DÉFICIT DE BASE COMO FACTOR PRONÓSTICO EN LA PANCREATITIS AGUDA

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1 1 REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO DÉFICIT DE BASE COMO FACTOR PRONÓSTICO EN LA PANCREATITIS AGUDA Trabajo especial de grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela, para optar al Título de Especialista en Cirugía General. Asesor Académico: Autor: Camilo Reyes Dr. Carlos Ferrer. CI: CI: Médico Cirujano Especialista en Cirugía General Doctor en Ciencias Médicas Profesor Titular de LUZ Maracaibo, Enero 2015.

2 DÉFICIT DE BASE COMO FACTOR PRONÓSTICO EN LA PANCREATITIS AGUDA 3

3 6 ÍNDICE GENERAL INDICE GENERAL INDICE DE TABLAS RESUMEN ABSTRACT INTRODUCCIÓN 10 MATERIALES Y MÉTODOS 14 RESULTADOS 16 DISCUSIÓN 22 CONCLUSIONES 25 RECOMENDACIONES 26 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 27

4 7 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Incidencia según edad y sexo. 18 Tabla 2. Incidencia según procedencia. 19 Tabla 3. Incidencia según marcadores de gravedad. 20 Tabla 4. Incidencia según déficit de base/mortalidad. 21

5 8 Reyes, Camilo. DÉFICIT DE BASE COMO FACTOR PRONÓSTICO EN LA PANCREATITIS AGUDA. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. División de Estudios para Graduados. Postgrado de Cirugía General. Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo. Maracaibo, Venezuela. 29 p. RESUMEN Objetivo: Determinar la utilidad del déficit de base como factor pronóstico en el servicio de cirugía general del Hospital Universitario de Maracaibo durante el período Material y Método: Investigación de tipo descriptiva, exploratoria con diseño longitudinal, prospectivo, estudiando las pacientes en el servicio de cirugía general del HUM con pancreatitis aguda a los cuales se les tomó ph para medir el déficit de base, en el periodo comprendido entre enero 2013-julio 2014, a través de un instrumento clínico, para realizar análisis de frecuencia de variables. Resultados: De un total de 103 pacientes, 62 (60.19%) fueron de sexo masculino y 41 (39.80%) de sexo femenino, con rango de edad de años y promedio de 50 años, agrupados mayormente entre años con 37 pacientes (35.92%), procedentes de Maracaibo (50.48%) y La Goajira (24.27%). La pancreatitis leve se presentó en 51 casos (49.51%) y la severa en 52 casos (50.48%), con Apache 8 en 45 casos (43.68%) y <8 en 58 casos (56.31%), Ranson, <3 en 8 casos (7.76%), =3 30 casos (29.12%) y <3 65 casos (63.10%), hematocrito >44% en 52 pacientes (50.48%) y <44% en 51 pacientes (49.51%). Balthazar A en 7 casos (6.79%), B 24 (23.30%), C 16 (15.53%), D 26 (25.24%) y E 30 (29.12%), con falla orgánica en 24 pacientes (13.20%) y sin falla orgánica en 79 (76.69%). El déficit de base se presentó en 64 pacientes (62.13%) de los cuales 52 (81.25%) eran pancreatitis grave y 12 pancreatitis leve (18.75%), con mortalidad de 21 casos (20.38%). Esto revela una sensibilidad de 71.4% para predecir la severidad y de 100% para la mortalidad, con un valor predictivo positivo 65% y valor predictivo negativo del 98%. Conclusiones: Que los pacientes que ingresen a un servicio de urgencias con el diagnóstico de pancreatitis aguda deben determinar su déficit de base, con la intención de identificar a aquellos que potencialmente desarrollarán un cuadro de pancreatitis aguda grave, ya que el déficit de base permite predecir la severidad y la mortalidad en la pancreatitis aguda. Los pacientes con pancreatitis aguda grave con déficit de base de las primeras 24 horas de moderada a severa tienen una correlación significativa con la mortalidad durante la estancia hospitalaria. Palabras clave: Déficit de base, Pancreatitis aguda Correo electrónico: olimac55@hotmail.com

6 9 Reyes, Camilo. BASE DEFICIT FORECAST AS A FACTOR IN ACUTE PANCREATITIS. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. División de Estudios para Graduados. Postgrado de Cirugía General. Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo. Maracaibo, Venezuela. 29 p. ABSTRACT Objective: To determine the utility of base deficit as a prognostic factor in general surgery at University Hospital in Maracaibo during Material Methods: Research descriptive, exploratory longitudinal, prospective design, studying patients the general surgery service of HUM with acute pancreatitis who were taken to measure ph base deficit in the period January 2013-July 2014, through a clinical instrument for frequency analysis variables. Results: Out of 103 patients, 62 (60.19%) were male and 41 (39.80%) were female, with age range of years and averaged 50 years, grouped mostly between years 37 patients (35.92%), from Maracaibo (50.48%) and La Guajira (24.27%). Mild pancreatitis occurred in 51 cases (49.51%) and severe in 52 cases (50.48%), with Apache 8 in 45 cases (43.68%) and <8 in 58 cases (56.31%), Ranson, <3 8 cases (7.76%) = 3 30 cases (29.12%) and <3 65 cases (63.10%), hematocrit> 44% in 52 patients (50.48%) and <44% in 51 patients (49.51%). Balthazar In 7 cases (6.79%), B 24 (23.30%), C 16 (15.53%), D 26 (25.24%) and E 30 (29.12%) with organ failure in 24 patients (13.20%) and without organ failure (76.69%) 79. Base deficit occurred in 64 patients (62.13%) of which 52 (81.25%) and 12 severe pancreatitis were mild pancreatitis (18.75%), with a mortality of 21 cases (20.38%). This reveals a sensitivity of 71.4% in predicting the severity and 100% mortality, with a positive predictive value 65% and negative predictive value of 98%. Conclusions: For the patients admitted to an emergency department with a diagnosis of acute pancreatitis should determine based deficit, with the intention of identifying those potentially develop a picture of severe acute pancreatitis, since the base deficit predicts severity and mortality in acute pancreatitis. Patients with severe acute pancreatitis with base deficit of 24 hours of moderate to severe have a significant correlation with mortality during hospital stay. Key Words: Base deficit, acute pancreatitis. olimac55@hotmail.com

7 10 INTRODUCCIÓN La pancreatitis aguda es una entidad clínica de gran impacto en la salud pública por su alta morbilidad y mortalidad (Sánchez, 2003). La pancreatitis aguda es una enfermedad común, con una incidencia anual que va de 50 a 500 casos por millón de habitantes (Bradley, 1993). Su evolución puede ser de leve a severa. Esta última se define como la pancreatitis aguda asociada con falla orgánica y/o complicaciones locales como necrosis, abscesos o pseudoquistes (Bradley, 1992). Aunque esta forma sólo se presenta en 25% de los casos aproximadamente (Bradley, 1992), su mortalidad puede llegar hasta 69% (Mann, 1998), siendo las defunciones determinadas principalmente por la aparición de falla orgánica (Neoptolemos, 1996). Estudios recientes han demostrado que la aparición de la falla orgánica no siempre se encuentra en relación con la necrosis del páncreas (Tenner, 1997). Esto ha conducido a investigar los factores que inducen el desarrollo de la falla orgánica con la finalidad de poder predecir su aparición y de ser posible evitarla (Lankish, 2000). Algunas investigaciones se han enfocado a las alteraciones hemodinámicas propias de la pancreatitis aguda (Bager, 1986). Se ha propuesto que el secuestro de líquidos y la respuesta inflamatoria causan un estado de hipoperfusión tisular sostenida, que finalmente conduce a la falla orgánica. Ya se ha demostrado la presencia de hipoperfusión intestinal en la pancreatitis aguda (Soong, 1999). La pancreatitis aguda representa un desafío importante para las distintas especialidades involucradas en su manejo. Existe una variedad importante de causas, de las cuales en nuestro país sigue teniendo alta importancia la biliar, y especialmente hay grandes diferencias en la gravedad y complicaciones de la pancreatitis. Pese a los avances en cirugía y cuidados intensivos, en las técnicas de diagnóstico por imágenes y en procedimientos radiológicos intervencionistas, la pancreatitis aguda continúa presentando en su forma grave necrotizante una tasa de mortalidad de 30 a 40% (Banerjee, 1995).

8 11 Ésta es leve en aproximadamente el 80% de los casos. Pese a que sólo el 20% de los casos cumple con los criterios de gravedad, el 95% de los muertos por pancreatitis proviene de este subgrupo. La mortalidad por pancreatitis aguda tiene 2 peaks: mortalidad precoz (dentro de los primeros 6 días desde el ingreso) y mortalidad tardía (después de ese plazo). La mortalidad precoz obedece a la respuesta inflamatoria sistémica (shock y falla orgánica múltiple) consecuencia de la circulación de enzimas pancreáticas y mediadores activados de inflamación como citoquinas, interleuquinas y prostaglandinas, entre otros. La respuesta inflamatoria sistémica puede tomar un curso independiente del proceso original: inflamación y destrucción pancreática, y los avances en su manejo pasan por la terapia de las variables resultantes de la inflamación sistémica, más que por el control de sus mecanismos fisiopatológicos (Karimgani, 1992). Por el contrario la mortalidad tardía es, generalmente, la consecuencia de las complicaciones locales (infección de la necrosis o de las colecciones pancreáticas) y a distancia (neumonía, sepsis). Algunos autores reportan una reducción considerable en la mortalidad tardía, gracias a los progresos en el tratamiento antibiótico y en la asistencia nutricional y a la racionalización de la indicación quirúrgica (Lowham, 1999), mientras otros muestran que la mortalidad se ha desplazado desde las fases iniciales hacia las tardías (Galves, 1999). Hay coincidencia en que la principal causa de muerte es la infección, especialmente necrosis pancreática infectada, aunque también los pacientes de edad avanzada con patologías preexistentes tienen alta mortalidad por otras causas. La mortalidad en pacientes sin necrosis es prácticamente 0%, en pacientes con necrosis estéril 0 a 11% (Bradley, 1991), mientras que en necrosis infectada alcanza el 40% (Widdison, 1993). Aunque esta patología ha sido ampliamente estudiada, existen aún muchas interrogantes en torno a este padecimiento. Dentro de éstas, se encuentra el poder determinar cuándo un evento de pancreatitis aguda va a comportarse de forma grave,

9 12 siendo esta situación de vital importancia, ya que puede identificar al grupo de pacientes que requerirán un abordaje terapéutico más agresivo e, incluso, determinar qué pacientes deberán ser tratados a una unidad de cuidados intensivos, logrando con lo anterior reducir la morbimortalidad de este padecimiento (Rosas, 2005). Se han utilizado varios parámetros de laboratorio como marcadores de isquemia tisular, entre los más confiables se mencionan las determinaciones de ácido láctico (Moomey, 1999) y el déficit de base (Kincaid, 1998). Éstos no sólo han demostrado su utilidad en el pronóstico, sino que, de no corregirse se relacionan directamente con el riesgo de muerte (Davis, 1996). No obstante que el déficit de base es parte de algunas valoraciones de severidad empleadas en la pancreatitis aguda, entre las cuales la de Ranson es la más conocida (Ranson, 1976), y de que se ha confirmado su utilidad, no existen estudios que determinen su valor individual para predecir la severidad y mortalidad en la pancreatitis aguda (Abramson, 1993). Por otro lado, en el Hospital Universitario de Maracaibo (HUM) no existen estudios que justifiquen la utilidad de algunas de las escalas o de laboratorio utilizado como predictor de severidad en la pancreatitis aguda, y mucho menos con respecto al déficit de base que permitan valorar, clasificar y prever severidad o complicaciones en los pacientes atendidos en el servicio de cirugía general de esta institución, siendo esto determinado por el diagnostico clínico o la experiencia del cirujano. Una vez pudiendo aplicar dichos parámetros, los pacientes se beneficiarían al disminuir el porcentaje de error diagnóstico que se puede presentar ante cualquier patología quirúrgica, estableciendo una serie de parámetros objetivos para poder llevar a cabo el diagnóstico y tratamiento de dichos pacientes, constituyendo algoritmos de trabajo específicos para cada uno, permitiendo así, establecer un pronóstico fidedigno de complicaciones y mortalidad, para así poder jerarquizar prioridades, canalizando adecuadamente el uso de recursos disponibles para una adecuada y óptima atención del paciente.

