Síncope neurocardiogénico

Transcripción

1 Síncope neurocardiogénico Relación con la edad, género y tipo de respuesta en la prueba de la mesa basculante Fernando Rosas, Luis Jumbo, Víctor Velasco, Claudia Jaramillo, Diego Rodríguez Bogotá Tradicionalmente se considera que el síncope neurocardiogénico (SNC) es una causa común de síncope en especial en mujeres jóvenes. En pacientes con síncope de causa no explicada la prueba de la mesa basculante (PMB) es considerada como una herramienta útil para identificar el diagnóstico de SNC. El propósito de este estudio es 1. Determinar la prevalencia de la positividad del SNC en pacientes con síncope de causa no establecida y su relación con la edad y el género. 2. Establecer si la edad tiene una relación con el tipo de respuesta vasovagal en la PMB. Métodos. Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal. Se incluyeron pacientes referidos a nuestro centro para una PMB por síncope inexplicado entre septiembre de 1991 y mayo de Los sujetos fueron divididos en grupos etéreos: 18 años (grupo 1), entre 19 y 64 años (grupo 2) y 65 años (grupo 3). La positividad de la PMB fue definida por la presencia de síncope o presíncope asociados a disminución de la presión arterial sistólica (TAS) 70 mm con o sin disminución de la frecuencia cardíaca (FC). El tipo de respuesta fue clasificada como vasodepresora: TAS 70 mmhg y C > 70 Ipm, mixta: TAS mmhg y FC entre Ipm y cardioinhibitoria: TAS 70 mmhg y FC > 70 Ipm y/o pausas sinusales > 3 segundos. Resultados. Del grupo total de individuos, en 405 pacientes se observó una respuesta positiva a la PMB (40.3%) con edad media de 38.9±21 años (4 a 89 años). Un 39% de los pacientes del grupo 3 tenían antecedentes de hipertensión arterial, un 8.4% en el grupo 2 y ninguno en el grupo 1. Por grupos etéreos la PMB fue positiva en el 48% de los pacientes en el grupo 1, en el 40.1 % en el grupo 2 y finalmente en el 28.6% en el grupo 3. Con relación a la edad y el sexo, tan sólo se observó una diferencia limítrofe a favor de las mujeres en el grupo 3 (34.9% vs 22.4%, p:0.05). Con respecto al tipo de respuesta, la vasodepresora fue la más frecuente en todos los grupos en especial en los mayores de 65 años (grupo 1: 51.5%, grupo 2: 62.4%, grupo 3:78.3%). Las respuestas cardioinhibitoria y mixta, predominaron en los individuos menores de 18 años. Conclusión. En nuestro estudio el SNC se constituyó en una causa común de síncope en todos los grupos etéreos, en especial en individuos jóvenes. Hasta en una cuarta parte de los pacientes mayores de 65 años se estableció el diagnóstico de SNC. Por grupos etéreos y sexo solo se observó una diferencia significativa a favor de las mujeres en los mayores de 65 años. La respuesta vasodepresora predominó en los tres grupos, en especial en los mayores de 65 años. Las respuestas mixta y cardioinhibitoria fueron frecuentes en los individuos jóvenes. (Acta Med Colomb 2001 ; 26: 60-64) Palabras clave. Síncope neurocardiogénico, prueba de la mesa basculante, respuesta vasovagal, edad. Introducción El síncope es un problema clínico frecuente que afecta a pacientes de todas las edades (1-4). Tradicionalmente se ha considerado que el síncope neurocardiogénico (SNC) es una causa común de síncope en mujeres jóvenes y rara en individuos de la tercera edad (5). El SNC es debido a episodios de hipotensión arterial súbita con o sin bradicardia, secundarios a una falla transitoria de los mecanismos de control autonómico cardiovascular, con disminución de la actividad simpática y aumento del tono parasimpático (6-7). En los pacientes con síncope de causa no explicada la prueba de la mesa basculante (PMB) es considerada como una herramienta útil para identificar a pacientes con una Dres. Fernando Rosas, Luis Jumbo, Víctor Velasco, Claudia Jaramillo, Diego Rodríguez: Departamento de Electrofisiología y Marcapasos. Clínica A. Shaio, Bogotá D.C. 60 Acta Médica Colombiana Vol. 26 N 2 ~ Marzo/Abril ~ 2001

