Pronóstico y Tratamiento de la Infertilidad

Transcripción

1 Disminución de la Reserva Ovárica y Falla Ovárica Prematura Pronóstico y Tratamiento de la Infertilidad Dra Irina Winnykamien

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3 Aspectos Psicólogicos Cómo comunicar? 70%: Insatisfacción en la manera en que fué comunicado el diagnóstico. Assessing the emotional needs of women with spontaneous premature ovarian failure Groff et al. Fertil Steril 2005 Jun;83(6):

4 Falla Ovárica Precoz Fertilidad?

5 Fertilidad en FOP Varios tratamientos se han probado para restaurar fertilidad en FOP. Esteroides sexuales Ag GnRh Gonadotrofinas Citrato Clomifeno GC DHEA

6 Embarazos espontáneos 5-10% Impredecible al diagnóstico Función ovárica intermitente

7 Pregnancies after premature ovarian failure. Alper MM, et al. Obstet Gynecol 1986 Mar;67(3 Suppl):59S-62S Sin tto (2) ACO (2) TRH (2) DPregnancy in premature ovarian failure after therapy with oral contraceptives despite resistance to previous human menopausal gonadotropin therapy. Check JH, et al. Am J Obstet Gynecol 1989 Jan;160(1): DPregnancy in a patient with premature ovarian failure. Gossain VV, et al. J Med 1993;24(6): DTwin gestation two years after the diagnosis of premature ovarian failure in a woman on hormone replacement therapy. A case report. Fernandes AM, et al. J Reprod Med 2002 Jun;47(6):504-6 DSpontaneous long-term remission in a patient with premature ovarian failure. Patel B, et al. Endoc Pract 2003 Sep-Oct;9(5): DSpontaneous pregnancy in a woman with premature ovarian failure: a case report. Vital Reyes V, et al. Reprod Med Dec;49(12): DPremature ovarian failure and pregnancy. Vandborg M, Lauszus FF. Arch Gynecol Obstet Mar;273(6): DSpontaneous pregnancy in a patient with a combination of ovarian and thyroid failure. Laway BA, et al. Arq Bras Endocrinol Metabol Jun;55(4):291-3 ACO TRH TRH TRH Sin tto TRH Sin tto

8 358 mujeres con FOP 13 años de seguimiento 24% signos de función ovárica Ciclos FSH < a 13 UI/l 88% en el primer año. 4.4% Embarazos espontáneos. Maud Bidet, J Clin Endocrinol Metab 96: , 2011

9 Edad FSH Inhibina B Área ovárica Maud Bidet, J Clin Endocrinol Metab 96: , 2011

10 Ovodonación Técnica de reproducción asistida en la cual el gameto femenino es aportado por una mujer distinta a la que recibirá éste ó el embrión resultante Remohí J, Pellicer A, Simón C, Reproducción humana, 2ª Edición 2003

11 Indicaciones Falla Ovárica primaria Disgenesias gonadales Falla ovárica prematura Idiopática Iatrogénica Galactosemia Autoinmune Genéticas Menopausia Enfermedades hereditarias Autosómicas dom/rec Ligadas al sexo. Fallos repetidos en TRA: Bajas respondedoras Fallas repetidas en fertilización o implantación Mala calidad ovocitaria Edad avanzada Aborto a Repetición Gentileza Dra R. Pesce

12 The establishment and maintenance of pregnancy usin g in vitro fertilization and embryo donation in a patient with primary ovarian failure. Lutjen P, et al. Nature Jan 12-18;307(5947): er caso de OD en FOP Importancia de preparación endometrial.

13 Características de la donación de ovocitos Altruista Anónima Voluntaria (Compensación) Paciente TRA, excedente Ovodonación única o compartida ( Split cycles ) Sincrónica ó asincrónica Gentileza Dra R. Pesce

14 Donantes: Requisitos Edad: 21-30/35 años Menos de 6 estímulos / ovodonaciones Sin antecedentes heredofamiliares y personales relevantes.

15 Donantes: Estudios HC general y ginecológica Infectológicos (HIV, HEP B y C, sífilis). Cultivos vaginales Grupo y Factor Rh Psicológicos Genéticos Cuestionario Auto Exclusión (antecedentes familiares 1er y 2do grado) Cariotipo Fibrosis Quística

16 Donantes: Procedimiento Conformidad de la donante Estímulo de la donante Punción ovárica bajo guía ecográfica Cuidados postpunción Pautas de alarma, Alta.

17 Donantes: Efectos Adversos y Complicaciones Estímulo Dolor abdominal SHEO Torsión ovárica Procedimiento de punción Infección pélvica Hemorragia Punción de un asa intestinal Los propios de la anestesia

18 Donantes: Efectos Adversos y Complicaciones Complicaciones menores Maxwell KN, et al. Fertil Steril Dec;90(6): Complicaciones mayores (sangrado intraabdominal, dolor abdominal severo y torsión ovárica) fueron hospitalizadas requirieron tratamiento quirúrgico. Bodri D, et al. Reprod Biomed Online Aug; 17(2):237-43

19 Receptora Agonistas GnRh ACO Preparación endometrial

20 Factores pronósticos Edad de la donante Edad de la receptora Indicaciones de ovodonación Grosor y patrón endometrial Dosaje de E2 sérico Ovorrecepciones previas fallidas Factor masculino asociado Dificultad de transferencia

21 Tasa de embarazo acumulativa en OD R.Paulson, R.Lobo, M.Sauer Human Reproduction vol.12 no.4 pp , 1997

22 HTA en el Embarazo HTA ( % ) Total IVF (n=50) OD (n=50) Wiggins DA, Main E. Am J Obstet Gynecol Jun;192(6):

23 HTA en el Embarazo OD (n 199) IVF (n 488) 56 OD (n 199) IVF (n 488) Menores 35 años Mayores 40 años Menores 35 años Mayores 40 años Gemelares Keegan DA, et al. Fertil Steril Apr;87(4):

24 Evolución del Embarazo en OD/IVF ,7 7,4 HTA OD (n 77) ,9 4,9 Preeclampsia IVF (n 81) 0 RNPT Klatsky PC, et al. Obstet Gynecol Dec;116(6):

25 OD: Factor de Riesgo para HTA en el Embarazo Oocyte Donation: A Risk Factor for Pregnancy-Induced Hypertension A Meta-Analysis and Case Series Ulrich Pecks, Nicolai Maass, Joseph Neulen Dtsch Arztebl Int 2011 Jan

26 Inmunoadaptación Antígenos HLA fetales Células NK maternas Modulación trofoblástica de las arterias uterinas espiraladas Preeclampsia Citoquinas Isquemia Vasoconstricción placentaria Hipertensión Aumento de permeabilidad vacular Edema Disfunción cél endoteliales (glomérulo) Proteinuria Oocyte Donation: A Risk Factor for Pregnancy-Induced Hypertension A Meta-Analysis and Case Series

27 Fertilidad en Síndrome de Turner

28 Ovodonación Tasa embarazo por transferencia: 30%, similar a otras causas OD. Preparación del endometrio. Mayor tasa aborto: útero hipoplásico o hipovascular. Transferencia selectiva de un sólo embrión. Cesárea: por desproporción céfalo-pélvica y riesgo de dilatación de la raíz aórtica. Turner's syndrome and oocyte donation. Delbaere A, Englert Y. Gynecol Obstet Fertil.2002 Dec;30(12):970-8.

29 Control preembarazo Cardiológico: Control HTA Ecocardiograma RMN para verificar raíz Aórtica, válvulas cardíacas y función ventricular izquierda. Evaluación tiroidea Evaluación metabolismo Hidratos de Carbono Evaluación renal Procreation in Turner's syndrome: which recommendations before, during and after pregnancy? Fénichel P, Letur H. Gynecol Obstet Fertil Sep;36(9):891-7

30 Increased maternal cardiovascular mortality associated with pregnancy in women with Turner syndrome. Practice Committee of American Society For Reproductive Medicine. Fertil Steril Feb;97(2): Riesgo de disección o ruptura aórtica durante el embarazo: 2% El riesgo persiste en el postparto. Contraindicación relativa para el embarazo

31 Preservación de fertilidad en ST Biopsia y Criopreservación de tejido ovárico a 47 pacientes con ST (8-19 años) Hallazgo de folículos Total 31.9% Mosaicismo 86% Anomalías estructurales 27% 45 X 10.7% Birgit et al, J Clin Endoc Metab, January 2009, 94(1):74-80

32 Disminución de la Reserva Ovárica

33 Evaluación reserva ovárica FSH Estradiol Inhibina B AMH Ecografía: conteo folículos antrales (CFA) y volumen ovárico.

34 Mejor predictor de RO. Pone de manifiesto depleción folicular en las etapas más tempranas. Producida por células de la granulosa de folículos preantrales y antrales < 6 mm. Su secreción cesa cuando el folículo entra en dominancia. Niveles estables durante el ciclo y entre ciclos. Mínimamente afectada por diferentes condiciones que suprimen los estadíos finales del desarrollo folicular FSH dep: ACH, embarazo, Agonistas GnRH.

