UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA INCIDENCIA DE FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO EN PACIENTES ENTRE LOS AÑOS,

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1 UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA UNIDAD ACADEMICA DE MEDICINA, ENFERMERÍA Y CIENCIAS DE LA SALUD FACULTAD DE MEDICINA INCIDENCIA DE FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO EN PACIENTES ENTRE LOS AÑOS, EN EL SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA DEL HOSPITAL REGIONAL IESS DR. TEODORO MALDONADO CARBO HTMC DURANTE EL PERIODO ABRIL ABRIL TRABAJO INVESTIGATIVO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE MÉDICO INVESTIGADOR: SYLVIA ALEJANDRA QUINTUÑA ZHINGRE DIRECTOR: DR. JORGE MAITA CUENCA ECUADOR, 2013

2 INCIDENCIA DE FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO EN PACIENTES ENTRE LOS AÑOS, EN EL SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA DEL HOSPITAL REGIONAL IESS DR. TEODORO MALDONADO CARBO HTMC DURANTE EL PERIODO ABRIL ABRIL Este trabajo de investigación fue evaluado y aprobado para la obtención del título de Médico por la Universidad Católica de Cuenca. Cuenca, Ecuador, 2013 I

3 INCIDENCIA DE FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO EN PACIENTES ENTRE LOS AÑOS, EN EL SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA DEL HOSPITAL REGIONAL IESS DR. TEODORO MALDONADO CARBO HTMC DURANTE EL PERIODO ABRIL ABRIL II

4 DR. JORGE MAITA DIRECTOR DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN CERTIFICA Que el presente trabajo de investigación previo a la obtención del título de Médico realizado por la estudiante SYLVIA ALEJANDRA QUINTUÑA ZHINGRE, ha sido orientado y revisado durante su ejecución, ajustándose a las normas establecidas por la Universidad Católica de Cuenca; por lo que autorizo su presentación. Cuenca, Septiembre del 2013 f).. DIRECTOR III

5 AUTORIA Yo, SYLVIA ALEJANDRA QUINTUÑA ZHINGRE, declaro bajo juramento que el trabajo aquí descrito es de mi autoría; que no ha sido previamente presentado para ningún grado o calificación profesional. Y que he consultado las referencia bibliográficas que de incluyen en este documento Sylvia Alejandra Quintuña Zhingre CI: IV

6 EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD Yo Sylvia Alejandra Quintuña Zhingre, declaro ser autor del presente trabajo y eximo expresamente a la Universidad Católica de Cuenca, sus representantes legales y Director de Trabajo de Investigación de posibles reclamos o acciones legales. Cuenca, Septiembre del 2013 SYLVIA ALEJANDRA QUINTUÑA ZHINGRE CI: Dr. Jorge Maita V

7 Dedico este trabajo que es de mi sacrificio a DIOS por darme la fuerza necesaria para seguir adelante, por darme la fortaleza que necesitaba para cumplir mí meta. A mis padres, ya que sin ellos sin su apoyo no estaría donde ahora estoy. Gracias por creer y depositar en mí su confianza, aunque he pasado muchos momentos difíciles durante mi carrera siempre estuvieron ahí para darme las fuerzas para levantarme e impulsarme para seguir adelante. A mis hermanos Javier y Maritza quienes de una otra manera siempre me adelantaban a continuar y no darme por vencida nunca. Principalmente este trabajo va dedicado para el ser más especial que llego a mi vida mi hija Samira Jazmín, tu sonrisa fue mi impulso todos los días para seguir luchando por mi profesionalización. De igual manera para mi familia que siempre estuvo ahí apoyándome. Gracias "No hay cosa que los humanos traten de conservar tanto, ni que administren tan mal, como su propia vida." Cicerón. VI

8 Se agradece su contribución para el desarrollo de esta tesis a: La Universidad Católica de Cuenca Unidad Académica de Medicina, Enfermería, y Ciencias de la Salud. Facultad de Medicina por la aceptación de este trabajo para la obtención del grado de Md. General Al Dr. Jorge Maita, tutor de la tesis, por su asesoramiento en la confección de esta tesis ya que sin su apoyo y tutela no hubiese llegado al final. Al Dr. Félix López residente posgradista del Hospital Teodoro Maldonado IESS 2, por sus enseñanzas y consejos durante la revisión, reclasificación de las fracturas y la valoración de su tratamiento. A todos los miembros del Área de cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Teodoro Maldonado IESS 2, por la paciencia y la ayuda brindada a mi persona principalmente a los residentes, quienes me guiaron. VII

9 Colles Abraham (1984) On the fracture of the carpal extremity of the radius. Ebimburgh med. Surgery J.. Sólo queda el consuelo de que la extremidad, en algún periodo remoto, gozará de un perfecto dominio de todas sus funciones y estará completamente libre de dolor. Pero la deformidad permanecerá igual, sin variación, por toda la vida. VIII

10 RESUMEN Las fracturas de radio distal son las lesiones más frecuente de la extremidad superior que se presenta en ambos sexos pero con distinta prevalencia por el rango de edad. La clasificación para este tipo de fractura no es universal ya que no existe una aceptación definitiva de dicha clasificación y aun se manejan de acuerdo a los nombres de quien las edito por primera vez. Existe una gran variedad de tratamientos y están basados principalmente si son extraarticulares, articulares o intraarticulares. El objetivo de este estudio es establecer la incidencia de fractura del extremo del radio distal en pacientes entre años en el área de Ortopedia y Traumatología del Hospital Teodoro Maldonado Carbo IESS 2 durante el periodo de abril 2012 hasta abril Para este estudio se realizó una revisión retrospectiva de los casos mediante la revisión de historias clínicas con 3220 pacientes de los cuales 225 son casos confirmados de fractura de radio distal durante el periodo abril Con un diagnóstico oportuno y tratamiento específico obtendremos un riesgo bajo de complicaciones. Conclusión: se observó una mayor incidencia en pacientes femeninas entre los años con un porcentaje de 44% (31 pacientes) como factor de riesgo la osteoporosis con un porcentaje de 31% (70 pacientes). PALABRA CLAVE: Incidencia, Fractura de Radio Distal, Diagnóstico. IX

11 ABSTRACT Las radius fractures are distal lesions most common upper extremity that occurs in both sexes but with different prevalence by age range. The classification for this type of fracture is not universal and that there is a definitive acceptance of the said classification and still managed according to the names of who edit them for the first time. There is a wide variety of treatments and are based mainly if they are extra-articular, joints or intra-articular. The objective of this study is to establish the incidence of fracture on the end of the distal radius in patients between years in the area of Orthopedics and Traumatology of the Hospital Teodoro Maldonado Carbo - IESS during the period of April 2012 until April To this study we performed a review review of cases through the review of case histories with 3220 patients of which 225 are confirmed cases of fracture of distal radius during the period April With early diagnosis and specific treatment will have a low risk of complications. Conclusion: there was a higher incidence in female patients between years with a percentage of 44% (31 patients) as a risk factor osteoporosis with a percentage of 31% (70 patients). Tags: Incidence, fracture of distal radius, diagnosis. X

12 ÍNDICE CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN DE TESIS CERTIFICACIÓN DEL TUTOR DECLARACIÓN DE RESPONSABILIDAD DE AUTORIA EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD DEDICATORIA AGRADECIMIENTO RESUMEN ABSTRACT INDICE DE GRÁFICOS INDICE DE TABLAS INDICE DE CONTENIDO I III IV V VI VII IX X XV XIV XI 1. INTRODUCCIÓN MARCO TEORICO Anatomía quirúrgica Articulación radiocubital distal La articulación radiocarpiana Estructuras ligamentarias Radio Cúbito Anatomía funcional Articulación radio-carpiana Articulación radio-cubital distal (RCD) Fibrocartílago triangular Definición -8- XI

13 2.4 Epidemiología Mecanismo de las fracturas de radio distal Clasificación Clasificación según su desplazamiento Clasificación según su localización articular Clasificación según AO Clasificación según Cooney Clasificación según su estabilidad Diagnóstico Signos clínicos Técnicas de imagen Radiografías simples de muñeca Tomografía Axial Computarizada Resonancia Magnética Nuclear (RMN) Tratamiento: Tratamiento ortopédico Reducción cerrada y yeso Inmovilización Defecto Técnico Factores de mal pronóstico Tratamiento quirúrgico Agujas percutáneas -31- XII

14 Fijación externo Osteosíntesis con placa Complicaciones Unión defectuosa/desplazamiento secundario Subluxación radiocubital Rotura del extensor largo del pulgar Isquemia o traumatismo tendinoso Rigidez Atrofia de Sudeck Síndrome del túnel del caro Fractura de escafoides Artrosis Contractura isquémica de Volkmann Síndrome compartimental agudo Enfermedad de Dupuytren Sinóstosis Métodos y Material Resultados Discusión Conclusiones Bibliografía 8. Anexos XIII

15 INDICE DE TABLAS Tabla 1. Incidencia de fracturas de radio distal según su género -39- Tabla 2. Incidencia por rango de edad independiente del género -40- Tabla 3: Incidencia según edad y género -41- Tabla 4: Incidencia según su factor de riesgo -43- Tabla 5: Incidencia según el mecanismo de producción -44- Tabla 6: Frecuencia según la extremidad superior afecta -45- Tabla 7: Incidencia según la clasificación de Cooney -46- Tabla 8: Incidencia según el tipo de tratamiento -47- XIV

16 INDICE DE GRÁFICOS Figura 1: Clasificación de la A.O -14- Figura 2: Deformidad de la muñeca -17- Figura 3: Inclinación Radial Figura 4. Altura Radial Figura 5. Esquema de Escalón Articular Gráfico 1. Incidencia de fracturas de radio distal según su género -39- Gráfico 2. Incidencia por rango de edad independiente del género -40- Gráfico 3.1: Incidencia según edad en el género masculino -41- Gráfico 3.2: Incidencia según edad en el género femenino -42- Gráfico 4: Incidencia según su factor de riesgo -43- Gráfico 5: Incidencia según el mecanismo de producción -44- Gráfico 6: Frecuencia según la extremidad superior afecta Gráfico 7: Incidencia según el tipo de fractura según Cooney -46- Gráfico 8: Incidencia según el tipo de tratamiento -48- XV

17 1. INTRODUCCIÓN El detalle de las fracturas de radio distal se remonta al año 1783, gracias a Poteau. Haciendo referencia a las mismas, en el año 1814 Abraham Colles llegó a manifestar: Su consolidación sólo significa, que el miembro volverá en un futuro a disfrutar de una libertad perfecta en todos sus movimientos y exenta de dolor. Sin embargo la deformidad permanecerá inalterada a lo largo de la vida. 5 La pérdida o alteración de la función de la muñeca tras una fractura de radio distal se ha atribuido históricamente a la pérdida de la normalidad de distintos índices radiológicos tras la lesión ósea (inclinación radial, varianza cubital, altura radial, ángulo dorso radial, ángulo radio-semilunar, escalón articular, etc.). Hay numerosas técnicas de osteosíntesis con el objetivo de restaurar dichos índices radiológicos y restaurar la anatomía normal de la muñeca. Se pueden agrupar en técnicas que implican una reducción abierta y fijación interna, dentro de las cuales ha habido una gran expansión de las placas volares de osteosíntesis, y técnicas que realizan una reducción cerrada por ligamentotaxis y una fijación percutánea o fijación externa. Al revisar la literatura científica, sirviendo como ejemplo el reciente trabajo de Chung y Jupiter, no existe ninguna publicación que demuestre técnica superior a la osteosíntesis, ni tratamiento alguno aceptado por la comunidad científica de traumatólogos su elección se realiza en base a preferencias individuales de cada cirujano ortopédico, sin una evidencia científica que respalde su decisión. 9,15,16. En el presente trabajo se pretende exponer la incidencia de este tipo de fractura previa la revisión de historias clínicas, el tipo del tratamiento de las fracturas - 1 -

18 intraarticulares de radio distal, realizando una detallada exposición desde la anatomía, valoración y tratamiento de la fractura. Por otra parte el conocer el método terapéutico más utilizado y evaluar las diferencias entre las técnicas de fijación interna y fijación externa-percutánea, tanto en los resultados de los índices radiográficos como en el funcional

19 2. MARCO TEORICO 2.1 Anatomía Quirúrgica Se distingue dos articulaciones: la radiocubital distal y la radiocarpiana La articulación radiocubital distal: es una articulación trocoide y está formada por el cúbito, el radio (escotadura cubital) y un disco articular (fibrocartílago) que discurre desde la apófisis estiloides cubital y el extremo distal del radio, que junto con el ligamento anular proximal impide la separación de ambos huesos 5. La membrana interósea que conecta a ambos huesos que se extiende hasta unos 3 cm. de la tuberosidad radial, ésta membrana se mezclará con la fascia del músculo pronador cuadrado. Su función es la de contención y transmisión de fuerzas desde la mano al cúbito La articulación radiocarpiana: está formada por la hilera proximal del carpo (escafoides, semilunar y piramidal) y sus ligamentos interóseos, junto con el radio y el disco articular de la articulación radiocubital 9. El radio: en su parte distal es más ancho, y en esa superficie cóncava está dividida en una porción de aspecto triangular para articularse con el hueso navicular y otra de aspecto cuadrado para el semilunar. También encontraremos una escotadura lateral está preparada para recibir al cubito por su borde radial. El cúbito: en su parte distal más estrecho que el radio y contacta con el disco articular Estructuras ligamentarias: Se expondrá forma esquemática las inserciones tendinosas y musculares más importantes que van a parar a esta articulación: Los ligamentos interóseos más importantes: - 3 -

20 - Los ligamentos radio carpianos dorsal y palmar. - El ligamento cúbito carpiano palmar. - Los ligamentos colaterales radial y cubital Radio Extremo inferior Cara superior: se confunde con el cuerpo del hueso. Cara inferior: Encontramos dos carillas, para las articulaciones del semilunar y del escafoides. En su parte externa tenemos apófisis estiloides en donde se inserta en su base el tendón del supinador largo. Cara anterior: En relación con el músculo pronador cuadrado. Cara posterior: Apreciamos un canal para los tendones del extensor propio del índice y del extensor común de los dedos; y otro, más externo, para el tendón del músculo extensor largo del pulgar. Cara postero-externa: se aprecia dos canales, uno para el transcurso de los tendones del primer y segundo radial externo (canal interno); y el abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar por el canal más externo Cúbito Cara ínfero-anterior: Se inserta el extremo interno del músculo pronador. Cara infero-posterior: encontramos por su parte interna el músculo cubital posterior y por la externa se insertan algunos fascículos del supinador corto. Cara infero-interna: está cubierta por la aponeurosis y la piel. Borde anterior: en el se insertan por arriba el músculo flexor de los dedos y por abajo el pronador cuadrado. Borde posterior: La zona proximal presta su inserción al flexor profundo de los dedos y al cubital anterior, y en su tercio medio al músculo cubital posterior

21 Borde externo: Se divide en la parte superior en dos y cada una de las partes se dirige a los dos extremos de la cavidad sigmoidea en donde se insertan los fascículos del supinador corto. Extremo distal: El cúbito en su parte externa, se corresponde con la cavidad sigmoidea del radio y en su parte inferior donde se articula con el piramidal. Interna y posteriormente nos encontramos con la apófisis estiloides del cúbito en donde se inserta el ligamento interno de la muñeca. Entre las ambas estructuras (cabeza y apófisis) discurre un canal para el tendón del cubital posterior. 2.2 Anatomía funcional. Se reconoce el carácter poliarticular de esta región anatómica con tres articulaciones Articulación radio-carpiana: compuesta por la articulación radio escafoidea y la radio-semilunar separadas por la cresta sagital del radio Articulación radio-cubital distal (RCD): formada por la cavidad sigmoidea del radio y la cabeza del cubito, es un trocoide que interviene en los movimientos de prono-supinación junto con la membrana interósea y la radio-cubital proximal (RCP). Se encuentra estabilizada por el fibrocartílago triangular y el cubital posterior Fibrocartílago triangular: Se articula con el piramidal, la parte media del semilunar y la cabeza del cubito. Este fibrocartílago amortigua y transmite las fuerzas y las presiones que se ejercen sobre los elementos óseos. Palmer (1978) en estudios biomecánicos demostró que el 80 % de los esfuerzos axiales transmitidos por el fibrocartílago triangular eran soportados por el extremo distal del radio (EDR) y solo el 20 % por el extremo distal del cubito (EDC). Linschetd, (1983) dice que el 46 % de los esfuerzos axiales se distribuyen a nivel - 5 -