2 TRABAJOS ORIGINALES Síncope neurocardiogénico predisposición al SNC (8-9). Existen pocos estudios que evalúen los efectos de la edad, el género y el tipo de respuesta vasovagal en la PMB. El propósito de este estudio es: 1) Determinar la prevalencia de la positividad del SNC en pacientes con síncope de causa no establecida sometidos a la PMB y su relación con la edad y el género. 2) Establecer si la edad tiene relación con el tipo de respuesta vasovagal en la PMB. Material y método Diseño. Estudio descriptivo de corte transversal. Sujetos de estudio. Fueron incluidos los pacientes referidos a nuestro centro para evaluación de síncope inexplicado, entre septiembre de 1991 y mayo de Después de proporcionar a los pacientes un informe completo sobre el procedimiento al que iban a ser sometidos, los individuos fueron llevados a la PMB. Los fármacos antihipertensivos, diuréticos o con acción cronotrópica negativa fueron suspendidos 24 horas previas al estudio cuando su condición clínica lo permitió. Para análisis futuro los sujetos fueron divididos en grupos etáreos: 18 años (grupo 1), entre 19 y 64 años (grupo 2) y 65 años (grupo 3). Protocolo de la prueba de la mesa basculante (9-10) La PMB fue realizada luego de un ayuno de 12 horas, con una línea venosa periférica, bajo monitorización electrocardiográfica continua (monitor Physio-control Lifepak 6s) y valoración no invasiva de la presión arterial con manómetro de mercurio. Los pacientes fueron llevados a una inclinación de 60 usando una mesa monitorizada. En nuestro centro dos protocolos fueron utilizados durante el período de estudio. El primero (protocolo N l) consistente en 30 minutos subdivididos en dos fases, la primera de 15 minutos sin medicación, seguida de una segunda fase de 15 minutos con infusión de isoproterenol de 1 a 3 mcg / min hasta alcanzar un incremento de la frecuencia cardíaca no mayor al 25% de la basal. El segundo (protocolo N 2) consistió en 45 minutos con inclinación similar y sin isoproterenol. Definición de resultados La positividad de la PMB fue definida por la presencia de síncope o presíncope asociados a una disminución de la presión arterial sistólica (TAS) 70 mmhg con o sin disminución de la frecuencia cardíaca (FC). El tipo de respuesta fue clasificada como vasodepresora: TAS 70 mmhg y FC > 70 Ipm; mixta: TAS 70 mmhg y FC entre Ipm y cardioinhibitoria: TAS 70 mmhg y FC < 50 lpm y/o pausas sinusales 3 segundos. Análisis estadístico Se calcularon los promedios y proporciones de las diferentes variables según su naturaleza, así como la diferencia de proporciones para cada uno los grupos de estudio. La significación de esta última se evaluó por medio del estadístico Chi cuadrado, tomando un nivel alfa del 5%. Se utilizó el software estadístico SPSS versión 7.5. Resultados Del grupo total de 1006 individuos enviados para evaluación de síncope de origen no establecido, en 405 pacientes se observó una respuesta positiva a la PBM (40.3%), con edad media de 38.9 ± 21 años (4 a 89 años) correspondiendo al sexo femenino 254 pacientes (62.7%), y al sexo masculino 151 (37.3%). Las características de los pacientes de cada grupo se observan en la Tabla 1. El antecedente de hipertensión arterial (HTA) fue observado con mayor frecuencia en el grupo 3 con 39.1%, mientras que en el grupo 2 fue de tan sólo 8.14%. En ningún paciente 18 años se encontró antecedente de HTA. Todos los pacientes con una respuesta positiva presentaron síncope o presíncope durante la PMB. En el 95% de ellos se observaron síntomas prodrómicos como debilidad, diaforesis, náuseas y/o visión borrosa. Con relación al protocolo utilizado en 392 pacientes (96.7%) se encontró una respuesta positiva con el protocolo N l. En 157 de ellos, la PMB fue positiva en la primera fase (40%), mientras que en 235 la prueba fue positiva en la segunda fase (60%). En 13 pacientes (3.2%) la respuesta positiva a la PMB fue observada con el protocolo N 2. La PMB fue positiva en el 48% de pacientes del grupo No.1, en 40.1 % en el grupo 2 y finalmente en el 28.6% en el grupo 3. Al comparar los resultados de la PMB con relación a los grupos etáreos y el género no se encontró una diferencia significativa entre los grupos 1 y 2. Sin embargo, en el grupo 3 la positividad fue estadísticamente limítrofe, siendo más frecuente en mujeres (34.9% vs 22.4%, p:0.05) (Figura 1). En relación con el tipo de respuesta vasovagal, la forma más frecuente fue la vasodepresora en todos los grupos en especial en los individuos mayores de 65 años (grupo 1: 51.5%, grupo 2: 62.4% y grupo 3: 78.3%). Las respuestas Tabla 1. Características de los pacientes por grupos etáreos. Acta Med Colomb Vol. 26 N 2 ~

