ARTÍCULOS ORIGINALES INTRODUCCIÓN

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1 ARTÍCULOS ORIGINALES Experiencia con la maniobra de Epley y con ejercicios de habituación vestibular en el vértigo posicional paroxístico benigno del canal semicircular posterior Francisco Miguel Roa Castro, Luz María Durán de Alba y Víctor Hugo Roa Castro Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Hospital Español. México. Introducción: El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) es la alteración vestibular más frecuente. En la mayoría de los pacientes ocurre de manera espontánea y principalmente por afectación del canal semicircular posterior. Su tratamiento consiste en ejercicios de habituación vestibular y en maniobras de reposición canalicular. Pacientes y método: Se realiza una revisión retrospectiva de expedientes entre 1999 y 2001 para evaluar una serie de pacientes con diagnóstico de VPPB por afección del canal semicircular posterior, teniendo como objetivo comparar los resultados clínicos que se obtienen con la aplicación de la maniobra de Epley y los ejercicios de habituación vestibular. Se analizan descriptivamente los casos y se compara la respuesta al tratamiento mediante prueba exacta de Fisher. Resultados: En el período revisado se encontró a 27 pacientes. El éxito con la maniobra de Epley fue el 100 %. En el 82 % de los pacientes ocurrió 7 días tras la aplicación de la primera maniobra. Se observó recidiva en el 17,6 %. Con ejercicios de habituación vestibular se obtuvo el 90 % de éxito al final del primer mes, aunque disminuyó al 80 % para el final del segundo y el tercer mes. Únicamente se demostró diferencia significativa entre las dos modalidades terapéuticas al concluir los primeros 7 días de tratamiento (p = 0,01). Conclusiones: La ventaja evidente de la maniobra de Epley es que reduce de forma importante el tiempo necesario para obtener un resultado satisfactorio, lo que permite al paciente regresar en un tiempo breve a sus actividades cotidianas y que mejore su calidad de vida. Palabras clave: Vértigo posicional paroxístico benigno. Maniobra de Epley. Ejercicios de habituación vestibular. Experience With Epley s Manoeuvre and Vestibular Habituation Training in Benign Paroxysmal Positional Vertigo Introduction: The most frequent vestibular disorder is benign paroxysmal positional vertigo. In almost all patients it occurs spontaneously and mainly through involvement of the posterior semicircular canal. Treatment consists in vestibular habituation training and in canalith repositioning manoeuvres. Patients and method: A retrospective review of patient files between 1999 to 2001 evaluated those diagnosed as having BPPV due to the posterior semicircular canal in order to compare the response to treatment with vestibular habituation training and with Epley s manoeuvre. The cases are described and analyzed and their response to treatment is compared using Fisher s exact test. Results: The percentage of success with Epley s manoeuvre was 100 %. Eighty-two per cent of patients responded in the first seven days after the first manoeuvre. Relapses occurred in 17.6 %. With vestibular habituation training, a success rate of 90 % was obtained in the first month, and this decreased to 80 % by the end of the second and third months. Significant differences between the two therapeutic modalities were only visible at the conclusion of the first seven days of treatment (P=.01). Conclusions: The evident advantage with Epley s manoeuvre is that it greatly reduces the time required to obtain a satisfactory result. In addition, it allows patients to return quickly to their daily activities and improves their quality of life. Key words: Benign paroxysmal positional vertigo. Epley s manoeuvre. Vestibular habituation training. Los autores no manifiestan ningún conflicto de intereses. Correspondencia. Dr. F.M. Roa Castro. Juárez, 3 C. Los Remedios Naucalpan México. Correo electrónico: pacoroa@hotmail.com Recibido el Aceptado para su publicación el INTRODUCCIÓN El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) es la alteración vestibular periférica más frecuente y se caracteriza por un breve episodio de vértigo con duración menor de 60 s, que ocurre cuando se modifica de una manera par- 91

