Ventilación de Alta Frecuencia. Dr. Salvador Navarro Psihas Hospital de Pediatría Universidad de Innsbruck Austria

Transcripción

1 Ventilación de Alta Frecuencia Dr. Salvador Navarro Psihas Hospital de Pediatría Universidad de Innsbruck Austria 1

2 Definición Frecuencias altas ( /min) 5-20 Hertz Volumen correinte < Espacio muerto S. Navarro-Psihas 2

3 Flujo S. Navarro-Psihas

4 P Ventilación convencional PiP TI PEEP TE t S. Navarro-Psihas 4

5 P CDP Amplitud t S. Navarro-Psihas

6 PEEP PEEP PiP PIP Ventilación Convencional S. Navarro-Psihas

7 CO2 CO2 S. Navarro-Psihas

8 Espacio muerto VT= 6 ml S. Navarro-Psihas

9 Alta Frecuencia VT = 2 ml S. Navarro-Psihas

10 Mecanismos de ventilación Ventilación alveolar directa Ventilación en péndulo Dispersión de Taylor (Turbulencias) Difusión simple S. Navarro-Psihas 10

11 Eliminación de CO2 (HFV) Responde exponencialmente a cambios en el volumen corriente (Amplitud) Frecuencia = Volumen corriente Coeficiente de transporte gaseoso VT² F S. Navarro-Psihas 11

12 Oxigenación durante VAF Depende de una buena expansión alveolar Se relaciona con la presión continua de distensión (CDP) S. Navarro-Psihas 12

13 P Frecuencia CDP (O2) Amplitud (CO2) t S. Navarro-Psihas

14 HFV: Indicaciones Falla respiratoria severa que no responde a ventilación convencional Fugas de aire PPHN RDS? S. Navarro-Psihas 14

15 Falla respiratoria severa Microatelectasias La apertura alveolar no solo es cuestión de presión sino de tiempo!! Durante la ventilación convencional la presión elevada es aplicada por tiempos muy cortos S. Navarro-Psihas 15

16 V Opening Pressure P S. Navarro-Psihas

17 P 25 6 t S. Navarro-Psihas

18 Es la ventilación de alta frecuencia mejor que la ventilación convencional? S. Navarro-Psihas 18

19 Fugas de aire Como resultado de volutrauma Relacionado a presiones inspiratorias muy elevadas HFJV mejor para tratar las fístulas bronquiopleurales S. Navarro-Psihas 19

20 P t S. Navarro-Psihas 20

21 HFO HFJV Time Time S. Navarro-Psihas

22 Volutrauma S. Navarro-Psihas

23 Trauma por Atelectasia Atelectrauma S. Navarro-Psihas

24 Ergotrauma 25 S. Navarro-Psihas

25 VT Convencional Alta frecuencia S. Navarro-Psihas

26 Estudios en animales Principalmente RDS, HFO Mejor recambio de gases Menor daño pulmonar Efecto protectivo S. Navarro-Psihas 26

27 HIFI: Pacientes Resultados: Ninguna diferencia en mortlidad o BPD IVH III y IV PVL S. Navarro-Psihas 27

28 Bollen: Am j Resp Crit Care Med 2003 RR and 95% Cl Favours HFV (random effects model) Favours CMV Clark, 1992 Gerstmann, 1996 Keszler, 1997 Plavka, 1999 HFV-HLVS No CMV-LPVS Wisweil, 1996 Rettwitz, 1998 No HFV-HLVS No CMV-LPVS Thome, 1999 Moriette, 2001 Courtney, 2002 Johnson, 2002 HLVS in HFV and LPVS in CMV S. Navarro-Psihas 28

29 Factores implicados Aplicación temprana de Surfactante Aplicación temprana de CPAP/PEEP Vigilancia estricta del volumen corriente Nivel adecuado de PEEP Destete agresivo de la ventilación Decisiones éticas S. Navarro-Psihas

30 Estrategias ventilatorias Volumen alto CDP > MAP Ventilación convencional MAP hasta bajar la FiO2 a 0,3-0,4 Destete inicial: FiO2 hasta 0,3 Control radiográfico (8-9 costilla) S. Navarro-Psihas 30

31 Estrategias ventilatorias Evitar atrapamiento de aire: Frecuencias 5-10 Hz Ti:Te 1:2-1:6 Control radiográfico Evitar hiperventilación: Monitoreo de VT y PaCO2 Niveles de CO2 en límites altos (55 mmhg) S. Navarro-Psihas 31

32 Ventilatory strategy Regular la amplitud para obtener un volumen corriente de 2 ml/kg o un CO2 normal Evitar hiperventilación y sobredistensión: TI = 30% Frequency less than 10 Hz CO mmhg Secreciones!! S. Navarro-Psihas 32

33 V Sobredistensión Atelectasia Reclutamiento alveolar P S. Navarro-Psihas

34 Conclusiones: HFV: Método seguro de ventilación en neonatos Parece ser una alternativa eficaz en algunos casos que no responden a CV Se debe utilizar la estrategia adecuada Muchos factores intervienen en el pronóstico de los pacientes S. Navarro-Psihas

35 Terapia con óxido nítrico S. Navarro-Psihas 35

36 S. Navarro-Psihas 36

37 RDS 20% CDH 16% PPHN 16% MAS 31% RH Clark PN 10% OTHER 8% S. Navarro-Psihas 37

38 Datos estadísticos Falla respiratoria en 2% de todos los recién nacidos vivos PPHN en 10% de aquellos con falla respiratoria Mortalidad de 5-10% 25% de los pacientes con PPHN moderada presentarán déficit neurolóico a los meses S. Navarro-Psihas 38

39 Tratamiento con NO NO no disminuye la mortalidad o el daño neurológico NO mejora la oxigenación y disminuye la necesidad de ECMO Aprox. 40% de los pacientes no responderán a la terapia Pacientes con falla miocárdica izquierda podrían empeorar con la aplicación de NO Hipertensión venosa pulmonar Hernia diafragmática Retorno pulmonar venoso anómalo S. Navarro-Psihas 39

40 Qué dosis utilizar? S. Navarro-Psihas 40

41 Davidson: Pediatrics 1998 S. Navarro-Psihas 41

42 Davidson: Pediatrics 1998 S. Navarro-Psihas 42

43 Davidson: Pediatrics 1998 S. Navarro-Psihas 43

44 Kinsella. Eur J Pediatr 1998 S. Navarro-Psihas

45 Óxido nítrico en el paciente pretérmino Estudios experimentales Uso profilácitco = preservación del tejido pulmonar Pobre respuesta al NO en prematuros extremos Kumar Perinatol 2007 Cochrane 2007 Terapia de rescate Terapia de rutina para pacientes intubados Profilaxis de BPD S. Navarro-Psihas 45

46 Cochrane 2007: Terapia de rescate = mortalidad, BPD Tendencia a mayor hemorragia o PVL severas (no significante) Terapia de rutina (2 estudios) Reducción discreta de la mortalidad Reducción en hemorragia o PVL severas Prevención de BPD No diferencias Estudios pequeños sobre el efecto de NO en pacientes con PPROM S. Navarro-Psihas 46

47 NIH Consensus Development Conference Statement: Inhaled Nitric-Oxide Therapy for Premature Infants Pediatrics 2011;127;363; originally published online January 10, 2011; DOI: /peds S. Navarro-Psihas 47

48 Conclusiones La evidencia actual no apoya el uso de NO en cualquiera de sus modalidades en pacientes < 34 semanas En algunos casos de hipertensión pulmonar o hipoplasia pulmonar, NO podría ser de utilidad (falta de estudios). Su uso en estas circunstancias debe ser discutido con los padres del paciente Queda por aclarar la diferencia de resultados de estudios experimentales y clínicos en relación a la BPD y desarrollo pulmonar S. Navarro-Psihas 48

49 Terapia con óxido nítrico Indicación: OI > 25 Dosis inicial: 20 ppm en combinación con HFO Reducción ulterior a 5 ppm Continuación de la terapia por un máximo de 5 días Destete completo cuando la FiO2 < 30-50% Aumento de la FiO2 después de la suspención del NO El reinicio después de falla por suspensión generalmente se acompaña de mejoría de la oxigenación S. Navarro-Psihas 49

50 Resumen: NO la necesidad de ECMO NO la oxigenación Indicación: OI > 25 Dosis entre 5 y 20 ppm parecen tener el mismo efecto Suspender cuando el requerimiento de oxígeno es del 30-50% Falta evidencia de efectividad en el prematuro < 34 semanas (individualizar la terapia) Otras indicaciones? (BPD) S. Navarro-Psihas

51 Gracias! S. Navarro-Psihas 51