnóstics aguts majors sense altres malalties significatives ,0% 15 Diagnóstics Ginecológics 416 0,3% 16 Diagnóstics crònics significatius sense altres malalties significatives ,0% 20 Historia de malaltia crònica menor única ,0% 21 Embaràs i part amb altres malalties significatives 971 0,8% ,6% 22 Diagnosticos aguts majors amb altres malalties significatives ,4% 23 Diagnosticos cònics significatius amb altres malalties significatives ,4% 31 Malaltia crònica menor única nivell ,5% 32 Malaltia crònica menor única nivell ,5% ,9% 41 Malaltia crònica menor en diversos òrgans nivell ,6% 42 Malaltia crònica menor en diversos òrgans nivell ,1% 18,5 % 43 Malaltia crònica menor en diversos òrgans nivell ,2% ,9% 44 Malaltia crònica menor en diversos òrgans nivell ,0% 51 Malaltia crònica dominant única nivell ,6% 52 Malaltia crònica dominant única nivell ,2% 53 Malaltia crònica dominant única nivell ,6% 54 Malaltia crònica dominant única nivell ,1% ,6% 55 Malaltia crònica dominant única nivell ,1% 56 Malaltia crònica dominant única nivell ,0% 61 2 Malalties cròniques dominants nivell ,9% 62 2 Malalties cròniques dominants nivell ,2% 63 2 Malalties cròniques dominants nivell ,5% 64 2 Malalties cròniques dominants nivell ,3% ,1% 5,5 % 65 2 Malalties cròniques dominants nivell ,1% 66 2 Malalties cròniques dominants nivell ,0% 71 3 Malalties cròniques dominants nivell ,1% 72 3 Malalties cròniques dominants nivell ,1% 73 3 Malalties cròniques dominants nivell ,1% 74 3 Malalties cròniques dominants nivell ,0% 491 0,4% 75 3 Malalties cròniques dominants nivell ,0% 76 3 Malalties cròniques dominants nivell ,0% 81 Malaltia neoplásica metastásica nivell ,0% 82 Malaltia neoplásica metastásica nivell ,1% 83 Malaltia neoplásica metastásica nivell ,1% 411 0,3% 84 Malaltia neoplásica metastásica 0,6 nivell - 4 % 58 0,0% 85 Malaltia neoplásica metastásica nivell ,0% 91 Condicions catastròfiques nivell ,0% 92 Condicions catastròfiques nivell ,1% 93 Condicions catastròfiques nivell ,0% 94 Condicions catastròfiques nivell ,0% 271 0,2% 95 Condicions catastròfiques nivell ,0% 96 Condicions catastròfiques nivell ,0% Total ,0% ,0%

5 Cost total (milers ) El mayor coste se concentra en pocos casos 1% de residentes que más consume: 22 % del total del gasto /persona (media x 20) Percentils població Cost mitjà Cost total Cost mitjà

6 Objetivos Definir una estrategia asistencial proactiva sobre pacientes en riesgo de alto coste identificados mediante un modelo predictivo

7 Metodología Ámbito: 4 Áreas básicas de salud Población: personas Dos seminarios de trabajo multidisciplinar: Definición ejes principales del modelo Definición de un modelo predictivo Prueba piloto en 1 ABS para validar las intervenciones: Revisión pauta medicación Adherencia visitas hospital - primaria Valoración de técnicas (inhaladores, autocontroles,...) Valoración riesgo social (escala TIRS)

8 Resultados 1. Definición principales ejes del modelo 2. Modelo predictivo identificación población diana 3. Implementación en la historia clínica electrónica alerta de los pacientes crónicos complejos 4. Definición de las intervenciones a realizar y prueba piloto en una ABS

