V CURSO DE ACTUALIZACIONES EN TOXICOLOGIA CLINICA USO

Transcripción

1 V CURSO DE ACTUALIZACIONES EN TOXICOLOGIA CLINICA USO de ANTIDOTOS Mar Crespí Farmacéutica Especialista Farmacia Hospitalaria Servicio de Farmacia Hospital Son Espases 12 de Abril 2016

2 ALGUNOS CONCEPTOS. ANTAGONISTA ANTIDOTO

3 Mecanismos de acción

4 Disminuir la absorción intestinal Eméticos: - Jarabe Ipecacuana (RETIRADO!!!) - Apomorfina Adsorbentes: - Carbón activado - Tierra de Fuller - Almidón Agentes catárticos: - Sulfato de magnesio - Solución de polietilenglicol Otros: - Agua albuminosa

5 Bloquear el tóxico ya absorbido Insolubilización: - Glubionato cálcico Quelación: - Desferoxamina - Dimercaprol - EDTA cálcico disódico - EDTA dicobalto - D-Penicilamina - Azul de Prusia Transformación en productos menos tóxicos: - Hidroxicobalamina - Tiosulfato sódico Formación de complejos: - Anticuerpos antidigital - Suero antiofídico

6 Bloquear el tóxico ya absorbido Aceleración de alguna vía metabólica del tóxico: - N- Acetilcisteína Bloqueo competitivo de la vía metabólica del tóxico: -Alcohol absoluto 100% - Fomepizol (RETIRADO) Acción competitiva a nivel de receptores: - Naloxona - Flumazenilo - Atropina

7 BOTIQUIN La composición depende de a) entorno: urgencias extrahospitalarias o centros hospitalarios de nivel I, II, III, y hospital de referencia toxicológica. b) epidemiología de la zona.

8 Botiquín Hospital Referencia Toxicológica (HUSE) Numero antídotos que integran el Botiquín HUSE Año 2014 Año 2016 Comentarios 51 (50 +1*) 47 (46+1*) 1. sulfato sódico: retirado por obsoleto 2. jarebe ipecacuana: retirada por baja utilidad 3. fentolamina: baja comercialización 4. fomepizol: baja comercialización *oxígeno hiperbárico disponible en la Clínica Juaneda Disponibles en el Servicio de Urgencias HUSE: 32 68%

9 ORDEN POR PRINCIPIO ACTIVO P.ACTIVO ADRENALINA ALCOHOL ETÍLICO 100% ANTICUERPOS ANTIDIGOXINA APOMORFINA ATROPINA AZUL DE METILENO BICARBONATO SODICO BIPERIDENO CALCIO CLORURO CALCIO GLUCONATO CARBON ACTIVO CIPROHEPTADINA DIAZEPAM EMULSION LIPIDICA EDETATO DISODICO FISOSTIGMINA FITOMENADIONA (=VIT K) FLUMAZENIL FOLÍNICO ACIDO FOMEPIZOL (RETIRADO) GLUCAGON GLUCOSA HIDROXICOBALAMINA IPECACUANA JARABE (RETIRADO) MAGNESIO SULFATO ORAL MAGNESIO SULFATO EV N-ACETILCISTEINA NALOXONA OCTREOTIDE PENICILINA G SODICA PIRIDOXINA (=VIT B6) POLIETILENGLICOL PRALIDOXIMA PROTAMINA SULFATO NOMBRE COMERCIAL ADRENALINA (=EPINEFRINA) 1MG / 1ML AMP ALCOHOL ABSOLUTO (=ETANOL) AMP 10 ML DIGIFAB 40 MG/VIAL APO GO PEN PLUMA 30 MG/3ML ATROPINA 1MG / 1ML AMP AZUL DE METILENO 2% AMP 1 ML BICARBONATO NA 1M AMP 10ML AKINETON 5MG / 1ML AMP CLORURO CALCICO BRAUN 10% AMP 10ML SUPLECAL 0,46 meq/ml AMP 10 ml CARBON ULTRA LAINCO 25g FRASCO PERIACTIN 4 MG COMPRIMIDOS VALIUM 10 MG/2ML AMP INTRALIPID 20% 100ML BOLSA PLASTICO CALCIUM EDETATO SODICO SERB 5% AMP 500 MG AMPOLLA 10ML (antes COMPLECAL) ANTICHOLIUM 2MG / 5ML AMP KONAKION 10 MG / 1ML AMP FLUMAZENILO COMBINOPHARM 0,5 MG/5 ML AMP (antes Anexate) FOLINATO CALCICO FERRER FARMA 50 MG AMPOLLA 5 ML FOMEPIZOLE 5 MG/ML AMP 20 ML GLUCAGEN HIPOKIT VIAL 1MG GLUCOSA 50% 10 ML VIAL (antes Glucosmon) CYANOKIT 5 G /VIAL JARABE IPECACUANA 30 ML FCO SULFATO MAGNESICO 30 G FRASCO SULMETIN SIMPLE ENDOVENOSO 15% AMPOLLAS 10 ML HIDONAC ANTÍDOTO 20% (200 MG/ML) VIAL 25 ML (Antes Flumil Antidoto) NALOXONE KERN 0,4 MG /1 ML AMP SANDOSTATIN 1MG/5ML 1 VIAL MULTIDOSIS 5ML PENIBIOT 2 MILL UI VIAL BENADON 300 MG / 2ML AMP SOLUCION EVACUANTE BOHM SOBRES CONTRATHION 200 MG VIAL PROTAMINA HOSPIRA 50 MG / 5 ML VIAL

