UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL "LISANDRO ALVARADO" DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA

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1 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL "LISANDRO ALVARADO" DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA RELACIÓN ENTRE NIVELES SÉRICOS DE DÍMERO D Y LOS HALLAZGOS CLÍNICO RADIOLÓGICOS DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO "DR. ANTONIO MARÍA PINEDA". BARQUISIMETO Trabajo presentado para optar al grado de Especialista en Medicina Interna Por: TANIA NATALY ROJAS ZAMBRANO Barquisimeto, 2005 i

2 RELACION ENTRE NIVELES SÉRICOS DE DÍMERO D Y LOS HALLAZGOS CLÍNICO RADIOLOGICOS DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO "DR. ANTONIO MARÍA PINEDA". BARQUISIMETO Por: TANIA NATALY ROJAS ZAMBRANO Trabajo de grado aprobado Dr. Federico Arteta Tutor Jurado Jurado Barquisimeto, de de ii

3 DEDICATORIA A mis padres: Irene y Hernando, siempre apoyandome A mis Hermanas: Thais, Thalía y Thaimar, siempre acompañándome A Michael, siempre comprendiéndome A mi hija Nataly, siempre estimulándome. A los dos Edwin, amigos incansables, siempre compartiendo A mis compañeros de grado: María, Liyeth, Teodulo y Josy; siempre a mi lado A los Residentes del Postgrado de Medicina Interna, siempre luchando A los pacientes por existir y ser el sentido de todo esto. iii

4 AGRADECIMIENTO Mi más sincero agradecimiento al personal de historias médicas del Hospital Central Antonio María Pineda por su valiosa cooperación, así mismo, a los compañeros del posgrado de Cardiología en ASCARDIO quienes me facilitaron la información a su alcance. Muy especialmente, mi agradecimiento al Dr. Luis Giménez por su valiosa cooperación y apoyo a los residentes del hospital para la realización de los estudios doppler venosos y arteriales en extremidades. iv

5 INDICE Pag. DEDICATORIA. iii AGRADECIMIENTO... iv INDICE DE CUADROS vii INDICE DE GRÁFICOS.. ix INDICE DE ILUSTRACIONES x RESUMEN.. xi INTRODUCCIÓN.. 1 CAPÍTULO I EL PROBLEMA. 3 Planteamiento del Problema. 3 Objetivos. 6 General... 6 Específicos... 6 Justificación e Importancia... 6 Limitaciones... 7 II MARCO TEÓRICO... 9 Antecedentes.. 9 Bases Teóricas 14 III MARCO METODOLÓGICO 22 Tipo de Investigación. 22 Población y Muestra.. 22 Procedimiento. 23 Técnica e Instrumentación de Datos 25 Técnica de Procesamiento y Análisis de Datos 26 Pag. v

6 IV RESULTADOS. 27 V DISCUSIÓN.. 54 VI CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES. 58 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS A. Currículum Vitae del Autor B. Consentimiento firmado. 64 C. Instrumento de Recolección de Datos vi

7 INDICE DE CUADROS Pag. Cuadro 1. Distribución de pacientes según edad y sexo Cuadro 2. Pacientes clasificados según Score de probabilidad clínica de TVP y TEP Cuadro3. Niveles séricos de Dímero-D en los pacientes de estudio. 32 Cuadro 4. Pacientes según resultados de Gammagrama pulmonar perfusorio sugestivo y no sugestivo de TEP.. 33 Cuadro 5. Distribución de los pacientes según resultados de niveles de Dímero-D y Hallazgos en el EKG. 34 Cuadro 6. Distribución de los pacientes según resultados de niveles de Dímero-D y hallazgos de Rx de Tórax. 36 Cuadro 7. Distribución de los pacientes según resultados de niveles de Dímero-D y hallazgos de gasometría arterial 38 Cuadro 8. Distribución de los pacientes según resultados de niveles de Dímero-D y hallazgos de Ecocardiograma Cuadro 9. Distribución de los pacientes según resultados de niveles de Dímero-D y hallazgos de Doppler venoso en extremidades. 40 Cuadro 10. Distribución de los pacientes según resultados del Gammagrama pulmonar de perfusión (Miniati y col, 1996) Cuadro 11. Distribución de los pacientes según resultados de niveles de Dímero-D y hallazgos del Gammagrama de Perfusión.. 44 Cuadro 12. Distribución de los pacientes según resultados de Gammagrama de Perfusión y probabilidad clínica para TEP 46 Cuadro 13. Distribución de los pacientes según resultados de niveles de Dímero-D y probabilidad clínica para TEP. 47 Cuadro 14. Distribución de los pacientes según resultados de niveles de Dímero-D y probabilidad clínica para TVP vii

8 Cuadro 15. Distribución de los pacientes según resultados de niveles de Dímero-D y presencia de factores de riesgo Cuadro 16. Pacientes según resultados de niveles de Dímero-D y presencia de Enfermedad Tromboembólica Venosa viii

9 ÍNDICE DE GRÁFICOS Pag. Gráfico 1. Pacientes según Score para probabilidad de TVP y TEP 31 Gráfico 2. Pacientes del estudio según resultados de Dímero-D. 32 Gráfico3. Pacientes según resultado de Gammagrama Pulmonar Perfusorio.. 33 Gráfico 4. Pacientes según Dímero-D y hallazgos en EKG. 35 Gráfico 5. Pacientes según Dímero-D y hallazgos en Radiografía de Tórax Gráfico 6. Pacientes según resultados de Dímero-D y hallazgos en la gasometría arterial. 38 Gráfico 7. Pacientes según resultados de Dímero-D y hallazgo de Trombosis Venosa profunda (TVP) en miembros inferiores por Ecosonograma Doppler Venoso. 41 Gráfico 8. Pacientes según hallazgos en el Gammagrama pulmonar de perfusión (Miniati et al, 1996).. 43 Gráfico 9. Pacientes según resultados de Dímero-D y hallazgos en el Gammagrama pulmonar de perfusión.. 45 Gráfico 10. Pacientes según resultados de Dímero-D y probabilidad clínica de TEP. 48 Gráfico 11. Pacientes según resultados de Dímero-D y probabilidad clínica de TVP.. 50 ix

10 ÍNDICE DE ILUSTRACIONES Pag. Figura 1. Pacientes seleccionados para la investigación y pruebas realizadas. 28 x