35 Evaluación de diferentes marcadores de RO en FOP n = 166 Eco TV Bx ovárica AMH La presencia de folículos en eco fue confirmada sólo en 56% de los casos por Bx. AMH fue significativamente mayor en mujeres con más de 5 folículos en la Bx. Massin N, Méduri G, et al. Mol Cell Endocrinol 2008 Jan 30;282(1-2):95-100

36 Estimulación ovárica??

37 Down regulation de receptores de FSH en células de la granulosa FSH Inactiva: Ocupa receptores, inaccesibl es a FSH exógena activa Up regulation de receptores de FSH en células de la granulosa Liberación de receptores, permitiendo que actúe FSH exógena activa

38 Tratamiento con corticoides??

39 Estimulación Ovárica en mujeres con FOP Pretratamiento con Corticoides n= d Dxm 6 mg Placebo Agonistas GnRH HMG 300 U/d (10 d) Dxm Placebo Edad Amenorrea FSH basal (UI/ml) FSH al mes (UI/ml) Ovulación 6 (20.7%) 3 (10.3%) Embarazos 2 o Badawy A, Goda H, Ragab A. Reprod Biomed Online Aug;15(2):215-9

40 Estimulación Ovárica en mujeres con FOP Pretratamiento con Corticoides n= 36 2 sem Dxm 9 mg Placebo FSH 300 U/d (10 d) Dxm 9 mg (12) Ningún folículo > 16 mm. Sin AF ni AP de enfermedad AI Leve aumento de E2 en 2 pacientes con placebo y 3 Uno con o Dxm. mas Ac fueron detectados en 19 (Ac anti Rc acetilcolina, FAN, anti NK, cel parietales) El uso de GC no demostró un aumento en la respuesta ovárica a Gn. van Kasteren YM, et al. Fertil Steril Jan;71(1):90-5

41 Tratamiento con DHEA??

42 Fundamentos Aumento IGF1 folicular, promoviendo efecto de Gn. Postmenopausal dehydroepiandrosterone administration increases free insulin-like growth factor-i and decreases high-density lipoprotein: a six-month trial. Casson PR, et al Fertil Steril Jul;70(1): Prohormona (sustrato) para esteroideogénesis ovárica. Plasma dehydroepiandrosterone sulfate serves as a prehormone for 48% of follicular fluid testosterone during treatment with menotropins. J Clin Endocrinol Metab May;76(5): Efecto sinérgico con FSH para estimular la diferenciación folicular. The role of androgens in follicle maturation and ovulation induction: friend or foe of infertility treatment? Gleicher N, Weghofer A, Barad DH. Reprod Biol Endocrinol Aug 17;9:116. Mejora calidad ovocitaria Dehydroepiandrosterone (DHEA) reduces embryo aneuploidy: direct evidence from preimplantation genetic screening (PGS) Gleicher et al. Reproductive Biology and Endocrinology 2010, 8:140 2 Mejora respuesta ovárica en pobres respondedoras Dehydroepiandrosterone supplementation improves ovarian response and cycle outcome in poor responders. Sönmezer M, et al. Reprod Biomed Online.2009 Oct;19(4):508-13

43 Tasa de Embarazo en pacientes con disminución de la RO suplementadas con DHEA DHEA 75 mg (4 meses) n=89 Control Sin DHEA n=101 IVF Tasa embarazo: (DHEA) vs. (Control) HR 3.8; 95% CI ; p < David Barad, Hyama Brill and Norbert Gleicher. Journal of Assisted Reproduction and Genetics.Volume 24, Number 12 (2007),

44 Tratamiento con DHEA en disminución de la RO 120 mujeres con disminución de la reserva ovárica DHEA 75 mg/d, por días AMH Más pronunciado en más jóvenes (38 a) Gleicher N, Weghofer A, Barad DH. Reprod Biomed Online Sep;21(3):360-5

45 DHEA en FOP Edad Amenorrea FSH DHEA FSH Evolución 37 9 m m m m m mg x 3 meses 50 mg x 3 meses 50 mg x 45 días 50 mg x 2 meses 50 mg x 3 m, luego 75 mg x 3 m Emb esp, sin complic, RN sano Recuperó ciclos al 2do mes y emb al 3er, sem 27 Recuperó ciclos a los 45 d, IUI, emb 14 sem. 19 Emb esp, Ab en sem 7 14 Emb esp, sem 11 Leonidas Mamas. Fertility and Sterility Vol. 91, No. 2, February 2009

46 Es importante transmitir que la posibilidad de ser madre, no se acaba en el consultorio del médico

47 Gracias por su atención