3 F. Rosas y cols. F i g u r a 1. Positividad de la prueba de mesa basculante según grupos etáreos y género F i g u r a 2. Tipo de respuesta verovagal a la prueba de mesa basculante según grupos etáreos. cardioinhibitoria y mixta predominaron en los individuos menores de 18 años (21.8 y 26.7%) respectivamente (Figura 2). En sesenta pacientes se observó una respuesta cardioinhibitoria, 14 de ellos (23.3 %) con pausas mayores de 3 segundos (Figura 3) la mayor de 26.5 seg en una mujer de 43 años. Con relación al tipo de respuesta vasovagal y los grupos etáreos analizados los resultados fueron los siguientes entre los grupos 1 y 2: 51.5% vs 62.4% vasodepresora (S:ns); mixta 26.7% vs 24.4% (S:ns). La respuesta cardioinhibitoria fue más frecuente en el grupo 1 (21.8% vs 13.2% p.0.04) (Figura 4). Entre los grupos 2 y 3 se demostraron diferencias significativas en los tres tipos de respuesta así: vasodepresora 62.4% vs 78.3%, (p:003) a favor del grupo 3. Las respuestas mixta y cardioinhibitoria fueron más frecuentes en el grupo 2, 24.4% vs 13% (p:0.02) y 13.2% vs 8,7% (p:0.02) respectivamente (Figura 5 ). F i g u r a 3. Registro electrocardiográfico continuo que muestra una pausa de 7.5 segundos en un paciente con síncope neurocardiogénico de 14 años de edad y respuesta cardioinhibitoria. Figura 4. Tipos de respuesta vasovagal a la prueba de mesa basculante en lrv grupos 1 y F i g u r a 5. Tipos de respuesta vasovagal a la prueba de mesa basculante en los grupos 2 y 3

4 TRABAJOS ORIGINALES Síncope neurocardiogénico Entre el grupo 1 y 3, la respuesta vasodepresora predominó en el grupo 3, 51.5% vs 78.3% ( :0.001), mientras que la mixta y la cardioinhibitoria predominaron en el grupo 1, 26.7% vs 13% (p:0.02) y 21.8% vs 8.7% ( :0.01) respectivamente (Figura 6). El antecedente de hipertensión arterial fue observado con mayor frecuencia en los individuos mayores de 65 años, entre los que la respuesta vasodepresora fue la predominante (Tabla 2). Discusión La prueba de la mesa basculante es una herramienta útil en la evaluación clínica de pacientes con síncope de causa no establecida (8-10). En este trabajo se incluyeron pacientes con un amplio rango de edades, entre los cuales predominó el sexo femenino. En los pacientes jóvenes o de mediana edad el SNC alcanzó una prevalencia similar a la descrita en otras series, de 40 al 50% (11-12). En los individuos de la tercera edad (> 65 años) la positividad de la prueba fue cercana al 28%, similar a los resultados de Grubb y col (13) en el 36 % y Bloomfield y col (14) en el 23 al 37%. Debe resaltarse que una proporción significativa de individuos de la tercera edad en nuestro estudio presentaron SNC aclarado con la PMB. Bajo esta consideración recordemos que los individuos de la tercera edad tienen una mayor probabilidad de presentar síncope debido a los cambios fisiológicos dependientes de su edad, a una alta incidencia de enfermedades crónicas y al uso de fármacos que pueden contribuir a generar hipotensión arterial (15). Establecer la causa del síncope en ellos es particularmente importante por el riesgo de morbimortalidad que éste implica. Alrededor del 35% de los pacientes presentan algún grado de injuria durante el episodio y hasta un 17% fracturas, trauma craneoencefálico con hematoma subdural o las consecuencias de un accidente automovilístico (16). A pesar de que el tipo de respuesta en el SNC ha sido elegantemente redefinido y mejor precisado por Sutton con el uso de monitoreo continuo no invasivo de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca (17), nuestros resultados son importantes porque ejemplifican una forma fácil y sencilla de practicar la PMB que permite adoptar una conducta terapéutica en el futuro, como lo menciona Connolly en cuanto al beneficio de marcapaso definitivo en pacientes con SNC recurrente y refractario al manejo médico (18). Se ha demostrado que pacientes de la tercera edad tienen una reducción de la presión negativa intratorácica que induce a un menor movimiento sanguíneo desde las extremidades hacia el tórax y da lugar a una menor estimulación de los barorreceptores (19). Además se ha descrito en estos pacientes una disminución de la reserva vasodilatadora periférica mediada por la estimulación