22 de la fosa semilunar del radio, el 43 % en la fosa escafoidea y el 11 % en el fibrocartílago triangular. Short (1987) demuestra que en presencia de una báscula dorsal del radio de 45, el 65 % de los esfuerzos axiales es soportado directamente por el cubito, los esfuerzos restantes soportados por el radio se concentran en la parte dorsal de la fosa escafoidea.3,5,7 Estos estudios demuestran que es preciso lograr una restitución anatómica lo más precisa posible para evitar la aparición de una artrosis postraumática puesto que la muñeca ocupa un lugar importantísimo en lo que supone la funcionalidad de la extremidad superior, pues su articulación no sólo es el nexo de unión de la mano con la extremidad superior, no es una mera bisagra, tiene la fundamental misión de orientar y de estabilizar a la mano. 7,8,1 El facultativo en el momento de dar el alta deberá evaluar el estado de la muñeca, pero basándose no sólo en la restitución ad integrum antes mencionada, sino que, sobre todo en la anatomía funcional de la misma, o tal vez deberíamos llamarla restitución funcional. Por ello el balance articular podemos dividirlo en balance anatómico, y balance funcional. Nos encontramos con dos métodos: 1. Según Merle D Aubigne, cuyas cifras son negativas, dependiendo si el movimiento estudiado permite o no permite alcanzar la posición CERO. 2. Según Muller y Buitz la información nos la da los valores, cuyas cifras están situadas respecto a la posición CERO que siempre indicada. El orden de valoración es siempre el mismo: extensión-flexión, abducción- aducción, rotación externa - rotación interna 5,8,9. Pero para estas mediciones debemos tener en cuenta cual es la posición - 6 -

23 CERO. Esta posición, para el estudio de los planos frontal y sagital sería aquella en la que seguiría una línea trazada por el eje del antebrazo y pasando por el tercer metacarpiano Para el estudio de la pronación y supinación, la posición cero seria aquella en que la pronosupinación es nula, para ello consideramos como imagen iconográfica la posición de la mano en el soldado, cuando éste está en oposición de saludo y respeto o posición de firmes Los arcos de movilidad desde la posición CERO serían: Flexión de: 85º-90º aproximadamente Extensión de: 80-85º aproximadamente Pronación de: 85º aproximadamente Supinación de: 90º aproximadamente Aducción de : 40-45º aproximadamente Abducción de : 10-20º aproximadamente A nivel funcional un balance aproximado en el que podríamos considerar a la articulación apta para la mayoría de los quehaceres diarios sería el siguiente: Flexión de: 50º aproximadamente Extensión de: 45º aproximadamente Pronación de: 50º aproximadamente Supinación de: 45-50º aproximadamente Aducción de: 20º aproximadamente Abducción de: inapreciable Tanto la inclinación cubital o Aducción, como la inclinación radial o abducción disminuyen su amplitud al extender la muñeca y desaparecen casi - 7 -

24 completamente al flexionarla. 2.3 Definición: Toda fractura cuyo trazo se localice a una distancia menos de tres centímetros de la articulación radiocarpiana, la consideraremos como una fractura del segmento radiocubital distal 14,15, Epidemiología: La incidencia de fracturas de radio distal a nivel mundial representa la sexta parte de las fracturas que se atendieron en la emergencia de traumatología en el año 2008 y va en aumento, es decir constituye el 14% de todas las lesiones de la extremidad y el 17% de todas las fracturas tratadas en emergencia. El 50% son interaarticulares. Se estima que por cada personas 16 hombres y 37 mujeres presentan una de estas fracturas. El pico de edad más frecuente es entre años, aunque también ha aumentado su incidencia en edades comprendidas entre años. El sexo desempeña un papel fundamental prevaleciendo su incidencia en mujeres principalmente de la raza blanca; se calcula que las personas tienen un riesgo de fractura de radio distal a lo largo de sus vida de 2% para los hombres y 15% para las mujeres debido a la prevalencia de osteoporosis y osteopenia que parece desempeñar un papel fundamental. De acuerdo al mecanismo los de alta energía con fractura conminutas y lesiones asociadas de las partes blandas se da principalmente de adultos jóvenes y los de baja energía en mujeres posmenopáusicas más frecuente en mayores de 70 años. 15,16. El índice de relación mujeres/varones es de 2.6/1, si bien en las fracturas que - 8 -

25 necesitan tratamiento quirúrgico dicho índice de relación se iguala o incluso se invierte, debido a que las lesiones más severas ocurren por accidentes deportivos, laborales o de tráfico, los cuales predominan en el sexo masculino 15,16. La Organización Mundial de la Salud, aconseja que la fractura de radio distal en mujeres posmenopáusicas sea una indicación para la valoración de la densitometría ósea (DMO). 2.5 Fisiopatogenia y Mecanismo de Producción Los mecanismos de las lesiones de las fracturas del extremo distal de los huesos del antebrazo han sido perfectamente estudiados en 1964 por Castaing y por Frykman en El principal mecanismo de la fractura de radio distal consiste en una fuerza de compresión transmitida desde el obstáculo fijo (suelo) al esqueleto antebraquial por intermedio del arco carpiano entonces se producirá por una caída en extensión dorsal de la muñeca entre 40 90, en extensión más forzada se provocara lesiones en escafoides y luxaciones del semilunar y en menos grado se producirá en el antebrazo entonces comúnmente se produce por caídas con la mano en extensión y pronación. La fuerza necesaria para producir este tipo de fracturas varía entre 105 y 440 kg/m2. Para este tipo de fracturas se localizara a menos de tres centímetros de la articulación radiocarpiana. Hay que tener en cuenta tres medidas en condiciones normales ya que ellas nos indicaran la gravedad vs estabilidad y a decidir el tratamiento específico, estas medidas son: 1. La inclinación volar de la superficie del radio es de unos La inclinación del cubito es de Entre la estiloides radial y la superficie articular del cubito hay una distancia - 9 -

26 de 10 mm Antes de la aparición de la clasificación A.O., se conocía a las fracturas según el nombre de quien las había estudiado o definido, hasta la actualidad algunos profesionales las siguen utilizando. Ante todo lo expuesto anteriormente se clasifica a este tipo de fracturas en tres grandes tipos tomando en cuenta la nomenclatura antigua que es menos compleja e igual de útil: 1. Fracturas por compresión extensión: fracturas con aplastamiento o deslizamiento dorsal antes conocida como la fractura de Colles. Se producen por caída directa sobre el talón de la mano ya sea en pronación o en supinación y en inclinación radial o cubital, es provoca que el fragmento se desplacé dorsalmente al aumentar la presión sobre la cara volar del radio se produce una fractura por flexión cuyo trazo se suele situar a unos 2 cm de la línea interarticular. 2. Fracturas por compresión flexión: Fracturas con aplastamiento o deslizamiento palmar antes conocida como la fractura de Goyrand Smith cuyo mecanismo es por caída con la muñeca en flexión es decir es el dorso de la mano la que choca contra el suelo. Cuando no traviesa por completo todo el radio nos hallamos frente a una fractura Barton y su inversa la de Hutchinson. La fractura de Barton es una fractura luxación en la que el borde dorsal de la extremidad distal del radio se desprende y se desplaza acompañado al carpo y a la mano. Hutchinson es l fractura aislada de la apófisis estiloides del radio. 12,13,14,16, Fracturas complejas por mecanismos asociados. Cabe mencionar los mecanismos tanto directo como indirecto siendo el directo

27 producido por un golpe en el antebrazo cuando se interpone por defensa ante una agresión física pero en este caso el cubito lleva la peor parte mientras que la indirecta es provocada por caída apoyando el miembro afecto aquí el radio es el que sufre las consecuencias. También el mecanismo combinado por atrapamiento en accidentes laborales o accidentes viales dando como resultado fracturas muy complejas con alta incidencia en fracturas abiertas. 2.6 Clasificaciones de las Fracturas de Radio Distal Existen un sin número de clasificación para este tipo de fractura pero ninguna ha tenido un aceptación favorable. Antes de la aparición de la clasificación A.O., se nombraban a las fracturas según el nombre de aquél que las había definido. En algunos casos, la costumbre se ha arraigado tanto entre los profesionales de la medicina, que a pesar de utilizar el método A.O., algunas de ellas se siguen conociendo por su nombre propio. Existen múltiples clasificaciones de las fracturas distales del radio y cubito, según el mecanismo, patrón de fractura, grado de conminución, extensión intraarticular, etc. En la bibliografía consultada, que cada autor expone una u otra clasificación en función de lo que desea exponer en su trabajo. Pongamos por ejemplos las clasificaciones de Frykman, Melone, AO/ASIF, Universal de Gartland y Werley. El sistema de clasificación más útil debería ser fácil de comprender y de reproducir. En este trabajo, sólo mostramos una rápida visión dependiendo de los trazos y la clasificación de la AO y Cooney. A continuación y de forma muy esquemática, se ofrece una descripción muy somera de las diversas clasificaciones:

28 Clasificación según su desplazamiento Clasificación según su localización articular Clasificación según la A.O. y Cooney Clasificación según su estabilidad Clasificación según su desplazamiento a. Fracturas sin desplazamiento: Los fragmentos no se han desplazado o bien dicho desplazamiento es mínimo y no pone en peligro la congruencia anatómica ni articular. b. Fragmento con desplazamiento dorsal: El fragmento se desplaza hacia dorsal, mejor conocida como la fractura de Colles-Pouteau. c. Fragmento con desplazamiento volar: El fragmento principal se desplaza hacia dorsal, su prototipo sería la fractura de Goyrand Smith Clasificación según su localización articular a. Fracturas extraarticulares: Cuando los trazos de fractura no afectan la línea articular - No desplazadas - Colles Pouteau clásica - Goyrand Smith clásica De trazo horizontal con desplazamiento anterior o Thompson tipo I De trazo oblicuo con desplazamiento anterior o Thompson tipo II - Desplazadas sin conminución (estadio I de Grumilier). - Desplazadas con conminución inferior a 4 mm. (Estadio II de Grumilier). - Desplazadas con conminución superior a 4 mm. (Estadio III de Grumilier). b. Fracturas intraarticulares: En este caso las líneas fracturarias afectan a la articulación propiamente dicha

29 - Desprendimiento de estiloides radial. Fragmento lateral. - Fractura Die Punch. Fragmento medial. - Fractura de Rhea Barton.: Fragmento dorsal. - Asociación de fragmentos c. Fracturas complejas: En este caso nos podemos encontrar con asociación de varias mínimo dos lesiones, son habitualmente fracturas conminutadas Clasificación según la A.O. (Asociación para la Osteosíntesis) Esta clasificación pretende unificar criterios, y clasificaciones, a pesar de su elaborada y concisa esquematización, a pesar de ello, los nombres a los que el médico está acostumbrado, son difíciles de erradicar. Sin embargo, su utilización para decidir el tratamiento según su clasificación es de indudable utilidad y de uso cada vez más extendido. Tipo A: fractura extra-articular: una fractura distal del radio de tipo A que no llega a la muñeca. Los fragmentos de hueso son comunes (especialmente en personas mayores) porque la presión de la caída aplasta y acorta el radio. Tipo B: fractura articular parcial: en el caso de una fractura del radio de tipo B queda afectada parcialmente la muñeca, que se astilla, o la llamada apófisis estiloides, que se encuentra junto al hueso del radio. El radio tiene los llamados labios de articulación en la transición hacia el metacarpiano. En raras ocasiones, estos labios de articulación pueden quedar astillados en el lado de la presión mano (dorsal) o en el lado de la palma (volar)

30 Tipo C: fractura total intra-articular: una fractura distal del radio tipo C afecta a toda la muñeca. A menudo la línea de fractura tiene forma de Y o forma de T Fig. 1 Clasificación según la A.O 04/05/ Introducción. "One consolation only remains, that the limb will at some remote period again enjoy perfect freedom in all its motions Clasificación de Cooney (1990): Basada en la presencia o ausencia de afectación articular, estabilidad y reductibilidad de la fractura. Tipo 1. Fracturas Extraarticulares y no desplazadas. Su tratamiento es inmovilización en yeso. Tipo 2. Fracturas Extraarticulares desplazadas 2a. Reductibles y estables. Tratadas con inmovilización. 2b. Reductibles pero inestables. Tratamiento con agujas percutáneas 2c. Irreductibles. Tratamiento mediante reducción abierta y fijación interna (RAFI) o fijación externa (FE) Tipo 3. Fracturas Intraarticulares y no desplazadas. Tratamiento con agujas

31 percutáneas e inmovilización. Tipo 4. Fracturas Intraarticulares y desplazadas. 4a. Reductibles y estables. Tratamiento con agujas percutáneas y yeso 4b. Reductibles e inestables. Precisan reducción cerrada, FE y agujas percutáneas 4c. Fracturas complejas. Requieren combinar RAFI, FE, agujas percutáneas e injerto óseo Clasificación según su estabilidad: a. Fracturas estables: aquellas que una vez reducidas, mantienen esa reducción y no tienden a desplazarse. Son no desplazadas o bien y desplazadas pero sin conminución. b. Fracturas inestables: son aquellas que una vez reducidas a su posición anatómica, tienden por sí solas a adoptar la posición inicial de la fractura Criterios de inestabilidad Angulación dorsal o volar superior a 20º Acortamiento del radio en más de 1 cm Conminución importante: o Dorsal: más del 50% del diámetro o Palmar: metafisiaria Desplazamiento inicial: o Báscula dorsal mayor o igual a 20º o Translación mayor o igual a 10mm o Acortamiento mayor o igual a 5mm

32 2.7 Diagnóstico En diagnóstico para este tipo de fractura es clínico y radiológico ya que con el último podremos saber el tipo de fractura y la terapéutica a seguir Clínico: El diagnóstico de las fracturas radiocubitales distales es eminentemente radiológico, a pesar de ellos debemos sospechar la existencia ante un accidente en el que el actor ha sufrido una caída con apoyo sobre su mano y dolor importante a la palpación e impotencia funcional. Inmediatamente después de la fractura se presenta un dolor intenso que se incrementa con los movimientos, impotencia funcional, presencia de deformidad en caso de fracturas desplazada asociado a hematoma (aumento de volumen), en varios casos suele presentarse hormigueo o adormecimiento de la en zona de la fractura por compresión o lesión del nervio mediano, las lesiones vasculares son más raras. Además se debe tomar en cuenta la causa y la magnitud de la energía del accidente, lesiones asociadas en muñeca, mano en general de toda la extremidad superior como luxaciones, fracturas del carpo. En casos muy evidentes nos encontraremos con una deformidad denominada en bayoneta o también en dorso de tenedor en las fracturas de Colles- Pouteau (dorsal) y en pala de jardinero en las fracturas de Goyrand-Smith (volar) 1,2. Se debe descartar lesiones asociadas como trastornos neurovasculares, heridas cutáneas, lesiones del codo. Antes de iniciar el tratamiento hay que prestar particular atención a la sensibilidad de la mano dañada, distinguiendo una lesión del nervio mediano por contusión, de un síndrome del túnel carpiano agudo;

33 ambos se encuentran en las fracturas severamente desplazadas y acortadas. En estos casos es necesario hacer un diagnóstico diferencial mediante la medición de la presión de los tejidos con un catéter situado en el canal carpiano 1,2,3,4. Se debe tener especial cuidado con valorar todas las lesiones asociadas. Éstas las podemos dividir en lesiones óseas, ligamentosas, vasculares, neurológicas y cutáneas 6,7,8,9. Fig. 2 Deformidad de la muñeca en bayoneta, dorso de tenedor y pala en al distintas fracturas del EDR. (Gomar, ) ART. Fracturas de la extremidad distal del radio. E. Albaladejo, j. sanchez Carre Técnicas Imagen Radiográfica La radiografía no solo nos dará el diagnostico de certeza sino también nos informara del tipo de trazo, el compromiso extra intraarticular, su estabilidad o inestabilidad, gravedad hasta el tratamiento a seguir. Frente a una posible fractura de radio distal se realizara proyecciones anteroposterior, lateral, oblicua. Siendo las proyecciones anteroposterior y lateral

34 las que se utilizaran para las mediciones y la oblicua para evaluar escalón intraarticular y la diástasis de ser posible se realizara un estudio comparativo con el lado sano. Sin olvidar que si se realiza una reducción cerrada se volverá a realizar las proyecciones. Para realizar la proyección anteroposterior se coloca la mano sobre el chasis de la placa radiográfica con abducción del hombro a 90º y codo flexionado a 90º. Mediante esta proyección se podrá valorar la articulación radiocubital inferior, radiocarpianas y mediocarpianas. Con la proyección lateral es posible valorar desplazamientos palmares o dorsales, angulación de los fragmentos en las fracturas. Dentro de los criterios radiológicos tenemos los descritos por Van DerLinden y Ericson para el desplazamiento frontal como sagital: 1. Ángulo de Inclinación radial 20 22º 2. Desplazamiento radial 3. Índice radio cubital distal 0.5 cm 4. Inclinación de la glena radial 10 11º 5. Desplazamiento dorsal o palmar Proyección lateral 1. Angulo radial, desviación radial dorsal o dorsal TILT: La porción distal del radio tiene una concavidad anterior y la superficie articular está un poco inclinada hacia abajo a nivel de la muñeca. Llamada también angulación volar de la superficie articular del radio su rango normal esta entre 1 y 21 grados con una media de 11º. En la fractura de colles el fragmento distal se desplaza y inclina hacia atrás

35 Cuando existe una inclinación dorsal residual produce un efecto negativo en la amplitud de movimientos de la muñeca ya que produce un deterioro de la flexión volar y palmar e incluso de la fuerza de prensión y oposición. Cuando existe un inclinación dorsal de 30º aparecen signos de inestabilidad radiocarpiana y aumenta la incidencia de artrosis degenerativa radiocarpiana. Proyección AP 2. Inclinación radial: Por la impactación y la desviación radial del fragmento distal se produce cierto grado de la inclinación normal hacia dentro de la porción distal del radio. El rango normal de inclinación oscila entre 13 y 30º, con una media de 23º. Fig 3. Inclinación Radial Rodríguez Alexis, Felipe-Morales Alcides. Estudio radiológico de la alineación y orientación de la articulación radiocarpiana en una muestra de la población venezolana. Jun [citado 2013 Sep 18] ; 29(1): Altura o acortamiento radial: Este produce una mayor alteración de la cinemática carpiana y distorsión del fibrocartílago triangular. Este índice es la consecuencia de combinar impactación, perdida de la inclinación interna

36 del radio y la reabsorción de hueso en el sitio de la fractura. Se ha observa dolor en la vertiente cubital de la muñeca y dificultad de rotación del antebrazo provocado por el acortamiento radial más perdida de su inclinación. Fig 4. Altura Radial Rodríguez Alexis, Felipe-Morales Alcides. Estudio radiológico de la alineación y orientación de la articulación radiocarpiana en una muestra de la población venezolana. Jun [citado 2013 Sep 18] ; 29(1): Alteración de la articulación radio-cubital distal (ARCD): dicha articulación se mantiene por el fibrocartílago triangular que va desde el margen de la fosa cubital del radio a la base del estiloides cubital. En la fractura de Colles debido al desplazamiento volar de la cabeza cubital se produce la rotura de la porción distal del radio impactada y desplaza a dorsal. Existen dos factores que ayudan a prevenir la ruptura de este ligamento: 1. Avulsión posteromedial del fragmento distal del radio donde se encuentra la fosa lunar, donde se ancla la inserción de base del fibrocartílago

37 triangular. 2. Avulsión de la base de la estiloides cubital que ancla la otra inserción del fibrocartílago triangular. Intraarticulares 5. Desplazamiento palmar o dorsal: Escalón articular step off): se caracteriza por ser el más importante. Se debe definir los conceptos de congruencia e incongruencia. Congruencia articular: el escalón articular de 0 ó 1mm. Mientras en la incongruencia articular existe un escalón mayor a 2 mm, siendo este la causa de artrosis radiocarpiana, radiocubital distal y malos resultados funcionales tras un tiempo de 6 7 años. Para lo cual círculo (gap), nombramos como B a la zona articular más hundida, medida desde el centro de ese círculo. Al punto de corte entre la línea que une el centro del círculo y B, con la línea articular original, lo denominamos D. La distancia BD es el step o escalón articular 15, Vacío articular o esponjoso (gap): depende del grado de conminución, esto produce inestabilidad y necesita fijación añadida o relleno de injerto. También se puede manifestar como un desplazamiento secundario en base a la falta de sustento y o consolidación. Para realizar su medición se traza un círculo que coincida con el arco de curvatura del radio distal. Se marcan los dos puntos (los llamaremos A y C), donde el círculo se ve interrumpido por la fractura. A la distancia AC la llamaremos gap o vacío articular 15,

38 Fig.5 Esquema que muestra el escalón articular (gap = AC) y el vacío articular Fracturas distales de radio. Revista Española de Cirugía Osteoarticular. N.º 236. Vol. 46. OCTUBRE - DICIEMBRE 2008 / 141. Artículo de Revisión. Fracturas distales de radio Tomografía Axial Computarizada (TAC) Es una prueba diagnóstica que nos ayuda a completar el análisis de la línea de fractura irradiadas en la articulación radioulnar, la búsqueda de lesiones cartilaginosas, el hundimiento articular, áreas de defecto óseo y lesiones intracarpianas asociadas además nos ayuda a planificar el tratamiento quirúrgico. El TAC helicoidal permite proyecciones que tras la reconstrucción se presentan en los tres planos del espacio Cole et al (1997), demostraron que el método más fiable en la TAC era el método del arco realizado aplicando una plantilla del radio de curvatura al radio dístales trazan dos puntos en el hueso subcondral de los fragmentos (a y b) para ser medidos, y una línea a través del centro geométrico del circulo hasta el punto del fragmento más desplazado. Se traza un tercer punto en la intersección de la línea y el arco del círculo (c). El desplazamiento del escalón se mide determinando la distancia entre el punto b y el c. La diastasis es medida determinando la distancia entre los dos puntos del arco del circulo a y c 7,8,9,

39 Resonancia Magnética Nuclear (RMN) El uso de la Resonancia Magnética Nuclear (RMN) en las fracturas de radio distal está muy limitado. La indicación para usarla aparece ante la sospecha de lesiones asociadas en las partes blandas que acontecen después del tratamiento de la fractura, tales como lesiones del fibrocartílago triangular, dolores residuales en la articulación radiocubital o inestabilidades radio-cúbito-carpianas Tratamiento Una vez confirmado el diagnostico de certeza de la fractura así como las posibles lesiones asociadas, hemos de valorar el tratamiento adecuado ya sea Médico o Quirúrgico, ante esto nos surgen dos premisas fundamentales a tener en cuenta. 1. Es conseguir una reducción lo más perfecta posible. 2. Es restablecer posteriormente la movilidad lo más cercano posible a la normalidad articular. La cirugía ortopédica y los adelantos actuales nos ofrecen un abanico muy amplio de posibilidades encaminadas a tales directrices; de ahí la importancia de elección del tratamiento adecuado a fin de minimizar a lo máximo posible las probables secuelas La restitución de la movilidad, con un buen balance, indoloro y con buena presa de puño. Es fundamental tanto para el desarrollo profesional y laboral, así como para múltiples aspectos de la vida cotidiana Determinar los resultados clínico funcionales y la corrección de los parámetros radiográficos alterados. Con respecto al estado funcional de la muñeca del paciente, anteriormente a la fractura, es más importante que su edad a la hora de elegir un tratamiento. El criterio para escoger un tratamiento conservador o quirúrgico es la reducción

40 anatómica y sobre todo la estabilidad de la fractura. Los objetivos terapéuticos están destinados a la reducción anatómica articular y la restauración de los ejes metafisoepifisarios distales del radio. La actitud terapéutica a seguir se ve condicionada por la mayor o menor inestabilidad de la fractura. Se considera que una fractura curará con limitaciones si ésta se consolida con una inclinación radial inferior a 10o, una angulación dorsal superior a 20o o una incongruencia articular superior a 2 milímetros. Fernández define una fractura como estable cuando la desviación dorsal o palmar es <5º, el acortamiento <2 mm y la conminución no existe o es mínima. Cuando el mecanismo lesional es de baja energía, no se ha producido una pérdida de masa ósea y no se observa una impactación del foco de fractura. La fractura presentará una inestabilidad si el mecanismo lesional es de alta energía, si la desviación palmar o dorsal es >20º, el acortamiento >2 mm, existe una conminución del foco de fractura, generalmente en la porción dorsal, un trazo intrarticular, se asocia a una fractura de la epífisis distal del cúbito, el paciente tiene más de 60 años y si después de la reducción de la fractura se observa un defecto óseo entre los fragmentos. Para Cooney los criterios de inestabilidad son: Angulación dorsal >20o Acortamiento radial >10 mm Severa conminución Importante afectación articular. Una fractura que se presente sin lesión ligamentosa asociada tiene altas posibilidades de estabilidad tras su reducción. El desplazamiento radial, palmar o la pronación se evitan gracias al aparato ligamentoso cubital y a la integridad de la articulación radiocubital. Esto significa que estas fracturas pueden consolidar bien, con inmovilización con yeso del

41 antebrazo. La desalineación persiste o sólo puede ser reducida parcialmente, no se produce un desplazamiento secundario mayor que el primario. Esto es válido también para las fracturas estables conminutas. También en estas se reduce la posibilidad de desplazamiento secundario gracias a la integridad del aparato tendinoso, y por la destrucción de la esponjosa, el proceso de consolidación se prolonga 14,15,16,19,20. Describiremos los distintos métodos de tratamiento de las fracturas de radio distal. Las indicaciones de cada uno sin motivo de amplia controversia en la literatura científica, y son objetivo potencial del trabajo desarrollado que presentaremos más adelante. Procuraremos reflejar dentro de cada técnica sus principales características. A pesar del aumento del tratamiento quirúrgico invasivo de las fracturas de la EDR, algunas de ellas pueden ser tratadas de forma cerrada u ortopédica, para tomar la decisión entre el tratamiento ortopédico o quirúrgico puede sernos de utilidad la clasificación universal o la clasificación de Ph. Voche y Merle combinada con los siguientes parámetros: 1. Edad del paciente: un adulto de 70 años con actividad física o deportiva debe ser tratado como uno de Escalón articular, un desplazamiento mayor de 2 mm., es significativo y nos debe hacer optar por un tratamiento quirúrgico. 3. La inestabilidad metafisaria, se define como: a) Fracturas oblicuas palmares, desplazadas más de 2 mm, requieren osteosíntesis para reducir el fragmento y mantenerlo mientras consolida. b) Fracturas Die Punch porque incluso si se consi- gue la reducción cerrada, el vacío metafisario no soportaría la reducción y se colapsaría

42 c) Fracturas con más de 20 de anulación dorsal o conminación dorsal mayor de 1/3 del diámetro antero posterior de la diáfisis radial, aunque potencialmente reductibles, el eje de rotación cae volar al eje medio de la diáfisis radial, y las fuerzas extrínsecas actúan sobre el fragmento distal, fomentando el desplazamiento dorsal. d) Cualquier fractura que pierde reducción en semanas desde el tratamiento inicial. 4. Estabilidad de la RCD. Melone, señalo que la reconstrucción de la escotadura sigmoidea frecuentemente conduce a la estabilidad de la RCD Tratamiento Ortopédico Reducción cerrada y yeso de inmovilización: Sólo recomendado en fracturas estables, si se consiguen los objetivos de la reducción y no hay evidencia de inestabilidad metalizaría se coloca una férula o yeso de inmovilización. Métodos de reducción: 1. Ago 2. Apley-Solomon 3. Maniobra de Pilcher-Jones (desuso) 4. Técnica Duran 5. Método de Mc Rae Método de Ago: La reducción cerrada se realiza con la técnica de Ago, colocamos los caza muchachas sobre los dedos anular y medio y se aplica tracción longitudinal previa anestesia del foco de fractura y sedación del paciente, se dejan pasar 10 minutos, luego el complejo metacarpocarpiano es trasladado hacia palmar, mientras la mano es ligeramente pronada respecto al antebrazo, si

43 se ve con el intensificador la imagen, se aprecia que la longitud es restaurada con la tracción y que la inclinación palmar y la desviación cubital son restaurados con la traslación palmar y pronación de la mano. Se coloca una férula braquial larga durante la primera semana con el antebrazo en supinación y pulgar libre en la IF, y se cambia a un yeso circular la 2da y 3ra semana, el antebrazo es supinado para contrarrestar la acción del supinador largo y se incluye el pulgar para evitar la irritación de la rama sensitiva del nervio radial causadas por el borde del yeso. La muñeca se mantiene en posición neutra durante todo el tratamiento, que será de 6 semanas, debiendo realizar controles Rx cada semana, si el mantenimiento de la reducción impone una flexión con inclinación cubital o una extensión con inclinación radial pronunciada, se debe considerar la fractura como inestable y proceder al tratamiento quirúrgico.8,9 Apley-Solomon: Tracción preliminar en el eje longitudinal: 1. Desimpactación: Pronación y desviación hacia delante. Desviación cubital. 2. Yeso: principio de los tres puntos: cara volar solo hasta el pliegue palmar distal( permitir flexión MTC-F mayor de 90o). Durán: Tracción sostenida sobre la mano, siguiendo el eje del antebrazo. Manual o instrumental: pulgar y dedos 2o, 3o y 4o. Contratracción a nivel de brazo con codo el flexión de 90º. Tracción mecánica: dediles y 4 kg de tracción, mantenida 10 mins, cuando la apófisis estiloides radial ha recuperado su posición, empujar con los pulpejos de pulgares el fragmento distal hacia delante y dentro. Inmovilización entre seis y diez semanas

44 Inmovilización: teniendo en cuenta la integridad del periostio dorsal y lateral, éste, junto con la tracción de los ligamentos dorsales y externos conseguida mediante la flexión e inclinación cubital (posición de Cotton- Loder) impediría los desplazamientos secundarios. Sin embargo: Favorece compresión del nervio mediano en el túnel carpiano Si se prolonga produce rigidez en los dedos Inclusión del 1 o MTC en el yeso sólo si hay conminución. Se recomienda abrir el yeso en toda su longitud, una vez enyesado por su cara dorsal o su borde interno, para prevenir la compresión. Si yeso queda holgado en las revisiones: Yeso funcional de Sarmiento (a veces ya de inicio). Vendaje antebraquial que permite la realización precoz de movimientos de flexoextensión de la muñeca. Se moldea por arriba sobre el epicóndilo y epitróclea y por abajo sobre la apófisis estiloides radial y cubital, con la mano en supinación. Se impide la pronosupinación, pero permite flexoextensión de codo y muñeca, impidiendo el desplazamiento lateral del fragmento distal. No es seguro para controlar el desplazamiento posterior: uso sólo en fracturas sin conminución y como yeso de reemplazo del primitivo. McRae: Prepara antes la férula: Desimpactar con codo en flexión (Segundos).Sujetar fragmento distal entre pulgar e índice y mover en sentido anteroposterior. Desplazamiento post, angulación: se extiende codo. Mano sobre la superficie dorsal de fragmento distal (dedos en zona palmar). Con otra mano fuerza en sentido contrario. Corrección de desviación cubital. Colocación de férula en desviación cubital y pronación completa con codo en extensión mientras continua la tracción. Le da al final un poco de flexión palmar

45 Cabestrillo puño-cuello. Revisar al día siguiente y cerrar el yeso a los 2-5 días, según tumefacción: enseñar ejercicios de codo y hombro y si no tumefacción retirar cabestrillo Defectos Técnicos: 1. Falta de desviación cubital: Se acepta si se descubre a las 2 semanas (si antes se cambiará yeso). Causa: Riesgo de problemas secundarios por rotura articular radiocubital distal Pseudoartrosis de la estiloides cubital Limitación de la pronosupinación Dolor local 2. Flexión palmar: dificulta la recuperación de la dorsiflexión y la prensión, si existe hay que volver a colocar el yeso en posición más extendida (antiguamente se colocaban en flexión total: posición de Cotton-Loder). 3. Debe seguir línea de MTC: permitir 90o de flexión. 4. Evitar restricción del pulgar: debe permitir su oposición. 5. Evitar que se hunda en la línea de primer espacio interdigital. 6. En proximal por detrás hasta el olécranon y por delante permitir la flexión del codo Las consecuencias de una deficiente reducción van a producir: - Una angulación dorsal mayor de 30 va a producir una artrosis radiocarpiana. - Una pérdida de la inclinación radial mayor de 10 y/o acortamiento del radio mayor de 6 mm va a producir un conflicto cubito-carpiano. - Una incongruencia articular mayor de 1-2 mm va a producir alteraciones

46 degenerativas radio-carpiana Factores de mal pronóstico: Reducción tardía Reducción en fase de edema Intentos repetidos de reducción Inmovilización inadecuada Falta de controles radiológicos Necesidad de reducción secundaria Inmovilización prolongada en posiciones forzadas Resultado anatómico defectuoso No movilizar articulaciones no afectadas El tratamiento conservador de una fractura de radio distal no se basa únicamente en la reducción e inmovilización inicial, sino que requiere un estrecho seguimiento de cara a detectar posibles desplazamientos secundarios y vigilar la correcta movilidad de las articulaciones vecinas. Optar por un tratamiento conservador inicial se debe individualizar en función de las características de la fractura, siendo de especial importancia la ausencia de criterios de inestabilidad, y de las características particulares del paciente, prestando especial atención a su situación funcional previa a la fractura y la presencia de comorbilidad asociada Tratamiento Quirúrgico Existen varias opciones de tratamiento quirúrgico para compensar la pérdida de reducción en una fractura inestable del extremo distal del radio en pacientes en los cuales el mantenimiento de la anatomía es crucial para conservar sus demandas funcionales. Esta opciones incluyen las agujas de Kirschner percutáneas y sus variantes, yeso

47 bipolar, fijadores externos, reducción abierta con o sin injerto óseo, reducción abierta con fijación interna y la reducción asistida artroscópicamente. En la actualidad se considera que la reducción anatómica es crucial para el resultado funcional del paciente. Numerosos autores señalan que un escalón articular mayor de 2 mm es un signo predictivo de artrosis posterior y un mal resultado funcional de la articulación de la muñeca. El porcentaje de fracturas tratadas quirúrgicamente en términos absolutos varía de unas Escuelas a otras. Se ha constatado que los resultados funcionales tras un tratamiento conservador no son todo lo buenos que se refería tradicionalmente. Recientemente, desde la aparición de las placas volares de ángulo fijo, existe una tendencia creciente de forma exponencial hacia el tratamiento quirúrgico. A continuación describiremos las diferentes opciones de tratamiento quirúrgico para las fracturas de radio distal Clavijas percutáneas La osteosíntesis con agujas percutáneas está reservada para las fracturas extrarticulares con conminución y para las fracturas intrarticulares que tienen como máximo dos fragmentos, en los cuales la reducción anatómica se puede conseguir con manipulación cerrada del foco. Esta técnica la comenzó a utilizar De Palma. Desde entonces han existido numerosos estudios validando el tratamiento como efectivo. Esta técnica no es efectiva para fracturas intrarticulares complejas o fracturas asociadas con problemas de las partes blandas y piel; se han constatado buenos resultados en estas situaciones 16,17,18 combinándola con un fijador externo

48 La estabilización percutánea, usada con mayor frecuencia, se realiza con agujas que se deben colocar de tal manera que cojan al menos los fragmentos principales, apoyados en el extremo distal del radio. Estas agujas suelen tener la suficiente fuerza como para impedir una desviación de la fractura. Para esta fijación es suficiente un grosor de 1,8-2 mm. En las fracturas en T intrarticulares, tiene que ser introducida una aguja diagonal para estabilizar la superficie articular, o bien una aguja en el radio. Condición previa para esta introducción es que exista un fragmento periférico suficientemente calcificado. Éste no es el caso de las mujeres osteoporóticas. Los mejores resultados no se obtienen aquí con personas de edad avanzada. El número de agujas de Kirschner a utilizar varía de uno a tres, pero puede alcanzar la decena en algunas técnicas de enclavijamiento ulnorradial. La historia del enclavijamiento de las fracturas de la extremidad distal del radio es antigua y numerosas técnicas han sido descritas y algunas ya olvidadas. Se distinguen dos grandes tipos de enclavijamiento, según que las agujas se apoyen o no sobre la extremidad distal del cúbito. a) Enclavijamiento radial. b) Enclavijamiento ulnorradial c) Enclavijamiento asociado Fijación externa Esta contrarresta la tracción de la musculatura del antebrazo, en caso de conminución metafisaria, el fijador permite la alineación de la superficie articular con la diáfisis del radio, sin fiarse del soporte de la metáfisis, los fijadores externos no pueden reducir el desplazamiento de fracturas interarticulares Las indicaciones actuales de la fijación externa incluyen:

49 - Tracción longitudinal para fracturas extraarticulares con metáfisis inestable. - Reducción indirecta asistida durante la reducción abierta y fijación interna. - Como complemento de la reducción percutánea con agujas. - Sobre fracturas abiertas. Existen distintas variedades de estos fijadores, siendo más utilizados lo que disponen de un dispositivo para dinamizar la fractura, lo que permite la movilidad articular precoz, que para algunos autores obtienen mejores resultados, otros estudios sin embargo sugieren lo contrario, estos fijadores dinámicos producen una angulación dorsal recurrente y hasta con 20 % de resultados Rx regulares o pobres. Existen estudios que aportan buenos resultados con la utilización del fijador externo junto con la síntesis de agujas colocadas desde radial o dorsal, esta asociación se utiliza en fracturas en las cuales la reducción articular es satisfactoria 12,13,14,15. También es posible la fijación radio-radio, los autores que la utilizan dicen que es un método que puede restaurar y mantener la angulación palmar, aunque en principio se utilizó para fracturas articulares, hoy en día su uso queda restringido a fracturas extraarticulares con conminución metafisaria Reducción abierta, Osteosíntesis con placas y tornillos Actualmente es la estrella dentro del tratamiento quirúrgico de las fracturas de radio distal. Tradicionalmente se han distinguido en función del tipo de abordaje para su implantación entre placas volares y placas dorsales. Desde la aparición de las placas de ángulo fijo se ha producido una creciente tendencia a la fijación interna de las fracturas de muñeca. El abordaje quirúrgico de las fracturas de la EDR resulta necesario cuando no

50 conseguimos una aceptable reducción cerrada, o en los casos de lesiones de alta energía en las que existente lesiones asociadas de partes blandas y esqueléticas, que requieren una fijación estable del radio. Existen dos tipos fundamentales de fracturas que habitualmente requieren reducción abierta y fijación interna. El primero comprende las fracturas en cizalla de la superficie articular, incluyendo la fractura de Barton, Barton invertido y fractura de la estiloides radial o de Hutchinson. Aunque la reducción anatómica puede conseguirse mediante métodos cerrados, estas fracturas son tremendamente inestables y representan fracturas- luxaciones radiocarpianas. Debido a que estas lesiones frecuentemente ocurren en los adultos más jóvenes con mejor calidad asea metafisaria y cortical, las placas con tornillos conforman el tratamiento de elección para el mantenimiento de la reducción anatómica. El segundo grupo de fracturas incluye las de la superficie articular o combinación de patrones lesionales con fragmentos articulares desplazadas, rotados y en los que la reducción no es posible incluso mediante abordajes limitados 14,16,17,20. La elección de un abordaje palmar radial o cubital, o dorsal depende del patrón de la fractura y la exposición necesaria para la reducción. 2.9 Complicaciones Aunque las fracturas de radio distal aparentemente se traten de fracturas, en la que por su frecuencia y buena reputación, se las considere de manera banal o con pocas complicaciones, esto no es cierto, ya que diversas series, entre ellas la de Cooney, reflejan tasas elevadas de complicaciones, que aparecen en torno al 30 % de los casos. Las complicaciones que pueden aparecer son de dos tipos, complicaciones del tratamiento y trastornos de la consolidación:

51 2.9.1 Unión defectuosa/desplazamiento secundario: Desviación radial de la mano y prominencia del cúbito (ampliada la denominación Deformidad de Madelung ) (acortaminento radial por reabsorción ósea). Tratamiento hacerle aceptar la deformidad + fisioterapia. Si dolor, deformidad y limitación funcional: Cirugía Subluxación radiocubital: En todas las fracturas de Colles existe trastorno de la articulación radiocubital inferior. Prominencia anormal de la cabeza cubital. Alteración de la supinación de la muñeca (mayor causa de preocupación; limitación de las dorsiflexión: más frecuente pero rara vez produce alteraciones funcionales).si importante: extirpación del extremo distal del cúbito: operación de Darrach. Menos usada la sustitución protésica Rotura del extensor largo del pulgar Isquemia o traumatismo: semanas y meses tras la fractura. Difícil sutura: traslado tendinoso de un tendón extensor del índice. En casos recuperación espontánea. Reparación no urgente. Se han descrito roturas del flexor profundo del índice y del flexor largo del pulgar, aunque son muy poco frecuentes, y aparecen de forma más tardía ( 3 meses). También puede haber subluxación del tendón del cubital posterior durante los movimientos de pronosupinación, por rotura de las fibras que lo mantienen en posición Rigidez Dedos/hombro: movilizar activamente, evitar yesos excesivamente largos Atrofia de Sudeck: Raro, pero muy incapacitante. Dolor, hipersensibilidad, no responde al tratamiento durante meses. Aparece tras unas semanas de retirar la escayola: tumefacción dedos, muñeca y mano, rigidez de dedos, descalcificación del carpo. Tratamiento: Fisioterapia intensa, férula de yeso

52 semanas, manipulación bajo anestesia + inmovilización. Si rigidez bloqueo simpático Síndrome del túnel del carpo: Dolor, parestesias, hipo o hiperestesia, paresia, atrofia muscular, etc. Síntomas pueden producirse al percutir o presionar el nervio, al estirar en una determinada posición la mano. - Si se detecta antes de la reducción: Lesión completa: reducción, yeso y nueva evaluación, si no hay mejoría Qx y abrir techo del túnel y fascia antebraquial. Lesión parcial: reducir y escayola. Descomprimir si afectación motora o si síntomas siguen al cabo de una semana. - Si se detecta después de la reducción: retirar yeso, muñeca en neutro y agujas de Kirschner o fijador externo y explorar quirúrgicamente si persisten síntomas. - Si se detecta tras la consolidación: explorar quirúrgicamente (compresión por fragmentos desplazados, callo de fractura exuberante, hematoma persistente, edema local) Fractura de escafoides: Manipular Colles y colocar yeso de escafoides u osteosíntesis de escafoides Artrosis: Motilidad dolorosa o limitada en la muñeca, junto con pérdida de fuerza en la prensión. Tipos: Radiocarpiana: buen control con tratamiento conservador.si falla: osteotomía dorsal de la extremidad distal del radio, carpectomía de la primera fila, artrodesis radiocarpiana, artroplastia total con prótesis. Radiocubital inferior: más frecuente. Precisa intervención Qx en más de la mitad de los casos

53 Contractura isquémica de Volkmann Síndrome compartamental agudo: causa necrosis muscular y nerviosa Enfermedad de Dupuytren: Se le ha relacionado con diversas etiologías. Un traumatismo único puede ser suficiente para provocar su aparición, sobre todo si se acompaña de edema de la mano. Según Kelly del 10 % al 27 % de los pacientes desarrollan una enfermedad de Dupuytren tras una fractura de radio distal. El mecanismo de esta asociación podría estar en relacionado con factores como son la inmovilización, alteraciones neurológicas del sistema nervioso vegetativo por el dolor, edema de la mano, etc Sinóstosis radiocubital distal: Normalmente aparece después de una osteosíntesis con fijador externo, favorecido por la aplicación de pines demasiado largos, que pueden alcanzar el cúbito tras pasar a lo largo de la membrana interósea. Es indolora pero responsable de un bloqueo completo de la pronosupinación. El tratamiento asocia una resección de la sinóstosis, una rehabilitación postoperatoria inmediata e indometacina. 12,

54 3. Material y Métodos La realización de este trabajo investigativo sobre la incidencia de la fractura de radio distal se llevó a cabo en el área de Cirugía Ortopédica y Traumatología en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo IESS 2 de la ciudad de Guayaquil; entre las edad años; su inicio va desde Abril del 2012 hasta Abril del 2013, quienes fueron sometidos a la elaboración de una historia clínica previa confirmación del diagnóstico en estudio. Para determinar los factores de riesgo de la fractura de radio distal, se procederá a revisar en el sistema informativo del Hospital Teodoro Maldonado Carbo IESS 2 así como la confirmación del diagnóstico. Inmediatamente después de se realizó un análisis para la tabulación de datos en una hoja de cálculo como es el Excel además la utilización de métodos manuales como la calculadora. La clasificación de las fracturas de radio distal se realizó con la clasificación de COONEY. El Hospital Teodoro Maldonado Carbo IESS 2 está ubicado al sur de la ciudad de Guayaquil, a una cuadra del Mall del Sur. Con una capacidad de atención de más de 200 pacientes en el área de Cirugía Ortopédica y Traumatología por día

55 4. Resultados y Análisis En mi área de estudio se encontró 225 pacientes con fracturas de radio distal con un predominio según el género en los masculinos (69%) sobre el femenino (31%). Tabla 1. Incidencia de fracturas de radio distal según su género. Xi ni Ni fi Fi MASCULINO % 69% FEMENINO % 100% Fuente: base de datos HTMC Responsable: Sylvia Quintuña Xi: frecuencia absoluta, ni: frecuencia relativa, Ni: frecuencia relativa acumulada fi: frecuencia en porcentaje, Fi: frecuencia en porcentaje acumulada Gráfico 1: Incidencia según su género GENÉRO 31% 69% MASCULINO FEMENINO Fuente: base de datos HTMC Responsable: Sylvia Quintuña Análisis: Según nuestra gráfica y tabla anterior se observa que el 69% que equivale a 155 pacientes son de sexo masculino mientras que el 31% equivale al 70 pacientes con del sexo femenino

56 Tabla 2. Incidencia por rango de edad independiente del género. Xi Ni Ni fi Fi 5-15 años % 6% años % 26% años % 62% años % 94% mayor a % 100% años Fuente: base de datos HTMC Responsable: Sylvia Quintuña Xi: frecuencia absoluta, ni: frecuencia relativa, Ni: frecuencia relativa acumulada fi: frecuencia en porcentaje, Fi: frecuencia en porcentaje acumulada Gráfico 2: incidencia por rango de edad independiente del género. EDAD 6% 6% 32% 36% 20% 5-15 años años años años mayor a 71 años Fuente: base de datos HTMC Responsable: Sylvia Quintuña Análisis: según nuestro grafico anterior la incidencia por rango de edad se encuentra en mayor porcentaje el grupo de edad comprendido entre años con el 36% correspondiente a 81 pacientes, siguiéndole en frecuencia el rango entre años con el 32 % correspondiente a 73 pacientes, luego el grupo

57 entre años con el 20% correspondiente a 44 pacientes, el grupo de mayor a 71 años con un porcentaje de 6% correspondiente a 14 pacientes y en último lugar se encuentra el rango de edad de 5 15 años con un porcentaje de 5.5% correspondiente a 13 pacientes. Tabla 3: Incidencia según edad y género MASCULINO FEMENINO Xi ni Fi Ni Fi 5-15 años 12 8% 1 1% años 38 25% 6 9% años 58 37% 23 33% años 42 27% 31 44% mayor a 71 años 5 3% 9 13% Fuente: base de datos HTMC Responsable: Sylvia Quintuña Xi: frecuencia absoluta, ni: frecuencia relativa, Ni: frecuencia relativa acumulada fi: frecuencia en porcentaje, Fi: frecuencia en porcentaje acumulada Gráfico 3.1: Incidencia masculina por el rango de edad FRECUENCIA MASCULINA POR RANGO DE EDAD 3% 8% 27% 25% 5-15 años años años años mayor a 71 años 37% Fuente: base de datos HTMC Responsable: Sylvia Quintuña

58 Análisis: según el grafico 3 se encuentra en mayor frecuencia entre la edad años con una frecuencia de 37% correspondiente a 58 pacientes, en según lugar entre años con 27% correspondiente a 42 pacientes, entre años con 25% correspondiente 38 pacientes, entre 5 15 años con 8% correspondiente a 12 pacientes, y por último el rango mayor a 71 años con 3% correspondiente a 5 pacientes. Gráfico 3.1: Incidencia femenina por el rango de edad FRECUENCIA FEMENINA POR RANGO DE EDAD 1% 13% 9% 44% 33% 5-15 años años años años mayor a 71 años Fuente: base de datos HTMC Responsable: Sylvia Quintuña Análisis: en cuanto a la incidencia según la edad en pacientes femeninas encontramos una mayor frecuencia entre años con el 44% correspondiente 31 pacientes, seguido por el rango entre años con el 33% correspondiente a 23 años, luego el rango mayor a 71 años con el 13% correspondiente a 9 pacientes, rango entre años con el 9% correspondiente a 6 pacientes, y por último el rango entre 5 15 años con el 1% correspondiente a 1 paciente

59 Tabla 4: Incidencia según su factor de riesgo Xi ni Ni fi Fi OSTEOPOROSIS % 31% NUTRICION DEFICIENTE % 38% EDAD AVANZADA % 44% SIN FACTOR DE RIESGO % 100% Fuente: base de datos HTMC Responsable: Sylvia Quintuña Xi: frecuencia absoluta, ni: frecuencia relativa, Ni: frecuencia relativa acumulada fi: frecuencia en porcentaje, Fi: frecuencia en porcentaje acumulada Gráfico 4: incidencia según su factor de riesgo INCIDENCIA DE LOS FACTORES DE RIESGO OSTEOPOROSIS 56% 6% 31% 7% NUTRICION DEFICIENTE EDAD AVANZADA SIN FACTOR DE RIESGO Fuente: base de datos HTMC Responsable: Sylvia Quintuña Análisis: en el gráfico anterior y tabla se observa que el mayor factor de riesgo es la osteoporosis con un porcentaje de 31% correspondiente a 70 pacientes, en según lugar encontramos al factor edad avanzada con 44% correspondiente a 14 pacientes, luego la nutrición deficiente con 38% correspondiente a 15 pacientes