ASPECTOS BIOÉTICOS EN LA RELACIÓN MÉDICO- PACIENTE EN PEDIATRÍA

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1 19 ASPECTOS BIOÉTICOS EN LA RELACIÓN MÉDICO- PACIENTE EN PEDIATRÍA Jorge Adrián Chuck Sepúlveda Médico Pediatra Especialidad en Bioética Universidad Autónoma de Guadalajara RESUMEN En este trabajo se presentan los modelos involucrados en la relación médicopaciente y que el profesional de la salud debe de conocer para que de esta forma la relación entre la persona que cursa con un problema de salud y el médico se realice en forma cordial y apegada a los principios bioéticos elementales, todo esto en beneficio del paciente enfermo. También se aborda la relación médico-paciente desde el punto de vista pediátrico. Palabras clave: bioética, relación médico-paciente, niños, modelo paternalista, modelo contractual. ABSTRACT This work presents the models that are involved in the physician-patient relationship and that the health professional should know so in this form the relationship between a person that has a health problem and the physician is done in cordiality and attached to the elemental bioethic principals, all of this in the benefit of the sick person. It also shows the perspective of the physician-patient relationship from the pediatric point of view. Key words: bioethics, physician-patient relationship, children, paternalistic model, contractual model. INTRODUCCIÓN En estos tiempos en los que se habla tanto de que la medicina y el médico se han deshumanizado en el trato a la persona enferma, la relación

2 20 médico-paciente adquiere una trascendental importancia ya que dentro de la recuperación de la persona enferma, ésta relación es fundamental. En el caso de pediatría la relación médico-paciente en ciertas etapas de la vida adquiere matices diferentes ya que la relación se da a través de terceras personas que generalmente suelen ser los padres del paciente. Se entiende por relación médico-paciente a la interacción que puede existir entre una persona que se considera enferma y un médico que tratará de diagnosticar y tratar la enfermedad del paciente (1). o bien como la interacción entre personas, que se produce en el quehacer clínico y constituye el núcleo de la medicina; es iniciada por el enfermo o su familia y produce beneficios para ambos: para éste, la satisfacción por la atención recibida y por la conservación o recuperación de la salud, la limitación del daño o la rehabilitación lograda; para el médico la satisfacción por la relación personal, la educación continua a través de la experiencia y la renumeración recibida (2). Si bien en la relación médico-paciente, el facultativo tiene ciertas obligaciones especiales que atender como lo es el diagnosticar y solucionar de ser posible la patología que presenta el paciente, en base a un trato e información adecuada tanto moral como éticamente, el paciente también en base a un entendimiento claro del problema que presenta tendrá asimismo la obligación de atender cuidadosa y específicamente las indicaciones del médico con la finalidad de recuperar la salud. El profesional de la medicina siempre debe de respetar y apoyar la dignidad de la persona desde el momento mismo de la concepción y deberá asumir el compromiso firme de buscar el bienestar del paciente ya sea previniendo o tratando una enfermedad, ayudando ante las discapacidades

3 21 o bien consolando ante la muerte inminente. El interés del paciente por recuperar su salud debe de estar por encima de aspectos financieros, características del paciente, condición social o su capacidad de tomar decisiones. MODELOS EN LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE La interacción entre el médico y la persona enferma se ha dado de diferentes formas por lo que se han descrito diversos modelos que son utilizados por los profesionales de la salud en diferentes momentos dentro de la relación médico-paciente. Entre ellos se pueden mencionar los siguientes: 1. Modelo paternalista o activo/pasivo. Quizá es el modelo más antiguo de los que existen en la relación médico-paciente, en donde el primero poseía el conocimiento y los medios para curar, el segundo aparecía como un ignorante de la causa de su enfermedad y solo buscaba el alivio de la misma. De esta forma el médico era el único que decidía lo que más le convenía al paciente sin siquiera tomar su opinión y peor aún, estuviera o no de acuerdo con el tratamiento proporcionado. En este modelo, el médico toma unilateralmente las decisiones tanto diagnosticas como terapéuticas y la información que recibe el paciente acerca de su enfermedad es escueta y suele aceptar la opinión del médico sin ninguna objeción. El modelo plantea a un médico que se muestra como un padre protector y el paciente se muestra como el hijo sumiso que obedece las decisiones y mandatos del médico. Si bien en este modelo los médicos son los que toman las decisiones, aún prevalece el principio de autonomía del