9 Definición de los ejes del modelo de atención Eje 1: Identificación de la población diana Eje 2: Accesibilidad y coordinación de los pacientes Dispones del circuito de coordinación a la alta de los pacientes ingresados que garantice una buena coordinación del paciente en la primaria Definir e implementar la atención en urgencias de los pacientes crónicos complejos Eje 3: Actuaciones pro-actives de seguimiento en los pacientes Eje 4: Cultura organizativa Disponer de un mapa de recursos sociales, que recoja los procedimientos a seguir Crear espacios de comunicación necesarios para dar a conocer las diferentes estrategias

10 Marco conceptual de los modelos predictivos 1) Riesgo objeto de análisis y predicción 2) Nivel de riesgo 3) Técnicas a utilizar para la selección de los pacientes de alto riesgo 4) Variables a introducir en el modelo y su disponibilidad Respuestas modelo SSIBE 1) Coste sanitario total de un paciente 2) Coste > p95 de la población 3) Modelos de regresión logística 4) Demográficas; Carga de morbilidad; Utilización previa Modelo final: Edad, ACRG3, Coste farmacia>p95 Coste MHDA, Hospitalización agudos Probabilidad coste > p95

11 1.1 Población n diana predecida: morbilidad Personas CRG-Status Bajo coste Alto coste 1 Sanos (incluye los no usuarios) (10-16) Enfermedad aguda significativa (20-23) Enfermedad crónica menor única (31-32) Enfermedad crónica menor múltiple (41-44) Enfermedad crónica dominante única (51-56) Enfermedad crónica dominante doble (61-66) Enfermedad crónica dominante triple (71-76) Enfermedad neoplásica (81-85) Condiciones catastróficas (91-96) % 0,1% 5,4% 0,4% 0,4% 6,1% 33,3% 77,2% 59,3% 82,6% 5,0%

12 1.2 Características de la población n diana predecida : utilización n de servicios / 100 Personas Ratio Bajo coste Coste elevado Alto / Bajo Hospitalitzación agudos (episodios) 3,2 18,3 5,8 Estancias Hospital. Agudos 17,2 153,0 8,9 Estancia media hosp.agudos 5,4 8,4 1,5 Hospitalitzación sociosan. (episodios) 0,2 6,0 24,1 Urgéncias Hospital 2,8 6,7 2,4 Visitas CEX 103,6 473,8 4,6 Urgéncias ABS 7,2 13,2 1,9 Visitas ABS 356, ,3 3,3 Aportación pública/persona ( ) Ratio Status Bajo coste Alto coste Alto/Bajo 1 Sanos (incluye los no usuarios) (10-16) 52,1 748,2 14,4 2 Enfermedad aguda significativa (20-23) 101, ,6 10,8 3 Enfermedad crónica menor única (31-32) 118, ,1 8,6 4 Enfermedad crónica menor múltiple (41-44) 198,6 760,0 3,8 5 Enfermedad crónica dominante única (51-56) 290, ,2 3,7 6 Enfermedad crónica dominante doble (61-66) 425, ,9 3,0 7 Enfermedad crónica dominante triple (71-76) 593, ,0 2,5 8 Enfermedad neoplásica (81-85) 440, ,7 2,6 9 Condiciones catastróficas (91-96) 243,4 880,4 3,6 115, ,2 10,6

13 2. Ayudas en HCE: avisos

14 3. Prueba piloto Población diana: prueba piloto: 95 pacientes 1 ABS 9 u. asistenciales Intervención efectuada Seguimiento medicación Adherencia visitas Uso correcto inhaladores Seguimiento dietético Autónomos (E. Barthel) Risc social ( Casos válidos SI 90,8% 80% 74% 47,6% 53,7% 71,4% 12,1%*

15 Conclusiones Disponemos de una estrategia global basada en un modelo predictivo de riesgo de alto coste La identificación en la historia clínica puede facilitar la intervención en el paciente Las intervenciones por parte de primaria son asumibles y factibles (prueba piloto) El futuro pasa por integrar el resto de intervenciones y ampliar a todo el ámbito de referencia