11 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL "LISANDRO ALVARADO" DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA RELACION ENTRE NIVELES SÉRICOS DE DÍMERO D Y LOS HALLAZGOS CLÍNICO RADIOLÓGICOS DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO "DR. ANTONIO MARÍA PINEDA". BARQUISIMETO Autora: Tutor: Tania N. Rojas Zambrano Federico Arteta RESUMEN El Tromboembolismo pulmonar (TEP) continua siendo hoy día un dilema diagnóstico, lo que ha motivado numerosas investigaciones con la finalidad de mejorar la certeza y rapidez del diagnóstico de esta enfermedad que constituye la complicación de una trombosis venosa profunda muchas veces inadvertida, ambas patologías expresiones de la Enfermedad Tromboembólica Venosa (ETEV). Para determinar la relación la entre los hallazgos clínico radiológicos de TEP y los niveles séricos del Dímero-D en los pacientes del Hospital Central Antonio María Pineda de Barquisimeto, se realizó la presente investigación. Pacientes y métodos: 35 pacientes con sospecha clínica de TEP fueron seleccionados, se les realizó la cuantificación en sangre de Dímero-D con el método VIDAS, simultáneamente se practicó EKG, Radiografía de tórax, gasometría arterial, doppler venoso de extremidades inferiores, ecocardiograma y gammagrama de perfusión. Se estimó la probabilidad clínica para TEP y TVP. Se concluyó que la evaluación clínica inicial a través de escalas de probabilidad facilita la selección de pacientes y que el uso de pruebas no invasivas como el Dímero-D, con alta sensibilidad demostrada en la investigación y bajo costo, debe ser tomado en cuenta en aquellos centros de salud que disponen de pocos recursos y escasas técnicas de imagen a la hora de excluir con certeza el diagnóstico de TEP y tomar decisiones importantes sobre la conveniencia de la terapia anticoagulante. Palabras Clave: Tromboembolismo pulmonar, Dímero-D, probabilidad clínica, sensibilidad, especificidad xi

12 INTRODUCCIÓN El Tromboembolismo pulmonar constituye la tercera causa de muerte por enfermedad cardiovascular después de la Cardiopatía Isquémica y el Accidente Cerebrovascular. Según Barranco et. al. (2003), su incidencia anual es de 100 casos por cada habitantes, con una prevalencia del 1 % entre los pacientes hospitalizados y una mortalidad del 30 % en los casos no diagnosticados, la cual disminuye al 6-10 % cuando se diagnostica y coloca tratamiento oportuno. Se origina en el 95 % de los casos de un émbolo proveniente de una trombosis venosa profunda localizada en las venas ilíacas, femoral y poplíteas, la cual es una patología frecuente en el medio intra y extrahospitalario, representando una complicación común de otras enfermedades de la esfera médico-quirúrgica, que a menudo pasa desapercibida. Las características clínicas inespecíficas y la necesidad de estudios invasivos para el diagnóstico definitivo, colocan al médico en una situación difícil, donde el primer paso para un diagnóstico adecuado de tromboembolismo pulmonar es la sospecha clínica, la cual podría ser corroborada por métodos auxiliares de diagnóstico no invasivos generados en las últimas décadas con el desarrollo de las tecnologías como lo es la cuantificación sérica del Dímero-D. La presente investigación tiene como finalidad determinar la relación entre los niveles séricos de Dímero-D y los hallazgos clínico-radiológicos en pacientes con sospecha clínica de Tromboembolismo pulmonar que ingresan al Hospital Central "Antonio María Pineda" de Barquisimeto e instituciones de salud Afiliadas a la Universidad Centroccidental "Lisandro Alvarado", con el objeto de establecer la utilidad de esta prueba para un diagnóstico rápido con fines terapéuticos. Constituye un estudio de tipo descriptivo transversal el cual se presenta en seis capítulos. El primer capítulo corresponde al planteamiento del problema, los objetivos de la investigación y su importancia. El segundo capítulo constituye el marco teórico donde se exponen todos los aspectos en los cuales se fundamenta el estudio relacionados con el tromboembolismo pulmonar y la determinación del 1

13 Dímero-D, así como las investigaciones anteriores en esta área. El tercer capítulo expone la metodología usada durante el estudio, incluyendo la población a estudiar, muestra y procedimientos. El capítulo cuarto contiene los resultados obtenidos mediante la utilización de cuadros y gráficos sencillos con explicaciones breves sobre los mismos. La discusión de los resultados obtenidos se detalla en le capitulo cinco y finalmente, se realizan las conclusiones y recomendaciones en el capitulo seis. 2

14 CAPÍTULO I EL PROBLEMA Planteamiento del Problema El tromboembolismo pulmonar (TEP), según Sarrías y Martínez (2001) se define como una situación clínica en la cual un trombo de naturaleza venosa se desprende de su lugar de origen produciendo una embolia en la circulación arterial pulmonar. Para Moser en 1990 (citado en Moya, 2002) el TEP forma parte de la Enfermedad Tromboembólica Venosa (ETEV) la cual engloba el TEP y la Trombosis Venosa Profunda (TVP), considerando que ambos procesos constituyen manifestaciones de una sola entidad y que el embolismo pulmonar constituye la principal complicación de la TVP. Esta entidad clínica corresponde un reto diagnóstico para el médico quien la mayoría de los casos pasa desapercibida, con implicaciones importantes para la vida del paciente siendo diagnosticado mediante necropsia. Alpert y Dalen (1994) reportaron en 1975 (referencia histórica), una incidencia de casos por año en los Estados Unidos de los cuales fallecen en la primera hora posterior a aparecer los síntomas, (30%) fallecen sin realizarse el diagnóstico, disminuyendo la mortalidad a 8% ( pacientes) en los pacientes diagnosticados y tratados oportunamente. En el país no existen estadísticas que permitan objetivar la magnitud de esta enfermedad en la población, sin embargo, Cohen (2000) realiza una proyección de la prevalencia mundial sobre Venezuela asumiendo la existencia de casos anuales de TVP y por lo tanto unos de TEP. Otros estudios (Silva, 2002) calculan una prevalencia de a casos con una mortalidad de casos al año aproximadamente. Autores como Roca y Ruíz (1999), se refieren al TEP como la tercera causa de muerte en los hospitales, siendo consecuencia para Paramjit y Avi (2003) de un 3

15 retraso o una omisión del diagnóstico, por lo cual se le da gran importancia a la sospecha clínica y a su corroboración diagnóstica para el manejo exitoso. La presencia de clínica sugestiva de TEP es el pilar fundamental para el diagnóstico. De igual manera, la sospecha clínica engloba la presencia o ausencia de factores de riesgo, de síntomas y signos de esta enfermedad así como de TVP. Los factores de riesgo para ETEV y por lo tanto para TEP incluyen todos aquellos derivados de (la) triada de Rudolf Virchow descrita en 1856 (Turpie et. al, 2002; ver también Acosta et. al, 2000; Farrera, 1999) la cual consiste en estasis venoso, daño vascular y aumento de coagulabilidad en la sangre. Entre los más importantes se encuentran la inmovilización, el embarazo, traumatismo, quemaduras, cirugía de pelvis y miembros inferiores, várices, sepsis, obesidad, infarto al miocardio, accidente cerebrovascular cerebral, insuficiencia cardíaca, terapia estrogénica, cáncer, déficit de proteínas anticoagulantes, estados adquiridos y congénitos de hipercoagulabilidad, TVP y/o TEP previos, entre otros. Los síntomas y signos clínicos más frecuentes descritos por Sarrías y Martínez (2001) incluyen: disnea, dolor pleurítico, tos, hemoptisis, taquipnea, taquicardia, auscultación pulmonar patológica, sincope, entre otros. Sin embargo, Ramos y otros (2000) aseguran que la clínica de presentación de los pacientes con TEP no es lo suficientemente específica para poder establecer el diagnóstico sobre la base de los síntomas y signos, motivo por el cual se hace necesario exploraciones adicionales para confirmar el diagnóstico. El Electrocardiograma (EKG), la Radiografía de Tórax y los Gases arteriales pueden presentar alteraciones o encontrarse normales, por lo que Sarrías y Martínez (2001) consideran dichas pruebas inespecíficas contribuyendo principalmente a descartar otras enfermedades. Dentro de los estudios de imágenes la angiografía pulmonar es considerada el estándar de oro para el diagnóstico definitivo, sin embargo Silva (2002) menciona que se trata de un estudio costoso e invasivo para el paciente que involucra ciertos riesgos, y el cual es poco accesible en el medio. 4

16 El Gammagrama Pulmonar ventilación/perfusión también es utilizado, siendo demostrada su eficacia para el diagnóstico en los estudios PIOPED (Prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis, 1990) y PISA-PED (Prospective Investigative Study of Acute Pulmonary Embolism Diagnosis, 1996), especialmente el último donde se demostró la utilidad del gammagrama de perfusión sumado a la interpretación de la Radiografía de tórax (Miniati y otros, 1996), sin embargo también es poco accesible y costoso. Las investigaciones actuales están dirigidas a conseguir métodos diagnósticos rápidos, seguros y no invasivos en el paciente con sospecha de TEP. En este contexto estudios recientes como el de Lorout et. al. (2000) han demostrado la utilidad de la Tomografía Computarizada Helicoidal como prueba no invasiva. En la última década se le ha dado importancia a la determinación de los productos de degradación de la fibrina en plasma, específicamente el dímero-d, el cual mediante nuevas técnicas de laboratorio ha demostrado en numerosos estudios como los de Ramos et. al. (2000), Jurado et. al. (2000), Silva (2002), Pajamit y Avi (2003); entre otros, ser una prueba rápida, no invasiva y poco costosa para apoyar el diagnóstico de ETEV, con una alta sensibilidad y baja especificidad que aumenta mucho más aún si se combina con clínica sugestiva de TEP (Wells et al, 2003). Tomando en cuenta la evidencia clínica existente y la situación actual del país en lo se refiere a insumos y costos de estudios especiales, la determinación del Dímero- D representa una buena alternativa para el diagnóstico de TEP. En Venezuela son pocos los estudios realizados sobre tromboembolismo pulmonar y ausentes los que denoten la importancia del Dímero-D para el diagnóstico precoz y manejo certero de esta patología, además no existen estadísticas claras con respecto a la prevalencia de la enfermedad en el país ni en la región centrooccidental, motivo por el cual mediante el presente estudio se identificaron los pacientes que ingresaron con sospecha clínica de TEP, se determinó sus niveles séricos de Dímero- D mediante técnica de ELISA (VIDAS) cuyo valor predictivo negativo ha sido cuantificado como mayor de 98%, a diferencia de otras variantes como Látex, Hemoaglutinación o anticuerpos monoclonales (Meyer et al, 2003); y se relacionaron 5

17 con hallazgos clínico radiológicos, en el Hospital Central "Antonio María Pineda" de Barquisimeto e instituciones de salud afines a la Universidad Centroccidental "Lisandro Alvarado" durante el período Objetivos Objetivo General: Relacionar los niveles séricos de Dímero-D y los hallazgos clinico radiológicos de Tromboembolismo Pulmonar (TEP) en los pacientes que ingresan al Hospital Central "Antonio María Pineda" e instituciones de salud afines a la Universidad Centroccidental "Lisandro Alvarado". Barquisimeto. Estado Lara Objetivos Específicos: 1. Identificar y seleccionar los pacientes con síntomas y signos sugestivos de TEP. 2. Determinar los niveles séricos de Dímero-D a todos los pacientes con sospecha clínica de TEP. 3. Clasificar los pacientes seleccionados en grupos de alta, intermedia y baja probabilidad clínica de TVP y TEP, según el Score de Wells (1998) y según el Gammagrama de perfusión (Miniati, M et al, 1996). 4. Corroborar sospecha diagnóstica de TEP mediante estudios de imágenes a los pacientes con sospecha clínica de TEP y niveles elevados de Dímero-D 5. Relacionar los niveles séricos de Dímero D con la probabilidad clínica radiológica de TEP en pacientes según grupos clínicos estratificados por índice de riesgo. 6

