Enfermedad Vascular Periférica del Adulto Mayor Lo estamos tratando bien?

Transcripción

1 Curso Anual 2016 Dto. de Geriatría y Gerontología Salud del anciano Actualización y pautas para su atención 18 y 19 de Noviembre de 2016 Enfermedad Vascular Periférica del Adulto Mayor Dr Andres Icasuriaga Prof. Adj. Cirugía Vascular Cátedra de Cirugía Vascular Prof. Dir. Alejandro Esperón

2 En los últimos 20 años la cirugıá en pacientes de entre 65 y 74 años se ha incrementado en un 93%, mientras que en mayores de 75 este incremento alcanza el 123% Esto supone que actualmente más del 50% de la cirugía urológica, ortopédica y general se haga en mayores de 65 años Las previsiones indican un progresivo incremento de estas cifras Aunque estos datos proceden de EE. UU., la mayor parte de los países occidentales tienen cifras similares. Vaitkevicius PV, Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. 5th ed., New York: McGraw-Hill; p FinlaysonE, J Am Geriatr Soc. 2011;59: Sinanan M, Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. 5th ed., New York: McGraw-Hill; p. 385.

3 Consenso generalizado respecto a que los ancianos tienen mayor morbimortalidad posquirúrgica comparados con pacientes más jóvenes: 5-10% frente a 0,9%, respectivamente También hay evidencia que muestra que la mortalidad quirúrgica general en mayores de 80 años es el doble que en el grupo de años Este incremento de morbimortalidad se ha observado en cirugía vascular Obviamente, estas diferencias son mayores en cirugía urgente, pero también existe en la cirugía electiva FinlaysonE, J Am Geriatr Soc. 2011;59: Sınanan M, Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. 5th ed., New York: McGraw-Hill; p BentremDJ, Arch Surg. 2009;144: Massarweh NN, Arch Surg. 2009;144: Schlo sser FJ Mortality after elective abdominal aortic aneurysm repair. Ann Surg. 2010;251:158 64

4 Autores plantean que la edad cronológica no es la principal responsable de estos malos resultados, sino la comorbilidad asociada y otros factores unidos al envejecimiento, como la dependencia funcional o el deterioro cognitivo Mortalidad postoperatoria a mediano plazo se ha relacionado con la existencia de dependencia funcional, deterioro cognitivo, caídas recientes, hipoalbuminemia, anemia y comorbilidad Dependencia funcional parece ser el factor más determinante, de tal forma que aquellos ancianos dependientes tienen un riesgo 14 veces superior de morir tras la cirugía comparado con los ancianos independientes Sınanan M, Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. 5th ed., New York: McGraw-Hill; p Robinson TN, Redefining geriatric preoperative assessment using frailty, disability and co- morbidity. Ann Surg. 2009;250:

5 Adaptar el modelo de éxito de las unidades de Ortogeriatría a otras áreas de la cirugía con un abordaje multidisciplinario similar durante el perioperatorio Que valore adecuadamente aspectos propios del anciano (funcionalidad, cognición, comorbilidad, nutrición y síndromes geriátricos), además de los clásicos Parece un planteamiento, sin duda, imprescindible si queremos mejorar los estandares de calidad en la atención al paciente anciano que va a someterse a cirugía programada o electiva. E. Sacanella, M. Navarro / Med Clin (Barc). 2014;143(5):

6 La incidencia de enfermedades vasculares periféricas aumenta con la edad, así como las poblaciones envejecen, especialmente en los países occidentales desarrollados Cirujanos vasculares se enfrentan con un aumento de los pacientes ancianos en la actualidad Ancianos con enfermedad vascular han tenido tiempo de adquirir una variedad de otros problemas, incluyendo diabetes tipo 2 y la demencia, y su resistencia para las intervenciones mayores a menudo es dudosa Hinchliffe R, BJS 2016; 103: e16 e18

7 AAA roto En un reciente consenso Delphi hubo acuerdo que pacientes mayores de 85 años con AAA rotos no deben transferirse desde un hospital de segundo o tercel nivel a un centro vascular para cirugía Mal resultado esperado o potencial limitado para recuperar su calidad de vida anterior Hinchliffe R, Emerg Med J 2013; 30:

8 AAA Intervención para AAA no roto generalmente se basa en el diámetro de la aorta (mayor igual a 5,5 cm) Sin embargo el riesgo - beneficio es diferente para un hombre de 65 años de edad con un gran AAA detectado por screening y un hombre de 85 años de edad con un AAA tamaño similar detectado tras la vigilancia regular El Score Glasgow para AAA, por ejemplo, predice la mortalidad después de cirugía abierta de AAA y tratamiento endovascular del AAA (EVAR), considerando, los pacientes mayores de 75 años para la reparación abierta y más de 86.5 años para EVAR, automáticamente de alto riesgo BaasAF. JVascSurg2008; 47:

9 AAA Estudios de población y grandes series constantemente informan resultados inferiores de intervenciones vasculares mayores en los ancianos, incluso con técnicas endovasculares Parece haber gran variación en las decisiones para ofrecer procedimientos endovasculares para los ancianos Pacientes ancianos han sido mal representados en muchos grandes ensayos vasculares, y aquellos que, como el trial de EVAR 2 (EVAR versus el mejor tratamiento médico en pacientes juzgados no candidatos para la reparación abierta), no han podido mostrar beneficio de la intervención electiva. EVAR trial participants, Lancet 2005; 365:

10 AAA La Recuperación también se prolonga después de la cirugía vascular mayor en los ancianos. En un estudio publicado en 2001, a pesar de una mortalidad perioperatoria baja del 4% para la reparación abierta de la AAA, después de 34 meses, un tercio de los pacientes (36 por ciento) dejaron de ser independientes y casi uno de cada cinco dijo que no experimentaría la operación otra vez. Es esencial asegurar que los pacientes ancianos tengan el potencial para volver rápidamente a su antigua calidad de vida. Una convalecencia de 6 meses podría consumir una gran proporción del resto de la vida de pacientes de 85 años. Williamson WK, J Vasc Surg 2001; 33:

11 AAA El IMF (Índice de Fragilidad Modificado) es un mejor discriminador de mortalidad que otros índices de riesgo; sin embargo esto sólo fue significativo en cohorte abierta El IMF fue también un mejor discriminador de las complicaciones de clase IV para los grupos de reparación de AAA abierta y endovascular Estos datos sugieren que la IMF debe utilizarse en lugar de índices de riesgo previamente reconocidas para definir la mortalidad perioperatoria después de cirugía vascular abierta y el riesgo de complicaciones mayores después de la reparación del AAA Ehlert A, J Vasc Surg 2016; 63:

12 Es algo diferente Enfermedad carotídea Los ancianos pueden aceptar un riesgo mayor si la alternativa es un evento discapacitante que podría amenazar su calidad de vida independiente. La práctica actual de la CEA para la enfermedad carotídea sintomática difiere considerablemente de los primeros trials (1980), que genera la mayor parte de la evidencia científica que sustenta las prácticas clínica. En ese Trial Europeo (ECST) de cirugía carotídea, sólo 5 9 por ciento de los pacientes (176) eran mayores de 75 años. Una reciente revisión en la UK sugiere que los pacientes que reciben actualmente intervención son mucho mayores, con más del 45 por ciento de los tratados con CEA o colocación de stent son mayores de 75 años de edad. European Carotid Surgery Trial (ECST), Lancet 1998; 351: RudarakanchanaN, Br J Surg 2012; 99:

13 Enfermedad Carotídea Pacientes de edad avanzada tienen mayor morbilidad después de CEA y el stenting para sintomáticos y asintomáticos Con el avance del tratamiento médico actualmente, especialmente en pacientes asintomáticos mayores de 80 años, se benefician menos de la revascularización GoodneyPP, J Vasc Surg 2008; 48:

14 Pie Diabético + AOC Mientras se amplía la población con diabetes, los pacientes ancianos con úlcera de pie diabético son un problema común, con casi tres cuartas partes asociando AOC La revascularización no es la única terapia, en una reciente serie demostró índices alarmantes de dependencia después de la revascularización de la isquemia crítica, con 21 por ciento de los pacientes en 12 meses Cuidado avanzado de la lesión y un correcto manejo de la diabetes puede curar la mayoría de las lesiones de este tipo Ambler GK, J Vasc Surg 2014; 59:

15 Pie Diabético + AOC Estudio Sueco encontró que 50 % de los pacientes con una edad media 78 años que tenían una úlcera de pie diabético con AOC y eran demasiado frágiles para someterse a revascularización o en quienes no eran técnicamente posible de tratar, curó sus heridas sobre todo o después de una amputación menor. Elgzyri T, Eur J Vasc Endovasc Surg 2013; 46:

