PREMIO AL MEJOR TRABAJO DE URODINAMIA XXXVIII CONGRESO NACIONAL DE URO- Resumen

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1 PREMIO AL MEJOR TRABAJO DE URODINAMIA XXXVIII CONGRESO NACIONAL DE URO- LOGÍA, MEDELLÍN 2003 Concordancia de la Presión Retrógada Uretral y la Presión Abdominal en el Punto de Escape, durante la Fase Cistométrica Drs. AlejandroTarazona-Reyes y Alvaro Gutiérrez-Martínez Unidad de Urodinamia Clínica de Marly, Universidad El Bosque Resumen Objetivo: Determinar la concordancia de los valores entre la presión uretral retrógrada y la presión al punto de escape por Valsalva. Sujetos: El grupo de estudio lo conformaron 41 pacientes con diagnóstico clínico de incontinencia urinaria de esfuerzo, de la Unidad de Urodinámia de la Clínica de Marly, Método: Estudio de concordancia diagnóstica. Resultados: La mínima edad de los pacientes fue de 34 años y la máxima de 73 años, el promedio de edad fue ± años. La concordancia entre la presión retrograda uretral (URP) y la presión abdominal en el grupo de escape (ALPP) fue significativa (p=0.000) y medianamente alta, con un coeficiente de concordancia intraclase de r=0.60 (IC 95%: 0.35, 0.75). En pacientes con antecedentes de cirugía la concordancia fue significativa (p=0.0005) y fue alta con un coeficiente de concordancia intraclase de r=0.82 (IC 95%: 0.47, 0.94) y en pacientes sin antecedentes de cirugía la concordancia fue significativa (p=0.0047) pero a un nivel de concordancia muy moderado, con un coeficiente de concordancia intraclase de r=0.43 (IC 95%: 0.10, 0.68). En pacientes <50 años (14 pacientes), la concordancia fue significativa (p=0.0026) y medianamente alta con un coeficiente de concordancia intraclase de r=0.62 (IC 95%: 0.14, 0.86), en pacientes entre 50 y 59 años (13 pacientes), la concordancia estuvo cerca de ser significativa (p=0.0676) y con un coeficiente de concordancia intraclase de r=0.44 (IC 95%: -0.16, 0.79) y En pacientes >=60 años (14 pacientes), la concordancia fue significativa (p=0.0012) y medianamente alta con un coeficiente de concordancia intraclase de r=0.71 (IC 95%: 0.32, 0.89). Conclusiones: La concordancia entre la presión retrograda uretral (URP) y la presión abdominal en el grupo de escape (ALPP) fue significativa y medianamente alta. La implementación de la URP como alternativa diagnóstica requiere mayor estudio pero se abre paso como una herramienta viable, de menor costo y posiblemente con una morbilidad inferior a la presentada en los estudios tradicionales. ARTÍCULO ORIGINAL 21

2 22 Palabras clave: Presión retrograda uretral, presión abdominal en el punto de escape, Incontinencia. Introducción Existe claridad en el ámbito urodinámico que el recurso de la medición de la presión al punto de escape por valsalva no es el patrón absoluto para le medición paraclínica de un problema social y personal, como lo es la incontinencia urinaria de esfuerzo, femenina. La posibilidad de encontrar un medio de estudio con mayor sensibilidad al existente, con menor tasa de morbilidad y que a la vez disminuya tiempo y costos, aumentaría en forma importante los argumentos diagnósticos. La necesidad de desarrollar herramientas como esta, se basa en las limitantes existentes en el medio de salud nacional para acceder a sistemas de corrección quirúrgica que obvian la medida de las presiones y a la necesidad de encontrar nuevas herramientas de conocimiento uretral, aplicables a diferentes aspectos de la práctica urológica. La incontinencia urinaria predomina en el género femenino con una prevalencia del 20.8%, en relación al 1% del género masculino 10, predominando la generada por el esfuerzo. Existen diferencias de concepto, por esto en las publicaciones existe variabilidad de las cifras 17. La incontinencia urinaria fue clasificada por Blaivas según la alteración que posee, en tipos: 0, I, II y III. (Tabla 1) 12. La investigación urodinámica en aras de lograr reproducir los signos y síntomas clínicos del paciente ha desarrollado herramientas que han aportado al conocimiento. Tipo de incontinencia Tabla No. 1 Incontinencia urinaria Clasificación de Blaivas Definición 0 Historia típica de incontinencia urinaria de esfuerzo pero no se puede demostrar durante el examen. Probablemente la paciente evita el escape urinario mediante la contracción momentánea del esfínter uretral externo I Mínimo descenso del cuello vesical y la uretra con incontinencia aparente, sin cistocele. II Cistouretrocele obvio con escape urinario evidente durante el esfuerzo III Cuello vesical abierto durante el llenado vesical. La medición de la presión abdominal en el punto de escape (ALPP), es hasta el momento la principal prueba urodinámica para lograr la diferenciación de la deficiencia esfinteriana de la tradicional hipermovilidad uretral. Parte de la justificación de implementar medidas de este tipo al estudio de las pacientes incontinentes es la imposibilidad clínica de diagnosticar la deficiencia intrínseca en forma confiable 1 y a la coexistencia de esta patología con hipermovilidad uretral, que alcanza el 28% 2,9. La presión abdominal está definida como la presión alrededor de la vejiga y puede ser estimada de la presión rectal, vaginal o de estomas 13. Existe diversas formas de lograr esta presión pero se ha establecido mejor correlación al realizar la prueba entre 200 y 300 ml 3,14,15. De igual forma se han establecidos pacientes con indicaciones precisas de estudio urodinámico, que estarían beneficiados con un estudio práctico inicial 11. Paralelamente al ALPP se han desarrollado medidas de análisis uretral, que no han logrado incorporarse al arsenal diagnóstico, pero que han permitido obtener información de la fisiología implicada. Se incluye la máxima presión de apertura uretral, la cual no tiene correlación con la medida de ALPP 2,5,6,7. La perfilometría uretral, con aplicación muy limitada, es otro de los elementos desarrollados 3. No existe correlación entre la implementación de estas medidas e incluso de la ALPP 8.

3 Resistencia Uretral La resistencia uretral esta dada por la relación de la presión vesical en virtud del flujo máximo. Igualmente se puede obtener la relación de salida vesical, durante la contracción de detrusor, representando la relación inversa del flujo. Dependiendo de las propiedades de la uretra. Presión Retrógrada Uretral URP Es una medida empleada en la mayoría de los casos en forma empírica, no estudiada a fondo para sus aplicaciones en el diagnóstico de la incontinencia urinaria de esfuerzo. Se define como la presión mínima requerida para lograr la apertura uretral, mediante infusión retrógrada. No existen en el mercado los instrumentos diseñados para lograr esta medición, por lo cual el desarrollo de su estudio parte de la creación de los adaptadores uretrales que unidos al equipo de urodinámia permiten obtener la información requerida. Actualmente su uso se limita a la medición intraoperatoria de presiones. muestra en 40 pacientes empleando la fórmula exacta de Walter, Eliaziw y Donner, utilizando la transformación de Fisher, con una confiabilidad del 95% y una potencia de 80%. Fueron excluidas las pacientes en quienes se demostró hiperactividad del detrusor durante la fase cistométrica o que no tuvieran la información completa. Para determinar la concordancia entre los valores de la URP y la ALPP, inicialmente el grupo de trabajo diseñó un adaptador uretral bilumen y ergonómico que permitió la medición de la URP empleando el equipo de urodinámia convencional. El primer valor obtenido, con vejiga vacía, en posición a 45, fue la URP, para ello se introduce el adaptador en los 8 mm. distales de la uretra, generando posteriormente una infusión retrógrada, artificial, del fluido estándar en el canal creado y sin escape por uno de los canales del adaptador. Se obtuvo un registro de presión mediante la conexión del adaptador al computador del equipo de urodinámia por el segundo canal del adaptador, se registró la presión en el ascenso de la misma hasta su estabilización, momento en el cual se registra la presión promedio durante la fase de estabilización. Posteriormente a las pacientes se les practicó una urodinámia completa, en la cual durante la cistometría se evaluó el valor de ALPP entre 200 y 300 ml de llenado vesical. La información obtenida se procesó en el módulo de datos SPSS versión 10. Análisis 23 Figura 1. Gráfica urodinámica de presión uretral. URP Materiales y Métodos Fueron incluidas 41 pacientes con diagnóstico clínico de incontinencia urinaria de esfuerzo, de la unidad de urodinámia de la clínica de Marly. Se realizó un estudio de concordancia diagnóstica, con un muestreo no probabilístico consecutivo. Se calculó la En la descripción de variables se utilizó estadística descriptiva, en las variables cualitativas (antecedentes quirúrgicos), se utilizaron distribuciones de frecuencia y porcentuales; en las variables cuantitativas (edad del paciente) se utilizaron medidas de tendencia central como el promedio, mediana y moda, y medidas de dispersión como el rango y la desviación estándar. Para evaluar la concordancia entre las variables, se utilizó el coeficiente de correlación

4 24 intraclase (CCI) aplicado a la presión retrograda uretral (URP) y la presión abdominal en el grupo de escape (ALPP), por ser variables numéricas-cuantitativas, para medir concordancia, que se espera este entre 0 y 1. De esta forma se encontró el promedio de edad 55±10.26 años. Debido a la alta variación en las edades de las pacientes (cv=12.2%), se agruparon. Los grupos, de mayor frecuencia; fueron entre 60 a 69 años en un 31.7%, de 40 a 49 años en un 26.8%. Del grupo en general un 29.3% de los pacientes (n=12) presentaron antecedente de cirugía previa para corrección de incontinencia por vía abierta y se comprobó durante la fase cistométrica que las pacientes incluidas no presentaban hiperactividad del detrusor. Las pacientes < 40 años no habían sido llevados a cirugías previas, las pacientes entre 40 a 49 presentaron el antecedente en un 45.5% (n=5). La concordancia entre la presión retrograda uretral (URP) y la presión abdominal en el grupo de escape (ALPP) fue significativa (p=0.000) y medianamente alta, con un coeficiente de concordancia intraclase de r=0.60 (IC 95%: 0.35, 0.75). En los 12 pacientes con cirugía para corrección de incontinencia por vía abierta, la concordancia entre la presión retrograda uretral (URP) y la presión abdominal en el punto de escape (ALPP), fue significativa (p=0.0005) y fue alta, con un coeficiente de concordancia intraclase de r=0.82 (IC 95%: 0.47, 0.94). En las 29 pacientes sin cirugía para corrección de incontinencia por vía abierta, la concordancia entre la presión retrograda uretral (URP) y la presión abdominal en el grupo de escape (ALPP), fue significativa (p=0.0047) pero con un nivel de concordancia moderado y con un coeficiente de concordancia intraclase de r=0.43 (IC 95%: 0.10, 0.68). En pacientes < 50 años (14 pacientes), la concordancia entre la presión retrograda uretral (URP) y la presión abdominal en el grupo de escape (ALPP), fue significativa (p=0.0026) y medianamente alta, con un coeficiente de concordancia intraclase de r=0.62 (IC 95%: 0.14, 0.86). En pacientes entre 50 y 59 años (13 pacientes), la concordancia entre la presión retrograda uretral (URP) y la presión abdominal en el punto de escape (ALPP), estuvo cerca de mostrar concordancia significativa (p=0.0676) y con un coeficiente de concordancia intraclase de r=0.44 (IC 95%: -0.16, 0.79). En pacientes >= 60 años (14 pacientes), la concordancia entre la presión retrograda uretral (URP) y la presión abdominal en el punto de escape (ALPP) fue significativa (p=0.0012) y medianamente alta, con un coeficiente de concordancia intraclase de r=0.71 (IC 95%: 0.32, 0.89). Discusión La incontinencia es una patología que compromete a la mujer en todas las etapas de su vida adulta. Se evidencian dos grupos etàreos con mayor compromiso, la cuarta y sexta dècadas. A pesar de presentarse incontinencia desde temprana edad, la tendencia inicial es al manejo conservador, implementando medidas quirúrgicas después de los 40 años. La tercera parte de las pacientes evaluadas presentaban corrección quirúrgica previa de incontinencia, esto deja visible dos de las posibilidades, la falla terapéutica y la deficiencia extrínseca no definida previamente, donde la evaluación urodinámica cobra valor. Esto abre la opción al desarrollo de estudios de mínima morbilidad, simple implementación y bajos costos que optimicen el diagnóstico, disminuyendo el error en este punto. La presión retrógrada uretral, tiene estas ventajas sumadas a que descartan el factor obstructivo de las sondas. Sin embargo es imperativo obtener mayor conocimiento sobre el resultado obtenido y su posible implementación en ámbitos diferentes

5 al ajuste intraoperatorio de elementos generadores de continencia, como a la fecha se está realizando. Conclusiones La presión retrógrada uretral se correlacionó en forma moderada con el patrón de oro, en evaluación urodinámica para presiones generadoras de incontinencia y confirma la posibilidad de una nueva herramienta, explorando los factores que generan diferencia. El grupo de trabajo reconoce el bajo número de pacientes analizado, como limitante para concluir, por lo cual estudios con mayor número de pacientes serán desarrollados. El espacio urodinámico, en la evaluación de la incontinencia urinaria femenina, es cada vez más amplio en el ámbito nacional, teniendo en cuenta, entre otros factores, las limitantes para el desarrollo de técnicas quirúrgicas que no lo emplean. Bibliografía 1. Homma Y. (2002). The clinical significance of the urodynamic investigation in incontinence. BJU International. Volume 90 Issue 5 Page Meyer S, De Grandi P, Schmidt N, Sanzeni W, Spinosa JP.(1994). Urodynamic parameters in patients with slight and severe genuine stress incontinence: is the stress profile useful? Neurourology and Urodynamics; 13: Khullar V, Cardozo L. (1998) The urethra (UPP, MUPP, instability, LPP). European Urology; 34: Nitti VW, Combs AJ. (1996). Correlation of Valsalva leak point pressure with subjective degree of stress urinary incontinence in women. The Journal of Urology; 155: Koonings PP, Bergman A, Ballard CA. (1990). Low urethral pressure and stress urinary incontinence in women: risk factor for failed retropubic surgical procedure. Urology; 36: Sand PK, Bowen LW, Panganiban R, Ostergard D. (1987). The low pressure urethra as a factor in failed retropubic urethropexy. Obstet Gynecol; 69: Feyereisl J, Dreher E, Haenggi W, Zikmund J, Schneider H. (1994). Long-term results after Burch colposuspension. Am J Obstet Gynecol ; 171: Litwiller SE, Nelson RS, Fone PD, Kim KB, Stone AR. (1997) Vaginal wall sling: long-term outcome analysis of factors contributing to patients satisfaction and surgical success. The Journal of Urology; 157: Önder Kayigil, Syed Ifterkhar Ahmed, Ahmed Metin. (1999). The coexistence of intrinsec sphinter deficiency with tipy II Stress incontinence. The Journal of Urology; 162: Isil Maral, Hakan Özkardeþ, Levent Peþkircioðlu. (2001). Prevalence of stress urinary incontinence in both sexes at or after age 15 years: a cross-sectional study. The Journal of urology;165: Incontinencia urinaria femenina. Guía de práctica clínica. Sociedad Colombiana de Urología SCU 12. Blaivas J.:Clasification of stress urinary incontinence.(1983). Neurourology and Urodynamics. 2: Paul Abrams, Linda Cardozo, Nagnus Fall, Derek Griffiths, Peter Rosier, Ulf Ulmsten, Philip van Kerrebroeck, Arne Victor, Alan Wein. (2003). Padronização da terminologia da função do trato urinário inferior: Relato do subcomitê de padronização da Sociedade Internacional de Continência. Urodinâmica & Uroginecología. 6(2): Faerber Gary, Vais Apoorva.(1998). Variations in valsalva leak point pressure with increasing vesical volume. The Journal of urology; 159: Lewis P, Abrams P. (2000). Urodynamic portocol and central review of data for clinical trials in lower urinary dysfunction. British Journal of urology. Vol 85 (1), D Ancona Carlos Arturo, Netto Jr. Nelson. (2003). Aplicações clínicas da urodinâmica. 3a ed. Capítulo Lomanto Antonio et al, (2001). Incontinencia urinaria femenina. Epidemiología. Bogotá. Lito. 25