18 Justificación e Importancia A pesar de los avances tecnológicos el tromboembolismo pulmonar continúa siendo una patología sub-diagnosticada, y sobre-diagnosticada presentándose un gran dilema al momento de colocar tratamiento médico específico debido a los riesgos que implica la terapia anticoagulante. El avance de la tecnología ha pemitido diseñar estudios que facilitan el diagnóstico como lo es la angiografía pulmonar, pero que implican riesgos importantes para el paciente, además de un alto costo económico, siendo poco accesible en general (Kearon C, 2003). De allí que surja la necesidad de buscar nuevos métodos que sean lo más confiables posibles, de bajo costo, y con escasos o ningún riesgo para el paciente. De igual manera, que permitan un diagnóstico rápido lo cual facilitaría la corroboración de la sospecha clínica y por ende la colocación de una terapia inmediata que disminuya la mortalidad por esta patología. La determinación sérica del Dímero-D representa una de estas alternativas, siendo retomada a través de nuevas técnicas de laboratorio como un método prometedor auxiliar diagnóstico, motivo por el cual la presente investigación busca como finalidad demostrar la utilidad de esta prueba en el diagnóstico de TEP a través de su sensibilidad y especificidad. Por otro lado, se desea incrementar y estimular los estudios en esta área, los cuales son muy escasos en el país y prácticamente ausentes en la región, desconociéndose la prevalencia real en centros hospitalarios como el Hospital Central "Antonio María Pineda" que constituyen centro de referencia para una importante zona geográfica. Persigue también el estudio en cuestión, establecer una correlación clínica radiológica con la cuantificación del Dímero D, con el objetivo de brindar al clínico una herramienta rápida que permita la instauración de una terapia acorde lo más temprana posible a través del uso de algoritmos de trabajo y pautas de tratamiento en un Hospital Universitario de alto nivel. 7

19 Limitaciones La crisis económica de los países en desarrollo como Venezuela y su repercusión sobre el sistema de salud es la primera limitante para la investigación a cualquier nivel, no quedando por fuera la actual. El elevado costo de los estudios paraclínicos, fue la primera limitación. Las condiciones clínicas inestables desde el punto de vista hemodinámico sumado a la necesidad de un traslado adecuado en ambulancias bien equipadas ausentes en el hospital, fue otra limitante para la realización de los estudios de imágenes. Desperfectos técnicos frecuentes en el equipo de Ecocardiografía del centro también afectó la realización de esta prueba en la muestra seleccionada. La obesidad extrema con un peso superior a 120 kilogramos en algunos pacientes no permitió la realización de Gammagrafía pulmonar en los equipos disponibles en la ciudad. Ausencia de equipo de ultrasonido doppler para extremidades en el hospital también fue una limitante, aunque se logro la realización en 26 de los 30 pacientes, 4 pacientes egresaron antes de realizar el mismo por un experto que se trasladaba al hospital con su equipo portátil. 8

20 CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO Antecedentes El tromboembolismo pulmonar ha sido un tema controversial desde el punto de vista diagnóstico, la primera descripción de esta patología según los datos recogidos por Silva (2002) fue hecha en el año de 1819 por Laennec. Desde el siglo XIX ya Virchow propone la tríada etiopatogénica para la aparición de trombosis venosa, y desde 1990 Moser, citado por Moya (2002), introduce el concepto de Enfermedad Tromboembolica Venosa (ETEV) para englobar el TEP y la TVP dentro de una misma enfermedad con dos afecciones diferentes y una misma etiopatogenia. Dentro de las investigaciones clásicas (referencia histórica) se encuentra el estudio de Alpert y Dalen (1994) quienes describen la epidemiología e historia natural de la trombosis venosa en los Estados Unidos y reportan una incidencia de 48 casos por habitantes, la cual crece con la edad de forma exponencial pudiéndose ubicar en 232 casos por cada habitantes en los ancianos mayores de 70 años. En este estudio también determinan la incidencia anual de casos de TEP, de los que fallecen sin ser diagnosticados unos casos de un total de no diagnosticados. Las dificultades diagnósticas y las muchas interrogantes sobre el embolismo pulmonar han despertado gran interés en la investigación clínica con la realización de trabajos importantes como el PIOPED (1990). Este estudio denominado Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis proporciona información sobre el pronóstico de los pacientes con TEP. Evaluó las características clínicas de TEP en 365 pacientes sin antecedentes de enfermedad Cardiovascular, confirmando 9

21 el diagnóstico en 117 pacientes y quedando 248 sin TEP. En todos los pacientes se valoró la presencia de síntomas y signos para TEP, los factores de riesgo, las alteraciones en el laboratorio, cambios radiográficos y hallazgos electrocardiográficos. Otro aporte del PIOPED fue la evaluación de sospecha clínica y gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión en 1493 pacientes dentro de las primeras 24 horas de la presentación de un probable TEP, con la realización posterior de angiografía pulmonar a los pacientes con gammagrama anormal. Esto permitió estimar la probabilidad de TEP según el gammagrama de ventilación-perfusión en alta probabilidad, probabilidad intermedia, baja probabilidad y probabilidad normal o cercana a lo normal, tomando en cuenta los criterios de especificidad y sensibilidad para dicho estudio. Los pacientes también fueron clasificados según la sospecha clínica en baja, intermedia y alta probabilidad, permitiendo definir estadísticamente valores diagnósticos para la sospecha de TEP y por lo tanto facilitar al médico la toma de decisiones al momento de implementar terapéutica. A pesar de estos hallazgos se continua la búsqueda de métodos no invasivos y menos riesgosos para el paciente, que permitan un acercamiento diagnostico al TEP. Así el grupo de Miniati et. al. (1996) en Italia realiza el estudio denominado The Prospective Investigative Study of Acute pulmonary Embolism Diagnosis (PISA- PED) el cual es diseñado para evaluar el valor del gammagrama de prefusión en el diagnóstico de TEP, con la realización previa de una evaluación clínica a cada paciente que incluía el Electrocardiograma (EKG) y la Radiografía de tórax, clasificando de esta manera los pacientes con alta probabilidad (90%), intermedia probabilidad (50%) y baja probabilidad (10%). Su finalidad fue proveer criterios clínicos diagnósticos para TEP que pudieran ser usados como pautas para médicos con poca experiencia en este campo. Concluyen que la valoración clínica (amnnesis, EKG y Radiografía de tórax) es un paso fundamental para el diagnóstico de TEP y que además resulta de gran ayuda combinar una buena estimación clínica con el gammagrama de perfusión restringiendo la necesidad de la angiografía pulmonar sólo a una minoría de pacientes con sospecha de TEP en los que no esta claro el 10