4 22 paciente en el que es el paciente y solo el paciente el que decide si sigue o no las recomendaciones que el médico le ha indicado. 2. Modelo Contractual o Mecánico. Es un tipo de modelo que está ganando terreno en la relación médico-paciente y consiste en que el médico presenta todos los hechos relacionados con su padecimiento, así como las opciones de tratamiento que pueden existir, dejando que el paciente tome la decisión que él considere más conveniente y de esta forma el médico tiene especial cuidado en respetar la autonomía del paciente, en el caso de los niños, la decisión que se adopta para recibir un tratamiento determinado es dada por los padres o el tutor. Como resultado, el médico se convierte en un mecánico en el que deja que el paciente tome las decisiones y el profesionista las llevará a cabo aún a pesar de que estas decisiones no tengan una buena sustentación bioética. El médico simplemente repara sin preguntar, tal como lo puede realizar un mecánico con una máquina. Este tipo de actitud conlleva a una relación médico-paciente; fría, técnica y muy comercial, así mismo el médico se aleja de su papel de brindar apoyo y comprensión adecuada en los momentos difíciles en los que se encuentra tanto el paciente como la familia de éste, características que pueden ayudar mucho para la buena recuperación del paciente. 3. Modelo de Compromiso o Confianza Recíproca. En éste modelo la primordialidad es la confianza que debe de haber entre el médico y el paciente ya que de no existir ésta no se fundamenta la reciprocidad de veracidad y respeto mutuo. El paciente debe de confiar en los conocimientos y habilidades del médico y de su personal de apoyo y está por demás mencionar que el mismo médico se debe de hacer merecedor de esa confianza demostrando un trato amable, conocimiento de la materia y demostrando habilidad técnica y sobretodo respetando la dignidad del

5 23 solicitante, tanto como persona y como enfermo. En base a la confianza reciproca entre médico y paciente, existe además el compromiso de que él médico pondrá todo su interés en proporcionar el mejor de los tratamientos desde el punto de vista biológico y ético con la finalidad de devolver la salud al enfermo y este a su vez demostrará plenamente su confianza en el médico siguiendo correctamente las indicaciones dadas por este, de tal forma que de esta manera existen más probabilidades de que la relación médico-paciente se torne más productiva tanto en lo afectivo como en lo técnico. ASPECTOS BIOÉTICOS La medicina moderna y los cambios que se dan tan vertiginosamente en el ámbito médico no nos deben hacer olvidar el trato amable y de interés en el problema que presenta la persona enferma, con la finalidad de devolverle la salud más aún cuando se trata de un niño. Se dice que el ejercicio de la medicina es un arte y ese arte hay que saber desarrollarlo y recordar que nos encontramos ante un niño enfermo y el poner todo nuestro esmero y sapiencia en diagnosticar y tratar la enfermedad deberá de ser nuestra primordialidad. El progreso de la ciencia y de la tecnología, en las últimas cuatro décadas ha sido extraordinario y los avances científicos han desarrollado nuevos herramientas diagnosticas y terapéuticas, que están cambiando el ejercicio médico y la percepción que la sociedad tiene de ella ((3). Ciertamente, los nuevos descubrimientos tecnológicos nos ayudan a documentar cada vez mejor nuestros diagnósticos sin embargo tenemos responsabilidad y deber moral hacia nuestros niños enfermos y para lo que nos hemos preparado en afán de servicio y de solución posible a sus problemas (4).

