Tabla de contenido GUIA PARA LA VALORACION DE ABDOMEN 1 JUSTIFICACIÓN 2 PRERREQUISITOS/PRECONCEPTOS 2 MARCO CONCEPTUAL 2 OBJETIVOS 5 COMPETENCIAS 5

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1 FACULTAD DE ENFERMERIA Y REHABILITACION Laboratorio Simulación/Enfermería de Guía de Práctica Simulada Responsable(s): Maryory Guevara Lozano Asignatura: Fundamentación del Cuidado Prácticas de exploración física. Guía para la valoración de Abdomen Tabla de contenido GUIA PARA LA VALORACION DE ABDOMEN 1 JUSTIFICACIÓN 2 PRERREQUISITOS/PRECONCEPTOS 2 MARCO CONCEPTUAL 2 OBJETIVOS 5 COMPETENCIAS 5 MATERIALES 6 DESCRIPCION PASO A PASO DEL PROCEDIMIENTO 6 PREGUNTAS DE ESTUDIO Y EVALUACION 9 ANEXOS 9 BIBLIOGRAFIA 10 1

2 JUSTIFICACIÓN. Un examen de abdomen comprende varios aspectos, entre los que se incluyen el patrón nutricional y de las medidas antropométricas, es una función importante para mantener y ajustar los requerimientos corporales, las necesidades metabólicas y los procesos digestivos. Es importante recordar que el cuerpo requiere de nutrientes que le permitan mantener un adecuado balance entre el aporte e el consumo, condiciones básicas para las actividades diarias de la persona. La realización de esta práctica permitirá al estudiante aprender y realizar la valoración del abdomen, identificando y reconociendo la importancia de la aplicación de los conocimientos de anatomía y fisiología para sustentar lo hallado a través de la valoración antropométrica y abdominal. PRERREQUISITOS. Describir la anatomía y fisiología del sistema gastrointestinal (proceso de la digestión como proceso químico y mecánico). Identificar los grupos de alimentos que deben conformar las dietas de las personas; formadores, energéticos y reguladores. Especificar las dietas hospitalarias y vías de administración de alimentación enteral. MARCO TEÓRICO. Desde el punto de vista del examen del abdomen, conviene tener presente las estructuras que están contenidas en él y la forma de reconocerlas: su ubicación, tamaño y las alteraciones que pueden presentar. El profesional de enfermería debe tener en cuenta las siguientes consideraciones generales durante la entrevista en la función de Nutrición. Antecedentes personales - Alteraciones gastrointestinales: úlcera péptica, pólipos, enfermedad intestinal, obstrucción intestinal, pancreatitis, Hepatitis o cirrosis hepática, Lesiones o cirugías abdominales, Otras enfermedades: cáncer, enfermedades renales y cardiacas. - Nutrición: análisis de la ingesta de 24 horas. Tabla Nº 1 EVALUACIÓN DE LA INGESTA NUTRICIONAL DIARIA Nutriente/ consumo Líquidos Carbohidratos Proteínas Grasas Reguladores. Desayuno Medias nueves Almuerzo Onces Comida Total en 24 horas Indague además: 2

3 Alimentos preferidos o que no le gustan; efectos de estilo de vida que pueden afectar la ingesta, ganancia o pérdida de peso, alimentos que le gustan pero que le hacen daño. Consumo de alcohol: frecuencia y cantidad habitual. Episodios estresantes recientes: cambios físicos y emocionales. Exposición a enfermedades infecciosas: hepatitis, gripe. Traumatismos Consumo de drogas. Antecedentes familiares Problema actual: Investigue por posibles problemas de Enfermedades de vesícula biliar Síndromes de malabsorción: fibrosis quística Megacolon Pólipos, cáncer de colon. Dolor abdominal: comienzo y duración, características, localización, respuestas asociadas (vomito, diarrea, estreñimiento, eructos, ictericia). Relacionado con: ciclo menstrual, orina, defecación, cambios posturales, ingesta de comida o de alcohol, estrés. Características de las heces: color, consistencia, olor, frecuencia. Indigestión, náuseas, pesantez estomacal Incontinencia fecal Ictericia. El examen del abdomen, debe efectuarse con una iluminación adecuada y exponiendo el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observación, desde la parte baja del tórax hasta las regiones inguinales, pero sin exponer los genitales externos para respetar el pudor de la persona. Este debe estar en decúbito supino y es necesario que relaje al máximo