TALLER DE INSULINIZACIÓN. José Manuel Comas Samper C.S. La Puebla de Montalbán Grupo Diabetes SEMERGEN Gedaps

Transcripción

1 TALLER DE INSULINIZACIÓN José Manuel Comas Samper C.S. La Puebla de Montalbán Grupo Diabetes SEMERGEN Gedaps

2 OBJETIVOS Adiestrar Cuando iniciar Cómo iniciar Cuando ajustar Cómo ajustar Cuando cambiar Cómo cambiar ESTRATEGIAS DE INSULINIZACIÓN

3 METODOLOGÍA Breve introducción teórica Casos clínicos de la consulta Resolución conjunta Dudas y posibilidades Discusión

4 Diabetes Mellitus 2 - grupo de enfermedades metabólicas - caracterizadas por hiperglucemia - defectos en la secreción de insulina, en la acción de la insulina o en ambas The Expert Committee on the Diagnosis and Clasification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20: Diabetes Care 2010; 33:S62-S69

5 DM2 y tratamiento progresivo Coexistencia de una deficiencia y un aumento de resistencia a la insulina Una proporción significativa de la función de las célulasβ puede haberse perdido en el momento del diagnóstico La hiperglucemia se asocia con complicaciones micro y macrovasculares Raccah D, Diabetes Metab Resp Rev 2007;23:

6 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (ADA; Diabetes Care 2010;33(Suppl 1:S11-6) Diabetes mellitus Glucemia Basal 126 GAA Glucemia al azar (*) 200 y síntomas SOG 75 g HbA 1 c (2 h.) 200 6,5% ITG Normal < 100 < 5,7% Prediabetes 5,7-6,4%

7 Insulina por qué? Es el único tratamiento eficaz ante la insulinopenia absoluta Necesaria en la mayoría de los pacientes por deterioro progresivo de la célula beta Indicada frente a una hiperglucemia grave aguda (proceso intercurrente) Abordaje de la glucotoxicidad La mejor terapia para corregir la hiperglucemia posprandial

8 Cada reducción de un 1% en la HbA1c reduce el riesgo de complicaciones a largo plazo 21% 14% 14% 37% Complicaciones Macrovasculares Complicaciones Mortalidad Infarto de Mortalidad Microvasculares relacionada miocardio por cualquier con la diabetes causa Stratton IM et al. UKPDS 35. BMJ. 2000; 321:

9 La DM2 es una enfermedad progresiva Glucosa (mg/dl) DIAGNOSIS Post-meal glucose Fasting glucose Relative β-cell function (%) Clinical features β-cell failure Insulin level Insulin resistance Obesity IGT T2DM Uncontrolled hyperglycaemia Riesgo de complicaciones Years IGT = impaired glucose tolerance Adapted from Bergenstal RM. In: Int. Textbook of Diabetes Mellitus, third edition: John Wiley & Sons; 2004: p

10 GLUCOTOXICIDAD RESPUESTA DEL PÁNCREAS SEGÚN NIVEL BASAL DE GLUCEMIA Respuesta relativa aguda de nsulina (µu-min/ /ml) Tiempo (minutos) Respuesta aguda de insulina según la glucemia en ayunas Brunzell JD. J Clin Endocrinol Metab 1976;42:222

11 Inicio de la insulinoterapia en la diabetes tipo 2 CRITERIO de la ADA Hb A 1 c superior a 7% CRITERIO de ldf HbA 1 c superior a 7,5%

12 Indicaciones de insulinización Diabetes tipo 1 / Diabetes gestacional Diabetes tipo 2: - Fracaso de tratamiento (HbA 1 c >7%) con Aos a dosis plenas (fracaso secundario) - Descompensaciones hiperglucémicas agudas - Embarazo - Enfermedades intercurrentes - Pérdida de peso no explicable por dieta o cetonuria

13 FRACASO SECUNDARIO DE LOS AOs Paciente que, habiendo conseguido un control glucémico suficiente mediante dieta y AOs, deja de alcanzarlo, pese a dosis máximas y a la ausencia de factores coincidentes que pudieran explicarlo, requiriendo insulina. (Posiblemente, el auténtico fracaso no existe. El fenómeno se debe a la propia historia natural de la enfermedad)

14 La historia previa de la diabetes puede influir en el resultado del tratamiento Representación hipotética de la historia natural de los pacientes del VADT HbA1c en el UKPDS HbA1c en el estudio VADT HbA1c ideal La línea superior discontinua representa la evolución de la HbA1c estimada en base a la media del perfil de glucosa descrito por UKPDS. La línea inferior discontinua representa la evolución ideal del control glucémico en el tiempo. La línea continua representa la evolución de la HbA1c en el estudio VADT. La hiperglucemia sostenida es responsable de la tasa alta de complicaciones al entrar en los estudios, y puede generar un legado glucémico malo Del Prato S. Diabetologia.2009;52:

15 En los pacientes con historial de mal control glucémico Debe reducirse la HbA1c, decidiendo cuidadosamente el objetivo y como alcanzarlo Es deseable reducir el riesgo de hipoglucemias graves por su asociación con eventos CV Evitar fármacos con riesgo innecesario de hipoglucemias Buscar siempre el tratamiento efectivo y adecuado Del Prato S. Diabetologia.2009;52:

16 Influencia de la glucemia pre- y postprandial según niveles de HbA 1 c >10,2 30% 70% 9,3-10,2 40% 60% 8,5-9,2 45% 55% Postprandial Preprandial 7,3-8,4 45% 55% <7,3 30% 70% HbA 1 c Monnier L et al.diabetes Care 2003;26:

17 UNA LLAMADA A LA ACCIÓN La terapia convencional produce un retraso inaceptable en los cambios de tratamiento 1,2 Dieta y ejercicio ADO monoterapia ADO titulación ADO Combinación ADO + insulina basal ADO + inyecciones multiples insulina 10 HbA 1c (%) HbA 1 c= 7.0% HbA 1 c= 6.5% 6 Duración de la diabetes Adaptado de Campbell 3 1. Liebl A, et al. Diabetologia 2002;45:S Saydah SH, et al. JAMA 2004;291: Campbell IW. Br J Cardiol 2000;7:625 31

18 Nivel 1: Tratamientos bien sustentados En el momento del diagnóstico Dieta (D) + Ejercicio (E) + Metformina (M) D + E + M + Insulina Basal D + E + M + Sulfonilureas HbA1c>8,5 HbA1c<8,5 D + E + M + Insulina Intensiva Escalón 1 Escalón 2 Escalón 3 Nivel 2: Tratamientos menos bien sustentados D + E + M + Pioglitazona D + E + M + Sulfonilureas + Pioglitazona D + E + M + GLP-1 ++ D + E + M + Insulina Basal ADA-2009

19 Algoritmo de tratamiento de la DM2. GEDAPS 2009 (Disponible en Dieta + ejercicio A1c>7% Criterios mayores de Insulinización Hiperglucemia severa Cetosis Pérdida de peso Embarazo Metformina A1c>7% Añadir Sulfonilurea* o glitazona, o glinida, o inhibidor DPP-4, o inhibidor α-glucosidasas A1c>7% Añadir insulina basal o tercer fármaco oral o agonista GLP-1* A1c>7% Insulina en monoterapia (dos o más inyecciones) A1c>7% Metformina + insulina (dos o más inyecciones) El objetivo de A1c <7% (o <53 mmol/mol) se debe individualizar en cada paciente. * En algunos casos se puede optar por añadir insulina basal en el segundo escalón. Ocasionalmente, como alternativa a la insulinización, puede utilizarse un agonista de GLP1 en asociación con metformina y/o sulfonilurea si IMC>35 kg/m 2

20 HbA1c Glucemia % Media ( mg/dl) Correlación HbA 1 c y Glucemia media Una vez estandarizada la medición de la HbA1c y unificados los criterios, pronto saldrá un comunicado conjunto ADA- EASD-IDF estableciendo los puntos de corte para el uso de la HbA1c como método diagnóstico. Nathan DM et al. Diabetes Care 2008;31:1473-8

21 Secreción fisiológica de insulina 75 Desayuno Comida Cena Insulina en plasm ma (µu/ml) :00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00

22 Clasificación Según su estructura molecular Insulinas humanas Análogos de insulina Según su perfil farmacocinético Acción ultrarrápida Acción rápida Acción basal. Acción bifásica (Insulinas Premezcladas)

23 Según su estructura molecular Insulinas humanas Insulina soluble, regular o rápida Insulina isofónica (NPH) Análogos de insulina Insulina Lispro Insulina Aspart Insulina Glulisina Insulina Glargina Insulina Detemir

24 Según su perfil farmacocinético Insulinas basales De acción Prolongada Análogos : Insulinas Glargina y Detemir De acción intermedia Humana: Insulina NPH Análogo: Insulina NPL Insulinas prandiales De acción ultrarrápida Análogos: Insulinas Glulisina, Lispro, Aspart De acción rápida Humana: Insulina regular Mezclas 25/75 30/70 50/50 70/30 (Análogos) 30/70 (Humana)

25 ANALOGOS DE INSULINA DE ACCION RAPIDA Leu CysGly FUNDAMENTO: Alterar los residuos de a-a que contribuyen a la Formación de dímeros, B8, 9, 12, 13, 16, 23-28, sin comprometer la acción de la hormona. PROBLEMAS: Estimulación de mitogénesis. Gly Ile Asn Val Cys Glu Tyr Gln S-S Asn Cys Glu Phe Cys Thr Ser Tyr Gln Leu Val Ile Cys Ser Leu Asn GlnHis B1 A1 S-S Ser His Leu Val Glu Ala Leu Tyr Leu A21 S-S Tyr Phe Phe Val Cys Gly Glu Arg Gly Thr Lys Pro Thr B30

26 INSULINA GLARGINA Sustitución del a-a A21 asparragina por glicina y adición de 2 argininas a la región C-terminal de la cadena B Cambio en el punto isoeléctrico de 5,4 en la insulina nativa a 6,7 en la insulina glargina Adición de Zinc (30 mg/l) para la cristalización y disolución desde el tejido subcutáneo B1 A1 Phe Val Asn Gln His Gly Ile Val Glu S-S Gln CysCys Thr Ser S-S Leu Cys Gly Ser HisLeu Val Glu Gly A21 Cys Tyr Asn S-S Glu Leu Arg Tyr Gln Arg Ile Cys Ser Leu B30 Thr Lys Pro Thr Tyr Phe Phe AlaLeu Tyr LeuValCys GlyGluArgGly

27 INSULINA DETEMIR A1 B1 Phe Val Asn Gln His Leu Gly Ile Cys Val Gly Glu Gln S-S Ser His Leu Cys Cys Thr Val Glu S-S Ser Ile Cys Ser Leu Tyr Ala Leu Tyr Leu Val Cys Leu Gln Glu Asn Cys Tyr Asn Phe Phe Gly Arg Gly Glu S-S Acido mirístico Thr Tyr Lys Pro B29

28 Regular Análogo Rápido Absorción Hexámero Dímeros 30 minutos Monómeros

29 Perfil farmacocinético Análogo rápido (inicio ; pico 1-2 h; 3-5 h de duración) Rápida (inicio 30 ; pico 2-4 h; 5-8 h de duración) NPH / NPL (inicio 1-2 h; pico 4-8 h; h de duración) Análogo basal: Glargina ~24 h de duración Detemir ~20 h de duración 8 h 12 h 14 h 22 h 8 h

30 Son esenciales estrategias de intervención apropiada y a tiempo La adición de insulina prandial a insulina basal constituye el escalón más lógico y práctico para recuperar el control glucémico y posprandial cuando la combinación de insulina basal + ADOs ya no es suficiente 30 Raccah D, Diabetes Metab Resp Rev 2007;23:

31 Vamos a plantear casos reales

32 El caso de María 61 años, DM tipo 2 desde hace 3 años, HTA, hipertrigliceridemia, Insuficiencia cardíaca grado I IMC : 28 Kg/m2 En tratamiento farmacológico con: Metformina 850 mg: Enalapril 20 mg/día + Gemfibrozilo 600 mg/día + AAS 100 mg/día Glucemias basales alrededor de 149mg/dl, postprandiales 211 mg/dl y en último análisis una HbA1c: 7,8 %

33 Objetivos de control (ADA 2010) HbA 1 c <7% Glucemia preprandial mg/dl Glucemia posprandial <180 mg/dl Presión arterial <130/80 mmhg LDL-colesterol <100 mg/dl Triglicéridos <150 mg/dl HDL-colesterol >40 / 50 mg/dl No fumar Diabetes Care 2010, 33: S4-S10

34 Algoritmo de tratamiento de la DM2. GEDAPS 2009 (Disponible en Dieta + ejercicio A1c>7% Criterios mayores de Insulinización Hiperglucemia severa Cetosis Pérdida de peso Embarazo Metformina A1c>7% Añadir Sulfonilurea* o glitazona, o glinida, o inhibidor DPP-4, o inhibidor α-glucosidasas A1c>7% Añadir insulina basal o tercer fármaco oral o agonista GLP-1* A1c>7% Insulina en monoterapia (dos o más inyecciones) A1c>7% Metformina + insulina (dos o más inyecciones) El objetivo de A1c <7% (o <53 mmol/mol) se debe individualizar en cada paciente. * En algunos casos se puede optar por añadir insulina basal en el segundo escalón. Ocasionalmente, como alternativa a la insulinización, puede utilizarse un agonista de GLP1 en asociación con metformina y/o sulfonilurea si IMC>35 kg/m 2

35 Seguimos con María 65 años, DM tipo 2 desde hace 6 años IMC : 29 Kg/m2 En tratamiento farmacológico con Metformina 850 mg: Glicazida 90 mg/día + Enalapril 20 mg/día + Gemfibrozilo 600 mg/día + AAS 100 mg/día Últimas HbA1c: 8,1% y 8,9%

36 Qué hacemos? - Aumento de dosis - Asociar tercer fármaco oral - Añadir Insulina

37 Evaluemos el tratamiento a seguir Existen indicaciones para insulinizar? Qué insulina y pauta aconsejamos? Y el resto de FRCV? Objetivos de control?

38 FRACASO SECUNDARIO DE LOS AOs Paciente que, habiendo conseguido un control glucémico suficiente mediante dieta y AOs, deja de alcanzarlo, pese a dosis máximas y a la ausencia de factores coincidentes que pudieran explicarlo, requiriendo insulina. (Posiblemente, el auténtico fracaso no existe. El fenómeno se debe a la propia historia natural de la enfermedad)

39 Tipos de insulinización en DM2 1. Insulina + Antidiabético(s) oral(es) 2. Insulinoterapia convencional *Estrategia basal-plus 3. Insulinoterapia intensiva

40 Insulina - Qué insulina utilizo? - Qué dosis? - A qué hora? - Uno o dos fármacos orales? - Educación diabetológica?

41 Secreción fisiológica de insulina 75 Desayuno Comida Cena Insulina en plasm ma (µu/ml) :00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00

42 Perfil farmacocinético Análogo rápido (inicio ; pico 1-2 h; 3-5 h de duración) Rápida (inicio 30 ; pico 2-4 h; 5-8 h de duración) NPH / NPL (inicio 1-2 h; pico 4-8 h; h de duración) Análogo basal: Glargina ~24 h de duración Detemir ~20 h de duración 8 h 12 h 14 h 22 h 8 h

43 La adición de insulina basal al tratamiento previo con antidiabéticos orales es el paso más simple, seguro y eficaz Grado de control Dosis insulina Ganancia peso Hipoglucemias Grado de Satisfacción N Engl J Med 2007; 357: N Engl J Med. 2009;361(18):

44 Características de una insulina basal ideal Perfil de acción sin picos Una duración de acción prolongada Una absorción subcutánea reproducible y con poca variabilidad Buen control glucémicocon una baja incidencia de hipoglucemias nocturnas y más leves Efecto mínimo en el peso Que favorezca la aceptación del tratamiento y mejore la calidad de vida

45 Se decidió iniciar tratamiento con Insulina glargina pautando de inicio una dosis de 10 u.i diarias o 0.2 u.i/kg peso nocturna dado el menor riesgo de hipoglucemias con ajustes posteriores de dosis aumentando de 2 en 2 u.i cada 3-4 días con el objetivo de una glucemia basal lo más próxima a la normalidad (100 mg/dl) en el rango recomendado por la ADA de mg/dl

46 (2)Nathan DM, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes. Diabetes care 2006;29(8):

47 cómo realizaría los ajustes posteriores? Insulina basal. Esquema de ajuste de dosis semanal Autodeterminación de GB, mg/dl Dosis de insulina, IU/d > Igual dosis <70 2 4u.i. Glucemia objetivo: GB 100 mg/dl ( 5,6 mmol/l) Modificado de: Riddle M et al. Diabetes care 2003;26:

48 ADO 1,2? Inicialmente mantener ambos ADOs ajuste 1. Evita el deterioro glucémico en las primeras fases de 2.Disminuye la dosis de insulina necesaria 3. Tienen mecanismos de acción complementarios Riddle MC. Am J Med 2004;116:3S-9S Cuando esté controlado Suspender un ADO (sulfonilurea)

49 Puntos clave Todas las insulinas basales permiten alcanzar el objetivo HbA 1c Los análogos de insulina mejoran eficazmente el control glucémico con menos riesgo de hipoglucemias nocturnas que NPH: - I. Glargina alcanza los objetivos de control administrándose 1 vez al día con unas dosis medias similares a NPH, NPL - I. Detemir alcanza los objetivos de control administrándose 2 veces al día en la mayoría de los pacientes (55%). Las dosis medias necesarias son superiores a NPH y Glargina por su menor potencia molar Hermansen K, et al.diabetes Care 2006; 26: Riddle M, et al. Diabetes Care 2003;26: Rosenstock et al. Diabetologia :

50 El caso de José Luis Paciente de 42 a. que acude a la consulta preocupado porque ha perdido bastante peso y su padre es diabético, al que además le han amputado una pierna Relaciona la pérdida de peso con el excesivo trabajo, buen apetito, no excesiva sed y orina bastante

51 Existía indicación de screning de DM? Cada 3 a. en >45 a. Anualmente si: AF de DM en primer grado AP de DG y/o macrosomía fetal ( 4 kg.) Estados prediabéticos (ITG / GBA) Etnias de alto riesgo Sedentarismo AP de ECV Dislipemia / HTA Síndrome ovario poliquístico / A. nígricans ADA, 2009

52 Preguntamos, exploramos, solicitamos análisis, y.. Es fumador de hasta 40 cig./día, no hace ejercicio, sigue alimentación variada, es autónomo, dueño de varias tiendas y viaja con frecuencia Peso 68 kg, talla 1.74 m, IMC: 22; PA 128/74 mmhg AC y AP normales, pulsos distales (+), no alteraciones tróficas Análisis: GB 281; HbA 1 c 13.1%; Cr. 0.82; A. úrico 4.1; CT 245; HDL 40; TG 188; LDL 157; iones normales; perfil hepático normal; TSH normal; sist. orina normal; índice alb./creat. 4.3 mg/g

53 Reúne criterios diagnósticos Educación sanitaria Fijación de objetivos de común acuerdo Consejo antitabaco Estilos de vida con dieta basada en consejos y ejercicio Estudio complementario (oftalmología)

54 Objetivos de control (ADA 2010) HbA 1 c <7% Glucemia preprandial mg/dl Glucemia posprandial <180 mg/dl Presión arterial <130/80 mmhg LDL-colesterol <100 mg/dl Triglicéridos <150 mg/dl HDL-colesterol >40 / 50 mg/dl No fumar Diabetes Care 2010, 33: S4-S10

55 Evaluemos el tratamiento a seguir Existen indicaciones para insulinizar? Qué insulina y pauta aconsejamos? Y el resto de FRCV? Objetivos de control?

56 Si recordamos las indicaciones de insulinizar desde el inicio, existe pérdida de peso asociado a valores muy elevados de glucemia y HbA 1 c con problema de glucotoxicidad asociado

57 Indicaciones de insulinización Diabetes tipo 1 / Diabetes gestacional Diabetes tipo 2: - Fracaso de tratamiento (HbA 1 c >7%) con Aos a dosis plenas (fracaso secundario) - Descompensaciones hiperglucémicas agudas - Embarazo - Enfermedades intercurrentes - Pérdida de peso no explicable por dieta o cetonuria

58 Tipos de insulinización en DM2 1. Insulina + Antidiabético(s) oral(es) 2. Insulinoterapia convencional *Estrategia basal-plus 3. Insulinoterapia intensiva

59 De acuerdo con el paciente y circunstancias asociadas, se decidió iniciar tratamiento con terapia combinada de metformina + insulinización basal con glargina A qué dosis? Condiciones previas?

60 Se decidió iniciar tratamiento con Insulina glargina pautando de inicio una dosis de 10 u.i diarias o 0.2 u.i/kg peso nocturna dado el menor riesgo de hipoglucemias con ajustes posteriores de dosis aumentando de 2 en 2 u.i cada 3-4 días con el objetivo de una glucemia basal lo más próxima a la normalidad (100 mg/dl) en el rango recomendado por la ADA de mg/dl Se inició tratamiento con estatinas y se planteó la duda de antiagregar

61 cómo realizaría los ajustes posteriores? Insulina basal. Esquema de ajuste de dosis semanal Autodeterminación de GB, mg/dl Dosis de insulina, IU/d > Igual dosis <70 2 4u.i. Glucemia objetivo: GB 100 mg/dl ( 5,6 mmol/l) Modificado de: Riddle M et al. Diabetes care 2003;26:

62 (2)Nathan DM, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes. Diabetes care 2006;29(8):

63 Treat-to-target: la titulación sistemática de insulina basal asociada a terapia oral Estudio comparativo de glargina vs NPH añadidas a terapia oral: 756 Pacientes con DMT2; IMC medio 32 kg/m 2 ; tratados anteriormente con 1 2 ADO; control metabólico deficiente (HbA 1c entre 7,5 y 10%) El 33,2% vs el 26,7% (p<0,05) de los pacientes tratados con glargina y NPH respectivamente alcanzaron el objetivo sin ningún episodio de hipoglucemia nocturna documentada (200) 11,1 Dosis de insulina diaria media 47,2 ±1,3 IU de glargina vs 41,8±1,3 de NPH (p<0,005) 9 Insulina glargina NPH GA, mmol/l (mg/dl) (150) (100) 8,3 5, Tiempo (semanas) HbA 1c (%) Tiempo (semanas) Riddle M, et al. Diabetes Care 2003;26:

64 Condiciones básicas para insulinizar Realización de autocontroles Formación en la técnica de manejo de la insulina Conocimientos básicos de dieta Reconocer y cómo tratar una hipoglucemia

65 ESTRATEGIAS PARA INSULINIZAR Colaboración con enfermería Estrategia de los 3 días: Consenso para la insulinización de pacientes con diabetes tipo 2: Adaptar el contenido y plazos al paciente

66 AUTOCONTROL GLUCÉMICO No existen consensos De común acuerdo y según las circunstancias de cada paciente De especial utilidad para la detección de hipoglucemias y ajuste de dosis Óptimo: 6 puntos/día (3 pre- y 3 pos-) De inicio cada 2-3 días y después al menos 1 perfil/semanal

67 ABORDAJE DE OTROS FRCV Consejo antitabaco y si es preciso apoyo farmacológico Dislipemia: estatinas (1ª elección) e incluso asociar (LDL <100) Potenciar estilos de vida Antiagregar? No hay evidencias

68 Qué pasó con José Luis? Le citamos al cabo de 3 semanas con perfiles glucémicos Ade Dde Aco Dco Ace Dce OPINIONES!!!

69 OBJETIVOS DE CONTROL HbA 1 c <7% Glucemia basal y preprandial mg/dl Glucemia posprandial <180 mg/dl ADA 2010

70 SEGUIMIENTO Solicitud de análisis a los 2 meses Revisión oftalmológica al inicio y con periodicidad anual Cribado de nefropatía al inicio y con periodicidad anual mediante índice alb/creat y filtrado glomerular EKG al inicio y según evolución Autoanálisis con 1 perfil cada 7-10 días Intervenciones educativas en cada visita: dieta, ejercicio y cumplimiento terapéutico Exploración de pies anual con monofilamento

71 A los 2 meses y medio en control analítico GB 109; HbA 1 c 7.6%; Cr 0.88; A. úrico 5.9; CT 151; TG 99; HDL 37; LDL 86; perfil hepático y CK normales; Péptido C 1.37 ( ); sistemático orina normal Se mantuvo tratamiento con ajustes de dosis de insulina según perfiles glucémicos y GB Solicitud de análisis a los 4 meses y controles cada 30 días con perfiles glucémicos

72 Últimos perfiles Ade Dde Aco Dco Ace Dce

73 En la última analítica GB 119; HbA 1 c 6.9%; Cr 0.81; A. úrico 6; CT 147; TG 112; HDL 39; LDL 78; perfil hepático normal; sistemático orina normal Se mantiene tratamiento con Insulina glargina a dosis de u.i; metformina 1-1-1; estatina y AAS Está pendiente de iniciar un curso de deshabituación tabáquica Pendiente análisis en 6 meses

74 Vamos a por otro caso clínico Félix, 59 años, acude con análisis de laboratorio privado presentando una GB de 330 mg/dl, su madre era diabética Decidimos solicitar un nuevo análisis urgente a través del Servicio de Salud, con los siguientes resultados: GB 271; HbA 1 c 11.3%; Cr 0.69; A. úrico 4.7; CT 247; TG 163; HDL 42; LDL 172; perfil hepático normal, sist. sangre normal, sist. orina con glucosuria e índice alb/creat 10.8 mg/g Aplicamos los criterios diagnósticos de la ADA-2010?

75 DIAGNÓSTICO (ADA; Diabetes Care 33, 2010) Diabetes mellitus Glucemia Basal 126 GAA Glucemia al azar (*) 200 y síntomas SOG 75 g HbA 1 c (2 h.) 200 6,5% ITG Normal < 100 < 5,7% Prediabetes 5,7-6,4%

76 OLVIDAMOS EL RESTO DE FRCV Peso 78 kg; Talla 1.70; IMC 27; PA 160/99 mmhg; PC 97; no alteraciones tróficas, no se palpan pero sí que hay flujo en doppler de pulsos pedios ni tibiales posteriores Refiere dolor en región gemelar al caminar unos 500 m, lo que indica una posible claudicación intermitente e incrementa la afectación y riesgo vascular Ha acudido al oftálmologo que halla algún cruce arteriovenoso; el EKG es normal

77 CONSIDERACIONES Es evidente que a pesar de su edad es un paciente de muy alto riesgo, existe un acúmulo de FRCV Exigirá un abordaje global de todos ellos y no sólo de la diabetes tipo 2, comencemos.. Se le prescribió Adiro-100, pentoxifilina 600, atorvastatina-40, ARA-II y antagonista del calcio

78 Qué objetivos perseguimos? Existe indicación de antiagregar en prevención secundaria incluso a dosis altas o en asociación, usar estatinas buscando un LDL <100 (incluso <70) y una PA <140/90 Duzenli MA et al. Am J Cardiol 2008;102: Heart Protection Study. Lancet 2002;360:7-22 Guía Europea HTA. Journal of Hypertension 2009;27: Sigamos con la Diabetes

79 Qué alternativas proponemos en el tratamiento de la DM2 de Félix? Estilos de vida Antidiabéticos orales Insulinización Terapia combinada Aos + insulina

80 Nivel 1: Tratamientos bien sustentados En el momento del diagnóstico Dieta (D) + Ejercicio (E) + Metformina (M) D + E + M + Insulina Basal D + E + M + Sulfonilureas HbA1c>8,5 HbA1c<8,5 D + E + M + Insulina Intensiva Escalón 1 Escalón 2 Escalón 3 Nivel 2: Tratamientos menos bien sustentados D + E + M + Pioglitazona D + E + M + Sulfonilureas + Pioglitazona D + E + M + GLP-1 ++ D + E + M + Insulina Basal ADA-2009

81 Efecto hipoglucemiante de la monoterapia Intervenciones Descenso estimado HbA 1c (%) Paso 1: Estilo de vida Metformina Paso 2: Terapia adicional Insulina SU Glitazonas Otros fármacos Inhibidores α-glucos. Análogos GLP-1 Inhibidores DPP-4 Glinidas , Nathan D, et al.diabetologia 2006;49:

82 HbA1c Glucemia % Media ( mg/dl) Correlación HbA 1 c y Glucemia media Una vez estandarizada la medición de la HbA1c y unificados los criterios, pronto saldrá un comunicado conjunto ADA- EASD-IDF estableciendo los puntos de corte para el uso de la HbA1c como método diagnóstico. Nathan DM et al. Diabetes Care 2008;31:1473-8

83 Se decidió pautar tratamiento con EV + metformina a dosis crecientes y se inició insulinización basal a dosis de 14 u.i. al caer la tarde Acordamos autocontrol con perfiles glucémicos cada 3 días y nos emplazamos en 2 semanas Se aportan los últimos perfiles

84 PERFILES GLUCÉMICOS Ade Dde Aco Dco Ace Dce

85 Observamos una tendencia a la elevación posprandial, en especial tras la comida y se decidió ajustar y modificar la insulinización comenzando tratamiento mediante estrategia basal plus de acuerdo con el paciente, además se ajustaba a su trabajo y ritmo de vida

86 Concepto -Avance en el tratamiento con insulina basal + AO Se basa en la adición progresiva de insulina rápida antes de las comidas

87 Es importante decidir una intervención apropiadas y a tiempo La adición de insulina prandial a insulina basal constituye el escalón más lógico y práctico para recuperar el control glucémico y posprandial cuando la combinación de insulina basal + ADOs ya no es suficiente Raccah D, Diabetes Metab Resp Rev 2007;23:

88 Concepto BASAL + ADOS BASAL PLUS + METFORMINA

89 A medida que avanza la DM2, será necesaria la adición de insulina prandial tras la optimización de la insulina basal Si las modificaciones sobre EV + metformina + insulina basal no consiguen un buen control glucémico, el siguiente escalón debería ser intensificar la terapia insulínica Intensificar la terapia insulínica puede consistir en inyecciones adicionales de insulina de acción rápida antes de la comida seleccionada. ADA/EASD. Diabetes Care 2008

90 ESTRATEGIA BASAL PLUS. Alternativas para su implementación Ampudia-Blasco FJ.Av Diabetol 2008;24(1):7-20 Owens DR. Pract Diab Int 2009;26(2):70-77.

91 Pentálogo para el ajuste de dosis El abordaje de la DM2 es multifactorial. Realizar anamnesis sobre dieta, ejercicio y enfermedades intercurrentes previa al ajuste de dosis. Revisar al menos 3-4 perfiles y valorar alteraciones persistentes. Modificar la dosis de insulina de forma escalonada, habitualmente una dosis al día de 2 en 2 UI. Ajustar sobre todo la glucemia en ayunas. Lo habitual es un incremento en la dosis de insulina.

92 Insulinización intensiva Estrategia bolo basal

93 Concepto de insulinización bolo-basal Insulina basal Mimetiza la secreción basal, cubriendo las necesidades nocturnas y entre comidas Bolos de insulina Reducen la hiperglucemia posprandial Inhibe también la liberación hepática de glucosa

94 Terapia bolo basal Es la pauta mas fisiológica Permite mayor flexibilidad en horarios de comidas Consigue mejor control de diabetes (HbA1c) Requiere mayor numero de inyecciones Precisa automediciones de glucemia mas frecuentes Mas hipoglucemias

95 Indicaciones terapia bolo basal No se consigue el control con otras pautas Descompensaciones metabólicas agudas Falta de control glucemico posprandial con otros regímenes de insulina Necesidad de flexibilidad en comidas y actividades cotidianas

96 Contraindicaciones terapia bolo basal Existencia de frecuentes hipoglucemias asintomáticas o severas Riesgo elevado si hay hipoglucemias: profesiones de riesgo, coronariopatía Ancianos o esperanza de vida corta Existencia de complicaciones Falta de capacidad ó motivación para tomar decisiones relacionadas con el tratamiento con insulina

97 Terapia bolo basal con NPH y regular 75 Desayuno Comida Cena Insulina Plasm ma (µu/ml) Regular Regular Regular NPH 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00 Time

98 Terapia bolo basal con análogos 75 Desayuno Comida Cena Insulina Plasm ma (µu/ml) Glulisina Aspart Lispro Glulisina Aspart Lispro Glulisina Aspart Lispro Glargina O Detemir 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00 Time

99 Comienzo de la terapia bolo basal Dosis de U/kg de peso y día La dosis total administrada se distribuye en dos partes 50% como análogo basal 50% como análogo rápido 20% desayuno 40-45% comida 35-40% cena

100 Bolo basal. Ajustes Puntos clave Comprobar que las alteraciones no se deben a otros factores Comprobar una tendencia, no con un perfil aislado Aumentar las dosis es lo normal Los cambios, poco a poco 1-2 U cada 3-4 dias Una sóla inyección cada vez

101 Bolo basal. Ajustes Prioridades 1. Corregir las glucemias basales 2. Corregir las glucemias posprandiales 3. Corregir la hipoglucemias nocturnas. Basándonos en los controles glucémicos

102 Corregir las posprandiales Objetivo <180 mg/dl Índice de sensibilidad y bolo corrector Bolo corrector por raciones de H.C Pauta fija

103 Por raciones 1 ración= 10 gr. de Hidratos de carbono Regla: Nº total de unidades de insulina regular o rápida / 50 P.e: 42/50=0,84 U para cada ración Si un diabético toma 6 raciones de HC 0,84X6= bolo de 5 U

104 Por Índice de sensibilidad Valor de glucemia que se espera reducir al administrar 1 u.i. de insulina rápida en forma de bolo Regla para análogos: 1800 / dosis total de insulina al día Regla para regular: 1500 / dosis total de insulina al día P.e: 1800/30= 60 Cabe esperar un descenso de 60 mg/dl Por cada u.i. de análogo rápido administrada Bolo corrector = Glucemia actual-glucemia ideal / Indice de sensibilidad P.e: /60 = 2 unidades

105 Pauta fija Adjust to Target in Type 2 Diabetes Dosis preprandial >50% de los valores por debajo del objetivo >50% de los valores por encima del objetivo 10 U Bajar 1 U Subir 1 U U Bajar 2 U Subir 2 U 20 U Bajar 3 U Subir 3 U Diabetes Care 31: , 2008

106 Intervalo entre la inyección de insulina y la ingesta Glucemia Preprandial Insulina Rápida Insulina Ultrarrápida < 70 Comer inmediatamente, inyectar la insulina en mitad de la comida Comer inmediatamente, inyectar la insulina al final de la comida > 180 Comer 20 minutos tras la inyección Comer minutos tras la inyección Comer 60 minutos tras la inyección Inyectarse la insulina y empezar a comer Inyectarse la insulina y empezar a comer Comer minutos tras la inyección Fuente: Grupo diabetes SAMFYC

107 Pauta clásica Mezclas ó Bifásicas

108 Mezclas Es una opción a la terapia bolo-basal cuando la utilización de dos insulinas por separado puede ser motivo de confusión Permite reducir el numero de inyecciones y las automediciones de glucemia

109 Esquema de los perfiles de acción de las insulinas según la pauta utilizada (DM2) BASAL BOLUS + METFORMINA PAUTA CLÁSICA (3 MIX) + METFORMINA

110 Comienzo de la terapia con mezclas Dosis de inicio 0.3-0,5 U/kg de peso y día La dosis total administrada se distribuye en 2/3 antes desayuno y 1/3 antes cena

111 Mezclas en DM 2 Pacientes sintomáticos con muy mal control (HbA1c >10%) con o sin ADOs Mix50 Mix50 Mix25(1/3-1/3-1/3) + Metformina (Retirar otros ADOs) Pacientes con HbA1c >8,5% en tratamiento con dosis máximas de ADOs (estudio 4-T) Mix25 0 Mix25 (2/3-1/3) + Metformina (Retirar otros ADOs) Pacientes con HbA1c >7% en tratamiento con insulina basal + ADOs Mix25 0 Mix25 (2/3 1/3) + Metformina (Retirar otros ADOS) Se sugiere, como alternativa, la pauta basal plus

112 Resumen: Pautas de Tratamiento combinado ADO Insulina basal insulinoterapia en DM2 1 dosis insulina basal (ó 2 si detemir) ADO (metformina, sulfonilureas o repaglinida, pioglitazona) Pauta Basal Plus A la anterior añadir 1-2 dosis de insulina prandial +Metformina Basal Bolus 1 dosis basal (ó 2 si detemir) dosis de prandial Metformina Pauta Clásica 2-3 dosis de NPH dosis de rápida = 2-3 dosis de Mix Metformina Tratamiento combinado ADOS + Pauta plus 1-3 dosis de insulina prandial, sin insulina basal ADO (metformina, sulfonilureas o repaglinida, pioglitazona)

113 Elección insulina de segunda línea en DM2 HbA1c>7% o hipoglucemia con insulina inicial+/- ADO Premezcla 2xdía A1c >7% o hipoglucemia Premezcla 3xdía A1c >7% o hipoglucemia Cambio a análogo basal si NPH Optimizar estilo de vida y educación Asegurar toma de metformina salvo contraindicación HbA1c>7% o hipoglucemia Considerar necesidad individual y preferencias Basal plus 1-3 pinchazos comidas A1c >7% o hipoglucemia Asegurar Optimiza ción de estilos de vida y educación apropiada en cada una de las etapas antes de cambiar de escalón de tratamient o Basal bolus (Basal más 3-5 pinchazos rápida) Barnett A et al. Int J Clin Pract 2008;62:

114 Factores condicionantes en elección de insulina 2ª línea Barnett A et al. Int J Clin Pract 2008;62: Preferencia por menor nº inyecciones Patrón variable de comidas Rutina diaria variable + Basal-bolus Premix Basal plus Capacidad limitada (det. Cognitivo, destreza...) Mejora de control postprandial No deseo de automonitorización intensiva Soporte familiar y médico escaso

115

116 Insulina Glargina y seguridad Extracto del comunicado del dia 29 de junio de 2009 En relación con los datos publicados en la revista Diabetologia1 sobre la posible asociación entre el uso de la insulina glargina (Lantus ) y el desarrollo de cáncer, procedentes de cuatro estudios observacionales, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios considera necesario informar a los profesionales sanitarios sobre la situación actual de la evaluación de la información relativa a este asunto Los cuatro estudios indicados, publicados en versión electrónica el pasado viernes 26 de junio, son estudios observacionales basados en registros sanitarios informatizados de Alemania, Suecia, Escocia y Reino Unido. Como tales estudios observacionales están expuestos a sesgos, algunos de difícil ajuste como la confusión por indicación Mientras tanto, la AEMPS, a la luz de los datos publicados puede avanzar las siguientes conclusiones: 1. En el momento actual, esta asociación no puede ser confirmada ni descartada y es necesaria una evaluación detallada no solo de los resultados de los mencionados estudios, sino de toda la evidencia científica disponible. 2. La insulina es un tratamiento eficaz y seguro y no existe evidencia de que cause cáncer. Los resultados de los estudios, en caso de confirmarse, sugieren que determinados análogos de la insulina de duración prolongada podrían estimular el desarrollo de un cáncer ya iniciado. 3. No hay evidencia de riesgo en pacientes con diabetes tipo 1, dado que los estudios incluyeron fundamentalmente pacientes con diabetes tipo 2 4. Los análogos de insulina de duración de acción corta no parecen asociarse a este riesgo potencial. Nota completa de la AEMPS

117 Westferry Circus, Canary Wharf, Londres, E14 4HB, Reino Unido Tel. (44-20) Fax (44-20) Londres, 23 de julio 2009 Doc. Ref. EMEA/470632/2009 COMUNICADO DE PRENSA Agencia Europea de Medicamentos actualización de seguridad de la insulina glargina Tras la revisión de toda la información disponible sobre una posible relación entre los análogos de insulina, la insulina glargina en particular, y el riesgo de cáncer, el Comité de la Agencia Europea de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) concluyó que los datos disponibles no ofrecen motivos para preocupación y que los cambios en el consejo de prescripción no son necesarias. La insulina glargina es un análogo de insulina de acción, autorizado en la Unión Europea (UE) como Lantus y Optisulin, para el tratamiento de adultos, adolescentes y niños de seis años o más con diabetes, cuando se precise tratamiento con insulina. Las preocupaciones sobre una posible relación entre estos medicamentos y el cáncer, el cáncer de mama en particular, se plantearon cuatro estudios publicados recientemente Registro. La Comisión llevó a cabo una revisión en profundidad de estos estudios y sus resultados. Debido a las limitaciones metodológicas de los estudios resultaron ser poco concluyentes y no permiten una relación entre la insulina glargina y de cáncer para poder confirmar o descartar. Además, el Comité señaló que los resultados de los estudios no eran compatibles. Debido a las limitaciones de las pruebas existentes, el Comité ha solicitado a la titular de la autorización de comercialización, Sanofi-Aventis, para desarrollar una estrategia para la generación de nuevas investigaciones en esta área. Además, la Comisión está estudiando las posibilidades de cooperación con instituciones académicas para obtener más información.