2 ticular la posición de la cabeza del paciente respecto al plano de gravedad 1. En 1921, Barany describió esta entidad y en 1952 fue caracterizada por Dix y Hallpike. La frecuencia del VPPB es difícil de estimar debido al elevado número de pacientes con remisiones espontáneas; sin embargo, se refiere que comprende del 10 al 17 % de las afecciones vestibulares. Aunque el VPPB puede ocurrir a cualquier edad, es más frecuente en adultos de mediana edad y ancianos 2-4. La mayoría de las veces, el VPPB es espontáneo; sin embargo, puede asociarse con un traumatismo craneoencefálico y procesos infecciosos o inflamatorios del oído interno, u ocurrir tras estapedectomía e isquemia en el territorio de la arteria laberíntica 5. Está demostrado que el VPPB en la mayoría de los pacientes se produce por fragmentos de carbonato de calcio (otolitos) que permanecen flotando en la endolinfa del canal semicircular (CSC) posterior procedentes de la degeneración de otoconias utriculares, seguido en frecuencia por afección del CSC horizontal y rara vez del CSC superior. Ocasionalmente se encuentran afectados ambos CSC posteriores 6-9. El diagnóstico del VPPB es clínico y se fundamenta en demostrar el nistagmo producido como respuesta a la estimulación del CSC 10. La maniobra de Dix-Hallpike hace evidente el nistagmo resultante de la afección de los CSC posterior y superior. El movimiento lateral de la cabeza en posición supina es la maniobra idónea para diagnosticar la afección del CSC horizontal 9,11,12. El tratamiento clásico del VPPB a base de ejercicios de habituación vestibular pretende facilitar la compensación del sistema nervioso central (SNC) extinguiendo la respuesta patológica a los movimientos de la cabeza, y consiste en realizar una serie de movimientos en diferentes posiciones de la cabeza que provocan vértigo e inducen tolerancia a éste. En los últimos años han ganado popularidad las denominadas maniobras únicas para el tratamiento del VPPB que intentan eliminar partículas (probablemente otoconias) que flotan libremente en la endolinfa (canalitiasis) o localizadas en la cúpula del CSC (cupulolitiasis) 10,13,14. La maniobra de Epley se basa en la teoría de canalitiasis y con su aplicación terapéutica se refiere la resolución de los síntomas con la primera maniobra en más del 80 % de los pacientes, mejoría en el 10 % y recurrencia en el 30 %. La maniobra de Semont propuesta para casos de cupulolitiasis muestra resultados positivos en el 84 % de los pacientes con la primera maniobra y el 92 % con una segunda 9,15,16. En el presente trabajo se presenta una serie de pacientes con diagnóstico de VPPB. El objetivo fue evaluar la experiencia y comparar los resultados con la aplicación de la maniobra de Epley y los ejercicios de habituación vestibular. Asimismo, se enfatiza la importancia en el diagnóstico y el manejo de estos pacientes por un médico especialista en otorrinolaringología 17. PACIENTES Y MÉTODO Se revisaron de manera retrospectiva los expedientes de pacientes con diagnóstico de VPPB por afección del CSC posterior por canalitiasis, atendidos de manera consecutiva en el Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello del Hospital Español de México, durante el período comprendido entre agosto de 1999 y septiembre de Durante el período señalado, se atendió a 27 pacientes (9 varones y 18 mujeres) con edades comprendidas entre 40 y 78 (media, 56,7 ± 12,4) años. Todos los expedientes tenían historia clínica completa y examen otorrinolaringológico. De cada expediente se revisó el estudio audiológico y otoneurológico, que incluía audiometría tonal pura e impedanciometría. La electronistagmografía incluía el registro de la fijación óptica con el paciente sentado, pruebas de sacada, de rastreo y optoquinético. En cada paciente se realizaron pruebas térmicas con agua a 30 y 44 C para cada oído. Los criterios diagnósticos para VPPB fueron: a) episodios breves y recurrentes de vértigo originados por cambios en la posición de la cabeza; b) vértigo y nistagmo mixto torsional-vertical observado durante la maniobra de Dix-Hallpike, que presenta latencia, duración máxima de 60 s y fatiga al repetir la maniobra, y c) ausencia de alteraciones en el SNC. La maniobra de Dix-Hallpike se realizó llevando al paciente de la sedestación al decúbito supino con la cabeza 30 hacia atrás y rotada lateralmente. Se mantuvo al paciente en esta posición durante 60 s o hasta que desapareciera el nistagmo, para llevarlo nuevamente hacia la sedestación y repetir la maniobra hacia el lado opuesto. Las gafas de Frenzel o la videonistagmografía pueden usarse, pero ciertamente no son necesarias y en este estudio no se utilizaron 13. De cada expediente se registraron la edad del paciente, el sexo, el oído afectado, el tiempo de evolución del trastorno, la realización de maniobra de Epley y la indicación de ejercicios de habituación vestibular. La maniobra de Epley se efectuó de la siguiente manera 15 : 1. Se lleva al paciente a posición de Hallpike hacia el lado del oído sintomático. 2. Giro de la cabeza 90 hacia el lado contrario. 3. Decúbito lateral sobre el hombro contralateral, con la cabeza en prono. 4. Paso del paciente a posición sentada con la cabeza aún girada. Una vez finalizada, a todos los pacientes se les colocó un collarín ortopédico blando durante 48 h y se indicó dormir en posición de semifowler. Del tercer día hasta el séptimo, se les indicó dormir en decúbito con el oído no afectado hacia abajo. El séptimo día se examinó a cada paciente y se realizó maniobra de Dix-Hallpike, repitiendo el tratamiento de liberación en caso de haber resultado positiva. Se efectuaron valoraciones mensuales con maniobra de Dix-Hallpike durante 3 meses. Los ejercicios de habituación vestibular se indicaron según el programa genérico de rehabilitación vestibular propuesto por la Universidad de Michigan 1 : Control postural. Ejercicios de sentarse-levantarse. Ejercicios de coordinación ojos-cabeza con el paciente sentado, consistentes en: realizar movimientos laterales de 92

3 cabeza en progresión lenta a rápida manteniendo la mirada fija en un objeto; mantener la mirada fija en un objeto que se mueve en fase con la cabeza del paciente, y mantener la cabeza estable en un ambiente visual móvil. Ejercicios de habituación al vértigo consistentes en maniobras posturales: desde la posición de sentado, acostarse lateralmente sobre un oído y esperar 30 s; sentarse y acostarse sobre el oído contrario. Estos ejercicios se indicaron dos veces al día durante 4 semanas. Los pacientes fueron valorados clínicamente a las 48 h, a los 7 días y mensualmente hasta el tercer mes. Se realizó la maniobra de Dix-Hallpike en cada revisión (excepto las primeras 48 h). Para el análisis de la información se utilizó el programa STATA 9, StataCorp, Texas (Estados Unidos) para obtener estadística descriptiva, y los resultados entre ambas modalidades terapéuticas se compararon mediante prueba exacta de Fisher. RESULTADOS Tabla I. Etiología del vértigo posicional paroxístico benigno del canal semicircular posterior en esta serie de pacientes Causa Pacientes, n (%) Idiopático 18 (66,66) Por traumatismo craneoencefálico 3 (11,11) Posterior a neuronitis vestibular 2 (7,4) Cirugía previa (estapedectomía) 2 (7,4) Insuficiencia vertebrobasilar 2 (7,4) Total 27 (100) Pacientes (%) Basal Día 7 Día 30 Día 60 Día 90 Figura 1. Evaluación de los pacientes mediante prueba de Dix-Hallpike en quienes se efectuó maniobra de Epley. Todos los pacientes tuvieron afección unilateral (15 oídos derechos y 12 izquierdos). La etiología del VPPB se resume en la tabla I, en la que se observa predominio del VPPB idiopático (66,66 %), seguido de los secundarios a traumatismo craneoencefálico (11,11 %), neuronitis vestibular (7,4 %), estapedectomía (7,4 %) e insuficiencia vertebrobasilar (7,4 %). Los pacientes con insuficiencia vertebrobasilar fueron referidos por el servicio de geriatría, donde el diagnóstico se realizó mediante ultrasonografía Doppler transcraneal, que documentó estenosis de arteria vertebrobasilar. En 17 pacientes (6 varones y 11 mujeres), cuyas edades oscilaron entre 40 y 78 (media, 59,8 ± 11,8) años, se efectuó la maniobra de Epley. El tiempo de evolución de la sintomatología varió de 2 meses a 10 años. Se realizó una sola maniobra de Epley en 14 (82 %) pacientes, permaneciendo asintomáticos, y la prueba de Dix-Hallpike realizada al séptimo día fue negativa (fig. 1). En 3 (18 %) fue necesario realizar una segunda maniobra a los 7 días de la primera. Estos pacientes refirieron mejoría sintomática, pero presentaron prueba positiva de Dix-Hallpike, motivo por el cual se decidió realizar maniobra de Epley por segunda ocasión. De estos pacientes, fue necesario realizar una tercera maniobra a 2 (12 %) al término del primer mes después de haber realizado la primera maniobra de reubicación canalicular de Epley, ya que ambos pacientes referían mejoría sintomática importante, pero presentaban vértigo con ciertos cambios posturales además de demostrarse prueba de Dix-Hallpike positiva (fig. 1). Al concluir el segundo y el tercer mes de seguimiento, los 17 (100 %) pacientes presentaron prueba de Dix-Hallpike negativa (fig. 1). Tuvieron recidiva 3 (17,3 %) pacientes, que ocurrió en todos los casos en el mismo oído y en pacientes asintomáticos, lo que permite señalar claramente una recidiva, presentándose después del tercer mes de seguimiento. De estos 3 pacientes, 2 eran de quienes se realizaron tres maniobras de Epley, mientras que en 1 paciente se había realizado maniobra por una sola ocasión. Todos los pacientes refirieron una excelente tolerancia a la realización de las maniobras, sin necesidad de administrar medicamento alguno. Se indicaron ejercicios de habituación vestibular a 10 pacientes (7 mujeres y 3 varones) con edades de (media, 59,9 ± 13,2) años. La evolución de los síntomas osciló de 2 meses a 5 años. Al concluir las primeras 48 h de haber iniciado los ejercicios de habituación vestibular, ningún paciente refirió mejoría clínica, motivo por el cual no se realizó maniobra de Dix-Hallpike. Al séptimo día de haber iniciado los ejercicios, únicamente 3 pacientes refirieron mejoría sintomática y en los 7 pacientes restantes la prueba de Dix-Hallpike fue positiva. Al concluir el primer mes de seguimiento, 9 pacientes se encontraban asintomáticos y con Dix-Hallpike negativa (fig. 2). Al término del segundo mes, 8 pacientes permanecieron asintomáticos y con Dix-Hallpike negativa. Los 2 pacientes restantes refirieron no haber realizado los ejercicios de habituación vestibular, situación que persistía cuando se revisó a los pacientes al concluir el tercer mes de seguimiento (fig. 2). Al comparar ambos métodos en cuanto a positividad de Dix-Hallpike, se encontró diferencia significativa únicamente a los 7 días de la maniobra de Epley o haber iniciado 93