su musculatura abdominal. Para esto conviene que tenga sus brazos a los lados o sobre el pecho, pero en ningún caso hacia arriba; la cabeza sobre una almohada y, eventualmente, las piernas semiflectadas con una almohada bajo las rodillas. El examen habitualmente se efectúa desde el lado derecho, pero conviene tener destrezas para examinar desde ambos lados, no olvidar examinar las regiones inguinales y las zonas en las cuales puede haber dolor conviene examinarlas al final. Para describir la ubicación de los hallazgos del examen físico, el abdomen se divide en cuatro o en nueve secciones como se vio en clase. Inspección. Interesa ver la forma del abdomen (redondeada o plana. En personas delgadas y en decúbito dorsal se aprecia un abdomen excavado (escafoide o cóncavo). Si se aprecia abultado se habla de un abdomen globuloso o prominente), si existen zonas elevadas bajo las cuales pueda haber un proceso expansivo, los movimientos respiratorios, si existen cicatrices o hernias. También puede ser importante fijarse en la presencia de manchas o lesiones de la piel, en la distribución del vello, o si existe circulación colateral anormal. 3

4 En hemorragias peritoneales puede aparecer en la región periumbilical una coloración azulada que constituye el signo de Cullen (p.ej.: en embarazo tubario roto). En pancreatitis aguda necrohemorrágicas, con sangramiento hacia el retroperitoneo, puede aparecer una coloración azulada en las regiones lumbares (signo de Grey Turner). El ombligo normalmente es umbilicado o plano. Cuando existe ascitis se puede ver evertido (protruye hacia afuera). Una onfalitis es una inflamación del ombligo que se manifiesta por enrojecimiento y secreción. Si existen hernias (umbilical, inguinal, crural), se hacen más evidentes cuando la persona realiza maniobras de válsala. Una eventración es la protrusión de tejidos intraabdominales a través de zonas débiles de la musculatura abdominal en cicatrices quirúrgicas, pero contenidas por la piel. Originan las hernias incisionales. En una evisceración ocurre una salida de asas intestinales fuera del abdomen por dehiscencia de la sutura de una laparotomía o a través de una herida traumática. Las circulaciones venosas colaterales anormales que se pueden observar son del siguiente tipo: Porto-cava, Cava-cava. Auscultación. Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos vasculares. La auscultación debe ser metódica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen. (clics o gorgoteos regulares, entre 5 a 35 por minuto). Cuando el gorgoteo es prolongado y de tono bajo se habla de borborigmo ("gruñidos gástricos"). Percusión. Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo. Frente a un abdomen distendido, la percusión puede ayudar a diferenciar si la distensión es por acumulación de gas (meteorismo), líquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso, etc.). Los sonidos que habitualmente se encuentran al percutir el abdomen son timpanismo en zonas donde está ubicado el estómago o los intestinos y matidez donde están ubicados los órganos sólidos como hígado o bazo. Si el problema es acumulación de gas, se escucha una hipersonoridad o un timpanismo. Palpación. Palpación superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se evalúa si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. Palpación profunda mediante la cual se identifican con más detalles las estructuras intraabdominales. Si existe dolor es necesario precisar su localización, irradiación, maniobras que lo aumentan o lo disminuyen provocando el menor dolor posible, sin perder información necesaria. 4

