DR. ANTONIO GUARDIOLA FERNÁNDEZ.

Transcripción

1 DOPPLER: mi aliado OPTIMIZACIÓN EN APLICACIONES DR. ANTONIO GUARDIOLA FERNÁNDEZ.

2 U.S. Doppler reflexiones: Cuánto tiempo para adoptarlo como nuestro mejor aliado! Médicos tienen U.S. en su consultorio. NO podemos revertirlo. No resulta fácil ni productivo hacer Doppler a otros especialistas. Dominio del Doppler color hace la diferencia con otros usuarios. Debiera renunciar a mis alimentos porque no entiendo completamente el proceso de digestión? Oliver Heaviside en Doppler : aplicaciones Clínicas ( Taylor Burns- Wells) Empleo y dominio del Doppler color hace la diferencia!

3 U.S. Doppler : básicos Inicio: escala de grises espesor sub-intimal, placa cálcica. Doppler de poder : placa blanda, ulceración? Medición estenosis en el plano transversal ante ateroma blando, cálcico o mixto? Doppler color : dirección y características del flujo laminar, central. Espectros: Doppler color comportamiento, turbulencia, velocidad y gradientes en caso de estenosis. Conocimiento de espectros y velocidades normales : búsqueda intencionada y comprender los hallazgos en cada caso!

4 Formato obligado = escala gris, color, espectros

5 U.S. Doppler : reconocer espectros Espectro arterial bifásico, baja resistencia : carótida interna, renal, hepática, testicular. Espectro arterial bifásico, alta resistencia: carótida externa, mesentéricas y tronco celiaco en ayuno, espermática. Espectro arterial trifásico: aorta y miembros inf. y sup. Espectro venoso bifásico : porta, renal, periférico sup. e inf. Espectro venoso trifásico : venas proximales al corazóncava, suprahepáticas, yugular, subclavia.

6 ESPECTROS DOPPLER - variantes Arterial

7 ESPECTROS DOPPLER variantes Venoso.

8 U.S. Doppler : ángulo incidencia Ángulo incidencia= relación entre dirección del haz U.S. respecto al flujo laminar central del vaso, debe ser menor a 60 grados. Incide drásticamente en cálculo de velocidades: parámetro clave en carótida, renal, extremidades, hígado, escroto, obstetricia. Optimización angulación electrónica de caja de color (lineales) Maniobra punta-tacón en transductores convexos. Corrección del ángulo de insonación= paralelo al flujo laminar. Criterios aplicables al examen venoso: velocidades confiables!

9 TRANSDUCTOR LINEAL = angulación CAJA DE COLOR correcto

10 TRANSDUCTOR LINEAL = angulación CAJA DE COLOR correcto

11 TRANSDUCTOR SECTORIAL corrección manual ángulo incidencia correcto

12 CORRECCIÓN DEL ÁNGULO DE INCIDENCIA correcto

13 CORRECCIÓN DEL ÁNGULO DE INCIDENCIA Angulo menor a 60 siempre. (bloqueo automático 80 = marcas) Operador dependiente y error más frecuente! Errores en corrección = ERRORES en medición: -- ángulo 45, error 5 medición operador = 9% error velocidades. -- ángulo 70, error 5 medición operador = 25% error velocidades -- ángulo 20, error 5 = prácticamente desapercibido. Corrección paralelo a dirección de flujo en estenosis, no a pared!! Carótida, renal, hepático, extremidades, pene = parámetro: velocidad

14 ESPECTROS DOPPLER volumen muestra Tamaño = 1/2 o 1/3 diámetro del vaso en estudio. Enfocado al flujo laminar central del vaso. Pequeño o cerrado = excluye información no deseada. evita ruido por paredes vasculares o vasos vecinos. Mayor detalle del flujo, limpieza del espectro! Abierto o amplio = recaba ruido del flujo periférico.

15 ESPECTROS DOPPLER- VOLUMEN MUESTRA = ½ - 1/3 diámetro vaso

16 U.S. Doppler : aliasing Aliasing = indica desincronicación entre la velocidad de los eritrocitos y la velocidad de repetición de pulsos del US Doppler (PRF, velocidad, escala etc, de acuerdo al fabricante) Velocidad eritrocitos mayor que pulsos US= espectro se corta, ciclo cardiaco no se registra completo: pico sistólico aparece por debajo de la línea basal o dentro de la ventana espectral. Corrección: incrementar PRF o equivalente, de acuerdo al equipo. Velocidad eritrocitos menor que impulsos US= espectro deprimido, simula pobre flujo o tardus parvus, seudo estenosis! Corrección: reducir PRF o equivalente, de acuerdo al equipo!

17 ESPECTROS DOPPLER ALIASING Velocidad flujo mayor que velocidad US : ajuste aumentar PRF

18 FRECUENCIA DE REPETICIÓN DE PULSOS - PRF Velocidad equipo es mayor que velocidad flujo. Ajuste PRF a la baja

19 U.S. Doppler : escala Color Color = auxiliar básico en la localización, identificación y caracterización de trayectos vasculares permeables. Caracterización y definición de estructuras, por sentido común colédoco vs. arteria hepática, conducto pancreático vs. vena esplénica, hílio renal vs. ectasia piélica, ovario v.s vasos. Interrogante= es o no una estructura vascular? Dirección flujo: criterio fundamental= barra de color, reconocerla! Barra de color : color superior = flujo hacia el transductor. Barra de color : color inferior = flujo se aleja del transductor. Color = dirección de flujo, nunca indica venoso o arterial per sé!