22 diagnóstico. La interpretación que Miniati y otros (1996) dieron al Gammagrama pulmonar de perfusión y la Radiografía de tórax permitió la realización de las siguientes formas de interpretación: 1. Gammagrama normal: sin defectos de perfusión. 2. Cerca de lo normal: impresiones causadas por agrandamiento cardiaco, hiliar o mediastinal, vistos en un gammagrama pulmonar por lo demás normal. 3. Anormal sugestivo de Embolismo Pulmonar: uno o múltiples defectos de perfusión en forma de cuña. 4. Anormal no sugestivo de Embolismo Pulmonar: uno o múltiples defectos de perfusión que no tengan forma de cuña. Tomando en consideración estas cuatro descripciones se puede considerar el Gammagrama sugestivo de Embolismo pulmonar cuando presenta las características expuestas en el Item 3, y no sugestivo de Embolismo pulmonar cuando es compatible con los ítems 1,2 y 4 (Miniati y otros, 1996, 1999, 2003). Paramjit y Avi (2003) afirman que aún la angiografía pulmonar continúa siendo la herramienta diagnóstica más precisa para el embolismo pulmonar, pero su costo es alto, es invasiva y tiene riesgos para el paciente además de necesitar un personal experimentado para su realización. Esta observación no es nueva, de allí la preocupación de buscar métodos alternativos que disminuyan costos y riesgos. En los párrafos anteriores se describe la importancia que se le ha dado al gammagrama pulmonar, pero con los avances tecnológicos nuevas alternativas están surgiendo tomándose en cuenta el papel de la Tomografía Computarizada (TAC) Helicoidal. Al respecto, Mullins et. al. (2000) compararon la angiografía pulmonar con la TAC helicoidal, demostraron una sensibilidad del 64 al 93% y una especificidad del 89 al 100 %, la cual se elevaba cuando el TEP involucraba las arterias pulmonares principales y las segmentarias. Así mismo, Lorout et. al. (2000) plantea, que el manejo de pacientes con sospecha de TEP mediante estrategias no invasivas combinadas como la TAC helicoidal, el gammagrama pulmonar, la determinación de Dimero-D y en algunos casos la ultrasonografía, permite acceder al diagnóstico definitivo en el 99% de los pacientes, permitiendo manejarlos con 11

23 seguridad sin hacerles la angiografía pulmonar. En este mismo orden de ideas, Musset et al (2002), afirma que una TAC helicoidal negativa para TEP sumada a un ultrasonido doppler venoso de extremidades sin evidencia de TVP y una probabilidad clínica baja o intermedia para TEP, puede excluir con seguridad el TEP en pacientes ambulatorios. Moores et al (2004), concluyen después de un metaanálisis sobre el uso de la TAC para el diagnóstico de TEP, que la tasa de eventos trombóticos venosos después de una TAC negativa es similar a la de una angiografía pulmonar negativa y, permite omitir con seguridad la terapia anticoagulante en estos pacientes. Más recientemente, Van Strijen et al. (2005), comenta en cuanto al uso de la TAC helicoidal, que no es suficiente como único test para excluir el TEP en pacientes con sospecha clínica y gammagrama pulmonar de perfusión anormal. Por lo visto a pesar del mayor peso de la evidencia para el uso de la TAC helicoidal, aún existen dudas sobre su utilidad diagnóstica. La determinación sérica del Dímero-D es una prueba no invasiva que esta ganando terreno hoy día. En las últimas décadas las técnicas de laboratorio para su realización han mejorado enormemente su valor predictivo negativo y sensibilidad, realizándose diversos estudios que buscan precisar su utilidad clínica. Ginsberg et al (1998) realizan una investigación cuyo objetivo fue la determinación de la sensibilidad y especificidad del Dímero-D por el método The SimpliRED (Agen Biomedical, Ltd., Brisbane, Australia), en sangre total de pacientes con sospecha clínica de TEP y en subgrupos de pacientes con pretest de probabilidad para TEP bajo o gammagrama pulmonar no diagnóstico. Estos autores concluyeron que un Dímero- D normal es útil para excluir embolismo pulmonar en pacientes con un pretest de probabilidad bajo o un gammagrama pulmonar no diagnóstico, además determinaron una sensibilidad del 84.8% y una especificidad del 68.4% para esta prueba. En América Latina, específicamente en Perú Aronés et al. (1999), utilizó el test del Dímero-D como marcador plasmático para TVP y TEP, encontrando positividad en el 59% de los casos. 12

24 Por otro lado, Ramos et al. (2000) en Madrid, determina la sensibilidad y el valor predictivo negativo de la técnica de látex para determinación de Dimero-D en pacientes con Enfermedad Tromboembolica Venosa. Estos autores puntualizan su investigación concluyendo que la determinación del Dímero-D mediante esta técnica tiene una sensibilidad y un valor predictivo negativo del 100%, y por lo tanto permite excluir la existencia de ETEV en un número considerable de pacientes, sobre todo en los servicios de Emergencia, debiéndose incluir dentro de los protocolos diagnósticos de esta patología. Así mismo, Jurado y otros en este mismo año estudia la rentabilidad diagnóstica del Dímero-D ante la sospecha clínica de TEP, cuyos resultados arrojaron una sensibilidad del 93% y una especificidad del 50% con un valor predictivo positivo del 71% y un valor predictivo negativo del 85%, concluyendo que es una herramienta diagnóstica útil en el manejo de la ETEV. Fedde van der Graaf y otros (2000), compararon 13 métodos para la determinación de Dímero-D en pacientes con trombosis venosa profunda usando la venografía como método de referencia, sus resultados afirman que los métodos VIDAS y Tinaquant para determinar el Dímero-D presentan la más alta sensibilidad para excluir TVP, considerándolos útiles para el manejo de pacientes con probabilidad baja e intermedia de TVP. Iguales observaciones se concluyen en los trabajos de Schutgens et al. (2003), Meyer et al (2003), Wells et al (2003), Stein et al (2004), Rathbun et al (2004), entre otros. En Venezuela las investigaciones en esta área son prácticamente ausentes. Salazar (1997), concluye sus observaciones al afirmar que los síntomas sugestivos de TEP son moderadamente sensibles y carentes de toda especificidad por lo que se debe complementar el estudio del paciente con paraclínicos que ofrezcan buena sensibilidad diagnóstica. Posteriormente, Silva (2001) realiza una revisión sobre el diagnóstico de certeza del embolismo pulmonar, haciendo énfasis en las manifestaciones clínicas y los métodos diagnósticos disponibles, además resalta la utilidad diagnóstica del Dímero-D y señala al método VIDAS (Bio-Mérieux SA, Marcy-Êtoile, France) como el método más sensible entre los estudiados. 13

25 Según lo expuesto, a pesar de las herramientas tecnológicas desde el punto de vista imagenológico y enzimático, el tromboembolismo pulmonar continúa siendo un diagnóstico basado en la clínica del paciente, a excepción de la posibilidad de realizar una angiografía pulmonar inmediata, el diagnóstico de certeza ante una patología de gran mortalidad queda en manos de la experiencia del médico quien posterior a una análisis minucioso debe decidir implementar una terapéutica con riesgo de complicaciones también elevado. Si bien, existe evidencia de que algunas técnicas diferentes a la angiografía pulmonar (TAC Helicoidal, Gammagrama ventilo-perfusión, Gammagrama perfusorio), en combinación con la clínica del paciente están cambiando la percepción sobre estos pacientes facilitando una aproximación diagnóstica más rápida, en países como Venezuela son poco accesibles a la población general, con costos muy elevados, por lo cual la búsqueda de soluciones o alternativas diagnósticas es una fuente importante de investigación, lo que motivo el presente estudio, ya que dentro de los métodos más económicos y alcanzables de forma rápida se encuentra la determinación sérica del Dímero-D con evidencia descrita de presentar un valor predictivo negativo para ETEV del 100% (Perrier et al, 1999). Bases Teóricas Los síndromes clínicos de TVP y TEP, según Rubin y Rice (2003), se consideran parte de un espectro de alteración en la regulación general de la hemostasis dentro del sistema venoso llamado Enfermedad Tromboembolica Venosa, la cual a pesar de los avances tecnológicos continua siendo mortal. Estos autores citan una tasa de mortalidad global del 15 % y la muerte ocurre la mayoría de las veces cuando el diagnóstico se retarda o nunca se hace. Para Roca y Ruiz (1999), se define como el enclavamiento de un émbolo en la circulación arterial pulmonar, el cual proviene en % de los casos de una trombosis venosa profunda localizada en las extremidades inferiores, muchas veces 14

26 asintómatica. Esta afección es mencionada como la causa de fallecimiento en el 3.5 % de los casos, encontrada en las autopsias españolas. Turpie et al. (2002), consideran que es una complicación común en los pacientes hospitalizados la cual contribuye a la larga estancia, la morbilidad y mortalidad intrahospitalaria. Según estos autores la TVP de los miembros inferiores ocurre en la mitad de los pacientes con cirugía ortopédica mayor en extremidades inferiores que no reciben terapia profiláctica antitrombótica, también se observa en la cuarta parte de los pacientes con Infarto Agudo del Miocardio y en más de la mitad de los pacientes con Accidente Cerebrovascular Isquémico agudo. La TVP se inicia generalmente en las venas de la pantorrilla, y se extiende proximalmente en un 10 a 20 % con el desarrollo de TEP fatal en el 1 al 5 % aproximadamente. Los factores de riesgo para desarrollar ETEV dependen de la presencia de anormalidades en la triada de Virchow, la cual involucra trastornos en el flujo sanguíneo (estasis), alteraciones en la pared vascular (lesión vascular) y alteraciones en los componentes de la coagulación sanguínea que lleven a un estado de hipercoagulabilidad. Acosta et al. (2000) y Turpie et al. (2002) mencionan los siguientes factores de riesgo con respecto a la triada de Virchow: 1. Debido a estasis sanguínea: - Inmovilización prolongada. - Estado postoperatorio. - Posterior a trauma. - Embarazo. - Trombosis venosa previa. - Compresión vascular extrínseca (adenopatías y tumores). - Obesidad. 2. Debido a lesión de la pared vascular: - Trauma. - Quemadura. - Cirugía de miembros inferiores. 15

27 - Sepsis. - Várices. - TVP previa y síndrome postrombótico. 3. Alteraciones en la coagulación sanguínea: - Anticonceptivos orales. - Cáncer. - Síndrome nefrótico. - Infecciones. - Grupo sanguíneo ABO. - Déficit de proteínas anticoagulantes (Proteína C, S, Antitrombina III). - Variaciones cuantitativas y polimorfismos de algunos factores de coagulación (Protrombina ª, Factor V de Leiden). - Síndrome Antifosfolípidos. - Hiperhomocisteinemia. - Disfrinogenemia. - Poliglobulia, trombositosis, hemoglobinuria paroxistica nocturna. En cuanto a los mecanismos fisiopatológicos involucrados en esta patología Roca y Ruiz (Op.cit.) proponen que la trombosis venosa es friable durante la primera semana de formación, y por lo tanto existe el riesgo de desprenderse émbolos. Estos émbolos pueden alcanzar la circulación arterial pulmonar desencadenando una serie de fenómenos dados por la oclusión vascular mecánica y la liberación plaquetaria de sustancias broncoactivas y vasoactivas, que producen alteraciones hemodinámicas (aumento de la resistencia vascular, hipertensión arterial pulmonar, disfunción cardíaca derecha) y alteraciones respiratorias (aumento del espacio muerto pulmonar y del shunt fisiológico pulmonar, broncoconstricción y disminución del surfactante pulmonar). Estos eventos ocasionan un trastorno en el intercambio gaseoso con alteración de la relación ventilación/perfusión y como consecuencia hipoxemia arterial. Aproximadamente el 10% de los TEP terminan en infarto pulmonar, sobre todo en el contexto de neumopatías y cardiopatías previas. 16

28 Las manifestaciones clínicas del TEP son totalmente inespecíficas, pero para Roca y Ruiz (Op. cit.) valoradas adecuadamente en su contexto, facilitan el diagnóstico. El síntoma más frecuente para Silva (2002) es la disnea, la cual se presenta en un 70 a 90% de los pacientes, y adquiere más valor si es de inicio súbito o en relación con el esfuerzo. Luego aparece en orden de frecuencia el dolor torácico, el cual puede estar presente en un 49 a 85 % de los pacientes con TEP, y si es de carácter pleurítico resulta ser más específico, siendo más común en los pacientes que evolucionan hacia infarto pulmonar, y puede estar ausente en los pacientes con embolia pulmonar masiva acompañada de colapso vascular. Sarrias y Martínez (2001) describen la tos en un 37 % y la hemoptisis en un 13 % de los pacientes con TEP. Otros síntomas descritos son la aprehensión, la sudoración y el sincope. Entre los signos mencionados por estos autores se encuentran en orden de frecuencia la taquicardia (frecuencia cardiaca por encima de 100 latidos por minuto) en un 70%, la taquipnea (frecuencia respiratoria por encima de 16 respiraciones por minuto) en un 30%, presencia de crepitantes (51%), aumento del componente pulmonar del segundo ruido cardiaco (23%) y aumento de volumen asimétrico de miembros inferiores en un 17 a 35% de los pacientes con TEP. Además de estos signos se puede encontrar en menor frecuencia distensión yugular, hipotensión (presión sistolica menor de 100 mmhg), ritmo de galope derecho y cianosis. Silva (Op.cit.) describe tres síndromes en vista de lo variado de la sintomatología, a saber: 1. El cor pulmonale agudo, donde se aprecia disnea súbita, cianosis, hipotensión, distensión de las yugulares y otros signos de falla ventricular derecha; el cual ocurre cuando se obstruye entre el 60 a 70 % del lecho vascular pulmonar. 2. El infarto pulmonar (66% de los casos), es la forma más frecuente, se presenta con dolor pleurítico, disnea y hemoptisis. Es ocasionado por la oclusión de un vaso en la periferia pulmonar. 3. La disnea súbita e inexplicada, acompañada de taquicardia y taquipnea. Se evidencia en un 20 % de los pacientes y ocurre cuando se obstruye un ramo central de la arteria pulmonar. 17

29 En base a los síntomas y signos presentes se puede calcular la probabilidad clínica para el tromboembolismo pulmonar agudo e incluso para TVP. El Score elaborado por Wells y colaboradores (1998), permite a través de la sumatoria total de puntos según la presencia de síntomas y signos, además de antecedentes de importancia presentes en cada paciente clasificar en alta probabilidad para TEP (60%) si tiene más de 6 puntos, moderada probabilidad (20%) si tiene entre 2 y 6 puntos y baja probabilidad para TEP si el paciente presenta menos de 1.5 puntos (3-4%). A cada característica clínica que presente el paciente se le asigna un puntaje determinado el cual al final es sumado para obtener un puntaje total. Así mismo, estos autores también proponen un Score para predecir la probabilidad de TVP la cual igualmente se clasifica en alta, intermedia y baja según el puntaje obtenido de acuerdo a las características clínicas presentes (ver más adelante). Dentro de las pruebas auxiliares para el diagnóstico de TEP tenemos el electrocardiograma (EKG), la Radiografía de Tórax y los Gases arteriales. El EKG puede ser normal en el 15 al 25 % de los pacientes con TEP. Silva (2001) menciona que las alteraciones más comunes y a la vez menos específicas son la taquicardia sinusal y las anormalidades del segmento ST y la onda T. Se puede ver también fibrilación y flutter auricular, bloqueo de rama derecha del Haz de Hiss, desviación del eje a la derecha, onda p pulmonale, patrón S1Q3T3 (onda S en DI, onda Q en DIII y T invertida en DIII), hipertrofia y sobrecarga de cavidades derechas, entre otras. La presencia de escasas alteraciones en la Radiografía de Tórax aumenta la sospecha de TEP para Roca y Ruiz (1999), sin embargo se puede encontrar cardiomegalia, derrame pleural, elevación del hemidiafragma, infiltrados pulmonares, oligohemia localizada secundaria a obstrucción vascular (Signo de Westtermark), condensación parenquimatosa de base pleural (Joroba de Hampton), atelectasias, entre otros. La hipoxemia arterial con normocapmia o hipocapmia es el hallazgo más habitual en la Gasometria Arterial, pero hasta un 30% de los pacientes pueden tener una 18

30 Presión parcial de Oxigeno normal. La presencia de hipoxemia y disnea inexplicable es muy sugestiva de TEP (Roca y Ruiz, 1999). El Ecocardiograma también es utilizado como método de apoyo en el diagnóstico de TEP además de permitir evaluar la severidad del mismo y el estado hemodinámico del paciente, se han descrito los siguientes hallazgos (Leibowitz D, 2001): - Visualización directa del trombo en cavidades derechas o arteria pulmonar. - Dilatación del Ventrículo Derecho. - Función ventricular derecha disminuida. - Reducción del tamaño de las cavidades izquierdas. - Motilidad septal anormal. - Regurgitación tricuspidea moderada a severa. - Incremento de la velocidad de flujo de regurgitación tricuspidea. - Dilatación de la vena cava inferior y ausencia de colapso inspiratorio. - Foramen oval permeable: diámetro > 4mm. - Dilatación de Arteria Pulmonar (> de 10,5 mm/m2sc). Dentro de los paraclínicos específicos para el diagnóstico de TEP la angiografía pulmonar continua siendo el estándar de oro (Uresandi et al, 2004). Paramjit y Avi (2003) consideran este método como costoso e invasivo, con riesgos importantes para el paciente, y que requiere de un personal experimentado para su realización. En el estudio PIOPED (1990), se le atribuyó una mortalidad del 0.5 %, mientras que un 0.4 % de los pacientes ameritaron intubación y un 0.3% necesitó diálisis después de su realización. El gammagrama de ventilación- perfusión y el de perfusión tienen la ventaja de no ser invasivos, encontrándose más disponible en el medio el último. Su utilidad diagnóstica fue evaluada en el estudio PIOPED donde se dividen los resultados de esta prueba en cuatro posibilidades a saber: alta probabilidad, indeterminado, baja probabilidad y normal. Miniati y et. al. (1996) en el estudio PISA-PED clasifican los resultados del gammagrama de perfusión en normal, casi normal, defecto en cuña compatible con TEP y defecto en cuña no compatible con TEP; estimando una sensibilidad del 92% para esta prueba, la cual en conjunto con la evaluación clínica 19

31 evita el uso de angiografía en un porcentaje elevado de pacientes. (Miniati et al, 1999, 2003). Recientemente se ha utilizado la TAC helicoidal para el diagnóstico de TEP, resulta ser un método no invasivo que además permite descartar otras patologías pulmonares que simulan el TEP (Moores y colaboradores, 2004). Sin embargo Paramjit y Avi (2003) mencionan como limitación principal la incapacidad de detectar émbolos en las arterias pulmonares segmentarias. La investigación de TVP también es útil para el diagnóstico de TEP, utilizándose el Ecosonograma Doppler de compresión como método no invasivo, el cual según Silva (2002) aumenta su sensibilidad y especificidad cuando se asocia a síntomas sugestivos de TVP, es decir, edema en miembros inferiores, dolor, calor local, entre otros. Debido a lo invasivo y elevado del costo que puede llegar a ser el estudio de TEP, en la última década se ha hecho mayor énfasis en la detención del Dímero-D, el cual ha demostrado ser rápido, no invasivo y económico.los Dímeros-D se generan cuando el sistema fibrinolítico endogéno degrada la fibrina y consiste en dos subunidades idénticas. Silva (Op.cit.) describe su elevación hasta 8 veces después de la ETEV, con disminución de su valor en un cuarto aproximadamente durante la primera semana posterior al evento tromboembólico, con normalización entre los 15 a 20 días, y útil aún cuando el paciente comienza el tratamiento médico con heparina. Existen diferentes métodos para la detención del Dímero-D, el clásico es la determinación mediante Elisa, sin embargo es muy laborioso para ser utilizado en la práctica clínica ya que es costoso y no puede ser realizado con rapidez. Otros métodos han sido desarrollados como el VIDAS (Bio-Mérieux SA; Marcy- Êtoile, France), el cual combina la técnica de ELISA con una detección final con fluorescencia, es completamente automatizado y proporciona resultados en 35 minutos. Se considera el método más sensible entre los estudiados, es reportado en la literatura con una sensibilidad del 90 al 100 %, un valor predictivo negativo del 92 al 100 % y una especificidad del 40% (Silva, 2002; Meyer et al, 2003). Este método aporta una estrategia segura y clínicamente 20

32 validada para excluir el diagnóstico de ETEV. Según Biomerieux (2003), esta técnica excluye el 30% o más de los pacientes con sospecha de tromboembolismo venoso y reduce la necesidad de pruebas más invasivas para el diagnóstico. Además ofrece un diagnóstico de dicha enfermedad eficiente y económico, útil en los pacientes con delicadas condiciones de salud. Existe evidencia suficiente para estimar la utilidad del Dímero-D en el diagnóstico de TEP, sumado al cuadro clínico sugestivo, lo cual sería una herramienta de gran beneficio para el paciente en los momentos iniciales de su enfermedad donde el diagnóstico temprano y la implementación de una terapia oportuna determinaran la evolución de esta patología. 21

33 CAPITULO III MARCO METODOLÓGICO Tipo de Investigación La investigación realizada constituye un estudio de tipo descriptivo transversal, ya que describe una situación en un momento dado. Población y Muestra La población estuvo formada por todos los pacientes que presentaron a su ingreso o durante su hospitalización la sospecha clínica de TEP, en los servicios de Emergencia, Cuidados Intensivos, Medicina Interna, Cirugía y Obstetricia del Hospital Central "Antonio María Pineda" de Barquisimeto y Centro Cardiovascular Regional ASCARDIO. La muestra fue no probabilística (a conveniencia), y estuvo constituida por 35 pacientes en quienes se tuvo sospecha clínica de TEP con menos de una semana de haber iniciado los síntomas, preferentemente en las primeras 24 horas de haber empezado la sintomatología, los cuales ingresaron o se encontraban hospitalizados en los servicios antes mencionados del Hospital Central "Antonio María Pineda" de Barquisimeto (29 pacientes) o en la Unidad de Coronarios de ASCARDIO (06 pacientes) durante el período Los criterios de inclusión para el estudio fueron la presencia de uno ó más de los siguientes síntomas o signos, sin ninguna otra causa que explique su aparición: 1. Disnea Súbita. 2. Dolor torácico pleurítico o de otro tipo distinto al coronario. 3. Hipotensión. 22

34 Si además de lo anterior el paciente presentaba síntomas o signos de TVP también se incluía en el estudio. Procedimiento A todos los pacientes se les realizó previo consentimiento por escrito (Anexo B) una historia clínica detallada con la finalidad de corroborar la sospecha clínica de TEP, con especial interés en el interrogatorio el cual fue dirigido a la búsqueda de síntomas de TEP y la presencia de factores predisponentes para ETEV. Así mismo se les tomo 10cc de sangre venosa para la determinación del perfil general de laboratorio, incluyendo el perfil de coagulación, el cual fue realizado por los métodos convencionales en el laboratorio del Hospital, a saber: 1. Hematología Completa con Recuento Plaquetario. 2.Glicemia. 3.Urea. 4.Creatinina. 5. Electrolitos séricos (sodio, potasio, calcio). 6. Tiempo Parcial de Tromboplastina. 7. Tiempo de Protrombina. A cada paciente identificado con sospecha de TEP se le practicó inmediatamente EKG, Radiografía de Tórax y Gasometría Arterial, con la determinación por parte del investigador de la relación arterio-venosa. Simultáneamente se tomaron 5 cc. de sangre venosa para la realización del Dímero-D en el laboratorio del Centro Cardiovascular Regional Ascardio, el cual se procesó mediante la técnica de inmunoensayo, basándose en el método VIDAS (Bio- Mérieux SA; Marcy-Etoile, France). Los valores normales para el Dímero-D en plasma serán cifras inferiores a 500 nanogramos/decilitros (ng/dl). Posteriormente a los pacientes con valores de Dímero-D superiores o iguales a 500 ng/dl se les realizaron estudios específicos como el Ecosonograma Doppler venoso 23

35 de Miembros Inferiores, Gammagrafía Pulmonar de Perfusión y opcionalmente Ecocardiograma. Con los datos recolectados se clasificaron los pacientes según la probabilidad de presentar TVP y TEP según el sistema de puntos propuesto por Wells (1998) y citado por Turpie et al. (2002), expuesto en el siguiente texto: Pretest modificado de probabilidad para TVP Características Clínicas puntos Calor a lo largo del sistema venoso profundo entero 1.0 Aumento de volumen de la pierna entera 1.0 Mas de 3 cms. de diferencia en la circunferencia de la pantorrilla 1.0 Edema 1.0 Venas superficiales colaterales 1.0 Factores de riesgo presentes: Cáncer activo 1.0 Inmovilidad prolongada o parálisis 1.0 Cirugía reciente o enfermedad medica mayor 1.0 Alternativa diagnostica probable (ruptura de quiste de Baker en Artritis Reumatoide, Tromboflebitis superficial o celulitis infectada) 2.0 Pacientes con más de 3 puntos presentan una alta probabilidad para TVP, pacientes con 1-2 puntos presentan una probabilidad moderada y pacientes con 0 puntos tienen una baja probabilidad. Probabilidad Clínica de Embolismo pulmonar Características Clínicas puntos Sospecha de Trombosis venosa profunda Características clínicas de trombosis venosa profunda 3.0 Inmovilización prolongada reciente o cirugía 1.5 Cáncer activo 1.0 Historia de Trombosis venosa o embolismo pulmonar