5 Palpación del hígado. Con la punta de los dedos de la mano derecha, estando el examinado a la derecha del paciente, se va al encuentro del borde inferior del hígado mientras el paciente efectúa una inspiración profunda por la boca, tratando de engancharlo orientando la mano desde el tórax hacia el abdomen, y arqueando los dedos en el reborde costal. Al delimitar el borde inferior del hígado con la percusión, se facilita la palpación posterior. Con la inspiración profunda, el hígado baja unos 2 a 4 cm. Estos cambios de la posición del hígado con la respiración deben ser considerados al estudiar la proyección hepática. Es muy frecuente que el borde inferior del hígado no se logre palpar. Si se palpa, debe ser firme, liso uniformemente y no doloroso. Vesícula biliar. Normalmente no se palpa. Se localiza por debajo del borde hepático, a la altura del borde lateral de músculo recto abdominal. Cuando se inflama (colecistitis), al tratar de palparla se produce dolor al presionar es ese sitio al final de una inspiración (signo de Murphy). Podría palparse una masa de bordes poco precisos por confluencia de tejidos vecinos como el epiplón (plastrón vesicular). La impactación de un cálculo biliar en el conducto cístico puede llevar a una vesícula palpable (hidrops vesicular). Bazo. Solamente el polo inferior es palpable. Se examina con la mano derecha, estando el paciente en decúbito supino y el examinador a su derecha. Normalmente, en los adultos no se logra palpar, aunque existen excepciones. Si es palpable, significa que está aumentado de volumen en la mayoría de los casos. Crece hacia abajo y adelante. Los dedos de la mano que examina se dirigen hacia el hipocondrio izquierdo, y van al encuentro del polo inferior del bazo mientras el paciente efectúa una inspiración profunda por la boca, además apoyar la mano izquierda bajo la parrilla costal y presionar hacia adelante tratando de hacer el bazo más prominente. Riñones. Generalmente no son palpables. Se ubican en la parte más posterior del abdomen, retroperitoneal. El derecho es un poco más bajo que el izquierdo y su polo inferior tienen más posibilidades de ser palpable. Para palpar el riñón derecho estando el paciente en decúbito supino y el examinador en el lado derecho, se coloca la mano izquierda a nivel de la región lumbar, inmediatamente por debajo de las costillas, y la derecha, sobre el flanco, lateral al borde del músculo recto abdominal. Se ejerce presión logrando un efecto de "sándwich". Una maniobra que puede aumentar la posibilidad de palpar el polo inferior es pedir al paciente que inspire profundo por la boca y en ese momento el examinador trata de "atrapar" el riñón con sus manos, al descender; en la espiración libera la presión y el riñón se debiera "escapar". OBJETIVOS En las prácticas de Exploración física el estudiante logrará los objetivos de: Realizar en forma ordenada y completa la anamnesis del abdomen y las medidas antropométricas (Peso, talla e Índice de Masa Corporal (IMC)). Demostrar con precisión y orden como se efectúan las técnicas de exploración: inspección, palpación, percusión y auscultación en la exploración abdominal. Aplicar un esquema de correlación entre los síntomas-signos y los datos semiológicos al documentar los hallazgos. 5

6 COMPETENCIAS: Al finalizar II semestre el estudiante estará en: Capacidad de explorar el abdomen como parte de la valoración de enfermería, relacionándolas con los conocimientos teóricos ya adquiridos en anatomía y fisiología para realizar una adecuada identificación de necesidades de cuidado ELEMENTOS NECESARIOS PARA LA REALIZACIÓN DE LA PRÁCTICA. MATERIALES LABORATORIO DE EQUIPOS DISPOSITIVOS Fonendoscopio Y EQUIPO DE SIMULACION Simulador básico Simulador de cuidados de enfermería PROCEDIMIENTO. 1. Explique a la persona que va a realizar el examen abdominal y cuide que sus manos y el estetoscopio estén templados de modo que el paciente no tenga sobresaltos. 2. Ponga en posición decúbito supino al paciente y pídele a la persona que se descubra el abdomen en forma amplia, desde la parte baja del tórax hasta las regiones inguinales, pero sin exponer los genitales externos 3. Pídale que relaje al máximo su musculatura abdominal, para esto conviene poner sus brazos a los lados o sobre el pecho, pero en ningún caso hacia arriba; la cabeza sobre una almohada y las piernas semiflectadas con una almohada bajo las rodillas. 4. Empiece desde el lado derecho, no olvide las regiones inguinales y las zonas en las cuales puede haber dolor, examinarlas al final. 5. Divida el abdomen en las cuatro regiones y nueve segmentos 6. Comience con la inspección del abdomen, observe: forma del abdomen (cóncavo, plano, globoso), Cicatrices, estrías, Venas dilatadas, erupciones o lesiones, ombligo centrado, simetrías, masas, peristaltismo y pulsaciones. 7. Recuerde auscultar el abdomen antes de palparlo y percutirlo. 8. Coloque el diafragma del fonendoscopio en el mesogástrio y cubra los distintos cuadrantes del abdomen, diferencie y cuente con un reloj de segundero los ruidos intestinales que escucha en un minuto. A su vez, escuche con la campana del estetoscopio, si hay presencia de soplos en línea media supraumbilical para la aorta, paramediano supraumbilical para renales, paramediano infraumbilical para ilíacas, y en las regiones inguinales para femorales. 9. Percuta de forma ligera el abdomen en los nueve segmentos, para examinar la distribución del timpanismo, la resonancia y la matidez. 10. Percuta el área hepática comenzando por debajo del ombligo y siga percutiendo hacia arriba en dirección del hígado hasta encontrar el borde inferior de la matidez hepática en la línea media clavicular, haga hincapié en la cara antero inferior del tórax, entre los pulmones por arriba y los rebordes costales por abajo. 11. Caliente sus manos y entable una comunicación con la persona, observando la expresión facial del paciente o la queja de dolor cuando esté palpando una zona dolorosa. 6

7 12. Coloque y deslice su mano derecha en el abdomen y realice una presión suave en los nueve segmentos, recordando la tipografía del abdomen y una presión profunda con su mano izquierda sobre la derecha en cada uno de los segmentos. 13. Evalué los órganos en cuanto a tamaño, forma, movilidad, consistencia y tensión y defina las áreas de dolor, superficies rígidas, aumento de tamaño de las vísceras (megalias) y presencia de masas. 14. Coloque la mano izquierda detrás de la persona, paralela y apoyada en la onceava y doceava costilla, pídale a la persona que se relaje y empuje hacia delante con la mano izquierda y con la derecha palpe el hígado. 15. Aplique presión con los pulpejos de los dedos sobre el borde costal derecho buscando el borde hepático, gire la mano e introdúzcala por debajo del borde costal y solicite a la persona que inspire con profundidad. 16. Dirija los dedos de la mano hacia el hipocondrio izquierdo, busque el polo inferior del bazo mientras la persona efectúa una inspiración profunda por la boca, además apoye la mano izquierda bajo la reja costal y presione hacia adelante tratando de hacer el bazo más prominente. 17. Palpe con sus manos con profundidad distintos puntos del abdomen y ejerza presión, enseguida de descompresión súbita, en busca de signo de rebote positivo o signos de irritación peritoneal. PREGUNTAS DE ESTUDIO Y EVALUACION. Enuncie aspectos a tener en cuenta al realizar la anamnesis Defina los siguientes términos: Adinamia, Aerofagia, Anorexia, Apetito, Ascitis, Ardor, Borborigmos, Caquexia, Cólico, Murphy, Deshidratación, Diarrea, Disfagia, Dispepsia, Disquecia, Distensión, Emesis, Tenesmo, Enterorragia, Enteritis, Estenosis, Estomatitis, Estreñimiento, Flatulencia, Fístula, Gastrostomia, Gingivitis, Hematemesis, Ictericia, Melena, Polifagia, Pirosis, Pujo, Vomito, Regurgitación, Saburral, Sialorrea, Astenia, Marasmo, Kwashiorkor, Esplenomegalia, hepatomegalia, Blomber, (dolor de rebote) Peristaltismo, McBurney. Lea la siguiente situación de enfermería, y resuelva los interrogantes que se plantean posteriormente. La enfermera del servicio de quirúrgicas al recibo de turno encuentra a la paciente L. R. de 45 años quien había ingresado a la unidad 340, la noche anterior con un diagnóstico de colelitiasis, colecistitis. Tiene canalizada una vena en el brazo izquierdo por donde le esta pasando Solución Salina al 0.9% falta por pasar 200cc. También observa un cystoflo colgado a la cama donde hay 100cc de orina muy concentrada. La enfermera encuentra una paciente álgida, con palidez mucocutánea, le pregunta