Presentaré los trabajos en el orden en que fueron presentado y no me puse yo primero porque pienso que es uno de los más importantes mensajes.

Transcripción

1 MASTER FAC 21 (2007) Disertante: Dr. Juan Carlos Kaski Tema: Cardiopatía isquémica Voy a hacer simplemente un resumen de aquellas presentaciones que me parecieron que tenían un mensaje clínico importante y trataré de alguna manera que transmitirles el mensaje que al menos yo entendí. Presentaré los trabajos en el orden en que fueron presentado y no me puse yo primero porque pienso que es uno de los más importantes mensajes. Uno de los temas que se presentó en este congreso fue la utilidad clínica, no el valor predictivo, de los biomarcadores en cardiopatía isquémica. Yo mostré datos de un marcador de isquemia que era muy promisorio hace unos tres años, que era la albúmina modificada por isquemia (IMA), que resulta ser un buen marcador del estrés oxidativo. Creo que va a jugar un rol importante si conseguimos medir adecuadamente su nivel en sangre, porque en este momento aún tenemos algunos problemas en cuanto a especificidad. La IMA en el momento desde mi punto de vista sigue siendo más un elemento de investigación que de uso clínico. Con respecto a los marcadores de inflamación la proteína C reactiva (PCR), que es la que ha sido más estudiada, no tiene una indicación de rutina en el sindrome coronario agudo. No hemos hablado de ella en la población general ni en los enfermos crónicos estables, pero mi mensaje es que no le veo la misma utilidad de otros marcadores convencionales, que sabemos qué significan. El BNP es un excelente marcador, aunque faltan estudios que nos convenzan a los clínicos que agrega información a la proporcionada por los métodos convencionales. Posiblemente la utilización de varios marcadores, que enfoquen el problema de una manera más compleja, más comprensiva nos den la solución, pero todavía los estudios sobre este tema están en marcha y no hemos tenido aún respuesta. Hemos sí terminado un estudio con alrededor de 600 pacientes en los que hemos medido 20 marcadores tanto inflamatorios como no inflamatorios y los hemos relacionado con los índices clínicos de riesgo. Seguramente hacia fin de año se tendrá el reporte de este trabajo.

2 El Dr. Paolasso se refirió al manejo del infarto sin evaluación del segmento ST y nos decía que el tratamiento invasivo ofrecer mayor beneficio que el conservador en pacientes de alto riesgo. De modo que el mensaje clínico es lo importante de estratificar el riesgo de los pacientes que vemos, porque no todo el mundo necesita intervención. Con respecto al tratamiento antitrombótico no hay dudas de la utilidad de la AAS, aunque aún está por resolverse cuál es la dosis útil y de hecho el estudio OASIS está en marcha para resolver esa pregunta y la respuesta la tendremos posiblemente en un par de años. Con respecto al clopidogrel no quedaron dudas de que tiene una utilización clínica concreta, aunque hay que estar alerta a las hemorragias asociadas al tratamiento antitrombótico. El papel de los bloqueantes IIb/IIIa está limitado a pacientes de alto riesgo que van a intervención. El Dr. Paolasso transmitió su opinión acerca de que éstas no han sido drogas que resultan de utilidad en la unidad coronaria para su utilización de forma rutinaria, excepto en situaciones de alto riesgo. Y con respecto a las antitrombinas como el Fundaparinoux, ya han sido colocadas en las guías de la República Argentina y Paolasso anticipó que posiblemente sean incluidas también en las americanas. El uso de esta droga con una buena indicación en las guías está basado fundamentalmente en que los estudios muestran una no inferioridad de ellas con respecto a las heparinas de bajo peso molecular y se asocia a menos sangrado. Julio Panza tuvo la tarea de decirnos cuándo hay que hacer una angiografía o revascularización en pacientes con cardiopatía isquémica. Fundamentalmente recalcó que debe hacerse en pacientes de alto riesgo con una historia de inestabilidad hemodinámica, en los cuales la angioplastia primaria tiene claras ventajas sobre los trombolíticos, aunque no hay prácticamente diferencias entre estos dos tipos de intervención en los primeros 60 minutos. Con respecto a la angioplastia de rescate los estudios que se han realizado son adecuados, mostrando que es útil. En cambio, la angioplastia facilitada no parece mostrar ningún beneficio de acuerdo a estudios como el ASSENT 4 y otros meta-análisis.

3 Con respecto a la angioplastia tardía, luego de la utilización de trombolíticos, los estudios son muy antiguos y resulta muy difícil sacar una conclusión basada en ellos. De todos modos el consenso de expertos plantea que hacer una angioplastia tardía si en el paciente las posibilidades de apertura de la arteria son razonables y el miocardio es receptivo, en cuyo caso sería una indicación adecuada. Sin embargo, la angioplastia es poco útil en oclusiones crónicas. Con respecto a nuevos marcadores pronósticos en infarto, Rafael Díaz nos habló de los niveles elevados de glucosa como indicador de mortalidad. Su análisis se basó fundamentalmente en un estudio observacional, que es el GIK, en el cual tanto los niveles de glucosa como de potasio y fluidos fueron predictores de riesgo. De todos modos este trabajo tiene muchas limitaciones y en tanto no se haga un estudio randomizado especialmente destinado a responder estas preguntas, esto queda simplemente como una observación clínica que puede ser de utilidad en el paciente individual; pero no representa una indicación absoluta de utilización de estos marcadores en ese contexto. Con respecto a estrategias de perfusión, Giani Tognoni puso este tratamiento en un contexto histórico y marcó cómo la utilidad de los trombolíticos sigue siendo clara aún en la actualidad, por más que la angioplastia primaria tenga una indicación muy importante. La realidad es que ni en Estados Unidos, donde hay una inversión económica en este sentido, no superan un 25% los pacientes a los que se les hace una angioplastia primaria y un 80% de ellos son manejados con trombolíticos. De modo que aún en la actualidad estos fármacos tienen una importancia vital. Además el Dr. Tognoni recalcó la importancia de los aspectos logísticos al planificar una estrategia, teniendo en cuenta las características de la zona, la región, el país. También hay un número importante de variables prácticas a tener en cuenta, que están relacionadas con la geografía y los medios del lugar, que tienen un valor absoluto en el momento de decidir una estrategia de perfusión. Más que guiarse por recomendaciones que pueden ser ideales, de un país que tiene un contexto muy diferente a los de los nuestros, un debería

4 analizar cuál es la situación real y adaptar estas guías a la situación que uno vive. Yo rescaté como un mensaje importante de esa presentación la sugerencia que él le hace a la Argentina de desarrollar registros regionales y nacionales, lo cual puede representar una buena contribución a la hora de planificar una estrategia tanto a nivel nacional (planes de salud) como a nivel zonal de las estrategias de reperfusión. En una de mis charlas traté de reforzar mi mensaje acerca de que estamos manejando mejor a nuestros pacientes con sindrome coronario agudo. El hecho de que nos manejemos mejor en cirugía y seamos más agresivos permite que sean más la cantidad de pacientes que se hacen angiografías y a recibir intervención. Estamos utilizando además antiplaquetarios que son muy eficientes pero que tienen el problema de la hemorragia. Tanto la hemorragia como la transfusión que suele ser requerida en muchos de los pacientes que intervenimos, sobre todo en aquellos que tienen una importante comorbilidad, se asocia a un riesgo aumentado de muerte en ese contexto. El mensaje que estoy tratando de transmitir es que uno tienen que analizar esa situación con criterio y tratar de establecer una actitud multidisciplinaria; es decir, involucrar a nuestros colegas hematólogos, gastroenterólogos y clínicos en la decisión diagnóstica y de tratamiento, para evitar las consecuencias severas tanto de las hemorragias como de las transfusiones. La cuestión de la transfusión es un capítulo abierto que necesita ser estudiado con más criterios, ya que hay buenas razones por cuales éstas se asocian a un aumento de la mortalidad en estos pacientes, independientemente del problema isquémico. La nefropatía inducida por contraste es una realidad. Está demostrado en estudios epidemiológicos importantes que la misma representa un nivel importante de morbimortalidad, sobre todo en pacientes de alto riesgo que necesitan intervención. En pacientes con sindromes coronarios agudos vemos una alta incidencia de nefropatía. Quizás a ustedes les parezca raro esto que les estoy diciendo si no miden el filtrado glomerular, pero si lo hacen de manera rutinaria van a encontrar que un porcentaje mucho mayor de pacientes del que ustedes

5 imaginan hacen daño renal y el mismo se traduce en una mayor mortalidad a 30 días y a un año de seguimiento. Mi consejo en este sentido sería ver la posibilidad de planificar la investigación sistemática de ese problema, ya que de hecho hay medidas profilácticas muy buena en este sentido. Nosotros hicimos el estudio RENO, que muestra cómo una hidratación con n-acetil-cisteína y bicarbonato puede prevenir esa situación de una manera muy eficiente. Estos datos fueron de alguna manera corroborados en otro tipo de pacientes por el grupo de Colombo, en Milán. También les comenté muy brevemente sobre un nuevo mecanismo de patogénesis en sindrome coronario agudo, que depende de la acumulación de colesterol en la placa; un colesterol libre que es transportado por los eritrocitos que se puede medir clínicamente, pero aún está muy en pañales. Con respecto a revascularización en pacientes con cardiopatía isquémica e IC, Julio Panza nos habló de los pros y de los contras y de la importancia que tiene el análisis de cada paciente de forma individual. También se refirió a la muy poca evidencia que hay para decidir el momento de la revascularización y si hay que hacerla o no. Los estudios que existen son muy antiguos, básicamente del 85. Parece mentira que aún hoy nos estemos basando en estudios de aquella época para tomar decisiones. Los métodos diagnósticos de viabilidad, que son un elemento importante para decidir la revascularización, son equivalente; de modo que uno debe optar por aquel en el cual tiene más experiencia para tomar una decisión. Y obviamente la presencia de viabilidad determinará la conducta terapéutica. Actualmente se está llevando a cabo el estudio STICH, en el cual el Dr. Panza es el investigador principal, que está analizando la presencia de viabilidad con eco con dobutamina y la indicación real de revascularización. No tendremos datos sobre este trabajo en por lo menos 3 años. Básicamente este es el resumen de lo que yo pude escuchar en este Congreso, aunque seguramente me he perdido algunas charlas que

6 estaban ocurriendo simultáneamente con las que yo estaba viendo. Pero éste es el mensaje que quería rescatar hoy para ustedes.