betaadrenérgica (20). La inhabilidad para desarrollar bradicardia en pacientes adultos es aparentemente secundaria a una disminución de la actividad del sistema parasimpático (21-22). Esto expli- Figura 6. Tipos de respuesta vasovagal a la prueba de mesa basculante en los grupos 1 y 3. Tabla 2. Hipertensión arterial y tipo de respuesta a la prueba de mesa basculante. car a por que en los pacientes de la tercera edad se observa una respuesta vasovagal de predominio vasodepresor. En nuestro trabajo se encontró una diferencia estadísticamente significativa en cuanto al tipo de respuesta por grupos etáreos. La forma vasodepresora fue la presentación más frecuente en todos los grupos en especial en los mayores de 65 años (78.3%). Esta respuesta estuvo probablemente influenciada por la edad de los pacientes y posiblemente por los antecedentes de hipertensión arterial y/o la administración de fármacos antihipertensivos (23). Las respuestas cardioinhibitoria y mixta fueron observadas con más frecuencia en los individuos jóvenes. Este hallazgo pudo ser la manifestación de una descarga parasimpática exagerada en presencia de un sistema autonómico indemne. Limitaciones del estudio Nuestro trabajo analizó en forma retrospectiva pacientes que fueron referidos para la PMB con sospecha de SNC; sin embargo existe la posibilidad que otras causas de síncope no hayan sido establecidas-porque no se realizaron en todos los casos otros medios diagnósticos por tratarse de pacientes referidos exclusivamente para este examen diagnóstico (PMB). Infortunadamente la clasificación de la respuesta vasovagal en pacientes con síncope neurocardiogénico no es uniforme en todos los estudios publicados, por esta razón nuestros resultados posiblemente no sean comparables con otras investigaciones. Acta Med Colomb Vol. 26 N 2 ~

5 F. Rosas y cols. Es posible que al incluir en un estudio prospectivo un mayor número de pacientes en cada uno de los grupos etáreos analizados se puedan detectar otro tipo de diferencias significativas con relación al género y tipo de respuesta vasovagal. La falta de monitorización no invasiva continua de la presión arterial impidió una clasificación más precisa del tipo de respuesta vasovagal. Conclusión En nuestro estudio el SNC se constituyó en una causa común de síncope en todos los grupos etáreos, en especial en individuos jóvenes. Hasta en una cuarta parte de los pacientes mayores de 65 años se estableció el diagnóstico de SNC. Por grupos etáreos y sexo sólo se observó una diferencia significativa a favor de las mujeres en los mayores de 65 años. La respuesta vasodepresora predominó en todos los grupos, en especial en los mayores de 65 años. Las respuestas mixta y cardioinhibitoria fueron frecuentes en los individuos jóvenes. Summary Traditionally, neurocardiogenic syncope (NCS) is considered to be an important cause of syncope especially in young women. In patients with unexplained syncope, tilt table testing (TTT) is considered as a helpful diagnostic tool to identify the diagnosis of NCS. The purpose of the study are: 1. To determine the prevalence of positive results of NCS in patients with syncope of unknown origin an its relation with age and gender. 2. To establish if age has a relation with the type of vasovagal response in the TTT. Methods. Patients with syncope of unknown origin referred to our center to TTT between September 1991 and May 1999 were included. The subjects were divided according to age in the following groups: 18 years (group 1), between 19 and 64 years (group 2) y 65 years (group 3). A positive TTT was defined as the presence of syncope or presyncope associated to a systolic blood pressure (SBP) of less of 70 mmhg with or without a disminution in the cardiac heart rate (HR). The type of response was classified as follows: Vasodepresor: SBP 70 mmhg, Mixed: SBP 70 mmhg and HR between bpm and Cardioinhibitory: SBP < 70mmHg and HR >70 bpm and /or sinus pauses >3 seconds. Results. Of 1006 individuals, in 405 patirents a positive TTT response was observed (40.3%) with an average age of (4 to 89). A 39% of patients from group 3 had a history of HBP, 8.4% in group 2 and none in group 1. According to age TTT was positive in 48% of the patients in group 1, 40.1% in group 2 and finally 28.6% in group 3. In