4 Pacientes (%) los ejercicios de habituación vestibular (p = 0,0104). Posteriormente no se demostraron diferencias significativas durante la evaluación realizada tanto al concluir el primer mes de seguimiento (p = 0,4376) como al concluir el segundo y el tercer mes de seguimiento (p = 0,1282). DISCUSIÓN Basal Día 7 Día 30 Día 60 Día 90 Figura 2. Evaluación de los pacientes mediante prueba de Dix-Hallpike en quienes se prescribieron ejercicios de habituación vestibular. Tabla II. Resultados del tratamiento del VPPB mediante maniobra de Epley, maniobra de Semont y ejercicios de habituación vestibular Autores Año Terapia Pacientes (n) Resultado asintomático (%) Brandt 1980 Ejercicios Semont 1988 Semont Norre 1989 Ejercicios Herdman 1990 Ejercicios Uematu 1991 Ejercicios Ciniglio 1992 Semont Epley 1992 Epley Parnes-Jones 1992 Epley Herdman 1993 Epley Semont Weider 1994 Epley Toledo-Pane 2000 Semont Las maniobras únicas para el tratamiento del VPPB pretenden eliminar partículas (probablemente otoconias) que flotan libremente en la endolinfa o se localizan en la cúpula del CSC y se fundamentan en las teorías fisiopatológicas de la canalitiasis y cupulolitiasis, respectivamente. El médico especialista en otorrinolaringología intenta resolver la sintomatología de su paciente de forma inmediata al dirigir estas partículas fuera del CSC, hacia el utrículo, mediante cambios de posición de la cabeza 3,5,18. Por otra parte, los ejercicios de habituación vestibular han demostrado ser menos efectivos a corto plazo que la maniobra de Epley, como es nuestro caso, y la de Semont 8,19,20. En la literatura hay diversidad de opiniones en relación con el tratamiento del VPPB 21,22. En nuestra práctica utilizamos la maniobra de Epley, en virtud de que su realización es sencilla y puede realizarse en pacientes de edad avanzada. Además, debemos mencionar que en ningún caso hubo mala tolerancia a la maniobra, lo cual refuerza el concepto de que la maniobra de Epley es el tratamiento inicial de elección 14,15,23. Los programas estructurados de habituación vestibular estimulan la compensación del SNC. Los principios básicos de un programa de habituación vestibular incluyen exponer al paciente al estímulo que le induce el vértigo, modificar las deficiencias en el control postural y cambiar el estilo de vida sedentaria que generalmente adoptan los pacientes que sufren trastornos vestibulares 1. El mecanismo del tratamiento consiste en dispersar las partículas que se encuentran flotando libremente dentro del canal semicircular afectado. Probablemente estos ejercicios también permiten que las partículas adheridas a la cúpula se desprendan y se movilicen hacia la otoconia del utrículo 24 ; asimismo, se fundamentan en la fatiga fisiológica a un movimiento repetitivo, logrando disminuir la intensidad de los síntomas en 4 a 8 semanas, motivo por el que se requiere de consultas ulteriores para evaluar los resultados, así como de la constancia del paciente en la realización correcta de los ejercicios 1,16. Resulta importante señalar que, en nuestra experiencia, una importante proporción de pacientes con VPPB tienen años de evolución con este trastorno, ya que atraviesan por remisiones espontáneas o reciben diversos tratamientos sintomáticos, usualmente prescritos por médicos que no son especialistas en otorrinolaringología. De ahí que muchos pacientes refieran tener miedo y en ocasiones pánico, con renuencia a realizar los ejercicios que pueden desencadenar episodios de vértigo. En el presente trabajo, se consideró como pacientes asintomáticos (únicamente) a los que, además de referir mejoría sintomática, presentaban prueba de Dix-Hallpike negativa. Se logró el éxito con la maniobra de Epley en el 100 %, cifra publicada por el mismo Epley 3,10. En el 82 % de los casos (14 pacientes) ocurrió de forma inmediata (primera maniobra). Se estima que la recidiva del VPPB tratado con la maniobra de Epley varía en un %; en nuestra serie ocurrió recidiva en 3 (17,6 %) pacientes. La recidiva ocurrió después de los 3 meses requeridos como seguimiento mínimo y en todos los casos fue en el mismo lado. De los 3 pacientes que presentaron recidiva, la etiología del vértigo fue idiopática, posterior a un traumatismo craneoencefálico y por neuronitis vestibular respectivamente. En los pacientes a quienes se indicaron ejercicios de habituación vestibular, la tasa de éxito fue del 90 % al primer mes de tratamiento y disminuyó al 80 % el segundo y el tercer mes, debido a que 2 pacientes no realizaron de forma constante los ejercicios. 94

5 En la tabla II se resumen los resultados obtenidos por diversos autores en el tratamiento del VPPB. La ventaja evidente de la maniobra de Epley es que reduce de forma importante el tiempo necesario para obtener un resultado satisfactorio cuando se la compara con la terapia a base de ejercicios de habituación vestibular, lo cual permite al paciente regresar en menos tiempo a sus actividades cotidianas y que mejore su calidad de vida 24,25. BIBLIOGRAFÍA 1. Toledo H. Maniobra de Semont y ejercicios de rehabilitación vestibular en el tratamiento del VPPB. Estudio comparativo. Neurología. 2000;15: Serafini G. Benign paroxismal positional vertigo of posterior semicircular canal: Results in 160 cases treated with Semont s maneuver. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1996;105: Epley J. The canalith repositioning procedure for the treatment of benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg. 1992;107: Oghalai JS. Unrecognized benign paroxysmal positional vertigo in elderly patients. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;122: Guillén Guerrero V. Síndrome isquémico de la arteria vestibular anterior o síndrome de Lindsay-Hemenway. ORL-DISP. 2004;31: Hugues CA, Proctor L. Benign paroxysmal positional vertigo. Laryngoscope. 1997;107: McClure JA. Horizontal canal BPV. J Otolaryngol. 1985;14: Steddin S, Brandt TH. Unilateral mimicking bilateral benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg. 1994;120: Parnes L. Further observations during the particle repositioning maneuver for BPPV. Otolaryngol Head Neck Surg. 1997;116: Harvey SA. Modified libratory maneuver: Effective treatment for benign paroxysmal positional vertigo. Laringoscope. 1994;104: Bradley D. Particle repositioning maneuver for BPPV. Laryngoscope. 1994;104: Ciniglio G. The Epley s maneuver for the treatment of benign paroxysmal positional vertigo. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1996;253: Pérez-Vázquez P. Tratamiento del vértigo posicional paroxístico benigno mediante la maniobra de reposición de partículas de Epley. Nuestra experiencia. Acta Otorrinolaringol Esp. 2001;52: Parnes L. Particle repositioning maneuver for benign paroxysmal positional vertigo. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1993;102: Epley J. Positional vertigo related to semicircular canalithiasis. Otolaryngol Head Neck Surg. 1995;112: Beynon G. A review of management of BPPV by exercise therapy and by repositioning maneuvers. Br J Audiol. 1997;31: Pastor Bartual J. El sistema vestibular y sus alteraciones. Barcelona: Masson; p ; Douglas J. Benign paroxysmal positional vertigo: Classic descriptions, origins of the provocative positioning technique, and conceptual developments. Neurology. 1997;48: Lempert T. Three hundred sixty degree rotation of the posterior semicircular canal for treatment of benign positional vertigo. A placebo controlled trial. Neurology. 1997;49: Pérez N. Cirugía del conducto semicircular posterior para el tratamiento del VPPB. Acta Otorrinolaringol Esp. 1999;50: Ronald L. Comparison of the canalith repositioning procedure and vestibular habituation training in forty patients with benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg. 1996;114: Suzuki AR. Diagnóstico y opciones terapéuticas del VPPB. Acta Otorrinolaringol Esp. 1999;50: Carl Hein T. Vibration does not improve results of the canalith repositioning procedure. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;126: Viirre E. The Dix-Hallpike test and the canalith repositioning maneuver. Laryngoscope. 2005;115: Venosa AR. Vestibular rehabilitation exercises in acute vertigo. Laryngoscope. 2007;117: