Definición de fiebre

Transcripción

1 ORIENTACIÓN CLÍNICA ANTE EL PACIENTE FEBRIL FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO Dra. Mabel Aylwin R Medicina Interna - Infectología Definición de fiebre International Union of Physiological Sciences Commission for Thermal Physiology (2001) Estado de temperatura corporal elevada que es frecuentemente (pero no necesariamente) parte de las respuestas defensivas de los organismos multicelulares (hospedero) a la invasión de materia viva (microorganismos) o inanimada reconocida como extraña o patogénica por el hospedero Mandell & Dolin. Principles and Practice of Infectious Diseases

2 Definición de fiebre Fiebre Elevación de la temperatura corporal sobre el rango normal, mediada por pirógenos Respuesta febril Reacción fisiológica compleja ante la enfermedad, que involucra no sólo la elevación de la temperatura corporal mediada por citoquinas, sino que también la producción de reactantes de fase aguda y la activación de sistemas como el inmunológico y el endocrino Hipertermia Alza no controlada de la temperatura corporal, no mediada directamente por citoquinas pirogénicas y contra la cual los antipiréticos habituales no son efectivos. Representa una falla en la termorregulación (>41 C) Causas de fiebre Infecciones por microorganismos como bacterias, virus, hongos o parásitos Terapias con agentes biológicos como TNF alfa, prostaglandinas, inmunoglobulinas etc Respuesta inflamatoria de origen autoinmune (lupus, vasculitis etc) Neoplasias, especialmente de origen hematológico como el linfoma Traumatismos Fármacos (anticonvulsivantes, betalactámicos

3 Mecanismo: Patogénesis de la Fiebre Pirógenos: Incrementan los niveles de prostaglandina E2 Exógenos: LPS de bacterias Gram negativas Endógenos: Citokinas pirógenas (IL-1, TNF α) Pueden ser inducidos por pirógenos exógenos, como trauma, inflamación, etc La prostaglandina E2 aumenta la temperatura de termoregulación Calosfríos solemnes Fiebre y sudoración Fiebre como respuesta defensiva Facilita la migración de neutrófilos y la producción de sus sustancias antibacterianas Aumenta la producción de interferón, y su actividad antiviral y antitumoral Aumenta la proliferación de células T Disminuye el crecimiento de microorganismos en ambiente pobre en fierro Tratar al paciente con fiebre y no a la fiebre. Idealmente antipiréticos sólo si se ha identificado la causa

4 Síndrome Febril Conjunto de síntomas y signos donde destaca: Malestar general Mialgias Anorexia Cefalea Temperatura elevada Piel caliente, Fascie febril (ojos brillosos, mejillas eritematosas), Taquicardia, Taquipnea, Postración. Sudoración Orina concentrada Elevación de parámetros inflamatorios: PCR, PCT Causas de respuesta febril atenuada Recién nacidos seriamente enfermos Pacientes urémicos Ancianos Desnutrición severa Corticoesteroides Antiinflamatorios/antipiréticos

5 Fiebre como emergencia médica Edades extremas de la vida Embarazo Inmunodeficiencia Insuficiencia de órganos o sistemas Hiperpirexia Compromiso de conciencia o convulsiones Alteraciones hidroelectrolíticas Grave afectación del estado general Criterios para hospitalizar Signos de afectación meníngea Sepsis severa y shock séptico Sospecha clínica de endocarditis Sospecha de abdomen agudo Antecedentes de compromiso inmunitario Insuficiencia cardiaca Insuficiencia respiratoria Insuficiencia hepática Insuficiencia renal Compromiso de conciencia

6 Fiebre de origen desconocido Definición clásica de fiebre de origen desconocido Petersdorf y Beeson: Fiebre mayor de 38.3 C (101 F) en varias ocasiones Que persiste sin diagnóstico por tres o más semanas A pesar de al menos 1 semana de estudio con el paciente hospitalizado Petersdorf RG y Beeson PB. Fever of unexplained origin: Report on 100 cases. Medicine 1961; 40:1-30

7 Tipos de FOD Cambios epidemiológicos han forzado modificaciones en la aproximación a la FOD Mayor número de pacientes inmunosupromidos Advenimiento del VIH/SIDA Manejo del paciente crítico Cuatro tipos de FOD: FOD en el adulto inmunocompetente (clásico) FOD nosocomial FOD en inmunodeprimidos FOD en pacientes portadores de VIH/SIDA Durack et al. Fever of unknown origin: reexamined and redefined. Curr Clin Top Infect Dis 1991; 11:35-51 Definición FOD: Avances en la tecnología diagnóstica ha llevado a eliminar muchas enfermedades como causas de FOD y proponer otras definiciones para FOD clásica Uso de AB de amplio espectro se asocia a disminución del número de causas infecciosas de FOD Avance en imageneología ha permitido la detección de neoplasias ocultas y linfomas en pacientes que antes cumplían criterio de FOD Test inmunológicos altamente S y E han disminuido en número de casos de enfermedades autoinmunes no detectadas

8 Característica s Tipos de FOD FOD Clásico Temperatura 38 C 3 semanas Sin Dg después de 3 consultas ambulatorias o 3 días de hospitalización o 1 estudio invasivo Situación del ambulatorio paciente inteligente Causas más frecuentes FOD nosocomial 38 C, sin infección en incubación ni fiebre al ingreso Sin Dg dp 3 días de estudio y cultivos (-) a 48 hrs FOD en neutropénico 38 C Sin Dg dp 3 días de estudio y cultivos (-) a 48 hrs Comunidad Infecciones, Hospitalizado Hosp. O ambulat. Con RAN Infecciones 500 neoplasias, (70%), autoinmunes, enfermedad de miscelanias base, RAM IIH, complicaciones quirúrgicas, fiebre x drogas, tromboflebitis séptica, CDAD FOD en VIH/SIDA 38 C Sin Dg dp 3 días de estudio y cultivos (-) a 48 hrs en hospitalizados y 4 sem. en ambulatorios VIH(+) confirmado. Sd retroviral agudo, CMV, micobacterias, linfomas, infecciones en SNC FOD clásica Grupos más importantes de etiologías Infecciones Neoplasias Reumáticas/inflamatorias (mesenquimopatías) Misceláneas Sin diagnóstico

9 FOD Generalmente son PRESENTACIONES ATÍPICAS DE ENFERMEDADES COMUNES y no presentaciones típicas de enfermedades poco comunes FOD clásica La etiología infecciosa es la más frecuente (25-50%) Dentro de las causas infecciosas son más frecuentes Tuberculosis (Extrapulmonar) Sd mononucleosicos (EBV, CMV y VIH) Osteomielitis (dispositivos protésicos) Endocarditis infecciosa (HACEK, Bartonella sp, Coxiella burnetii, etc) Abscesos intraabdominales / pélvicos Enfermedad por arañazo de gato Brucelosis

10 FOD clásica Reumáticas/inflamatoria s Enfermedad de Still EMTC Arteritis de la temporal Lupus eritematoso sistémica Periarteritis nodosa Otros Enfermedad de Kikuchi Enfermedad de Takayasu Sarcoidosis Neoplasias Linfoma (fiebre de Pel Ebstein) Hipernefroma Leucemias Carcinoma Neoplasias del SNC FOD clásica Misceláneas Hepatitis alcohólica Fiebre por drogas Enfermedad inflamatoria intestinal Tiroiditis subaguda Neutropenia cíclica Fiebre facticia

11 FOD clásica Los factores más importantes que explican diferencias en la etiología de la FOD Edad Ubicación geográfica Sexo Edad: En pacientes jóvenes se encuentra con mayor frecuencia infección por CMV y EBV, bartonelosis, linfoma, artritis reumatoídea juvenil, E. de Crohn Estudio en 47 pacientes 65 o más años: Enfermedad multisistémica Arteritis temporal y otras mesenquimopatías: 31% Infección: 25% (TBC) Tumores: 12% (Cólon) J Am Geriatric Soc 1993; 41 FOD clásica Factor geográfico: Patologías endémicas de ciertas zonas geográficas que son reconocidas con dificultad en zonas de baja frecuencia Malaria Leishmaniasis visceral Histoplasmosis Fiebre Q Fiebre mediterránea familiar Enfermedad de Chagas Sexo Las enfermedades autoimunes son más frecuentes en el sexo femenino

12 FOD clásica de > 6 meses No identificada 19% Causas misceláneas 13% Fiebre facticia 9% Hepatitis granulomatosa 8% Neoplasia 7% Enfermedad de Still 6% Infecciosa 6% Enfermedad colágeno-vascular 4% Fiebre mediterránea familiar 3% No fiebre 27% Ejemplos de etiologías poco frecuentes de FOD Hepatitis alcohólica Alveolitis alérgica Aortitis Disección aórtica Mixoma auricular Enf. de Behcet Enf. de Castleman Meningitis crónica Cirrosis Neutropenia cíclica Meningitis carcinomatosa Fiebre por drogas y otras reacciones de hipersensibilidad Hepatitis granulomatosaanemias hemolíticas Enfermedad inflamatoria intestinal Pericarditis Embolía pulmonar Sd post pericardiotomía Sarcoidosis tiroiditis y tirotoxicosis Wegener Enf. Veno-oclusiva Histiocitosis X Sjögren

13 Evaluación clínica del paciente con FOD Historia clínica completa Examen físico repetido Hemograma y VHS, perfil bioquímico, hoja hepática Hemocultivos (mínimo 2, incubación prolongada) Examen de orina, Radiografía de tórax (AP y lateral) ANAs, factor reumatoídeo, TSH Serología de CMV o antigenemia, serología EBV TAC tórax, abdomen, pelvis y otras localizaciones. Cintigrama óseo Serología para VIH Arnow PM, Flaherty JP. Fever of unknown origin. Lancet 1997; 350: Evaluación del paciente febril Anamnesis Examen físico Exámenes complementarios

14 Evaluación del paciente febril Anamnesis: Actividad Viajes internacionales Mascotas Uso de drogas ilícitas Medicamentos Historia de vacunación Hábitos Contactos sexuales Cirugías Cuadros febriles similares Antecedentes familiares Antecedentes personales y/o contacto TBC Zona examinada Hallazgo Diagnóstico Cabeza Dolor o tensión Sinusitis sinusal Arteria temporal Nódulos, pulso Arteritis temporal reducido Cavidad bucal Dolor pieza dentaria Absceso odontogénico Fondo de ojo Conjuntivas Manchas de Roth Petequias Endocarditis Tiroides Bocio doloroso tiroiditis Corazón Soplo Endocarditis Recto Masa, dolor Absceso perirrectal Extremidades Piel Dolor, aumento de volumen Petequias Nódulos subcutáneos TVP Vasculitis endocarditis Uñas Hemorragias en astilla endocarditis

15 FOD nosocomial Pacientes con al menos 3 días de hospitalización Directa relación con riesgos y procedimientos de la atención de salud: cirugías instrumentalización del tracto respiratorio y urinario catéteres y prótesis intravasculares terapia farmacológica (antimicrobianos) inmovilización La fiebre en el paciente hospitalizado se manifiesta generalmente en forma aguda y reconocible, pero puede también presentarse como FOD FOD nosocomial Tromboflebitis séptica Embolía pulmonar recurrente Colitis asociada a Clostridium difficile Fiebre por drogas Sinusitis (pacientes con sonda nasoenteral) Colecistitis alitiásica Fiebre de origen central

16 FOD en el inmunosuprimido Pacientes onco-hematológicos o con alteración de la respuesta inmune celular (transplantados) Infecciones con alta letalidad Necesidad de una evaluación rápida e inicio precoz de terapia antimicrobiana Alteración de la respuesta inmune Otros signos de inflamación (aparte de la fiebre) pueden estar ausentes o ser muy sutiles Presentaciones atípicas Etiología principal: Infección (50 a 60%) FOD en el Inmunodeprimido Causas de fiebre en el paciente neutropénico febril que no responde a un esquema antibiótico de amplio espectro Infecciones fúngicas Infecciones bacterianas con foco críptico o agentes resistentes Infecciones por Toxoplasma gondii, micobacterias o agentes fastidiosos Infecciones virales (familia herpes, virus respiratorios) Enfermedad injerto contra huésped (transplante de precursores hematopoyéticos) Otros: fiebre por drogas, reacción adversa de la quimioterapia, fiebre neoplásica

17 FOD en VIH/SIDA Recordar siempre que un cuadro febril de difícil diagnóstico puede ser la forma de presentación de un sindrome retroviral agudo Etiología infecciosa es la más importante (80%) intentar diagnóstico etiológico y tratamiento respectivo Presentación atípica Importancia fundamental recuento de linfocitos CD 4 para orientación de tratamiento Nuevamente destacar en nuestro medio importancia de la TBC y Micobacterias No TBC Causas de FOD en pacientes portadores de VIH/SIDA Tuberculosis 35.5% Mycobacterium avium complex 11.5% Leishmaniasis visceral 9.9% Neumonía producida por Pneumocystis carinii 5.6% Otras micobacterias 4.5% Linfoma no Hodgkin 4.2% Infecciones bacterianas 3.9% Infección por Citomegalovirus (CMV) 2.5% Toxoplasmosis 2.4% Desconocidas 6.7% Mayo J, Collazos J, Martínez E. Fever of unknown origin in the HIV-infected patient: New scenario for an old problem. Scand J Infect Dis. 1997; 29:

18 Pronóstico de mortalidad a 5 años en FOD clásica. Neoplasia: % Infección: 8 22% Generalmente es mejor cuando no se encuentra causa en las FOD de > 6 meses de duración. Recuperación espontánea: % Fiebre persistente: 0 30% FOD en neutropenia: Una infección no tratada puede tener resultados catastróficos Gracias