10 Adquisición

11 Opciones Procedimiento habitual: laboratorio farmacéutico Medicamento extranjero: requieren impresos especiales y en algunos casos protocolo de utilización y/o indicación por ser centro de referencia: HIDROXICOBALAMINA (CYANOKIT) SUERO ANTIOFÍDICO (VIPERFAV) SUERO ANTIBOTULÍNICO (BOTULISMUS ANTIDOT) Fórmulas Magistrales: elaborados en el Servicio de Farmacia. ALCOHOL ABSOLUTO (= ETANOL)

12 Carbón activo

13 Carbón activado Mecanismo acción: adsorbe sustancias químicas en su superficie de forma casi irreversible. adsorbe para reducir la absorción No debería ser administrado de forma rutinaria a cualquier paciente intoxicado. NO ES UTIL en intoxicaciones por... - alcoholes (etanol, metanol, etilenglicol) - cianuro - metales (Hierro, Litio, Plomo)

14 Carbón activado Presentación: Carbón ultra adsorbente Lainco 25 g frasco. Posología a) dosis única: g adulto o 1g/kg en niño b) dosis repetidas: g/ 4-12 horas 1.- productos muy tóxicos o a dosis capaces de producir la muerte (arsénico) 2.- sustancias con recirculación enterohepática y con manifestaciones de gravedad (amatoxinas, metotrexate, antidepresivos tricíclicos..) 3.- formulaciones retard a dosis muy tóxicas (teofilina, verapamilo)

15 Carbón activado Administración: oral, SNG. - Añadir agua templada hasta la señal del frasco. - Conseguir una suspensión homogénea. - Se aconseja administrar previamente metoclopramida ev para mejorar la tolerancia digestiva. - En dosis repetidas administrar laxantes: 30 g de sulfato magnésico Contraindicaciones... a) vía aérea no intacta o protegida b) tras ingesta cáusticos c) pacientes con riesgo de hemorragia digestiva o perforación GI Riesgos... aspiración, obstrucción intestinal

16 Hidroxicobalamina EDTA di cobalto Tiosulfato sodico

17 Intoxicación por humo HUMO - Vapor de agua - Partículas sólidas (hollín, metales en suspensión) - Gases: CO y CIANURO se une a la Hb formando carboxihemoglobina no transporta O 2 bloquea la cadena respiratoria celular

18 Intoxicación por cianuro Síntomas Cefalea Confusión Disnea Nauseas Opresión torácica Signos Alteración nivel conciencia Convulsiones Midriasis Taquipnea Hipertensión Vómitos Aumento [láctico] > 8 mmol/l Tratamiento: OXIGENO Existen antídotos?

19 Intoxicación por cianuro: antídotos Kit antídoto cianuro (3 componentes) Hidroxocobalamina EDTA di cobalto Tiosulfato sódico

20 Kit 3 componentes Kit antidoto cianuro ( 3 componentes) utilizado a partir de 1930 Nitrito de amil Nitrito sódico Tiosulfato sódico Nitrito Oxi-Hb Met-Hb Tiosulfato Eliminado Cianomet-Hb Cianuro Tiocianato Atóxico, se elimina por orina

21 Kit 3 componentes Kit antidoto cianuro ( 3 componentes) utilizado a partir de 1930 Nitrito de amil Nitrito sódico Tiosulfato sódico Efectos adversos los nitritos: Vasodilatación Hipotensión Metahemoglobinemia capacidad transporte O2... el tiosulfato: es más benigno

22 Hidroxicobalamina Hidroxocobalamina (= vitamina B12) Reconocido como antídoto para el cianuro en 1950 FDA lo declara medicamento huérfano en 1985 FDA aprobado en diciembre de 2006 Hidroxicobalamina Cianocobalamina Eliminado en orina

23 Hidroxicobalamina (medicamento extranjero) Presentación: Cyanokit frasco 5 g polvo liofilizado Administración: EV. Proteger de la luz. Reconstituir el frasco con 200 ml de SF. Agitar enérgicamente. Posología: - 5 g (= 1 vial) ev en min. Si ausencia de respuesta o respuesta inestable en 1h repetir una segunda dosis de 5 g - 10 g (= 2 viales) en 10 min si paro cardiorrespiratorio (5 g si < 35kg)

24 Hidroxicobalamina (medicamento extranjero) Presentación: Cyanokit frasco 5 g polvo liofilizado Reacciones adversas: tiñe de rojo piel, orina y lágrimas (hasta 5 semanas tras la administración) reacción alérgica (poco frecuente) hipertensión: discreta y sin complicaciones obvias interfiere con algunas determinaciones de laboratorio (AST, Bilirrubina, Cl, Cr, Mg, Fe)

25 Intoxicación por cianuro Cuándo administrar antídotos? NO USO empírico en todas las víctimas que inhalan humo A. Paciente asintomático Actuación Probablemente no ha absorbido una dosis tóxica de cianuro. Si no hay acidosis metabólica puede descartarse intoxicación aguda. - No acidosis metabólica monitorizar ECG y proceder al alta. - Si acidosis metabólica considerar corrección con bicarbonato

26 Intoxicación por cianuro Cuándo administrar antídotos? NO USO empírico en todas las víctimas que inhalan humo B. Paciente sintomático. 3 subtipos Actuación b.1.con taquipnea, batipnea y/o ansiedad: exposición leve b.2.con taquipnea, acidosis metabólica, trastornos conducta-conciencia, alteraciones CV (shock): caso grave b.3.parada cardiorrespiratorio: intoxicación potencialmente mortal. - Diazepam. Si acidosis metabólica considerar corrección con bicarbonato - Bicarbonato - Oxigenoterapia 100% - Hidroxicobalamina - Si no respuesta EDTA di cobalto - Si no respuesta tiosulfato sódico - Reanimación - Oxigenoterapia 100% - Bicarbonato - Hidroxicobalamina ( +/- EDTA di cobalto)

27 Intoxicación por cianuro Cuándo administrar Hidroxicobalamina? NO USO empírico en todas las víctimas que inhalan humo Criterios de uso: Paciente rescatado de un incendio, con restos de hollín en la cara, con alteraciones neurológicas (coma, agitación), parada cardiorrespiratoria, shock o lactacidemia > 10mmol/L.

28 Anticuerpos antidigoxina

29 Intoxicación por digoxina Mecanismo acción anticuerpos antidigitálicos: Fijación al glucósido digitálico libre existente en el espacio extracelular, provocando con ello la liberación de la digoxina o digitoxina de las estructuras a las que está unida.

30 Intoxicación por digoxina Mecanismo acción anticuerpos antidigitálicos: Fijación al glucósido digitálico libre existente en el espacio extracelular, provocando con ello la liberación de la digoxina o digitoxina de las estructuras a las que está unida.

31 Anticuerpos antidigoxina Cuándo administrar los anticuerpos? 6 criterios de uso: 1.- Bradiarritmia grave, incluida la bradicardia sinusal sintomática o FC<35x 2.- Bloqueo AV de 2º o 3er grado, sin respuesta a atropina 3.- Arritmias ventriculares, sobre todo si existe compromiso hemodinámico 4.- HiperKalemia (>5 meq/l) en intoxicación aguda pura 5.- Digoxinemia > 10 ng/ml en intoxicación aguda pura 6.- Ingesta en una sola toma > 10 mg (>40 comprimidos de 0.25 mg) en intoxicación aguda pura ( > 4 mg en niños) MEJORIA DE LOS SINTOMAS EN 30 MINUTOS APROX.

