Fiebre de origen desconocido. Dr. Rodrigo Blamey D. Infectología Hospital del Salvador Clínica Las Condes

Transcripción

1 Fiebre de origen desconocido Dr. Rodrigo Blamey D. Infectología Hospital del Salvador Clínica Las Condes 25 Octubre 2013

2 Contenidos Introducción Fisiología Enfoque clínico Estudio Básico Avanzado

3 Introducción: Historia 1868 Carl Reinhold August Wunderlich publicó Das Verhalten der Eigenwärme in Krankenheiten (The Course of Temperature in Diseases) pacientes mediciones Termómetro en práctica médica Termómetros mercurio infrarrojos electrónicos

4 Terminología Fiebre Estado de elevación de la Tº corporal, el cual es frecuentemente (aunque no siempre), parte de la respuesta defensiva frente a microorganismos o materia inerte reconocida como extraña a lo propio. La respuesta febril (que incluye la fiebre) es una compleja reacción fisiológica frente a la enfermedad, que involucra un alza de Tº mediada por citoquinas, la generación de reactantes de fase aguda y la activación de múltiples procesos fisiológicos. Hipertermia (Golpe de calor) Involucra un alza no regulada de la Tº, en la cual las citoquinas pirogénicas no están directamente involucradas. Representa una falla de la homeostasis térmica en la que existe un descontrol de la producción, disipación o regulación del calor corporal.

5 Temperatura normal 37ºC 38ºC 36.8ºC N=148 JAMA. 1992;268:

6 Fisiología de la fiebre

7 Fiebre de origen desconocido (FOD) Desafío frecuente del médico internista, caracterizado por fiebre prolongada La causa no es precisada luego de una evaluación clínica y de laboratorio exhaustivas El enfoque es dependiente del tipo de huésped factores de riesgo curso temporal de la enfermedad pronóstico terapia empírica

8 Clasificación de FOD

9 Dificultades con el paciente con FOD No hay guías clínicas avaladas por evidencia No hay test gold standard para comparar otros métodos No hay consenso en un algoritmo diagnóstico integral Poblaciones diferentes Prevalencias diferentes

10 Grupos de causas de FOD clásica Infecciones Causa inflamatoria Enfermedades neoplásicas Misceláneas Causa indeterminada

11 Etiologías de FOD N Eng J Med 2013 Jan 17;368(3):197-9

12 Etiologías más frecuentes de FOD

13 Infecciones Tuberculosis Sistémica o extrapulmonar Abscesos Ej. dentales Endocarditis Con hemocultivos negativos Bartonella, Coxiella burnetii, Legionella, Brucella, T. whipplei, Chlamydia spp.

14 Neoplasias Linfomas Hodgkin No Hodgkin Leucemias L. Mieloide aguda (sin leucocitosis) Hipernefroma Tu sólido que produce fiebre más frecuentemente Elevación de transaminasas, F Alcalinas y TTPK Cáncer hepático, pulmonar, mamario, ovario, páncreas, mixoma auricular, etc.

15 Enfermedad de Still Mesenquimopatías Fiebre con mialgias, artralgias, artritis, faringitis, rash y leucocitosis. Edad entre 16 y 35 años. Vasculitis de células gigantes: Arteritis de la Temporal y Polimialgia reumática >50 años VHS >100, F. alcalinas elevadas. Otras vasculitis Poliarteritis nodosa: mononeuritis múltiple, mialgias, púrpura, livedo reticularis, dolor abdominal. Takayasu, Granulomatosis de Wegener, LES

16 Otras causas Drogas eosinofilia rash Tiroiditis subaguda Insuficiencia suprarrenal fiebre, náuseas, baja de peso, hiperpigmentación cutánea, hipotensión, hiponatremia, hiperkalemia. Facticia

17 Otras causas Enfermedad inflamatoria intestinal Enf. de Crohn Tromboembolismo pulmonar Sarcoidosis Sudoración, artralgias, mialgias, baja de peso, F. alcalinas elevadas Enfermedades autoinflamatorias

18 Estudio básico Anamnesis exhaustiva Examen físico completo Laboratorio Hemograma con frotis y VHS Perfil bioquímico, PSA Proteína C reactiva - Procalcitonina Orina completa y urocultivo Hemocultivos (3 set) Hemocultivos para micobacterias

19 Estudio básico Serología HIV, EBV, CMV, RPR, ASO, toxoplasmosis, hepatitis B y C ANA, FR, ENA, ANCA, C3-C4, ferritina, CK total Crioglobulinas Electroforesis de proteínas Radiografía de tórax Ecografía abdominal TAC cerebro, tórax, abdomen y pelvis Eco cardiografía Eco doppler venoso de EEII

20 Estudios avanzados Endoscopía digestiva alta y baja Resonancia nuclear magnética Imágenes de medicina nuclear Biopsia médula, mielograma y mielocultivo Biopsia hepática y de otros tejidos Biología molecular Búsqueda de patógenos Búsqueda de enfermedades autoinflamatorias

21 Algunas claves anamnésticas Perfil temporal Tercianas Pel ebstein Bradicardia relativa Fiebre tifoidea Brucelosis Legionella

22 Algunas claves anamnésticas Cefalea Arteritis de la temporal Brucelosis Leptospirosis Fiebre Q Tos Tuberculosis Cáncer pulmonar Psittacosis

23 Algunas claves anamnésticas Síntomas abdominales / gastrointestinales Abscesos Linfomas/carcinomas Enfermedad inflamatoria intestinal Poliarteritis nodosa Lumbago Abscesos vertebrales, paravertebrales, psoas Metástasis Espondilodiscitis/osteomielitis vertebral Mieloma múltiple

24 Algunas claves anamnésticas Mialgias/artralgias Polimialgia reumática Arteritis de la temporal LES Artritis reumatoídea Poliarteritis nodosa Contactos sexuales HIV Sífilis Hepatitis

25 Algunas claves anamnésticas Ingesta etílica Hepatitis alcohólica Hepatocarcinoma Tuberculosis Contactos con mascotas/animales Enfermedad por arañazo de gato Leptospirosis Psittacosis Brucelosis

26 Otros antecedentes Paciente anciano Polimialgia reumática Arteritis de la temporal Tumores Viajeros Dengue Malaria Fiebre tifoidea Tuberculosis Antecedentes familiares de fiebre o contactos enfermos Tuberculosis Enfermedades autoinflamatorias

27 Fármacos asociados a fiebre Antibióticos Betalactámicos, macrólidos, sulfas, nitrofurantoína, Isoniazida Alopurinol Captopril, Nifedipino, Metildopa Heparina Hidralazina Hidrochlorotiazida Fenitoína, carbamazepina Procainamida

28 Claves del examen físico Rash macular, nodular Petequial, hemorrágico Adenopatías Esplenomegalia Artritis Lesiones mucosas/genitales Arteria temporal Conjuntiva Fondo de ojo Piezas dentales Tiroides Ruidos cardíacos Tacto rectal Testículos Uñas Pulsos distales

29 Laboratorio imagenológico Rol de imágenes Identificar la causa de la fiebre considerando el rendimiento y costo de las técnicas más modernas TAC cerebro tórax abdomen pelvis Tuberculosis, linfoma, sarcoidosis, micosis endémicas Abscesos intraabdominales, pélvicos, psoas Resonancia nuclear magnética Segunda línea Pocas indicaciones

30 Resonancia nuclear magnética Pocos estudios específicos en FOD Desventajas son el costo y limitación anatómica Mayor utilidad en patología cerebral

31 Imágenes de medicina nuclear Incluyen cuerpo entero Detectan cambios inflamatorios previos a cambios anatómicos Diversas alternativas Ga 67 Leucocitos marcados con Tc 99 o In 111 Fluorodeoxiglucosa (PET-CT)

32 Imágenes de medicina nuclear 67 Galio Captación inespecífica, mediante aumento de permeabilidad Se une a lactoferrina secretada por leucocitos y sideróforos secretados por microorganismos Alta sensibilidad para infecciones agudas y crónicas, así como para procesos no infecciosos Baja especificidad, altos niveles de radiación Requiere hasta 72 h. para obtención de imágenes

33 Imágenes de medicina nuclear Leucocitos marcados ( 111 In y 99m Tc) Captación de aumento de leucocitos, mediada por quimiotaxis Es laborioso, requiere separar leucocitos y marcarlos in vitro Alta especificidad Baja sensibilidad en infecciones crónicas y óseas 18 F-fluorodeoxiglucosa (FDG PET CT) Captación de glucosa marcada, mediada por aumento del metabolismo celular Imágenes de alta resolución y rápida obtención Alta sensibilidad en infecciones crónicas y óseas No diferencia neoplasias de infecciones Alto VPN Problemas con detección de alteraciones en cerebro, corazón, intestino y vía urinaria

34 PET - CT Estudio reciente en 103 pacientes, demostró una sensibilidad 90%, especificidad 97%, VPP 98,5% y VPN 82,5% Contribución a diagnóstico en 60,5% de casos con FOD (Jpn J Radiol (2013) 31: ) Jpn J Radiol (2013) 31:

35 PET - CT Jpn J Radiol (2013) 31:

36 PET - CT Jpn J Radiol (2013) 31:

37 PET - CT Jpn J Radiol (2013) 31:

38 Int J Mol Imaging 2011;2011:318051

39 Imágenes diagnósticas por PET-CT

40 Métodos diagnósticos invasivos 1. Biopsias excisionales, o con aguja guiada por TAC Linfadenectomía, Bp. A. temporal, otras 2. Laparotomía, laparoscopía, mediastinoscopía 3. Biopsia hepática 4. Biopsia y cultivo de médula ósea

41 Biopsia médula ósea Ayuda a diagnóstico de enfermedades oncohematológicas e infecciones diseminadas Tuberculosis: agregar PCR en aspirado de MO Histoplasmosis Mielocultivo de dudosa utilidad Arch Intern Med. 2009;169(21):

42 Otras biopsias Biopsia hepática Aporta información en 17% de los casos Biopsias pleurales, peritoneales, cutánea, renal, transbronquial, a. temporal Según sospecha clínica o imágenes sugerentes

43 Técnicas de biología molecular PCR tiempo real (Septi-Fast) Utiliza muestra de sangre

44 Técnicas de biología molecular PCR micobacterias GenXpert Otros

45 Técnicas de biología molecular PCR universal Posibilidad de búsqueda de bacterias y hongos en muestras frescas de tejido mediante análisis de DNA ribosomal subunidad 16S Ej. muestras tisulares de endocarditis con cultivos negativos, biopsia médula ósea o cualquier otro tejido

46 Enfermedades autoinflamatorias

47 Manejo FOD Específico Excepto: Inmunosuprimidos Sospecha de arteritis temporal con compromiso visual Endocarditis con cultivos negativos Sospecha de TBC en paciente comprometido Ej. ancianos

48 INCERTIDUMBRE DIAGNÓSTICA......OBSERVACIÓN Finalmente un 10 a 50% permanece sin causa, la mayoría con evolución autolimitado o benigna

49 FIN