6 24 Entre los retos más importantes de la bioética quizá sea el de tratar de salvar ante todo la libertad y la dignidad de la persona humana y B. Häring ha sostenido que la salud personal y la salud de la sociedad han de medirse con los criterios de libertad y de compromiso común (5). Hay que tener en consideración también que aunque el médico generalmente tiende a diagnosticar y tratar unilateralmente la dimensión orgánica de las personas, no hay que perder de vista lo que menciona categóricamente García D, que los pacientes no representan solo problemas biológicos, sino también morales o dicho de otra manera, los problemas humanos no son nunca exclusivamente biológicos, sino también morales (6). Es común que el médico generalmente desea respuestas rápidas y concretas a sus problemas pero cuando no se tiene una buena fundamentación bioética, la actividad del médico se convierte en rutinaria y esta forma de actuar hace que el sentimiento popular lo considere como deshumanizado. La relación medico-paciente se ha tecnificado mucho últimamente, sin embargo cuando el médico trata a sus pacientes de una forma más humanitaria se ha comprobado que de hecho existe una mejoría notable en relación a la enfermedad que lo aqueja y existen estudios en el que se comprueba que cuando existe un buen vínculo médico-paciente el dolor se reduce notablemente (7). La relación médico-paciente no deberá de ser asumida dentro de un modelo paternalista y absolutista, en el que el médico solo quería el bienestar para su paciente y este aceptaba el plan propuesto sin siquiera cuestionar alguna duda que pudiese suscitarse de tal forma que se hacía solo lo que el médico ordenaba. La moral de dicha relación era la típica moral de beneficencia en el que no se respetaba la libertad ni la dignidad de la persona.

7 25 En el modelo de compromiso o confianza recíproca existe una interacción entre el médico y el paciente en el que ambos tienen beneficios y además obligaciones, sin perder de vista los principios básicos de beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia. que son esenciales. Cuando existe una relación de respeto mutuo y de responsabilidad compartida, el paciente conserva la libertad de control sobre su propia vida cuando tenga que tomar decisiones importantes y el médico reconoce como tal el derecho del paciente y al tomar decisiones compartidas, tanto el paciente como el médico conservan su integridad moral. En la relación médico paciente el abordaje puede ser de dos tipos: la forma directa, es cuando el enfermo además de seleccionar al médico de su preferencia, es él mismo paciente el que le plantea el problema de salud que le aqueja; y en forma indirecta cuando son terceras personas las que seleccionan al médico y son otras personas las que le exponen al médico el problema de salud que presenta el paciente. En pediatría es común que la relación médico-paciente sea en forma indirecta dadas las características de comunicación que limitan a los niños en ciertas edades del crecimiento y desarrollo. No siempre la relación médico-paciente es cordial ya que pueden existir ciertos obstáculos para que ésta se dé en un ambiente favorable y estos obstáculos bien pueden ser debidos al médico mismo, al paciente o bien a su entorno profesional y de trabajo. En relación al médico algunas de las barreras pueden ser: Su preparación profesional, el costo por sus servicios, su presentación personal, su cultura general, su forma de expresarse y comunicarse, etc. Del paciente; su capacidad económica,, su nivel cultural y educativo, su forma de pensar, su estado de animo, etc. y

8 26 con relación a su entorno profesional; planta física y el ambiente de trabajo, así como su personal de apoyo (secretaria, enfermera, telefonista, etc). Cada obstáculo que se presenta forma una barrera enorme entre el médico y el paciente que hace que la relación se vea deteriorada, por lo que son situaciones realmente importantes que habrá que tener muy en cuenta para poder dar una mejor atención al paciente buscando siempre el bienestar del mismo. No es posible establecer comunicación verbal con el paciente durante la etapa del recién nacido, lactante menor y lactante mayor, por lo que suelen ser los padres los interlocutores con el médico, por lo que este deberá de ganarse la confianza de los padres brindándoles la información adecuada de la enfermedad del hijo mediante un lenguaje sencillo y de fácil comprensión, evitando crearles angustia y la relación entre el médico y el niño aparte de ser cordial se deberá de evitar que esta sea dolorosa y se tratará de sacar el máximo de provecho en el transcurso de la exploración física. El médico deberá de consolar y confortar el miedo natural que expresa todo niño cuando acude con el médico. Con el preescolar ya se puede establecer cierto grado de comunicación verbal por lo que el médico deberá de tratar de ganarse la confianza y amistad del niño. Nunca habrá que decirle mentiras cuando se le va a realizar algún procedimiento médico y siempre se tratará de ahuyentar el miedo que se pueda suscitar. En el escolar ya existe capacidad de comprensión y habrá que informarle al niño en un lenguaje sencillo y entendible, los aspectos más importantes de su enfermedad y los diferentes tratamientos que se le pueden ofrecer para curar su padecimiento. En esta edad los niños también pueden manifestar sus miedos y hacer preguntas que se suscitan dada su

9 27 enfermedad, por lo que habrá que calmarlo y contestar a toda pregunta que haga el niño de forma veraz y apegada a la realidad, sin dar nunca falsas esperanzas. Con el adolescente la relación adquiere otro matiz ya que inicialmente se deberá de hacer todo el esfuerzo por ganar su confianza porque de esto depende una buena relación y además asegurarle al paciente que se guardará estrictamente la confidencialidad de la información que se logre recavar de él y de su padecimiento. Sin embargo a diferencia de otras edades pediátricas, el adolescente puede asumir una autonomía progresiva en las decisiones que están relacionadas a su salud, por lo que el médico además tratará de hacer participe a la familia en los problemas de salud del adolescente, pero de una forma armónica y siempre con el consentimiento del joven. Cuando se trata de enfermedades crónicas o incurables, se deberá siempre hablar con la verdad, de acuerdo a la capacidad del paciente, explicando perfectamente, todo lo relacionado al padecimiento, mostrando a su vez una actitud total de apoyo y orientación de como será la mejor forma posible de sobrellevar la enfermedad y buscar asimismo la mejor manera de que se integre a la vida familiar y escolar. Creemos que en pediatría siempre se le deberá de dar una explicación al niño sobre su padecimiento, en términos que sean comprensibles para su edad y no obviar una explicación aludiendo que el niño no la entenderá ya que con esta actitud estamos menospreciando la capacidad de entendimiento que suele ser algo muy individual en el ser humano. El respeto a la dignidad humana independientemente de la edad debe siempre prevalecer por lo que a los niños se les deberá de involucrar en la toma de decisiones en la medida de lo posible.

10 28 El médico pediatra deberá de conocer perfectamente no solo las fases del crecimiento y desarrollo del ser humano sino también la actitud psicológica y la realidad familiar del niño. El médico siempre debe de apoyar al enfermo con un alto sentido de comprensión, veracidad y compasión, características que harán tener una mejor relación médicopaciente. CONCLUSIONES 1. Se deberá de reconocer y apoyar siempre la dignidad del niño y respetar su singularidad en todo momento. 2. El médico deberá de ser competente profesionalmente y tratar a todo paciente por igual, sin minimizar el valor que todo ser humano posee, independientemente de situación económica, raza, apariencia, etc. El hombre vale solo por el hecho de ser un ser humano. 3. En la relación médico-paciente es muy importante que siempre se respeten los principios de beneficencia, no-maleficencia, autonomía y justicia. 4. La participación del paciente en la toma de decisiones es muy importante aunque se trate de niños ya que se debe de establecer un compromiso real de colaboración en el que se buscará la curación de la enfermedad y/o una forma más llevadera de la misma enfermedad. 5. El compromiso fundamental del médico debe estar siempre dirigido hacia el bienestar y lo que sea más conveniente para el enfermo, ya sea que se esté previniendo, tratando o lidiando con enfermedades, discapacidades y/o la muerte.

11 29 BIBLIOGRAFIA 1.- Bernier VL. (2001) Relación entre médico, paciente y familia. En Bioética. McGraw-Hill Interamericana (pp ). 2.- Cortés GG. (1997) Aspectos generales de la relación médico-paciente. En: Introducción a la Bioética. Méndez ed (pp ). 3.- Rosso P, Giaconi GJ. (1991) Tecnología médica en países industrializados y en vías de desarrollo. Política de salud y valores. Medicina y Ética,.3: Garza, GR. (1995) La distorsión en la información médica. El papel de los avances tecnológicos médicos en la relación médico-paciente. Medicina y Ética, 3: Häring B. (1985) Etica de la manipulación en medicina, en control de la conducta y en genética. Herder. Barcelona García D. (1987) Prologo. En Beauchamp TL, McCullongh LB. Ética médica. Las responsabilidades morales de los médicos. Labor ed.:ix. 7.- El Mercurio. Vinculo médico-paciente reduce el dolor. Santiago de Chile. 05/03/2002. de: URL: