Tumores Secretores De Prolactina y Hormona De Crecimiento

Transcripción

1 Tumores Secretores De Prolactina y Hormona De Crecimiento XVII Davidson - Mestman Curso Intensivo de Diabetes, Endocrinología y Enfermedades Metabólicas Alejandro Ayala Professor Asociado Universidad de Miami Miami, Florida aayala2@miami.edu

2 Caso Clinico 1 Hombre de años 195 cm de altura Hiperidrosis generalizada Hipertension x 10 años Polipos colonicos Proximo Paso?

3 Caso Clinico Resonancia IGF a 380 ng/dl ( ng/ml ) Proximo Paso?

4 Caso Clinico Test de Tolerancia a la glucosa Minutos Glucosa GH mg% 188 mg% 253 mg% 330 mg% 319 mg% 2.2 ng/ml 2.7 ng/ml 0.9 ng/ml 1 ng/ml 1.2 ng/ml Proximo Paso?

5 Sintomas de la Acromgalia Disturbios Menstruales Cambio de apariencia Dolor de Cabeza Sindrome del Tunel del Carpo Diabetes mellitus Enfermedad cardiaca Disturbios visuales Impotencia (hombres) Artropatia Bocio Hipertension Gigantismo Fatiga Hiperhidrosis Somnolencia Apnea del Sueno Frecuencia (%)* ? * 310 pacientes

6 Causas de Acromegalia: Adenoma Pituitario Microadenomas <1 cm Macroadenomas 1 cm

7 GH : IGF-1 y Crescimiento, GHRH + - SMS r G H IGF-I

8 Factores Que Afectan La Secrecion de Hormona del Crecimiento - Edad y Sexo - Horario -Sueno -IMC -Medicamentos

9 Secrecion de hormona del Crecimiento

10 Disminucion del IGF-1 y Edad IGF-1 (ng/ml) Mujeres (n=131) r=0.630; p< IGF-1 (ng/ml) Hombres (n=223) r=0.513; p< O Connor Edad en Anos)

11 Mechanismo de Accion : GH Dos receptores, dos sitios de ligacion: acoplado a la Proteina G dimerizacion IGF-I

12 Tumores pituitarios Tireotropos (1%) Gonadotropos (15-40%) Prolactinomas(40-50%) Somatotropos (10-20%) Acromegalia Corticotropos (10-15%) (ACTH)

13 Incidencia de acromegalia Hombres Numero de casos Mujeres Nabarro et al Age 3-4 casos por millon

14 Diagnostico: Acromegalia 1. Rastreo: IGF-1 elevado 2. Confirmacion: GH > 1 ng/ml (nadir) despues de 75 gramos de glucosa (0.4 ng/ml con esayo quimioluminiscente) Falsos Positivo (OJO!): - Diabetes mal controlado -Enfermedad hepatica o renal -Anorexia -Embarazo Giustina, A. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000;85:

15 Secrecion de GH en Acromegalicos 25 Acromegalia Sujetos Normales 20 GH (ng/ml) Horas Dimaraki, EV et al. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002; 87:

16 Test de Tolerancia a la Glucosa y respuesta de GH (Ensayo imunoradiometrico) 2.00 Growth Hormone (ng/ml) Freda P et al. J. Clin. Endocrinol. Metab. 998;83: Controles Acromegalicos Acromegalia Tratados en Remision (normal IGF-I) 13

17 Tratamiento de la Acromegalia Cirugia Transesfenoidal Analogos de la Somastotatina Antagonistat de la GH Agonistas de la Dopamina Radioterapia Convencional Estereotactica: rayos gama

18 Cirugia Pituitaria y Cura de la Acromegalia: La Experiencia del Cirujano y Tamano del Tumor 8 Cirujanos, n=78 1 Cirujano, n= micro macro Total 86 % post-op GH <2.5 ng/ml Gittoes, NJ et al. QJM, 1999;92:

19 S Tratamiento clinico de la acromegalia Analogos de la Somastotatina Pegvisomant GH baja Activa los receptores de Somtostatina, inhibe produccion de varias hormonas pituitarias, entre ellas GH Impide dimerizacion del Receptor del GH GH aumenta P IGF normalizado (~65% Efectividad (Efectivo ~90%

20 Uso de Analogos de la Somtostatina Preoperatoria No Author Journal Year Kristof Acta Neuro 1999 Si Author Journal Year Barkan JCEM 1988 Biermasz JCEM 1999 Abe Eur J Endo 2001 Plockinger Acta Neuro 2005 Stevenaert Acta Endo 1993 Colao JCEM 1997 *Carlsen JCEM 2008 Losa J Neurosurg 2006 *Mao Eur J Endo 2010

21 Uso de Octreotideo en Pacientes con Acromegalia ( Estudio POTA ) 62 pacientes (10 microadenomas, 52 macroadenomas). Randomizados a cirugia HST vs octreotideo x 6 meses antes de la cirugia. Cura: macroadenomas (50% vs 16%, p = 0.017) en pacientes pre tratados con octreotideo. Sin diferencias en complicaciones J Clin Endocrinol Metab. August 2008, 93(8):