20 Doppler COLOR agiliza identificación y caracteri zación vasos.

21 COLOR es suficiente = cambios inflamatorios : orquiepidimitis

22 Colédoco o arteria hepática?

23 Color = localizar ovarios vs estructuras vasculares

24 Ectasia pielo calicial o hílio renal normal?

25 Litiasis Ureteral distal

26 CODIFICACIÓN COLOR = atención a la dirección del flujo ( espectro corrobora)

27 Espectros venosos hepáticos normales

28 MAPA DE COLOR dirección del flujo: es petal o hepatofuga?

29 UMBRAL DEL COLOR : ajuste correcto ganancia color

30 Carótida Ateroma : cálcico / blando? Color es determinante

31 UMBRAL DEL COLOR torsión testículo 180, sin necrosis. Ajustes COLOR

32 U.S. Doppler : espectros, apellido del vaso! Familiarizarse con la forma y sonido es cuestión de uso tiempo. Espectros = característica propia de cada territorio vascular. Morfología espectral y componentes hemodinámicos = normal vs anormal: velocidad, IR, IP, relación S/D, etc. Variables fisiológicas: reposo ejercicio, ayuno postprandio, Valsalva, frio calor, ciclo menstrual, embarazo, postural, etc. Patología = como afecta al lecho vascular??. Espectro normal o anormal para territorio vascular y por qué? Comparar territorios pares = extremidades, riñones, escroto etc.

33 Espectro: caracterización cambios funcionales en ovarios Ovario en reposo = alta resistecia. Ovario activo= baja resistencia

34 LECTURA ESPECTRAL arterias del útero y gestación A. Uterinas y arcuatas= alta resistencia en reposo y muy baja resistencia en gestación

35 Doppler color y embarazo = otro concepto Indetificación y evaluación corazón, cordón, aorta, renales etc

36 Doppler color y embarazo = Bienestar Fetal o Restricción al Crecimiento? Detección antes de manifestarse morfologicamente, ACM, Aumb, uterinas, ducto venoso, placenta.

37 ESPECTROS ARTERIA UMBILICAL VS. CEREBRAL MEDIA Hoy día un US fetal sin evaluación circulatoria está incompleto!

38 Carótida bifurcación: Estenosis sintomática (TIA) % Correlación morfológica y hemodinámica US, Angio TC y Angio digital

39 Carótida + Stent. THMC US Valoración status Stents = permeabilidad, gradiente, turbulencia

40 Carótida y vertebral : espectros normales

41 Carótida - vertebral: espectro muy pulsátil y de alta resistencia

42 R.M.: infarto hiperagudo menor 2 hrs edema cerebral = aumento resistencias arteriales = espectro pulsátil

43 Carótida: control 3 días Cede el edema cerebral, se normalizan resistencias arteriales

44 Arteria Renal Izq.: Gradiente Ostium Comparar con espectro y velocidad en renal derecha

45 Arteria Renal Izq.: Gradiente Ostium Correlación exacta con angio TC, estenosis renal y mesentéricas sup. e inf.

46 Ostium Art. Mesentérica Sup. e Inf. Correlación estrecha a. mesentéricas U.S. = Angio TC

47 Art. Femoral Superficial, ateromatosis - correlación US- AngioR. Correlación exacta U.S. Angio RM. y Angio digital

48 AORTA ANEURISMA U.S. correlaciona con angio TC EXTENSIÓN A. ILIACAS

49 Aneurisma Aorta, correlación imagen y medidas U.S. - TC

50 Espectros venosos normales = fásico, acorde a respiración

51 Tromboflebitis miembros pélvicos? No obstrucción, espectros? Morfología trifásica bilateral, anormal

52 Angio TC : embolismo pulmonar primario mayo 10 aumento en presión venosa de retorno a nivel central cardiaco o post cardiaco

53 Angio TC: evolución Trombosis pulmonar primaria 16 junio ( 5 semanas)

54 Espectro trifásico normal en venas cercanas al corazón. Reflujo momentáneo por cierre tricuspídeo - diástole AD - pre sístole VD

55 Edema miembro torácico izq. Estudio técnicamente adecuado, pero el espectro es normal para el territorio?

56 Edema miembro torácico izq. Comparativo der. Comparación lado asintomático es crucial para detectar detalles

57 Edema miembro torácico izq. Comparativo der. Gradiente v. inominada izq (trombo vs compresión extrínseca?)

58 Edema miembro torácico izq. Angio TC Trombo v. subclavia La sospecha para el diagnóstico surgió del reconocimiento del espectro anormal

59 Conclusiones Explotemos al máximo el potencial del examen sonográfico: Doppler color espectral rutinario en mis ultrasonidos cotidianos: SI Realicemos ultrasonido clínico, intencionado, orientado a resolver o contribuir de manera crucial con el diagnóstico. Hagamos ULTRASONIDO COMPLETO Y DIFERENTE!

60 Bibliografía 1.-Krebs CA. Principios y Bases Físicas del Ultrasonido en: Krebs CA, Giyanani UL, Eisenberg RL. Doppler Color. Marban Primera Edición 2001: Cronan JJ History of Venous Ultrasound. J Ultrasound : 2003,22: Burns PN. Interpretación y Análisis del Estudio Doppler en: Taylor KJ, Burns PN, Wells PN. Doppler, Aplicaciones Clínicas de la Ecografía Doppler. Marban Segunda Edición 1998:

61 G r a c i a s