10 13 Es por ello que se plantea la necesidad de establecer criterios objetivos y específicos para la el abordaje, manejo, pronóstico y evolución de los pacientes con pancreatitis aguda a los cuales el déficit de base es evaluado como factor pronóstico de la misma, para así poder disminuir la morbi-mortalidad, la estancia hospitalaria y los costos institucionales al utilizar en forma adecuada las herramientas diagnósticas y terapéuticas para estos pacientes en el servicio de cirugía general del HUM, por lo cual surge esta investigación, que contribuye al conocimiento e información de los factores pronósticos utilizados en la pancreatitis aguda, para así compararlos con otros factores, escalas, etc. utilizados en esta entidad clínica. El estudio implementará técnicas metodológicas válidas y reconocidas, mediante el diseño y la aplicación de instrumentos que permitan recolectar datos a través de las cuales se logre conocer la utilización del déficit de base como factor pronóstico en la pancreatitis aguda en el servicio de cirugía general del HUM, y con ello establecer criterios pronósticos específicos para obtener un mejor beneficio, atacar en forma temprana la severidad de dicha patología y disminuir las complicaciones, la estancia hospitalaria, los recursos económicos y mejorar la calidad de vida a estos pacientes. Objetivo general: Determinar la utilidad del déficit de base como factor pronóstico en el servicio de cirugía general del Hospital Universitario de Maracaibo durante el período

11 14 MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó una investigación de tipo descriptiva, exploratoria con diseño longitudinal, prospectivo, estudiando los pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda que fueron ingresados y/o manejados por el servicio de cirugía general del Hospital Universitario de Maracaibo desde el 01 de enero del 2013 al 30 de julio del La muestra estuvo representada por un censo estadístico ya que se tomaron en cuenta todas las unidades de investigación, representadas por un total de 106 pacientes que presentaron pancreatitis aguda, a los cuales el déficit de base se consideró como factor pronóstico en dicha patología. Se incluyeron aquellos pacientes mayores de 15 ó más años de edad, de ambos sexos, de cualquier procedencia y/o ocupación, pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda con realización de ph y gases, manejados en el servicio de cirugía general del Hospital Universitario de Maracaibo. Se excluyeron los pacientes menores de 15 años, aquellos con diagnóstico de pancreatitis aguda a los cuales no se les realizó controles de ph y gases para medir exceso de base y aquellos pacientes manejados durante su diagnóstico y tratamiento en otras instituciones hospitalarias. Se recolectaron los datos de cada paciente en un instrumento clínico diseñado para este estudio, relacionado con la historia clínica de los mismos el cual estará estructurado de la siguiente manera: datos generales, signos y síntomas a su ingreso, métodos diagnósticos de laboratorio y radiológicos, conducta utilizada, manejo, hallazgos, complicaciones médicas y/o quirúrgicas, días de hospitalización, tipo de egreso, el cual será validado por dos (2) expertos de contenido y un (1) experto metodológico y se aplicará una prueba de confiabilidad.. Dicho instrumento, será validado por dos (2) expertos de contenido y un (1) experto metodológico y se aplicará una prueba de confiabilidad.

12 15 Se procesaron todos los datos recopilados y se expresaron los resultados en valores absolutos y relativos, media aritmética y desviación estándar, a través de tablas y cuadros, y se realizó un análisis de frecuencia de las diversas variables. Para comparar las medias, se practicaron test estadísticos tales como t de Student y se tomó como significativo un valor de p < a 0,05.

13 16 RESULTADOS Una vez recopilado los datos necesarios en los formularios diseñados para dicho trabajo, tomando en consideración los criterios de inclusión y exclusión para los pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda a los cuales se les realizó ph y gases para determinar la severidad del déficit de base atendidos en el servicio de cirugía general del Hospital Universitario de Maracaibo en el período de enero 2013 a julio de 2014, en un total de 103 pacientes. En primera instancia se obtuvo que 62 pacientes (60.19%) fueron de sexo masculino y 41 pacientes (39.80%) de sexo femenino, con un rango de edad de 21 a 79 años, con promedio de 50 años, agrupados mayormente entre años con 37 pacientes (35.92%), seguidos de años con 19 casos (18.44%), de años con 15 casos (14.56%), de años con 13 casos (12.62%), de años 11 casos (10.67%) y de años con 8 pacientes (7.76%) (Tabla1). En la tabla 2, se observa la procedencia de los pacientes con pancreatitis aguda, encontrando que 52 casos son de Maracaibo (50.48%), 25 de La Goajira (24.27%), 16 de la Costa Oriental del Lago (COL) (15.53%), 7 de San Francisco (7.79%), 2 de La Concepción (1.94%) y uno de otra localización fuera del estado Zulia (0.97%). En la tabla 3, se comparan los diferentes criterios de severidad de la enfermedad, como criterios clínicos, bioquímicos y radiológicos, encontrando los siguientes resultados: la pancreatitis leve se presentó en 51 casos (49.51%) y la severa en 52 casos (50.48%), con una puntuación de Apache 8 en 45 casos (43.68%) y <8 en 58 casos (56.31%), con unos criterios de Ranson, <3 en 8 casos (7.76%), igual a 3 se obtuvo 30 casos (29.12%) y <3 65 casos (63.10%), con hematocrito sérico al momento del ingreso >44% en 52 pacientes (50.48%) y <44% en 51 pacientes (49.51%). Según la clasificación tomogáfica de Balthazar, ésta se presentó: A en 7 casos (6.79%), B en 24 casos (23.30%), C en 16 casos (15.53%), D en 26 casos

14 17 (25.24%) y E en 30 casos (29.12%). Así mismo, con respecto a falla orgánica, se presentó con falla orgánica en 24 pacientes (13.20%) y sin falla orgánica en 79 pacientes (76.69%). En la tabla 4, se compara el déficit de base con la gravedad de la enfermedad y la mortalidad, obteniendo que el déficit de base se presentó en 64 pacientes (62.13%) de los cuales 52 casos (81.25%) eran pancreatitis grave y 12 pancreatitis leve (18.75%), con una mortalidad de 21 casos (20.38%). La ausencia de déficit de base se presentó en 39 pacientes (37.86%) de los cuales todos fueron con pancreatitis leve sin presentar casos de mortalidad. Esto revela una sensibilidad de 71.4% para predecir la severidad y de 100% para la mortalidad, con un valor predictivo positivo 65% y valor predictivo negativo del 98%.

15 18 TABLA 1 Déficit de base como factor pronóstico de pancreatitis aguda. Según edad y sexo. HUM. Enero 2013-Julio EDAD (años) MASCULINO SEXO FEMENINO TOTAL NÚMERO PORCENTAJE Porcentaje Número Porcentaje (%) Número (%) (%) TOTAL FI: Departamento de Estadísticas e Historias Médicas.

16 19 TABLA 2 Déficit de base como factor pronóstico de pancreatitis aguda. Según procedencia. HUM. Enero 2013-Julio PROCEDENCIA NÚMERO PORCENTAJE (%) MARACAIBO GOAJIRA COL SAN FRANCISCO LA CONCEPCIÓN OTRAS TOTAL FI: Departamento de Estadísticas e Historias Médicas.

17 20 TABLA 3 Déficit de base como factor pronóstico de pancreatitis aguda. Según marcadores de gravedad. HUM. Enero 2013-Julio MARCADOR DE NÚMERO PORCENTAJE SEVERIDAD GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD Leve Severa PUNTUACIÓN DE APACHE-II < CRITERIOS DE RANSON > Igual < HEMATOCRITO SÉRICO AL INGRESO >44% <44% CLASIFICACIÓN TOMOGRÁFICA DE BALTHAZAR A B C D E Con falla orgánica Sin falla orgánica TOTAL FI: Departamento de Estadísticas e Historias Médicas.

18 21 TABLA 4 Déficit de base como factor pronóstico de pancreatitis aguda. Según déficit de base/mortalidad. HUM. Enero 2013-Julio DÉFICIT DE BASE INCIDENCIA GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD MORTALIDAD NRO % NRO % NRO % SIN CON TOTAL FI: Departamento de Estadísticas e Historias Médicas.

19 22 DISCUSIÓN Una vez obtenido los resultados en este trabajo y comparado dichos resultados con los trabajos expuestos y tomados como antecedentes en la primera fase de esta investigación, se llega a la discusión con respecto a la presencia del déficit de base como pronóstico de severidad de pancreatitis aguda en los pacientes diagnosticados y manejados en el servicio de cirugía general del Hospital Universitario de Maracaibo en el período correspondiente a enero 2013-julio 2014 que: En este estudio encontramos que en nuestro servicio hospitalario tenemos una baja frecuencia de esta enfermedad, esto quizá puede ser explicado por pertenecer a un centro de concentración de tercer nivel en donde la mayoría de los pacientes de PA son atendidos en centros de segundo nivel, por lo cual nuestros resultados no pueden extrapolarse a la población en general; sería importante realizar este análisis en ese tipo de centros de atención. La mayoría fueron pacientes del género masculino, con un rango de edad de 21 a 79 años, con un promedio de 50 años, resultados que concuerdan por lo encontrado por Plata y colaboradores en su trabajo El déficit de base como factor pronóstico en la pancreatitis aguda severa en el servicio de urgencias IMSS HGZ 1-A Venados, en el período 2009 a 2010, donde encontraron que la edad promedio fue de 48.4 años, con una mínima de 26 y máxima de 86 años. Fueron 10 mujeres (27%) y 27 hombres (73%), con una mayor incidencia en hombres. Se demuestra que se pueden tener pacientes clasificados con enfermedad leve mediante criterios de Ranson, APACHE-II o hematocrito, sin embargo al realizar la tomografía computarizada, nos encontramos con grados avanzados de Balthazar, lo que nos indica que estas escalas no deben ser el único parámetro a tener en cuenta en cuanto a la decisión de realizar o no dicho estudio radiológico en pacientes con pancreatitis aguda leve. Es de señalar que el tiempo óptimo para realizar el estudio tomográfico es después de 48 a 72 horas de haberse iniciado la sintomatología, lo cual se cumplió en todos nuestros pacientes.

20 23 De haber sido realizada la TAC antes de este periodo se podrían dar como posibles resultados grados menores en la clasificación de Balthazar. Como se señala en algunos estudios, la escala de APACHE-II al ingreso no es fiable para diagnosticar necrosis pancreática ni pancreatitis severa. Se ha demostrado que los hallazgos de líquido intraperitoneal libre y grasa peripancreática están asociados con peores resultados. El mejor método para reconocer la necrosis pancreática es la TAC y puede ser indicativo de ello un nivel de hematocrito > 44%; lo anterior toma relevancia ya que nuestro estudio señala que no hay correlación entre el grado de Balthazar y el nivel de hematocrito, por lo tanto es imprescindible realizar TAC para señalar grados avanzados de Balthazar con necrosis, independientemente del nivel de hematocrito y las escalas de Ranson y APACHE-II. Se puede sugerir que no existe una correlación estadísticamente significativa entre la escala de gravedad APACHE-II y los grados avanzados de Balthazar por lo cual es probable encontrar pacientes muy graves con un Balthazar A o B y, en forma contraria, pacientes con pancreatitis aguda leve con Balthazar D o E. De igual manera se pudo realizar la correlación de Balthazar y Ranson, existiendo pacientes con grados avanzados de Balthazar y criterios de Ranson < 3, lo cual nos demuestra de igual manera que no existe correlación entre criterios de Ranson y Balthazar, demostrándose hallazgos similares en cuanto al valor del hematocrito. Por lo tanto, el tener un Balthazar avanzado no representa necesariamente una enfermedad pancreática grave o una respuesta inflamatoria sistémica severa y, por el contrario, tener enfermedad leve mediante criterios clínicos y bioquímicos no traduce un grado menor en la clasificación tomográfica de Balthazar. Hasta el momento se requieren estudios de mayor de mayor dimensión, prospectivos y multicéntricos que correlacionen la escala tomográfica con escalas clínicas y bioquímicas. Sobre el déficit de base evaluado en esta serie como factor pronóstico, se obtuvo que su determinación bioquímica sugiere un estado de hipoperfusión tisular cuando sus valores son negativos, situación que se presenta de forma común en la pancreatitis

21 24 aguda severa. El déficit de base se presentó en 64 pacientes (62.13%) de los cuales 52 casos (81.25%) eran pancreatitis grave y 12 pancreatitis leve (18.75%), con una mortalidad de 21 casos (20.38%). La ausencia de déficit de base se presentó en 39 pacientes (37.86%) de los cuales todos fueron con pancreatitis leve sin presentar casos de mortalidad. Esto revela una sensibilidad de 71.4% para predecir la severidad y de 100% para la mortalidad, con un valor predictivo positivo 65% y valor predictivo negativo del 98%. Sánchez y colaboradores en su trabajo Utilidad del déficit de base como factor pronóstico en la pancreatitis aguda, reportaron iguales resultados a esta investigación, ya que estudiaron 104 pacientes, 40 (38%) sin déficit de base y 64 (62%) con déficit de base. La mortalidad fue de 22 pacientes (21.2%), todos del grupo con déficit de base. El déficit de base tuvo una sensibilidad de 71.4% para predecir la severidad y de 100% para la mortalidad.

22 25 CONCLUSIONES Una vez finalizada la siguiente investigación se puede concluir que los pacientes con pancreatitis aguda manejados en el servicio de cirugía general del Hospital Universitario de Maracaibo, durante el período enero 2013-julio 2014, a los cuales se les tomó muestra de ph y gases para utilizar el déficit de base como factor pronóstico o de severidad de la pancreatitis aguda que: que ocurre mayormente en el sexo masculino con un promedio de edad de 50 años. Que no existe una buena correlación entre la escala de gravedad de Ranson y APACHE-II con los grados tomográficos de Balthazar, por lo cual es probable encontrar pacientes muy graves con un Balthazar A o B y en forma contraria pacientes con pancreatitis aguda leve con Balthazar D o E. Que los pacientes que ingresen a un servicio de urgencias con el diagnóstico de pancreatitis aguda, tendrá que ser valorado con las escalas de pronóstico APACHE II y Ranson, así como determinar su déficit de base, con la intención de identificar a aquellos que potencialmente desarrollarán un cuadro de pancreatitis aguda grave, ya que el déficit de base permite predecir la severidad y la mortalidad en la pancreatitis aguda. Esto señala el papel que desempeña la hipoperfusión tisular y además, puede servir como guía para el tratamiento adecuado. Los pacientes con pancreatitis aguda grave ingresados en la sala de emergencias que tenía un déficit de base de las primeras 24 horas de moderada a severa tienen una correlación significativa con la mortalidad durante la estancia hospitalaria.

23 26 RECOMENDACIONES 1. Estandarizar los protocolos de atención de las pacientes con pancreatitis aguda en el servicio de Cirugía General del Hospital Universitario de Maracaibo. 2. Disponer de equipo multidisciplinario en el manejo de pancreatitis aguda, ya que es una patología multisistémica que amerita la intervención de diferentes disciplinas médicas y quirúrgicas, como también de nutrición y bioanálisis. 3. Valorar a todos los pacientes que ingresen con diagnóstico de pancreatitis aguda con las escalas de pronóstico APACHE II y Ranson, así como determinar su déficit de base, con la intención de identificar a aquellos que potencialmente desarrollarán un cuadro de pancreatitis aguda grave.

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