32 Anticuerpos antidigoxina HUSE, Comisión de Toxicología Ingesta intencional aguda de >10 mg ó digoxinemia >10 ng/ml o hiperkalemia (>5 meq/l) ó arritmia grave ó en el contexto de parada cardiorrespiratoria. Ingesta crónica: puede plantearse el uso de los anticuerpos, pero es práctica habitual observar al paciente con retirada de digoxina y sueroterapia bajo monitorización electrocardiográfica. En caso de empeoramiento o arritmia grave, sería recomendable volver a considerar el uso de los anticuerpos antidigitálicos. DIGIFAB vial 40 mg polvo para reconstituir 40 mg de Fab neutralizan 0,5 mg de digoxina

33 Anticuerpos antidigoxina CONDICIONES PREPARACIÓN Y ADMINISTRACIÓN - Reconstituir cada vial con 4 ml de agua estéril. - Diluir la dosis a administrar en ml SF - Vías administración: IV directa: sólo en caso de parada cardiaca Infusión iv intermitente: administrar en 30 minuto. Utilizar filtro 0.22 mcg - Estabilidad del vial reconstituido: 4 horas en nevera. - Sueros compatibles: SF

34 Anticuerpos antidigoxina TEST DE ALERGIA (Digibind) prueba intradérmica 1. Tomar 0.1 ml X del vial reconstituido y añadir 9.9 ml de SF 2. De esta dilución preparada inocular 0.1 ml intradérmico 3. Esperar respuesta durante 15 minutos Digifab (Ficha técnica) El test cutáneo no ha demostrado utilidad en la predicción de una respuesta alérgica a Digibind. Además, puede retrasar el inicio del tratamiento. Los test cutáneos no se realizaron durante los ensayos clínicos con Digifab. Por ello no se considera necesaria su realización

35 Anticuerpos antidigoxina CALCULO DEL NÚMERO VIALES A) EMPIRICO: DOSIS INGERIDA DESCONOCIDA Y DIGOXINEMIA DESCONOCIDA Intoxicación aguda Intoxicación crónica 10 viales 6 viales Esperar respuesta y valorar si administrar otros 10 viales Nota: Si amenaza de muerte: administrar 20 viales desde un primer momento. B) DOSIS INGERIDA CONOCIDA Y/O DIGOXINEMIA CONOCIDA Cantidad ingerida conocida Nº viales = [dosis ingerida (mg) x 0,8] ,5 Digoxinemia conocida Nº viales = [digoxina sérica en ng /ml] x peso (kg)

36 Fitomenadiona (=Vitamina K)

37 Fitomenadiona ( = vitamina K) Tóxico: Anticoagulantes orales cumarínicos y rodenticidas Mecanismo acción: cofactor de la enzima responsable de la activación de ciertos factores de la coagulación (II, VII, IX, X). Presentación: Konakión 10 mg/ 1 ml amp. Administración: oral, EV, IM! riesgo de producir hematomas

38 Fitomenadiona ( = vitamina K) Tóxico: Anticoagulantes orales cumarínicos y rodenticidas Posología: RODENTICIDAS vida media prolongada: Superwarfarinas - 25 mg / 6h vo. - continuar tratamiento hasta 2 meses. Tarda horas en producirse el efecto La administración ev rápida puede causar sofocos y dolor anginoso Ineficaz en la hemorragia severa provocada por el exceso de heparina

39 Fitomenadiona ( = vitamina K) Manejo del paciente en tratamiento con antagonistas vitamina K con valores elevados de INR y/o sangrado. INR < 5.0; no significant bleeding INR 5.0, but < 9.0; no significant bleeding Lower dose or omit dose Monitor more frequently and resume at lower dose when INR therapeutic; if only minimally above therapeutic range, no dose reduction may be required (Grade 1C). Omit next one or two doses, monitor more frequently, and resume at an appropriately adjusted dose when INR in therapeutic range. Alternatively, omit dose and give vitamin K (1 2.5 mg po), particularly if at increased risk of bleeding (Grade 1C). If more rapid reversal is required because the patient requires urgent surgery, vitamin K ( 5 mg po) can be given with the expectation that a reduction of the INR will occur in 24 h. If the INR is still high, additional vitamin K (1 2 mg po) can be given (Grade 2C). Fuente: Jack Ansell, et al. Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists.Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.CHEST June 2008 vol. 133 no. 6 suppl 160S-198S