por qué la hospitalizaron la paciente le manifestó que por un fuerte dolor abdominal al lado derecho, que le llegaba hasta la espalda y que la hacia sentir nauseas y presentar vomito. Refiere que manejo el dolor tomando primero sal de frutas y también con aspirina. A la toma de signos vitales (8:00 AM) registra una TA: 140/90 mmhg, T C 37.5, P: 96l/m y FR: 24/m. Pesa 68 kilos y mide 158 cm. Se nota algo inquieta y demuestra una expresión de dolor. La enfermera le pregunta a la paciente sobre sus hábitos alimenticios a lo que ésta le responde que no se cuida para nada, pues ha aumentado 8 kilos en los últimos meses, consume muchos fritos y bastantes dulces además refiere que para que le funcione el intestino tiene que tomar laxantes pues hay veces en que se demora hasta tres días sin que le funcione el estomago. 7

8 Trabaja como docente en una escuela, coge el bus al frente del plantel y la deja a una cuadra de la casa, le gusta mirar mucho TV. Tiene tres hijos de 15 la hija mayor, le sigue otra niña de 12 años y el menor un niño de 4 años, su esposo es juicioso y muy trabajador. Esta preocupada por que esta es la primera vez que la hospitalizan y no sabe que le van hacer, ella espera que la hermana con quien vive le ayude a cuidar los niños. En el momento de la valoración la paciente presenta nauseas y vomita un líquido verde mas o menos unos 50 cm. Por lo que se intensifica el dolor el cual califica de 8 en una escala de 0 a 10. La enfermera observa la lengua seca y tiene una menor turgencia cutánea. Ella dice que se siente débil, cansada y con sed pues lleva varias horas sin comer, agrega que todo lo que come o toma lo vomita. A demás no ha podido dormir. El abdomen es redondo simétrico sin distensión; no se observa lesiones ni cicatrices, el peristaltismo esta aumentado, se auscultan ruidos intestinales en todos los cuadrantes. A la palpación manifiesta dolor lo cual dificulta el examen. Hay ausencia de edemas y enfermedad varicosa en miembros inferiores. Teniendo en cuenta la situación presentada responda a los siguientes interrogantes. Identifique que síntomas y signos tiene el paciente y justifique porque, según sus conocimientos de morfofisiología y fundamentación del cuidado. Al percutir el abdomen de la paciente que sonidos espera encontrar, Justifique su respuesta. Que maniobras específicas de palpación realizaría usted a esta paciente y que espera encontrar si su abdomen es doloroso. Que cuidados de enfermería le realizaría en orden prioritario. FLUJOGRAMA Y LISTA DE CHEQUEO: Desarrolla la guía de valoración de la función de Nutrición Prepara el equipo correspondiente para la valoración del paciente Realiza lavado de manos Se presenta y se dirige a la persona por su nombre, entabla un dialogo y mantiene un contacto visual con el, le explica con un lenguaje adecuado la maniobras que va a realizar y las preguntas que va hacer. Realiza la anamnesis de forma ordenada con los antecedentes personales y familiares Coloca a la persona decúbito dorsal, lo descubre desde el apéndice xifoides hasta las sínfisis del pubis y ambas ingles, le pide que se relaje y pongas sus manos a los lados y el se ubica la derecha del paciente Señala y menciona en vos alta la división del abdomen en las cuatro regiones y nueve segmentos Describe la forma del abdomen (cóncavo, plano, globoso), tamaño, simetría Cicatrices, estrías, Venas dilatadas, erupciones o lesiones, ombligo centrado, simetrías, masas, 8

9 peristaltismo y pulsaciones. Aplica la campana del estetoscopio sobre la pared abdominal con suavidad y recorre toda la superficie para escuchar ruidos peristálticos, soplos o roces de fricción del hígado y el bazo, menciona en voz alta si son audibles o no. Aplica la superficie palmar de la mano izquierda con los dedos unidos y con el dedo índice y medio percute de forma ligera el abdomen en los 9 segmentos, para examinar la distribución del timpanismo y la matidez. Percute el área hepática comenzando por un punto debajo del ombligo (timpánica) y sigue percutiendo hacia arriba en dirección al hígado hasta encontrar el borde inferior de matidez hepática en la línea media clavicular Percute desde la zona de resonancia pulmonar hacia abajo, hasta llegar al borde superior de matidez hepática en la línea media clavicular Realiza el reflejo abdominal Palpa y localiza partes sensibles, blandas o masas, en el Desliza la superficie palmar con los dedos juntos y planos, sobre los cuartos cuadrantes con movimientos suaves de inmersión en forma simétrica y comparativa buscando hiperestesias, zonas dolorosas o resistencia muscular. Identifica cualquier masa su localización, tamaño, forma, consistencia, dolor, pulsaciones o ambos. Presiona con firmeza en la profundidad del epigastrio, mas hacia la izquierda de la línea media e identifica las pulsaciones aorticas. Localiza y realiza la maniobra para detectar anomalías en el punto de Mc. Burney. Palpa con profundidad los cuatro cuadrantes, ejerciendo presión y enseguida descompresión brusca en busca de signo de rebite positivo Coloca la mano izquierda detrás del paciente paralelas y apoyada en la onceava y doceava costilla pide la paciente que se relaje y empuja hacia delante con la mano izquierda, palapa el hígado con la mano derecha. Aplica presión con los pulpejos de los dedos sobre el borde costal derecho, buscando el borde hepático, gira la mano y la introduce por debajo del borde costal y le solicita al paciente que inspire con profundidad. Con la mano izquierda alcanza y rodea al paciente para apoyar e impulsar hacia adelante a la caja torácica. Coloca la mano derecha debajo del reborde costal, presiona en dirección del baso y pide la paciente que inspire. Se coloca la izquierda del paciente, coloca su mano derecha debajo del paciente, paralela a la doceava costilla, con las yemas de los dedos rozando el ángulo costo vertebral, levanta el riñón desplazándolo hacia delante. Coloca la mano izquierda sobré el cuadrante superior derecho y con la mano derecha aplica presión y determina la masa renal. 9

10 Repite la maniobre para el riñón derecho Pide la paciente en posición sedante y aplica sobre el área renal las yemas de los dedos para identificar puntos dolorosos Coloca la región palmar de los metacarpianos izquierdos en el ángulo costo vertebral y golpea con el borde cubital del puño contralateral, con fuerza para producir un golpe sordo, aunque indoloro para la persona sana. Trata de palpar la vejiga por encima de la sínfisis púbica con las yemas de los dedos, y las regiones inguinales en busca de puntos dolorosos. Realiza maniobras para verificar signos de irritación peritoneal Realiza un adecuado informe o registro de la valoración de enfermería Le explica a la persona lo encontrado y resuelve sus dudas. ANEXOS BIBLIOGRAFÍA CEDIEL Ángel Ricardo Semiología médica: / Editorial Médica Celsus, séptima edición / SEIDEL, Henry, M, Ball Jane W, Dains Joyce E, Benedict G William, Manual Mosby de Exploración Física, editorial Harcourt quinta edición BATES, Bárbara. Propedéutica Médica Novena Edición, México 2007 SEIDEL, H.M. Guía Mosby de Exploración física. Editorial Elsevier7ª ed ADOLFO, León Uribe. Manual para el Examen Físico del Normal y Métodos de Exploración. 4ª Edición Medellín Colombia. GLENDA Blee Sánchez; Pineda Rivera, Hena Guadalupe; Guzmán García, Agustín Ulises. Manual de propedéutica. Listas de cotejo 1 Edición 201. SMITH, Sandra DONNA J. Duell. Enfermería Básica y Clínica. Manual Moderno. Primera edición. México. GONZALEZ de Acuña Yolanda Julia, Venegas Bustos Blanca Cecilia, Guías de Valoración de Enfermería, Colección Notas de Clase, Universidad de la Sabana, Chía FACULTAD de Enfermería, Universidad de la Sabana, Aplicación del Modelo de Adaptación en el Ciclo Vital Humano, Gazitúa. R. Apuntes de Semiología. Escuela de Medicina Católica de Chile. [En línea] [Citado el 11 de diciembre 2012]. emiol00.html GUYTON - HALL. Tratado de Fisiología Medica. 12 Edición. McGraw Hill Interamericana HARRISON, Braunwald, Fauci.. Harrison para Enfermería. Conceptos Básicos en la Practica Clínica. Editorian McGraw-Hill Interamericana. Madrid