22 Uso de Octreotideo en Pacientes con Acromegalia(POTA) J Clin Endocrinol Metab. August 2008, 93(8):

23 . Basal 16 semanas de Lanereotideo Pos quirurgico Eur J Endocrinol Apr;162(4): Copyright 2010 European Society of Endocrinology

24 Pegvisomant. Nature Reviews Endocrinology 5, (October 2009)

25 Effectos del Pegvisomant sobre el IGF-1

26 Pegvisomant Muy efectivo Costoso Inyección Diaria Riesgo (bajo) de Crecimiento del Tumor Monitoreo de funcion hepatica

27 Pasireotideo vs. Octreotideo en Acromegalia Colao et al, 2014

28 Volumen Pituitario en Pacientes Tratados con Pegvisomant Radioterapia Sin Radioterapia THE LANCET Vol 358 November 24, 2001

29 GH (% of Starting Concentration) Effectividad de Radioterapia en la Acromegalia Anos post terapia IGF-I Normalizado Yrs Post RT < 7 29% > 10 39% Eastman Goffman Spiers Feek Barkan Jaffe CA. Pituitary. 1999;2: Barkan AL. Clinical Endocrinol (in press).

30 J Clin Endocrinol Metab, May 2009, 94(5): jcem.endojournals.org Manejo del Paciente Acromegalico: Resumen

31 Nuestro Paciente Fue operado El IGF -1 postoperatorio 302 ng/dl (elevado) Sin hallazgos quirurgicos significativos Enojado

32 Caso 27 anos Sin historia pregresa Ningun medicamento Perdida de la vision del ojo izquierdo, (hemianopsia temporal izquierda) sin diplopia o dolor de cabeza galactorrea

33 Caso 2 Prolactina >4700 ng/dl Cortisol 3.9 mcg/dl ACTH 11 TSH 0.7 (normal T4 Libre 0.8 ng/dl ( )

34 Caso 2 Diagnostico? Macroprolactinoma con evidencia de compresion del quiasma optico. Hipotoridismo secundario

35 Caso 1 : tratamiento Como tratarlo? Bromocriptina 2.5 mg diaria hasta dosis maximas de 10 mg/ dia. O.. Cabergolina: en que dosis? Levotiroxina 100 mcg daily

36 Caso Curso de la enfermedad en el hospital Prolactina 2 dias despues de inicada la bromocriptina = 3277 ng/ml. Laboratorio: IGF1 542 ng/ml (<350)

37 Caso Segumiento ambulatorias 1 mes despues: Prolactina FT GH 0.83 IGF1 543 Diagnositco? Acromegalia/Hiperprolactinemia: Tumor pituitario co-secretor

38 Preguntas: Como confirmar acrogmegalia? Macroadenomas: tratmiento clinico o quirurgico?

39 Acromegalia: 24 hr GH: La secrecion de GH es constante en la acromegalia Utilizado solo en casos donde los otros examenes discrepan

40 Prolactinomas que secretan GH Andersen et al European Journal of Endocrinology 78 patientes 65 mujeres, 13 hombres 5 anos de seguimiento Rastreo de GH y IGF1 serico

41 Prolactinomas que secretan GH..

42 De Prolactinoma a Acromegalia

43 Adenomas secretores de GH/PRL Objetivos del tratamiento Reduccion del tumor Supresion de la secrecion de GH/PRL GH <1 mcg/lt OGTT IGF-1 normalizado Normalizacion de la prolactina

44 Carbergolina como tratamiento de tumores pituitarios Abs et al JCEM pacientes 16 pacientes con exceso de GH/PRL Cabergolina 0.5 mg dos veces por semana Seguimiento de 6 meses depues de la normalizacion del IGF

45 Cabergolina y Tratmiento de Acromegalia

46 Efecto de la cabergolina en tumores cosecretores de PRL/GH Reduccion del tamano del tumor (7 casos) 50 % de dsiminucion del IGF1 levels (vs 39% GH)

47 Tumores co-secretores Final de los 70 : Primera descripcion de adenomas co-secretores ( Furth y Clifton) GH/PRL combinacion mas frecuente

48 Caracteristicas Clinicas de los Adenomas Pituitarios Incidencia Hormona Clinica Lactotropos 30% PRL Hipogonadismo galactorrea Somatotropos 15% GH Acromegalia gigantismo Corticotropos 10-15% ACTH Cushing s Gonadotropos 27% Alfa subu Insuficiencia pituitaria Lacto/soma 8% PRL/GH Hipogonadis, galactorrea, acromegalia Tireotrop 0.9% TSH Hipertiroidismo Plurihormonal 4% PRL/GH/alfa s Mixto

49 GH/PRL tumores co-secretores: patogenesis Prolactinomas: monoclonales Pit-1, BAG1, FGFR oncogen Adenomas Somatotropos : Secrecion de GHRH desordenada monoclonal, gsp oncogen = aumento de camp and de producccion de GH

50 Welcome to Miami! Bienvenidos a Miami!