PREDICCIÓN DEL RECHAZO CELULAR AGUDO HISTOLÓGICO EN EL POSTRASPLANTE HEPÁTICO INMEDIATO MEDIANTE UN MODELO DE REGRESIÓN LOGÍSTICA.

Transcripción

1 XXIV CONGRESO DE LA SETH, 2-4 OCTUBRE 2013 PREDICCIÓN DEL RECHAZO CELULAR AGUDO HISTOLÓGICO EN EL POSTRASPLANTE HEPÁTICO INMEDIATO MEDIANTE UN MODELO DE REGRESIÓN LOGÍSTICA. Rodríguez-Perálvarez M, Germani G, Hogan B, Poyato-González A, O Beirne J, Senzolo M, Montero-Álvarez JL, Moreno Rincón E, Patch D, Dhillon AP, Burra P, Burroughs AK, De la Mata M. Padova University Hospital Padua Hospital Universitario Reina Sofía Córdoba Royal Free Hospital London

2 INTRODUCCIÓN El patrón oro para el diagnóstico de rechazo celular agudo (RCA) en el postrasplante hepático es la evaluación histológica (sistema de Banff). Demetris AJ et al, Hepatology 1997 La biopsia hepática de protocolo no se realiza en la mayoría de los centros y no existe una definición consensuada de sospecha clínica de RCA. La heterogeneidad en el diagnóstico del RCA tendría consecuencias en el plano asistencial y podría introducir sesgos en ensayos clínicos sobre inmunosupresión. Rodríguez-Perálvarez M et al, Am J Transplant 2012

3 OBJETIVOS 1) Determinar el grado de concordancia entre especialistas en la definición de sospecha clínica de RCA. 2) Evaluar el grado de concordancia entre la sospecha clínica de RCA y los hallazgos histológicos. 3) Diseñar un sistema predictivo de RCA histológico moderado-grave basado en la combinación de parámetros clínicos y analíticos convencionales.

4 MATERIAL Y MÉTODOS Cohorte aleatoria de 100 pacientes trasplantados hepáticos en el hospital Royal Free de Londres ( ). Se excluyeron pacientes con complicaciones precoces en la evaluación ecográfica (vasculares o biliares). Todos los pacientes fueron sometidos a biopsia hepática por protocolo entre los días 7 y 10 postrasplante para diagnóstico y gradación de rechazo celular agudo (sistema de Banff). Los datos clínico-analíticos de cada paciente hasta el momento de la biopsia fueron facilitados a 9 hepatólogos expertos de 3 centros europeos.

5 MATERIAL Y MÉTODOS El patrón oro fue la presencia de RCA moderado-grave en la biopsia de protocolo. Objetivos 1 y 2: El grado de concordancia entre especialistas y con la histología (patrón oro) fue calculado con el coeficiente κ. Objetivo 3: Se diseñó un modelo de regresión logística múltiple para predecir RCA histológico moderado-grave.

6 RESULTADOS Rechazo Grave 6% Rechazo Moderado 36% No Rechazo 21% Rechazo Leve 37% PROTOCOLO IMS NIVELES TACROLIMUS ETIOLOGÍA CIRROSIS Rechazo Mod-grave (%) ,5 TAC monoterapia p=0,53 39 Doble/triple terapia ,1 Media <6ng/mL p=0,017 32,2 Media >6ng/mL ,7 AIH, CBP ó CEP p=0,06 36,5 Otras

7 RESULTADOS RCA Ausente-leve RCA moderadograve Edad 49,7±10 47,6±11 0,35 Sexo ( ) 74,1% 52,4% 0,024 MELD 19,9±8 16,9±8 0,09 AST 68,8±57 74,3±62 0,39 ALT 214± ±220 0,59 FA 172± ±131 0,12 GGT 230± ±253 0,013 Bilirrubina 5,3±3 5,2±4,6 0,89 Eosinófilos 0,48±0,3 0,6±0,5 0,20 ΔAST (%) ,10 ΔALT (%) ,37 Δ FA (%) ,021 ΔGGT (%) ,07 ΔBi (%) ,56 ΔEos (%) <0,001 Δ % de variación en los 4 días previos a la biopsia p

8 ESTUDIO DE CONCORDANCIA HISTOLOGÍA echazo moderado-grave ,43 0,35 0,21 0,28 0,13 0,20 0,37 0,18 0,43 0,56 0,17 0,38 0,22 0,34 0,51 0,31 0,35 0,56 0,17 0,42 0,14 0,44 0,62 0,36 0,21 0,17 0,17 0,32 0,06 0,32 0,19 0,21 0,28 0,38 0,22 0,32 0,27 0,40 0,41 0,44 0,13 0,22 0,14 0,06 0,27 0,35 0,08 0,39 0,20 0,34 0,44 0,32 0,40 0,35 0,44 0,40 0,37 0,51 0,62 0,19 0,41 0,08 0,44 0,33 0,18 0,31 0,36 0,21 0,44 0,39 0,40 0,33 0,06 0,17 0,04 0,18 0,11 0,17 0,18 0,11 0,30 Aceptable (κ>0,60) Subóptima (κ=0,40-0,60) Pobre (κ=0,20-0,40) Muy pobre (κ<0,20)

9 ESTUDIO DE CONCORDANCIA % RESUMEN CONCORDANCIA ENTRE ESPECIALISTAS 2,7 22, Aceptable Subóptima Pobre Muy Pobre RESUMEN CONCORDANCIA CON PATRÓN ORO (HISTOLOGÍA) % ,2 88,8 Aceptable Subóptima Pobre Muy Pobre

10 ESTUDIO DE CONCORDANCIA Existió una marcada heterogeneidad en la evaluación de RCA entre especialistas y una muy pobre correlación con los hallazgos histológicos En pacientes con rechazo moderado-grave En pacientes sin rechazo o con rechazo leve 28%-71% pacientes no diagnosticados 15%-43% pacientes biopsiados 0%-24% pacientes tratados empíricamente de forma errónea

11 MODELO PREDICTIVO DE RECHAZO VARIABLES OR (IC 95%) p Edad x MELD 0,81 (0,69-0,95) 0,013 Inmunosupresión muy reducida* 11,4 (1,1-126) 0,047 Δ Eosinófilos (-4 días) 1,50 (1,15-1,95) 0,002 * Definida como media niveles medios de tacrolimus < 6ng/mL en los 4 días previos sin IMS concomitante * AUROC 0.83 Punto de corte: 0.28 Sensibilidad: 79% Especificidad: 70%

12 ALGORITMO PROPUESTO DÍA 7-10 POSTRASPLANTE Resultado del modelo (rango 0-1) >0,81 0,25-0,80 <0,24 Tratamiento empírico del RCA (bolos esteroides) Repetir el modelo en 24-48h ó biopsia hepática Actitud expectante VPP=100% VPN=90%

13 CONCLUSIÓN Existe una elevada variabilidad en la definición de sospecha clínica de rechazo entre especialistas. Este hecho afecta al manejo clínico del paciente trasplantado hepático e introduce sesgos en los ensayos clínicos que evalúan estrategias de inmunosupresión. En ausencia de biomarcadores fiables de RCA, el modelo estadístico propuesto permite homogeneizar el diagnóstico de RCA en el postrasplante hepático inmediato.