40 Fitomenadiona ( = vitamina K) Manejo del paciente en tratamiento con antagonistas vitamina K con valores elevados de INR y/o sangrado. INR 9.0; no significant bleeding Hold warfarin therapy and give higher dose of vitamin K (2.5 5 mg po) with the expectation that the INR will be reduced substantially in h (Grade 1B). Monitor more frequently and use additional vitamin K if necessary. Resume therapy at an appropriately adjusted dose when INR is therapeutic. Serious bleeding at any elevation of INR Hold warfarin therapy and give vitamin K (10 mg by slow IV infusion), supplemented with FFP, PCC, or rviia, depending on the urgency of the situation; vitamin K can be repeated q12h (Grade 1C). Life-threatening bleeding FFP, PCC, or rviia supplemented with vitamin K (10 mg by slow IV infusion). Repeat, if necessary, depending on INR (Grade 1C). Fuente: Jack Ansell, et al. Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists.Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.CHEST June 2008 vol. 133 no. 6 suppl 160S-198S

41 Fitomenadiona ( = vitamina K) OJO!!!!: Fitomenadiona como antídoto para revertir intoxicacíón por antagonistas vitamina K: - acenocumarol - warfarina NO como antídoto en la intoxicación por los nuevos anticoagulantes orales: a)inhibidores directos trombina - dabigatran (Pradaxa ) b) Inhibidores factor Xa - rivaroxaban (Xarelto ) - apixaban (Eliquis )

42 Fomepizol y etanol

43 Intoxicación por metanol y etilenglicol METANOL Formaldehído ADH ETILENGLICOL Glicoaldehído Ac. fórmico Ac. glioxílico Ácidos tóxicos Responsable de la toxicidad ocular y acidosis metabólica

44 Intoxicación por metanol y etilenglicol - Lavado gástrico eficaz en todos los pacientes que acudan dentro de las 1-2h postingesta -Carbón activado ineficaz -Si bicarbonato < 18 meq/l Bicarbonato sódico 1 M en perfusión - Hemodiálisis: muy útil pues permite depurar el metanol y sus metabolitos Recurrir a ella en las siguientes situaciones: 1.- Concentración de metanol > 50 mg /100 ml 2.- Acidosis refractaria a tratamiento 3.- Manifestaciones visuales 4.- Insuficiencia renal Debe proseguir hasta metalonemia inferior 20 mg/100 ml o el ph se mantiene sin ayuda de bicarbonato por encima 7,30.

45 Intoxicación por metanol y etilenglicol Existen antídotos? Alcohol absoluto (=etanol) Fomepizol

46 Alcohol absoluto (=etanol) y fomepizol ETANOL y FOMEPIZOL METANOL ETILENGLICOL Formaldehído Ac. fórmico ADH Glicoaldehído Ac. glioxílico Ac. fólico Piridoxina Ácidos tóxicos Tiamina Mecanismo acción: compiten por la enzima ADH responsable de la oxidación del metanol y etilenglicol. AFINIDAD POR LA ADH: Fomepizol > etanol > metanol/etilenglicol ETANOL: veces superior al metanol FOMEPIZOL: veces superior al etanol

47 Alcohol absoluto (fórmula magistral) Criterios de uso: ingesta metanol >10 ml y etilenglicol > 30mL y/o manifestaciones clínicas (trastornos consciencia, visuales) y/o acidosis metabólica (ph < 7.3) o niveles plasmáticos > 0,2g/L metanol y >0,2g/L etilenglicol Tasa máxima alcohol en sangre permitida para conducir: 0.5 g/l OBJETIVO: - Etanol en plasma: g/l - Metanol ó etilenglicol en plasma: < 0.2 g/l (ó ph >7.3 sin ayuda de bicarbonato)

48 Alcohol absoluto (fórmula magistral) Presentación: Alcohol absoluto (pureza %) ampollas 5 ml Administración: Oral diluir el alcohol etílico absoluto con agua hasta una concentración del 20-30% IV (preferible) diluir en G5% hasta 5-10% Posología ( vía oral = vía iv): Posología: Dosis de carga Dosis mantenimiento (sin hemodiálisis) Dosis mantenimiento (con hemodiálisis) No bebedor 1 ml/kg 0,16 ml/kg/h 0,30 ml/kg/h Bebedor 1 ml/kg 0,20 ml/kg/h 0,36 ml/kg/h vía central - dosis de carga en 250 ml de SG5% y administrar en 15 min. - dosis de mantenimiento en 100 ml de SG 5% en bomba de infusión.

49 Fomepizol (medicamento extranjero) Presentación: Fomepizole OPi 5 mg/ml ampollas de 20 ml ( = 100 mg/ amp) DESABASTECIMIENTO DESDE VERANO 2015

50 Fomepizol vs alcohol absoluto Ventajas del Fomepizol vs Etanol: 1) No incrementa la sedación del paciente 2) Menor riesgo de hipoglucemia 3) Menos problemas de exceso de líquido 4) Fácil administración Inconvenientes Fomepizol : Precio! Etanol (1 ampolla= 1,05 ) Fomepizol (1 ampolla= 134 ) Individuo de 70 kg: dosis carga + dosis de mantenimiento durante 24 h 75 euros euros

51 NAC (= n-acetilcisteina)

52 N-acetilcisteina Presentación: Hidonac antidoto (antes Flumil antídoto) 20% viales 25 ml Antídoto de la intoxicación por paracetamol. La utilización del antídoto depende de la concentración plasmática de paracetamol y del tiempo transcurrido. Si desconocemos ambos datos Administrar antídoto si ingesta PCT > 7,5 gramos (adultos) Utilizar en las primeras 8-10 h post ingesta ( hasta 20 h)

53 N-acetilcisteina: oral vs iv Eficacia de ambas vías es similar con la ventaja principal de que la vía iv acorta el tiempo de hospitalización Vía oral Vía endovenosa -Mal sabor (dificulta tratamiento) -Vómitos (si vómitos en el plazo de 1h desde una dosis: repetir) -Preferente -Riesgo de reacción anafiláctica (3-6%) -Reduce la eficacia del carbón activado -Importante efecto 1 er paso hepático la dosis pasa por el hígado donde se alcanzan concentraciones elevadas -Tratamiento completo: 3 días Pauta: 140 mg/kg 70 mg/kg cada 4 horas x 17 veces -Tratamiento completo: ~24h Pauta: 150 mg/kg en 1 hora 50 mg /kg en 4 h 100 mg /kg en 16h Si una vez finalizado el tratamiento, el paciente está en situación de hepatitis tóxica con IH grave CONTINUAR CON NAC en infusión continua : 150 mg/kg/día x 96 horas

54 N-acetilcisteina IMPORTANTE FLUMIL 20% VIAL 10 ML HIDONAC 20% VIAL 25 ML 2 GRAMOS POR VIAL 5 GRAMOS POR VIAL

55 Pralidoxima

56 Intoxicación por organofosforados Insecticidas organofosforados: bloquean la enzima encargada de degradar la acetilcolina (acetilcolinesterasa). Tóxico P El exceso de Ach causa: Efectos muscarinicos: bradicardia hipotensión diarrea, nauseas, vómitos sudoración Acetilcolinesterasa Efectos nicotínicos: ansiedad debilidad muscular depresión respiratoria ataxia miosis

57 Intoxicación por organofosforados Existen antídotos? Efectos muscarinicos: bradicardia hipotensión diarrea, nauseas, vómitos sudoración miosis Atropina + Efectos nicotínicos: ansiedad debilidad muscular depresión respiratoria ataxia Pralidoxima

58 Pralidoxima Mecanismo acción: reactivación de la acetilcolinesterasa (enzima inhibida por el insecticida) NUNCA SE USA SOLA!!!! Administración: EV (en lo casos menos urgentes se puede administrar por vía subcutánea, intramuscular u oral vial bebible!). Proteger de la luz. Posología: - adultos: 1-2 g en 250 ml SF ó SG5% en 30 min. Se puede repetir a la hora y cada 8 horas. Dosis máxima: 4 g / día - pediatría: mg/kg ev en 100 ml SF ó SG5%. Si es necesaria una dosis de mantenimiento administrar 10 mg/kg/h. Sólo resulta eficaz administrada en las primeras horas

59 SUERO ANTIOFIDICO

60 Mordedura de serpiente En España existen dos tipos de serpientes venenosas: VIBORAS - Vipera latastie (=ammodytes) - Vipera aspis - Vipera berus seonaei CULEBRAS - Malpolon monspessulanus (culebra bastarda)

61 Suero antiofídico Existen antídotos? Viperfav Composición: fragmentos de Inmunoglobulinas equinas anti-veneno víbora europea: Veneno Vipera aspis Veneno Vipera berus Veneno Vipera ammodytes

62 Suero antiofídico Cuándo administrar el SUERO ANTIOFIDICO? NO USO empírico en todas las mordeduras de serpiente!!!!! El empleo de suero antiofídico debe ser meditado y valorado de forma cuidadosa, ante los posibles riesgos de su administración: anafilaxia, enfermedad del suero... El suero NO es un tratamiento para los signos y síntomas locales sino una parte del tratamiento de los signos y síntomas graves (shock, hipotensión, CID...)

63 Suero antiofídico Criterios de uso: A) Mordedura por especie confirmada que provoque una respuesta clínica GRADO II rápidamente evolutiva o GRADO III B) Mordedura por especie no reconocida o por especies sin indicacion específica de dicho antídoto que provoque una respuesta GRADO III GRADO II reacción local intensa + síntomas generales leves Frecuencia: 17% GRADO III reacción local intensa + síntomas de gravedad sistémica Frecuencia: 1%

64 Suero antiofídico (medicamento extranjero) Presentación: Viperfav viales de 4 ml Conservación en nevera. Administración: EV. Diluir los 4 ml de suero en 100 ml de SF. Administrar en 2 horas y bajo vigilancia médica. En caso de gravedad se puede repetir la misma dosis a las 5 horas. NOTA: Si se decide su uso deberán llevarse a cabo pruebas cutáneas previas y administrar corticoides de forma prolongada. Test de sensibilidad: Dosis de prueba: 0,1 ml SC. Esperar 15 min. Administrar otros 0,25 ml. Esperar 15 min. Reacción positiva valorar relación beneficio/riesgo

65 Lípidos como antídoto

66 Lípidos como antídoto INTRALIPID 20% Bolsa 100 ml Frasco 250 ml Qué es? Aceite de soja purificado Ingrediente en la preparación de las nutriciones parenterales aporte de ácidos grasos esenciales y fuente de energía en pacientes con nutrición artificial parenteral.

67 Lípidos como antídoto INTRALIPID 20% Indicaciones Intoxicación por fármacos muy liposolubes en las situaciones de inestabilidad hemodinámica que no responden a otras terapias convencionales: - anestésicos locales iv - antagonistas calcio - betabloqueantes - amiodarona - antidepresivos tricíclicos

68 Lípidos como antídoto Algoritmo de indicación y dosificación Fuente: Nogué S, Corominas N, Soy D, Cino J. Emulsión lipídica intravenosa: un nuevo antídoto para uso en reanimación. Emergencias, 23: , 2011.

69 Lípidos como antídoto PROTOCOLO HUSE

70 Lípidos como antídoto Emulsiones lipídicas alterar el intercambio gaseoso LCT PG, leucotrienos, tromboxanos: alteran la presión arterial pulmonar Infusión rápida Prostaglandinas vasoconstrictoras VC pulmonar hipoxia Infusión lenta Prostaglandinas vasodilatadoras Faucher M et al. Cardiopulmonary Effects of Lipid Emulsions in Patients With ARDS. Chest 2003;124; Reacciones adversas: Fiebre, escalofríos, cefalea, náuseas, fatiga y reacciones alérgicas.

71 Lípidos como antídoto: evidencia cientifica - Casos notificados hasta diciembre 2011= 34 casos - Casos notificados hasta diciebre 2015 = 125 casos

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73 JARABE IPECACUANA: por falta de eficacia SULFATO SODICO: obsoleto

74 FOMEPIZOL y FENTOLAMINA (extranjeros): falta de suministro

75 N-ACETILCISTEINA: distinta presentación

76 FITOMENADIONA: intoxicación nuevos anticoagulantes orales

77 Protocolo informatizado de la asistencia al paciente intoxicado en un Servicio de Urgencias Hospitalario.

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98 ORDEN POR PRINCIPIO ACTIVO P.ACTIVO ADRENALINA ALCOHOL ETÍLICO 100% ANTICUERPOS ANTIDIGOXINA APOMORFINA ATROPINA AZUL DE METILENO BICARBONATO SODICO BIPERIDENO CALCIO CLORURO CALCIO GLUCONATO CARBON ACTIVO CIPROHEPTADINA DIAZEPAM EMULSION LIPIDICA EDETATO DISODICO FISOSTIGMINA FITOMENADIONA (=VIT K) FLUMAZENIL FOLÍNICO ACIDO FOMEPIZOL (RETIRADO) GLUCAGON GLUCOSA HIDROXICOBALAMINA IPECACUANA JARABE (RETIRADO) MAGNESIO SULFATO ORAL MAGNESIO SULFATO EV N-ACETILCISTEINA NALOXONA OCTREOTIDE PENICILINA G SODICA PIRIDOXINA (=VIT B6) POLIETILENGLICOL PRALIDOXIMA PROTAMINA SULFATO NOMBRE COMERCIAL ADRENALINA (=EPINEFRINA) 1MG / 1ML AMP ALCOHOL ABSOLUTO (=ETANOL) AMP 10 ML DIGIFAB 40 MG/VIAL APO GO PEN PLUMA 30 MG/3ML ATROPINA 1MG / 1ML AMP AZUL DE METILENO 2% AMP 1 ML BICARBONATO NA 1M AMP 10ML AKINETON 5MG / 1ML AMP CLORURO CALCICO BRAUN 10% AMP 10ML SUPLECAL 0,46 meq/ml AMP 10 ml CARBON ULTRA LAINCO 25g FRASCO PERIACTIN 4 MG COMPRIMIDOS VALIUM 10 MG/2ML AMP INTRALIPID 20% 100ML BOLSA PLASTICO CALCIUM EDETATO SODICO SERB 5% AMP 500 MG AMPOLLA 10ML (antes COMPLECAL) ANTICHOLIUM 2MG / 5ML AMP KONAKION 10 MG / 1ML AMP FLUMAZENILO COMBINOPHARM 0,5 MG/5 ML AMP (antes Anexate) FOLINATO CALCICO FERRER FARMA 50 MG AMPOLLA 5 ML FOMEPIZOLE 5 MG/ML AMP 20 ML GLUCAGEN HIPOKIT VIAL 1MG GLUCOSA 50% 10 ML VIAL (antes Glucosmon) CYANOKIT 5 G /VIAL JARABE IPECACUANA 30 ML FCO SULFATO MAGNESICO 30 G FRASCO SULMETIN SIMPLE ENDOVENOSO 15% AMPOLLAS 10 ML HIDONAC ANTÍDOTO 20% (200 MG/ML) VIAL 25 ML (Antes Flumil Antidoto) NALOXONE KERN 0,4 MG /1 ML AMP SANDOSTATIN 1MG/5ML 1 VIAL MULTIDOSIS 5ML PENIBIOT 2 MILL UI VIAL BENADON 300 MG / 2ML AMP SOLUCION EVACUANTE BOHM SOBRES CONTRATHION 200 MG VIAL PROTAMINA HOSPIRA 50 MG / 5 ML VIAL

99 ADRENALINA ALCOHOL ETÍLICO 100% ANTICUERPOS ANTIDIGOXINA APOMORFINA ATROPINA AZUL DE METILENO BICARBONATO SODICO BIPERIDENO CALCIO CLORURO CALCIO GLUCONATO CARBON ACTIVO CIPROHEPTADINA DIAZEPAM EMULSION LIPIDICA EDETATO DISODICO FISOSTIGMINA FITOMENADIONA (Vitamina K) FLUMAZENIL FOLÍNICO ACIDO FOMEPIZOL (RETIRADO) GLUCAGON GLUCOSA HIDROXICOBALAMINA IPECACUANA JARABE (RETIRADO) MAGNESIO SULFATO ORAL MAGNESIO SULFATO EV N-ACETILCISTEINA NALOXONA OCTREOTIDE PENICILINA G SODICA PIRIDOXINA (=VIT B6) POLIETILENGLICOL PRALIDOXIMA PROTAMINA SULFATO METANOL/ETILENGLICOL DIGOXINA METAHEMOGLOBINEMIA (tintes, nitratos..) ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS SINDROME EXTRAPIRAMIDAL SINDROME SEROTONINERGICO ANESTESICOS LOCALES (efectos sistémicos) PLOMO SINDROME ANTICOLINERGICO ANTICOAGULANTES ORALES BENZODIAZEPINAS METANOL BETA-BLOQUEANTES CIANURO PARACETAMOL OPIACEOS SULFONILUREAS SETAS ISONIAZIDA ORGANOFOSFORADOS HEPARINA

100 APP ACEP (American College of Emergency Physiciasn)

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102 Conclusiones Disponemos de antídotos sólo para un pequeño número de tóxicos. Ciertos antídotos inducen efectos secundarios tanto o más graves que el tóxico. Un antídoto específico no es una panacea terapéutica; no olvidar aplicar medidas generales.

103 Dosis sola facit venenum Sólo la dosis hace de algo un veneno Paracelso siglo XVI Gracias