16 Género y AOC A pesar de los avances recientes, las mujeres sometidas a procedimientos quirúrgicos vasculares se han encontrado que tienen un mayor riesgo de malos resultados, incluyendo aumento de la mortalidad y peor estado funcional en comparación con sus homólogos masculinos En estudios específicos para valorar la revascularización de la extremidad, el género femenino se ha encontrado que es un factor de riesgo independiente de morbilidad y mortalidad Kreatsoulas C, S Circulation. 2009; 119: 123e130. Vasc Med 2009;14:397., Glaser J, J Vasc Surg 2014;60: 966.,Abedi NN,. J Vasc Surg 2009;50: 486, 491.e1e4.,Arnaoutakis GJ J Vasc Surg 2014;59:45., Egorova N, J Vasc Surg 2010;51:372. discussion 378e379.,Duffy RP. J Vasc Surg 2014;60:1282., Flu HCJ,Vasc Surg 2010;51:622., Lo RC, J Vasc Surg 2014; 59:409., Jain AK, J Vasc Surg 2014;60:1275., Rossi PJ, Ann Vasc Surg 2003;17:492., Henke PK, J Vasc Surg 2002;35:902.,Jackson EA, J Am Coll Cardiol 2014;63:2525.,Seymour KA, Vascular 2011;19:59.

17 Género y AOC Varias explicaciones para esta observación incluyen el hallazgo de que las mujeres se presentan a menudo con una enfermedad más severa y en etapas avanzadas de la enfermedad Otras hipótesis incluyen limitaciones en el acceso debido al menor tamaño de los vasos en las mujeres, los efectos hormonales posmenopáusicos en los vasos y el error en interpretar los síntomas de la AOC, diagnosticando osteoporosis, artrosis o artritis. Las mujeres también se han encontrado para ser más propensas a tener cirugía de urgencia en comparación con los hombres Kreatsoulas C, S Circulation. 2009; 119: 123e130. Vasc Med 2009;14:397., Glaser J, J Vasc Surg 2014;60: 966.,Abedi NN,. J Vasc Surg 2009;50: 486, 491.e1e4.,Arnaoutakis GJ J Vasc Surg 2014;59:45., Egorova N, J Vasc Surg 2010;51:372. discussion 378e379.,Duffy RP. J Vasc Surg 2014;60:1282., Flu HCJ,Vasc Surg 2010;51:622., Lo RC, J Vasc Surg 2014; 59:409., Jain AK, J Vasc Surg 2014;60:1275., Rossi PJ, Ann Vasc Surg 2003;17:492., Henke PK, J Vasc Surg 2002;35:902.,Jackson EA, J Am Coll Cardiol 2014;63:2525.,Seymour KA, Vascular 2011;19:59.

18 AOC y Género Género femenino y fragilidad son ambos marcadores de pobres resultados postoperatorios después de la revascularización de la extremidad inferior Las mujeres con AOC son más frágiles que los hombres con AOC El efecto de género femenino y fragilidad en los resultados postoperatorios empeoran, con mujeres frágiles identificadas como el grupo con mortalidad y morbilidad mayor a los 30 días después de la revascularización de miembro inferior

19 AOC I Dado que los riesgos de la intervención son mayores, el tratamiento de pacientes ancianos, con enfermedad vascular, puede tener que modificarse Todavía se debe considerar una amplia gama de opciones Control FRCV, estatinas y Cilostazol son una fuerte alternativa al intervencionismo Aunque un abordaje quirúrgico puede ser mejor en pacientes seleccionados, a menudo es mejor el tratamiento endovascular

20 AOC II Las decisiones deben tener en cuenta que calidad de vida, dependencia y circunstancias familiares existen. Asesoramiento de los ancianos y sus familias sobre la enfermedad vascular requiere un enfoque comprensivo pero realista Sobre todo, se recomienda la revascularización, si una buena calidad de vida puede ser restaurada o prolongada por la intervención vascular.

21 AOC III Algunos pacientes ancianos llegan al final de sus vidas presentando AOC Debemos reconocer a estos individuos, asi como aquellos con isquemia aguda de las extremidades no embólica Este subgrupo de pacientes ancianos pueden ser candidatos a Cuidados Paliativos, siendo la opción, en un gran %, más apropiada

22 MUCHAS GRACIAS