Reforma de Salud Planes de Salud Calificados

Transcripción

1 Reforma de Salud Planes de Salud Calificados Introducción Si usted no tiene seguro de salud o su seguro de salud no cubre la atención que necesita, podría tener opciones bajo la Ley para una Salud Asequible, la ley federal de reforma de salud. Dependiendo de sus ingresos, tal vez podría obtener seguro de salud gratuito por medio de Washington Apple Health ( Apple Health ). Nuestra publicación titulada Reforma de Salud Información General contiene más información. Qué es un Plan de Salud Un Plan de Salud Calificado ( QHP ) es un plan privado de seguro de salud aprobado por el Estado que usted puede comprar por medio de Healthplanfinder. Soy elegible para un Plan de Salud Puede obtener cobertura por medio de un Plan de Salud Calificado si cumple con todo lo siguiente: es ciudadano de Estados Unidos o tiene un estatus migratorio elegible (ver Reforma de Salud Elegibilidad de Inmigrantes) vive en el Estado de Washington no está en la cárcel o prisión no tiene otra cobertura esencial mínima Puedo obtener ayuda para pagar por un Plan de Salud Sí, si cumple con todo lo siguiente: usted califica para obtener cobertura por medio de un Plan de Salud Calificado (ver arriba) su empleo no le ofrece cobertura asequible a cierto nivel (ver más abajo) usted no tiene otra "cobertura esencial mínima" los ingresos brutos de su grupo familiar se encuentran entre el 100% y 400% del Nivel de Pobreza Federal (o, si usted es un inmigrante presente legalmente que no sea elegible para Apple Health, sus ingresos son igual o menor al 400% del Nivel de Pobreza Federal) usted presenta declaración de impuestos presenta su declaración de impuestos conjuntamente con su esposa/o (si está casada/o) Puedo obtener seguro de salud por mi trabajo. Puedo calificar para obtener ayuda para pagar por un Plan de Salud Si califica para obtener ayuda para pagar por el QHP, podría costar menos que un seguro disponible por su trabajo. Usted tiene que usar el seguro por su trabajo si es de "valor mínimo" y "asequible". Es de valor mínimo si 1

2 es similar en cobertura a un nivel Bronce de QHP (ver más abajo). Es "asequible" si el costo mensual para usted es igual o menor al 9.5% de los ingresos de su grupo familiar. Los ingresos de su grupo familiar son los ingresos de la persona que presenta los impuestos para su hogar y los ingresos de sus dependientes impositivos. Esto no incluye dependientes que no ganan suficiente dinero para tener que presentar una declaración de impuestos. Si usted tiene cobertura de salud de valor mínimo y asequible para usted por su empleo, no puede obtener ayuda para pagar por un Plan de Salud Calificado. Si no tiene cobertura de salud de valor mínimo y asequible para usted por su empleo, podría calificar para recibir ayuda para pagar por un Plan de Salud Calificado. Cómo afecta a mi familia un seguro por medio de mi empleo? Si usted tiene cobertura de salud de valor mínimo y asequible por su empleo y también puede comprar un seguro de salud por su empleo para su cónyuge y dependientes, la cobertura se considera automáticamente como "asequible" para ellos también. Esto es así aún si el costo del seguro de ellos más el suyo es más del 9.5% de los ingresos del grupo familiar. Su cónyuge y dependientes pueden comprar un Plan de Salud Calificado en vez de la cobertura por medio de su empleo. Ellos no calificarían para obtener ayuda para pagar por el Plan de Salud Calificado. 5708SP Health Care Reform Qualified Health Plans (Spanish) February Califico para obtener ayuda para pagar por un Plan de Salud Calificado. Cómo funciona esta ayuda? Hay dos tipos de ayuda para pagar un Plan de Salud Calificado: subsidios reducciones de costos compartidos Los Subsidios (también llamados créditos tributarios para las primas del seguro de salud ) le ayudan a usted pagar su prima. Su prima es la cantidad que usted tiene que pagar todos los meses para poder tener seguro de salud. Puede recibir un subsidio si los ingresos de su grupo familiar se encuentran entre el 100% y 400% del Nivel de Pobreza Federal (si usted es un inmigrante presente legalmente que no es elegible para Apple Health, si sus ingresos son igual o menor al 400% del Nivel de Pobreza Federal). Puede recibir el subsidio mensualmente (para que su prima cueste menos cada mes) o en una suma total al final del año (como reembolso de impuestos). Las Reducciones de los costos compartidos le ayudan a pagar los gastos de su bolsillo como los copagos y los deducibles. Puede recibir reducciones de los costos compartidos si los ingresos de su grupo familiar están entre el 100% y 250% del Nivel de Pobreza Federal y usted elige un Plan Plata (las reducciones de los costos compartidos no se encuentran disponibles para los planes de Bronce, Oro, o Platino). Si usted califica para las reducciones de los costos compartidos, habrá un límite a la cantidad que tenga que pagar de su bolsillo cada año. Cuando llegue a esa cantidad, no tendrá que pagar más copagos o deducibles.

3 Si usted es descendiente o miembro inscrito de una Tribu Indígena reconocida a nivel federal o un Indio Alaskeño que es accionista en una Corporación de Indios Alaskeños y los ingresos de su grupo familiar son igual o menor al 300% del Nivel de Pobreza Federal, podría calificar para un subsidio especial que reduciría a sus costos compartidos a cero. No pagaría ningún gasto de bolsillo aparte de pagar su prima mensual. Cómo aplico para un Plan de Salud Puede aplicar para un Plan de Salud Calificado y obtener subsidios por medio de Healthplanfinder (Localizador de Planes de Salud), una organización cuyo nombre legal es Washington Health Benefit Exchange (Mercado de Seguros de Salud del Estado de Washington). Puede aplicar de las siguientes maneras: visitando el sitio web O llamando al ( WAFINDER) O con una aplicación de papel de DSHS o Healthplanfinder. Si no tiene acceso a la Internet o si tiene problemas con la solicitud en Internet, llame al número de arriba, envíe un correo electrónico al soporte de clientes a customersupport@wahbexchange.org, o vaya a su oficina local de DSHS para que le ayuden. Estos lugares pueden ayudarle a ubicar un Auxiliar En Persona alguien en su comunidad capacitado para ayudarle. Visite SP Health Care Reform Qualified Health Plans (Spanish) February para encontrar su oficina local de DSHS por Internet. Puedo aplicar en cualquier momento? Por lo general, no, A menos que pudiera calificar para Apple Health o aplique alguna excepción en su caso. Las excepciones, llamadas "períodos de inscripción especial" están en la página 8. De otra manera, Healthplanfinder sólo aceptará aplicaciones durante un periodo llamado "inscripción abierta". Este año, la inscripción abierta fue desde el 1 de noviembre, 2016 al 31 de enero, El próximo periodo de inscripción abierta es desde el 1º de noviembre, 2017 hasta el 31 de enero, Si usted no aplicó durante la inscripción abierta, podría no poder conseguir cobertura de salud hasta el 1º de enero del próximo año a menos que corresponda un período de inscripción especial (la página 8 tiene más información sobre los períodos de inscripción especial). Yo califiqué para un Plan de Salud Calificado (QHP) en el período más reciente de inscripción abierta. Cuándo comenzó la cobertura? Si usted se inscribió antes del 23 de diciembre, 2016, la cobertura comenzó el 1º de enero, Si usted se inscribió entre el 23 de diciembre, 2016 y el 23 de enero, 2017, la cobertura empezó el 1º de febrero, Si se inscribió entre el 24 de enero, 2017 y el 31 de enero, 2017, la cobertura empezó el 1º de marzo, La inscripción abierta terminó el 31 de enero, El próximo periodo de Inscripción Abierta para los Planes de Salud Calificados es desde el 1º de

4 noviembre, 2017 hasta el 31 de enero, Y si comencé mi aplicación antes del 31 de enero, 2017 pero no la terminé por tener problemas con el sitio web o para comunicarme con el centro de llamadas? Reporte su situación lo antes posible: llame al ( WAFINDER), o envíe un correo electrónico a customersupport@wahbexchange.org Usted podría calificar para un Periodo de Inscripción Especial (la página 8 tiene más información). Tiene 60 días para reportar problemas con su solicitud y pedir un Periodo de Inscripción Especial. Debiera llamar o enviar un correo electrónico tan pronto sea posible para asegurar una revisión oportuna. Cada situación se estudiará caso a caso. Puedo elegir el Plan de Salud Calificado que yo quiera? Sí. Después de ser aprobado para un Plan de Salud Calificado, tiene muchas opciones. Habrá diferentes compañías que le ofrecerán cobertura. Las compañías ofrecen niveles diferentes de planes metálicos (llamados Bronce, Plata, Oro, o Platino). Piense bien cuál es el plan correcto para su presupuesto y requerimientos de salud. Los planes Bronce generalmente tienen las primas mensuales más bajas pero los gastos de bolsillo más altos. Tenga cuidado con caer 4 en la Trampa del Bronce. Podría seleccionar este plan por las primas mensuales baratas sólo para averiguar después que sus gastos de bolsillo son muy altos y que no calificará para reducciones de costos compartidos (ver más arriba). El Plan Plata podría ser la mejor opción. Sus gastos de bolsillo serán menores. Puede recibir créditos tributarios y reducciones de costos compartidos. Podría terminar pagando menos en total con un Plan Plata aunque las primas mensuales sean más caras que el Plan Bronce. Los planes Oro tienen las primas mensuales más caras pero gastos de bolsillo más bajos. Los planes Platino tienen los gastos de bolsillo más bajos y las primas mensuales más altas. Los planes Platino sólo tienen sentido si el total de sus gastos médicos será más que sus primas mensuales, o si necesita tratamientos muy específicos. Si es menor de 30 años de edad, o no tiene que obtener cobertura de salud (ver nuestra publicación titulada Reforma de Salud Requerimiento de Obtener Seguro de Salud), usted puede seleccionar un cuarto tipo de cobertura: un plan catastrófico. Estos planes cuestan menos, pero ofrecen beneficios muy limitados. Qué cubrirá mi Plan de Salud Depende. Todos los Planes de Salud Calificados deben incluir cobertura básica, llamada Beneficios de Salud Esenciales. La cobertura básica incluye: Visitas al doctor

5 Atención en la sala de emergencias Hospitalización Medicinas recetadas Atención de maternidad Servicios de salud mental y uso de sustancias químicas Rehabilitación y habilitación si se lesiona o tiene una discapacidad o condición crónica Servicios de laboratorio (como rayos X) Atención preventiva Control de enfermedades crónicas La cobertura básica NO incluye atención dental para adultos, atención para la visión para adultos, la mayoría de la atención para la audición, o algunos tipos de atención de largo plazo. Cada Plan de Salud Calificado puede decidir cubrir más servicios médicos. Cuando usted aplique por medio de Healthplanfinder, puede comparar lo que cada plan ofrece. Hay planes dentales? Sí. Ahora puede buscar e inscribirse en planes de atención dental en Healthplanfinder. Los planes dentales pueden cubrir sólo adultos, niños y adultos, o sólo niños. Cualquiera que sea elegible y se inscribe en un Plan de Salud Calificado también es elegible para inscribirse en un plan dental. Puede decidir que miembros de su hogar desea cubrir mientras compra. Los hogares sólo pueden inscribirse para un plan dental. Si el hogar es elegible para recibir créditos tributarios, estos sólo aplicarán al plan de salud, no al plan dental. Si tengo un Plan de Salud Calificado nuevo, puedo quedarme con mis doctores actuales? Depende. Una vez sea aprobado para un Plan de Salud Calificado, usted puede elegir de varios planes. En el sitio web de Healthplanfinder ( puede buscar en los planes para ver si incluyen su doctor y farmacia. También puede llamar a un representante de soporte al cliente al (1-855-WAFINDER) para preguntar si un cierto Plan de Salud Calificado le permitirá seguir viendo a sus actuales profesionales de salud. También puede preguntar a sus doctores cuáles son los planes que aceptan. Cuánto va a costar un Plan de Salud Depende del que usted seleccione. También podría calificar para recibir ayuda para pagar su Plan de Salud Calificado (ver la página 2). Necesito informar de cambios? Sí. Debiera reportar cambios inmediatamente si usted o alguien en su grupo familiar: tiene cambios en ingresos se muda se casa o divorcia se embaraza o termina un embarazo da a luz o adopta un niño 5

6 va o sale de la cárcel o prisión ingresa a un hospicio (para ancianos o de atención médica) tiene un cambio en estatus migratorio o de ciudadanía tiene un cambio en cobertura de salud tiene un cambio en la situación para declarar impuestos Estos tipos de cambios durante el año pueden tener serias consecuencias. Usted podría perder su cobertura. Pueden afectar cuánto costará su Plan de Salud Calificado. Si usted no reporta los cambios y debió haber estado pagando más por el Plan de Salud Calificado de lo que pagó, usted adeudará la diferencia al IRS. Si no reporta los cambios y debió haber estado pagando menos por el Plan de Salud Calificado de lo que pagó, le abonarán la diferencia en su devolución de impuestos. Éste proceso de ajustar sus impuestos al final del año para reflejar las cantidades de las primas y de los costos compartidos se llama "reconciliación". Reporte sus cambios yendo a su cuenta en o llamando a un representante de soporte al cliente al (1-855-WAFINDER). Cómo pago por mi Plan de Salud Usted pagará la prima directamente al Plan de Salud Calificado. Usted recibirá las facturas directamente de su compañía de seguros de salud y/o del seguro dental. La fecha de su pago mensual podría variar. Si su seguro de salud y el dental son 6 provistos por dos compañías diferentes, debe pagar a cada compañía por separado. Comuníquese con su compañía de seguros de salud o del seguro dental con cualquier pregunta sobre la facturación, las fechas de pago, o los periodos de gracia. Si no puede hacer algún pago, comuníquese con Healthplanfinder para ubicar un Auxiliar En Persona en su área. Estas organizaciones en su comunidad podrían ser capaces de ayudarle a pagar de una manera distinta (con efectivo o giro bancario) o ayudarle a encontrar un patrocinador que pague la prima por usted. También debiera hablar con un abogado inmediatamente. Después de su primer pago, puede pagar su Plan de Salud Calificado de otras maneras, como enviando un cheque personal al plan. También puede establecer un débito automático por medio de su compañía de seguros de salud y/o del seguro dental. Qué pasa si no hago uno de los pagos? Para poder mantener su Plan de Salud Calificado y evitar una sanción del IRS, debe hacer los pagos de su prima mensual a tiempo y en su totalidad todos los meses. Si no hace un pago y no está recibiendo subsidios, podría perder su cobertura de salud después del primer pago que no se haya hecho. Si recibe subsidios, hay un "periodo de gracia" de tres meses. Si usted no paga las primas para el fin del periodo de gracia, perderá su cobertura. También se le podrían cobrar los servicios médicos que haya usado durante esos meses. Si sus ingresos se han reducido desde que se calcularon sus primas, podría calificar para una prima reducida.

7 Si usted pierde la cobertura, no podrá obtener cobertura de nuevo por medio de un Plan de Salud Calificado hasta el próximo periodo anual de inscripción abierta (a menos que corresponda un periodo de inscripción especial). También podría tener una sanción del IRS. Si está teniendo problemas para pagar sus primas debido a una pérdida de ingresos, informe a Healthplanfinder inmediatamente. El cambio en ingresos podría significar que usted puede empezar a pagar menos por su Plan de Salud Calificado o que ahora califica para cobertura gratuita de Washington Apple Health. Y si aplico para un Plan de Salud Calificado y niegan mi solicitud? Debería apelar a Healthplanfinder lo más pronto posible, dentro del plazo de 90 días desde recibir por correo su paquete con la "Decisión de Elegibilidad" de Healthplanfinder. Usted puede pedir una apelación de muchas maneras distintas, como por Internet en llamando por teléfono a un representante de soporte al cliente al ( WAFINDER), y de otras maneras que se indican en su paquete con la Decisión de Elegibilidad. También debiera hablar con un abogado inmediatamente. Tengo un Plan de Salud Calificado. Y si necesito un servicio médico que no está cubierto? Contacte a su Plan de Salud Calificado para presentar una queja formal o apelación inmediatamente. Comuníquese con la línea directa de atención al cliente de su plan para más información sobre cómo hacer esto. Si el plan no resuelve la situación, usted tiene derecho a una revisión por parte de una organización independiente, neutral. (Ver la publicación titulada Guía Para Apelar de la Oficina del Comisionado de Seguros.) También debiera hablar con un abogado inmediatamente. Es necesario que aplique para un Plan de Salud Calificado todos los años? Sí. Debe renovar su cobertura durante la inscripción abierta cada año. El próximo periodo de inscripción abierta es desde el 1º de noviembre, 2017 hasta el 31 de enero, Si usted no aplica durante la inscripción abierta y no califica para aplicar durante un periodo de inscripción especial, no podrá obtener un Plan de Salud Calificado hasta el siguiente año y podría tener una deuda con el IRS por no obtener un seguro de salud. Qué es un periodo de inscripción especial? En general, usted debe aplicar por medio de Healthplanfinder para comprar un Plan de Salud Calificado durante la inscripción abierta cada año. Si no lo hace, generalmente no podrá comprar un Plan de Salud Calificado hasta el próximo periodo de inscripción abierta. Usted no tendrá cobertura de salud durante el año. También podría estar en deuda con el IRS. 7

8 Inscripción especial : Estos son ciertos periodos especiales fuera de la inscripción abierta cuando se puede aplicar para un Plan de Salud Calificado. Dentro del plazo de 60 días calendarios de determinado evento, se puede aplicar para un Plan de Salud Calificado. Estos eventos incluyen: pérdida de su empleo y el seguro de salud asequible que tenía por medio de su trabajo un cambio en ingresos que resulta en la pérdida de su cobertura de Washington Apple Health un divorcio que resulta en la pérdida de su cobertura de salud obtención de la ciudadanía o estatus migratorio de presencia legal tener un nuevo dependiente (como un bebé nuevo) matrimonio mudarse al Estado de Washington de otro Estado ser negado Medicaid mudarse permanentemente a una localidad nueva que ofrece opciones de planes de salud diferentes salir de la cárcel o prisión hubo un error en su proceso de inscripción o por alguna otra circunstancia especial o casos complejos (ver abajo) 8 Enfermarse NO es un evento que permita que usted aplique a un Plan de Salud Calificado durante un periodo de inscripción especial. Si usted es un miembro inscrito de una Tribu Indígena reconocida a nivel Federal o Indio Alaskeño siendo accionista en una Corporación de Indios Alaskeños, puede cambiar de planes tan a menudo como una vez al mes. Los periodos de inscripción abierta y especial no aplican a usted. Si no pudo inscribirse durante la inscripción abierta, hable con un abogado inmediatamente. Averigue si puede aplicar durante un periodo de inscripción especial. Podría calificar para Washington Apple Health, que permite que uno aplique en cualquier momento durante el año. Inscripción Especial para Casos Complejos : Estos casos tienen circunstancias excepcionales. Si usted tiene un caso complejo, llame al (1-855-WAFINDER) o envíe un correo electrónico a customersupport@wahbexchange.org para reportar su situación de inscripción especial lo más pronto posible (el plazo generalmente vence a los 60 días desde que ocurre el evento). Las situaciones se estudian caso a caso. Los casos complejos incluyen: un desastre natural hospitalización inesperada información equivocada, falseamiento, o inacción por personas o entidades que proporcionan asistencia con la inscripción

9 su compañía de seguros no recibió su información debido a un problema técnico errores del sistema relacionados al estatus migratorio errores de visualización en la pantalla en el sitio web de Healthplanfinder mensajes de error impidieron que usted usara Healthplanfinder para terminar su solicitud imposibilidad de presentar una aplicación porque no se pudo comprobar su ingreso usted es sobreviviente de violencia familiar y desea inscribirse en un plan diferente al de su abusador Si usted apela una decisión de elegibilidad y la decisión final es a favor suyo, usted tendrá la opción de inscribirse en un plan o cambiar de planes. Averigue más: lea la publicación titulada Todavía puedo inscribirme en un seguro de salud? Y si pienso que me están cobrando demasiado por el Plan de Salud Calificado o que no estoy recibiendo la cantidad correcta de subsidio? Debiera apelar en Healthplanfinder lo antes posible, dentro del plazo de 90 días de recibir por correo su paquete con la "Decisión de Elegibilidad". El paquete dirá las distintas maneras en que se puede pedir una apelación, como por Internet en y/o 9 llamando por teléfono a Healthplanfinder al (1-855-WAFINDER). También debiera hablar con un abogado inmediatamente. Cómo puedo aplicar a la cobertura? Puede aplicar a la cobertura por medio de Healthplanfinder (Localizador de Planes de Salud) por Internet en llamando al (1-855-WAFINDER), o usando una aplicación en papel de Healthplanfinder o de su oficina local del DSHS. Si aplica por Internet, asegúrese de ir al sitio web correcto: ( Hay fraudes de imitación en sitios web parecidos. Y si necesito ayuda para aplicar o comprender mis opciones? Llame a un Auxiliar En Persona o a un Agente de Seguros. Puede buscar Auxiliares En Persona en WashingtonLawHelp.org, o visite el sitio web y haga clic en el enlace para buscar un navegador o agente en su zona. Y si necesito asistencia legal? Aplique por Internet en CLEAR*Online - o Llame a CLEAR al CLEAR es el servicio centralizado de evaluación, asesoramiento y referencia gratuito de Washington para personas de bajos ingresos que buscan asistencia legal gratuita para problemas legales civiles.

10 Fuera del Condado de King: Llame al de lunes a viernes desde las 9:15 a.m. hasta las 12:15 p.m. Condado de King: Llame al 211 para información y referencia a un proveedor apropiado de servicios legales de lunes a viernes entre las 8:00 am 6:00 pm. También puede llamar al (206) , o al teléfono gratuito WASH (9274). También puede encontrar información sobre proveedores de servicios legales en el Condado de King en el sitio web del 211 en Personas de 60 años de edad o más: Las personas de 60 años de edad o más pueden llamar a CLEAR*Sr. al , sin importar sus ingresos. Las personas sordas, con problemas para oír, o con dificultades del habla, pueden llamar a CLEAR o al 211 utilizando el servicio de repetición de su selección. Cuando sea necesario, el 211 y CLEAR harán un enlace telefónico con intérpretes, sin costo alguno para las personas que llamen. Encontrará publicaciones con información sobre muchos asuntos legales, videos, y paquetes informativos de auto-ayuda gratuitos en Esta publicación contiene información general acerca de sus derechos y responsabilidades. No es su intención sustituir asesoramiento legal específico. Esta información se actualizó por última vez en febrero de Northwest Justice Project (Se otorga permiso para su copia y distribución a Alliance for Equal Justice y a individuos sólo para fines no comerciales.) 10