Infección n de la rgica. Factores de riesgo modificables

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Domingo Gómez Castillo
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1 Infección n de la localización n quirúrgica. rgica. Factores de riesgo modificables Dr. Angel Asensio Servicio de Medicina Preventiva aasensio.hpth@salud.madrid.org

2 Nuevas medidas para la prevención n de la infección n quirúrgica rgica The most critical factors in the prevention of postoperative infections, although difficult to quantify, are the sound judgement and proper technique of the surgeon and surgical team,, as well as the general health and disease state of te patient. RL Nichols. Emerging infectious Diseases ;7:220-4

3 Nuevas medidas de prevención Calentamiento del paciente Oxigenoterapia Descolonización con Mupirocina Control de la glucemia en cirugía cardiotorácica Heparinización perioperatoria

4 Calentamiento Los agentes anestésicos alteran el control de la termoregulación Vasoconstricción, isquemia Ensayo aleatorizado doble ciego en resección colorectal Calentamiento mediante: Perfusión de líquidos IV templados Mantas térmicas por aire caliente Seguimiento de al menos 15 días Kurz A. N Engl J Med. 1996;334:

5 Calentamiento del paciente Kurz A. N Engl J Med. 1996;334:

6 Calentamiento del paciente

7 Calentamiento del paciente. Análisis multivariante de los factores de riesgo de IQ Uso de tabaco Hipotermia vs normotermia zona quirúr( recto vs colon) puntuación NNISS (p/u) Edad (por década) 0, OR e IC 95% (escala log) Kurz A. NEJM : Kurz A. N Engl J Med. 1996;334:

8 Suplemento de oxigeno perioperatorio Los procesos oxidativos de los PMN dependen de la tensión de O 2 tisular C. colon, C. abdominal, C. colo rectal Fracción Inspirada de O % 35% vs 80%

9 Greif R. NEJM : Oxigenoterapia

10 Pryor KO. JAMA : Oxigenoterapia

11 Belda FJ. JAMA 2005; 294: Oxigenoterapia

12 Suplemento de oxigeno perioperatorio Intervenciones baratas,, de bajo riesgo, aparentemente efectivas: alentar su uso Esperar al estudio perfecto o a la revisión sistemática Se necesitan más estudios para confirmar su eficacia

13 Descolonización de portadores nasales de S. aureus Los portadores nasales de S. aureus tienen mayor riesgo de infección. En pacientes quirúrgicos: ortopedia,, c. general, torácica Mayor prevalencia de portadores de S. aureus: Diabetes mellitus ID Dialisis crónica Use de drogas IV Infecciones cutáneas por S. aureus Insuficiencia hepática edad La descolonización de portadores evitaría la infección endógena por S. aureus.

14 Descolonización de portadores nasales de S. aureus [18] Perl TM. NEJM 2002;346: [5] Kalmeijer MD. CID.2002:353-8

15 Descolonización S. aureus

16 Efecto de la mupirocina en portadores nasales e infecciones por S. aureus Todas las IH por S. aureus (c. general) Todas las IH por S. aureus(pooled)* IQ (c general) IQ (ortopedia) Total IQ por S. aureus 0, OR e IC 95% (escala log) Estudios aleatorizados (Perl T, Kalmeijer). *NNT = 26

17 Control de la glucemia Alta prevalencia de diabéticos entre los pacientes que reciben bypass (28%) Diabetes factor de riesgo independiente de IQ (estudios observacionales RR: 2-3) 2

18 Control de la glucemia Alta prevalencia de diabéticos entre los pacientes que reciben bypass (28%) Diabetes factor de riesgo independiente de IQ (estudios observacionales RR: 2-3) 2 Mal control diabético (HgbA( 1 c 8 %)% ) no se asocia a mayor riesgo de IHQ 6% de los pacientes tienen DM no diagnosticada (HgbA( 1 c 7 % )

19 Tasas de IQ esternal en C cardiaca en diabéticos estratificadas por sextiles de glucemia postoperatoria Furnary AP. Endocr Pract :21-33.

20 Ensayo clinico aleatorizado doble ciego del efectgo del control glucémico perioperatorio en pacientes de cirugía cardiaca Lazar HL. Circulation 2004; 109:

21 Infusión contínua de insulina ICI Mantener durante las 48 horas del postoperatorio la glucemia en un rango aceptable Administración y titulación de insulina IV Comienza en el preoperatorio Monitorización frecuente (cada 30 )

22 Beneficios y riesgos Reduccción del riesgo de IQ profunda Limitada duración del tratamiento Protocolo estandarizado Reducción de la mortalidad Responsabilidad del anestesista durante el intraoperatorio Requiere gran tiempo de dedicación de enfermería en el postoperatorio: Evitar hipoglucemia inducida por insulina Educación del personal en el protocolo: tiempo y recursos

23 Heparinización perioperatoria en prótesis de rodilla ICHE :1-7

24 Diagrama temporal de las pautas de heparinización inicio prequirúrgico intervención quirúrgica inicio postquirúrgico tiempo

25 25% SSI rate (%) 23,1% Recomendation of starting DVT prophylaxis poostoperatively 20% 15% 15,8% Prosthesis infection Incisional infection 11,1% 11,1% 11,1% 10% 7,7% 7,4% 5% 4,5% 0%

26 Risk factors for surgical site infection. Univariate analysis Cases Controls N=18 N=46 P value Age, mean (range) 71.3 (55-82) 68.8 (35-80) 0.26 Duration of surgery, mean (range) in min. 158 ( ) 151 (90-340) 0.58 NNIS risk index 0 0 (0) 6 (13) (77) 22 (48) 2 4 (22) 18 (39) Expected risk of SSI (NNIS adjusted) Bleeding 16 (89) 38 (83) 0.71 Amount of blood transfused, mean (range) in ml(12/25) 787 ( ) 512 ( ) 0.20 Days on drains, mean (range) 2.7 (2-4) 2.7 (1-5) 0.95 Amount drained, mean (range) in ml 825 ( ) 687 ( ) 0.37 Preoperatory stay, median (range) in days 6 (1-12) 6 (1-12) 0.70 Postoperative stay, median (range) in days 22 (6-139) 7 (3-22) <

27 Risk factors for surgical site infection. Univariate analysis female obesity* diabetes mellitus chronic renal failure rheumatoid arthritis malignancy previous arthroplasty anemia high blood pressure enoxaparin dalteparin preop heparinization* steroid use oral anticoagulants* antiaggregants surgery before 1/2003 abx prophylaxis surgeon S haematoma* blood transfusion Risk factor 0% 20% 40% 60% 80% 100% Proportion of patients exposed (%) Cases Controls

28 Efecto del momento de la heparinización sobre el riesgo de IQ 10 5,25 Odds Ratio 1 1,31 1 0,1 Prequirúrgica Post <24 horas Post >24h Inicio de la heparinización Chi cuadrado de tendencia 5,5; p = 0,02

29 Effect of preoperative LMWH on the risk of Surgical Site Infection. Adjusted analysis.. (18 cases and 46 controls) Preop LMWH Obesity Oral anticoagulants Surgeon S NNIS risk index 0, Odds Ratio 95% CI (log escale)

30 Main risk factors for prosthesis and incional,, superficial and deep, surgical site infection. Univariate stratified analysis Risk factor Controls N=46 Prosthesis infection N=7 Odds Ratio (CI 95 %) P value Incisional infection N=11 Odds Ratio (CI 95 %) P value Obesity 19 (41) 3 (43) 1.1 (0.2-7) (90) 14 ( ) < 0.01 Oral anticoagulants 1 (2) 2 (29) 18 (1-634) (9) 2.2 ( ) 0.48 Preoperative heparinization 16 (35) 7 (100) - < (46) 1.6 (0.6-7) 0.51 Surgeon S 3 (7) 0 (0) (36) 8.2 (1.2-63) 0.02 NNIS risk index 0 6 (13) 0 (0) (0) (48) 4 (57) 10 (91) 2 18 (39) 3 (43) 1 (9) Haematoma 8 (17) 4 (57) 6.3 (0.9-47) (46) 4 (0.8-21) 0.10

31 Heparinización preoperatoria e Infección de prótesis 100% 100% Casos Controles Prevalencia de exposición 80% 60% 40% 20% 34,8% 0% 7 casos/46 controles (p < 0,01) Hepariniz. preop

32 Heparinización perioperatoria Posible aumento del riesgo de IQ en protesis cuando se administra en el perioperatorio inmediato Aumento del sangrado Necesarios más estudios multicéntricos

33 Infección n de la localización n quirúrgica. rgica. Factores de riesgo modificables Angel Asensio Servicio de Medicina Preventiva aasensio.hpth@salud.madrid.org

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