relation to age and gender, only a limit difference was observed in favor of women in group 3 (34.9% vs 22.4%, p:0.05). With respect to the type of response the vasodepressor syncope was the most frequent in all groups and specially in those of 65 years and older (group 1:51.5%. group 2: 62.4%, group 3: 78.3%). The cardioinhibitory and mixed responses were predominantly observe in those 18 years and older. Conclusion. In our study NCS was a common cause of syncope in all groups according to age especially in young individuals. In one fourth of patients older than 65 years a NCS diagnosis was established. According to age and gender only a significant difference was observed in favor of women older of 65 years. The vasodepressor response was the most frequent in the three groups and especially in those 65 years and older. Mixed and cardioinhibitory response were more frequent in young individuals. Key words. Neurocardiogenic syncope, tilt table test, vasovagal response, age. Referencias Kapoor WN. Diagnostic evaluation of syncope. Am J Med 1991 ;90: Abi-Samra F, Malony JD,Fouad-Tarazi FM, Castle LW. The usefulness of head-up tild testing and hemodynamic investigations in the work-up of syncope of unknown origin. PACE 1988;11: Velasco VM, Rosas F, López JF, Carrillo G, Cassalett G, Slotkus S. Síncope neurocardiogénico en población pediátrica. Arch Inst Cardiol Mex 1999; 69: López JF, Velasco VM, Rosas JF, Brito R, Bohorquez R. Síncope en el anciano. Utilidad de la prueba de mesa basculante y el masaje del seno carotídeo. Acta Med Colomb 1998; 23 (supl): 203. Day SC, Cook EF, Funkenstein H, Goldman L. Evaluation and outcome of emergency room patients with transient loss of consciousness. Am J Med 1982;73: Abboud FM. Neurocardiogenic syncope. Ν Engl J Med 1993;328: Kosinski D, Grubb BP, Temesy-Armos P. Pathophysiological aspects of neurocardiogenic syncope: current concepts and new perpectives. PACE 1995;18: Benditt et al. Tilt table testing for assessing syncope (ACC expert consensus document). Am Coll of Cardiology 1996;28: Morillo CA, Klein GJ, Yee R, Odlum-Blair JK, Norris CI. Specificity of a head-up tilt protocol with low-dose isoproterenol. Circulation 1992;86:Suppl 11: Velasco VM. Utilidad de la mesa basculante en pacientes con síncope de origen inexplicable. Rev Col Cardiol 1993;4:93. Lerman-Sagie T, Rechavia E, Strasberg B, Sagle A, Bileden L, Mimouni M. Head-up tilt for the evaluation of syncope of unknown origin in children. J Pediatr 1991;118: Ross BA, Hughes S, Anderson E, Gillette PC. Abnormal responses to orthostatic testing in children and adolescents with recurrente unexplained syncope. Am Heart J 1991;122: Grubb BP, Wolfe D, Samoil D, Madu E, Temesy-Armos P, Hahn H, Elliott L. Recurrent unexplained syncope in the elderly: the use of head-upright tilt table testing in evaluation and management. J Am Geriatr Sco 1992;40: Bloomfield D, Maurer M, Bigger JT. Effects of age on outcome of tilt-table testing. Am J Cardiol 1999;83: Sattin RW. Falls among older persons: a public health perspective. Ann Rev Pub Health 1992;13: Kapoor WN. Evaluation and outcome of patients with syncope. Medicine 1990;69: Sutton R, Petersen M, Brignole M, Raviele A, Menozzi C, Giani P. Proposed classification for tilt induced vasovagal syncope. Eur J Cardiac Pacing Electrophysiol 1992;3: Connolly SJ, Sheldon R, Roberts RS, Gent M. The North American vasovagal pacemaker study. A randomized trial of permanent cardiac pacing for the prevention of vasovagal syncope. J Am Coll Cardiol 1999;33: Ebert TJ, Hughes CV, Tristani FE, Barney JA, Smith JJ. Effects of age and coronary heart disease on the circulatory responses to graded lower body negative pressure. Cardiovasc Res 1982;18: Pan HYM, Hoffman BB, Pershe RA, Blaschice TF. Declive in beta adrenergic receptor-mediated vascular relaxation with age in man. J Pharmacol Ex Ther 1986;239: Pfeifer MA, Weinberg CR, Cook D, Best JD, Reenan A, Halter JB. Differential changes of autonomic nervous system function with age in man. Am J Med 1983;75: Hirsch JA, Bishop Β. Respiratory sinus arrhythmia in humans. Low breathning pattern modulates heart rate. Am J Physiol 1981;241: Semple PF, Thorén Ρ, Lever AF. Vasovagal reactions due to cardiovascular drugs. The first dose effect. J Hypertens 1988;6: