THE LANCET. Sara Raposo García

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1 THE LANCET Sara Raposo García

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4 1.- INTRODUCCIÓN - Aumento de morbi - mortalidad en pacientes con anemia en Cirugía Cardiaca. - Se miden hematocritos previos a todas las cirugías. Pocos estudios han buscado la implicación de la anemia en eventos postoperatorios (no cardiaca). - Las transfusiones perioperatorias (incluso con una única bolsa) aumentan el riesgo, pero nunca se ha medido el efecto directo de la anemia.

5 1.- INTRODUCCIÓN -Los únicos estudios realizados acerca de anemia: muy pocos pacientes ó no incluían subgrupos de población como: muy ancianos o diversos tipos de cirugía. - Ninguno de estos estudios previos había tenido en cuenta como factor de confusión el hecho de realizar transfusiones. - Solo se medía la mortalidad y no la morbilidad postoperatoria.

6 - Con todo esto se diseñó un estudio para valorar el riesgo que supone la anemia en cuanto a morbi-mortalidad postoperatoria a 30 días.

7 2.- MÉTODOS 2.1- DISEÑO DEL ESTUDIO - Se realizó un estudio retrospectivo extrayendo datos de la base de datos ACS NSQIP. - Se analiza la mortalidad y morbilidad a los 30 días de la intervención. - Se analizaron datos demográficos, antecedentes personales, factores de riesgo, datos de laboratorio y eventos postoperatorios en 211 Hospitales americanos durante el año 2008.

8 2.1- DISEÑO DEL ESTUDIO - Se identificaron pacientes sometidos a Cirugía Mayor. - No se incluyeron 2 veces aquellos que requirieron 2ª cirugía. -De ellos se excluyeron: sometidos a Cirugía Cardiaca sometidos a procedimientos menores que no tenían datos de hematocrito preoperatorio. 9 se desconocía el sexo. - Finalmente, analizaron los datos de pacientes.

9 2.2- PROCEDIMIENTOS - Seleccionan el último hematocrito previo a cirugía, definiendo anemia de acuerdo con los criterios de la OMS: valores inferiores a 39% en varones y valores inferiores a 36% en mujeres. - Los pacientes con anemia se dividieron en 2 grupos: Leve: >29% (29-36% o 29-39%). Moderada - Severa: < o igual a 29%.

10 2.2- PROCEDIMIENTOS - Los eventos postoperatorios que se estudiaron fueron: Mortalidad a los 30 días. Morbilidad a los 30 días definida por la presencia de uno o más de los siguientes eventos mayores:

11 2.2- PROCEDIMIENTOS 1 - Cardiaca: IAM, parada cardiorrespiratoria que precise RCP. - Respiratoria: neumonía, necesidad de ventilación más de 48 horas o necesidad de IOT. - Neurológica: AIT/ICTUS o coma de duración mayor de 24 horas. - Nefrológica: IR aguda o descompensación de IR crónica. - Quirúrgica: infección de herida quirúrgica, infección de órganos adyacentes a herida quirúrgica o dehiscencia de sutura. - Sepsis: sepsis y shock séptico. - Vasculares: TVP y TEP.

12 2.2- PROCEDIMIENTOS - Se compararon los grupos: anemia vs no anemia anemia leve vs no anemia anemia moderada - severa vs no anemia. - Utilizando Chi cuadrado para variables categóricas y t-student para variables continuas. - El end point primario fue la presencia de muerte en los primeros 30 días. - Como end point secundarios fueron las morbilidades a los 30 días de la Cirugía.

13 2.3- ANÁLISIS ESTADÍSTICO - Se realizó un modelo multivariante de regresión logística ajustando las ODDS RATIO por factores de riesgo. - Dentro de los factores de riesgo se categorizaron los siguientes subgrupos: > 65 años. Cardiopatía previa: ICC o angina en los 30 días previos. IAM, PCI o CABG en los 6 meses previos. EPOC.

14 2.3- ANÁLISIS ESTADÍSTICO - Enfermedades neurológicas: AIT, ICTUS, hemiplejia, paraplejia, tetraplejia. - Renales: insuficiencia renal aguda, dializados, o creatinina preoperatoria >2,5). - Cáncer: QT 30 días previos, RT 90 días previos, tumor que afecta a sistema nervioso, tumor diseminado. - Diabéticos: ADOs e insulina. - Sepsis las 48 horas previas. - Obesidad: IMC > 30 Kg/m2

15 2.3- ANÁLISIS ESTADÍSTICO - Se calculó la ODDS RATIO para mortalidad y morbilidad ajustada por cada uno de estos factores de riesgo. - Se definió como significativo p < 0,05 en análisis de 2 colas. - Se usó el programa SAS 9.1.

16 3.- RESULTADOS - Se incluyeron pacientes sometidos a 50 procedimientos quirúrgicos diferentes. - La media de edad fue 56,4 años +/- 17,3 con rango de años. - 57,51% fueron mujeres. - El 97,99% tenían un hematocrito los 2 meses previos a la Cirugía y 92,83% en las 4 semanas previas. 80,99% lo tenían en las últimas 2 semanas tenían anemia (30,44%), de los cuales, 83,59% era leve y 16,41% moderada - severa.

17 3.- RESULTADOS - Los pacientes con anemia eran más mayores, y tenían tasas de prevalencia similares en cuanto a diabetes, sepsis, enfermedades cardiovasculares, respiratorias, hepatobiliares, renales, neurológicas, hematológicas y en cuanto a uso crónico de esteroides, incluso tasas similares de infección de herida quirúrgica. Sin embargo tuvieron una prevalencia de obesidad menor que aquellos sin anemia.

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20 3.- RESULTADOS - La mortalidad total sin ajustar: pacientes sin anemia 0,78%, pacientes con anemia 4,61%. ODDS RATIO 6,12 (IC 95% 5,73 6,54). - Morbilidad: pacientes sin anemia 5,33%. pacientes con anemia 15,67%. ODDS RATIO 3,30 (IC 95% 3,20-3,40).

21 3.- RESULTADOS - Después de ajustar por todos los potenciales factores de confusión descritos, la anemia preoperatoria continuaba con valores significativamente superiores tanto en mortalidad como en morbilidad a los 30 días. - Cuando se comparan pacientes sin anemia ni factores de riesgo con aquellos que tienen anemia sola, factores de riesgo solo o anemia más m factores de riesgo el grupo con mayor morbilidad y mortalidad a los 30 días d es el de anemia más m factores de riesgo.

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25 4.- DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES. - Como se demuestra en el estudio, valores incluso moderados de anemia, aumentan mortalidad y morbilidad a los 30 días de la cirugía, independientemente de edad, sexo o tipo de cirugía. Cuando la anemia aparece en personas con otros FR, el efecto es incluso mayor. - Este estudio es el mayor publicado hasta la fecha y el único que incluye cirugía no cardiaca y pacientes añosos. - Como limitación del estudio no se tuvo en cuenta el nivel inferior de hematocrito al que se llegó en cada caso en el perioperatorio.

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27 1.- INTRODUCCIÓN - El estudio HPS británico incluyó pacientes de alto riesgo CV sometidos a tratamiento con estatinas. - Tanto el estudio HPS como otros similares demostraron un beneficio inmediato y a corto plazo en la disminución de eventos CV, disminuyendo las cifras de LDL. - Estudios observacionales epidemiológicos han sugerido asociación entre cifras bajas de colesterol y aparición de cáncer y aumento de mortalidad y morbilidad no cardiovascular.

28 1.- INTRODUCCIÓN - No obstante, no existen estudios a largo plazo (más de 5 años) que demuestren estas asociaciones. - Diseñamos un estudio para evaluar la morbilidad y mortalidad a largo plazo en pacientes que reciben tratamiento con estatinas.

29 2.- MÉTODOS 2.1- PACIENTES Y RANDOMIZACIÓN - En el estudio HPS se incluyeron: pacientes. entre 40 y 80 años. desde julio hasta mayo con alto riesgo cardiovascular. aleatorización: placebo 40 mg simvastatina diarios.

30 2.2.- PROCEDIMIENTOS Y SEGUIMIENTO - Durante el periodo de estudio se realizaron consulta a los pacientes a los 4, 8, 12 meses y después cada 6 meses. -Investigando: -parada cardiaca, -ictus, -procedimientos vasculares, -cáncer -y otros eventos adversos mayores.

31 2.1.- PROCEDIMIENTOS Y SEGUIMIENTO - En noviembre del 2001 finalizó el estudio, manteniendose correspondencia anualmente con los pacientes a partir de esta fecha, lo cual permitió continuar el estudio varios años más. - Se interrogó acerca de: tratamiento con estatinas, eventos cardiovasculares, oncológicos, mortalidad y se realizaron análisis de sangre para medir niveles de LDL-colesterol.

32 2.2.- PROCEDIMIENTOS Y SEGUIMIENTO - Se recopilaron datos hasta el 31 de Marzo de Se realizó un análisis por intención de tratar (estatina vs placebo). - El objetivo primario del estudio fue analizar al final del estudio la presencia de eventos cardiovasculares mayores, definidos como IAM, ictus o necesidad de revascularización coronaria. - El end point secundario es la presencia de eventos cardiovasculares mayores cada año de seguimiento, así como causa de mortalidad no cardiovascular y presencia de cáncer.

33 3.- RESULTADOS - El seguimiento medio durante el estudio HPS fue de 5,3 años +/- 1,2, el cual se prolongó hasta 11 años +/- 0,6 años. - De los participantes, seguían vivos al principio de la segunda parte del estudio tomaban simvastatina placebo.

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35 3.- RESULTADOS - En el in-trial (5 primeros años) aparecieron eventos vasculares mayores en el 21,0% del grupo estatinas y 26,4% en el grupo placebo, estadísticamente sticamente significativo, lo cual supuso una disminución del riesgo del 23% con el uso de estatinas. - Entre aquellos que acabaron el in-trial sin eventos cardiovasculares, se objetivaron en el post-trial un 21,7% en el grupo de estatinas vs 22,5% en el grupo placebo; IC del RR 0,89 1,02!!!!.

36 3.- RESULTADOS - Los efectos de la disminución de eventos con estatinas no se vio afectado por la edad. - Se disminuyó en el in-trial eventos coronarios, IAM, ictus, necesidad de revascularización, mortalidad por causa cardiovascular en el grupo estatinas; en el pos-trial, similares en ambos grupos. - No hubo diferencias en cuanto a la presencia de cáncer o mortalidad por cáncer ni en el in-trial ni en el pos-trial.

37 3.- RESULTADOS - Cuando se realizaron estudios conjuntos de los 11 años no hubo diferencias en cuanto a aumento de mortalidad cardiovascular o por otras causas en el grupo estatinas. La mortalidad por cualquier causa fue un 14% menor en el grupo estatinas en el in-trial, sin objetivar diferencias en el pos-trial.

38 3.- RESULTADOS - El número absoluto en cuanto a mortalidad fue similar año tras año durante el estudio. - La incidencia de primer diagnóstico de cáncer, excluído cáncer de piel no melanoma, fue similar en el in-trial y en el post-trial, tanto en simvastatina como en placebo.

39 4.- DISCUSIÓN - Los autores concluyen a la vista de estos resultados, que los resultados obtenidos en el in-trial se mantuvieron constantes en el pos-trial debido a una persistencia del efecto de las estatinas con un adecuado perfil de seguridad.

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41 4.- DISCUSIÓN - Las diferencias de eventos CV resultaron significativas desde el primer año del intrial lo cual afirma la eficacia de la terapia con estatinas.

42 - Los resultados de este estudio apoyan el inicio de la terapia con estatinas de forma precoz en pacientes con RCV alto y su mantenimiento a muy largo plazo para disminuir los eventos CV.

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44 1.- INTRODUCCIÓN - La OMS ha declarado la EPOC como 4ª causa de muerte en nuestros días y será la 3ª en Entre un 8 22 % de los > 40 años tienen diagnóstico de EPOC y es una causa frecuente de hospitalización y gasto sanitario. No existe mucha campaña de prevención. - A pesar de ser la 4ª causa de muerte, es la 13ª en cuanto a dinero invertido para su prevención.

45 1.- INTRODUCCIÓN - Existen múltiples estudios sobre riesgo de cáncer y enfermedades cardiovasculares, no hay ninguno acerca de la probabilidad de desarrollar EPOC a lo largo de la vida.

46 2.- MÉTODOS 2.1- RECOGIDA DE DATOS - Se utilizó una base de datos con la población de Ontario, que contiene datos demográficos, de mortalidad y diagnósticos de las altas hospitalarias.

47 2.2- ESTUDIO POBLACIONAL - Se incluyeron todos los habitantes > 35 y < 80 años del área de Ontario el 1 de Abril de 1996 que no tuvieran el diagnóstico de EPOC. - Se estratificó la población por: sexo, medio (rural o urbano), y nivel socioeconómico (en quintiles). - Los pacientes se distribuyeron en 5 grupos de edad (35 40; 41 50; 51 60; y años).

48 2.2- ESTUDIO POBLACIONAL - El diagnóstico de EPOC se realizó según la definición de la OMS, desechando aquellos diagnósticos realizados sin espirometría. - Los pacientes se siguieron hasta ser diagnosticados de EPOC, cumplieran 80 años, fallecieran o hasta el 31 de Marzo de Se analizó la incidencia de otras enfermedades, tales como asma, cardiopatías, diabetes o cáncer.

49 2.3- ANÁLISIS ESTADÍSTICO - Se realizó un análisis de incidencia acumulada según análisis de Kaplan Meier con el programa SAS 9.2.

50 3.- RESULTADOS - Un total de pacientes vivían en Ontario en la fecha del inicio del estudio, de los cuales el 50,3 % eran varones. De ellos, fueron diagnosticados de EPOC durante el seguimiento. - La incidencia de EPOC aumentaba con la edad.

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52 3.- RESULTADOS - La incidencia global de EPOC fue de 5,9 casos por habitantes - año. - Se estimó un riesgo de desarrollar EPOC a lo largo de la vida del 27,6 % (el riesgo es bajo a los 40 años y crece exponencialmente con la edad). Este riesgo era mayor en varones, en aquellos que vivían en medio rural y los que tenían un nivel socioeconómico inferior.

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54 3.- RESULTADOS - La EPOC es la 3ª patología analizada con mayor probabilidad de aparición durante la vida, tras la diabetes y el asma. - Su probabilidad de desarrollo es el doble que la de insuficiencia cardiaca y 4 veces mayor que la de IAM o cánceres frecuentes como próstata o mama.

55 4.- DISCUSIÓN - Uno de cada 4 personas > 35 años desarrollará EPOC a lo largo de su vida. De hecho, es más probable padecer EPOC que el de IAM o algún tipo concreto de cáncer. - Hasta la fecha, los únicos estudios realizados sobre diagnóstico de EPOC no incluían a > 65 años, por lo que sus resultados no eran muy fiables.

56 4.- DISCUSIÓN - Tal y como hemos demostrado, la incidencia de EPOC es muy superior a la de otras enfermedades que reciben mucha más atención y presupuesto para su prevención. - Como LIMITACIÓN DEL ESTUDIO destaca la ausencia de datos en relación al hábito tabáquico en la base de datos.

57 CONCLUSIÓN - Es muy importante enfocar la educación para la salud en la prevención de esta enfermedad, mediante programas de prevención del tabaquismo, dada la alta incidencia de la misma en la época adulta.