LESIÓN DEL MANGUITO ROTADOR ESTUDIO COMPARA- TIVO DE LAS IMÁGENES DE RESONANCIA MAGNÉTICA Y LOS HALLAZGOS INTRAOPERATORIOS

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1 Salus Militiae 2008;33 (1 y 2): Artículo Original LESIÓN DEL MANGUITO ROTADOR ESTUDIO COMPARA- TIVO DE LAS IMÁGENES DE RESONANCIA MAGNÉTICA Y LOS HALLAZGOS INTRAOPERATORIOS Dr. Raúl Caraballo, Dra. María A García Castillo, Dr. Nahy Emilio Santana, Dr. Adolfredo Castellano Resumen Caraballo R, García M, Santana N, Castellano A.Lesión del manguito rotador estudio comparativo de las imágenes de resonancia magnética y los hallazgos intraoperatorios. Salus Militiae. 2008; 33 (1 y 2): Las técnicas de imagen para la evaluación del síndrome de pinzamiento del hombro incluyen radiografía, ultrasonografía, imagen por RM. Objetivo: Correlacionar hallazgos preoperatorios por IRM con hallazgos intraoperatorios en pacientes con lesión del manguito de los rotadores, de la consulta de patología de hombro, del Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño, entre mayo 2005 y agosto Métodos: Estudio descriptivo, transversal. Se realizó examen clínico e IRM del hombro afectado, comparando con grupo control normal. Quirúrgicamente, se determinó localización, espesor y longitud de lesiones del manguito rotador. Análisis estadístico: Los datos fueron tabulados, estudiados por porcentaje y representados por tablas, aceptando los hallazgos intraoperatorios como gold standard. Se determinaron sensibilidad y especificidad de los hallazgos por IRM, con intervalos de confianza de 95 % para los valores predictivos. Resultados: Se estudiaron 22 hombros. La IRM identificó 16 desgarros completos, 14 comprobados quirúrgicamente. Los dos casos con desgarro completos por IRM, tuvieron lesiones intrasustancia como hallazgo intraoperatorio. Los 6 desgarros de espesor parcial probados quirúrgicamente habían sido diagnosticados en la IRM. La sensibilidad de la IRM para diagnosticar los desgarros de espesor total fue de 88% y la especificidad fue de 100 %. Para los desgarros de espesor parcial, la sensibilidad y especificidad fueron de 100 % y 88 %. La regresión lineal demostró excelente correlación entre el diagnóstico por IRM y la cirugía. Conclusión: La IRM del hombro provee información exacta para el manejo de la patología del manguito de los rotadores. Palabras clave: Manguito rotador, pinzamiento subacromial, imagen de resonancia magnética. Introducción El dolor del hombro es una causa importante de morbilidad en la población general. La prevalencia estimada para el dolor de hombro varía entre 4% y 20 % (1). La mayoría de los problemas del hombro caen en tres categorías mayores: desórdenes de los tejidos blandos, lesión articular o inestabilidad, y artritis. Se ha estimado que hasta un 90 % de las lesiones que causan un dolor del hombro resultan de lesiones de los tejidos blandos extra capsulares (2). Los desórdenes de los tejidos blandos del hombro resultan del proceso de uso a lo largo de años o puede ocurrir tras un esfuerzo agudo o uso repetitivo, causando fricción e irritación. Los más comunes de éstos son la bursitis, tendinosis del manguito de los rotadores (MR) y desgarros del manguito de los rotadores (DMR). Estos últimos pueden ser: desga- 16

2 Dr. Raúl Caraballo y col. Salus Militiae 2008;33 (1 y 2): rros completos o de espesor total, o incompletos o de espesor parcial. Los primeros se extienden desde la superficie articular hasta la superficie de la bolsa del manguito y los segundos afectan ya sea a la superficie articular o a la superficie de la bolsa o están ubicados dentro de su sustancia (desgarros intratendinosos). Por lo general, es el tendón del supra espinoso el que se desgarra, aunque de todos modos el desgarro puede extenderse a todos los componentes del manguito o, incluso, originarse en ellos (3). En adición a la historia del paciente y examen físico con maniobras de prueba específicas, la evaluación por imágenes puede ser necesaria para los pacientes que no responden al tratamiento conservador y tienen la probabilidad de procedimiento quirúrgico. A través de los años, se han desarrollado múltiples técnicas de imagen para la evaluación del hombro doloroso. Las más utilizadas son la radiografía, la ultrasonografía y la imagen por resonancia magnética (4). Las radiografías pueden mostrar la forma del acromion y cambios en las articulaciones acromioclavicular y glenohumeral, pero no tienen valor en los cambios de los tejidos blandos vistos en el hombro doloroso (5-7). Aunque la ultrasonografía y la imagen de resonancia magnética (IRM) han sido reportadas como altamente exactas para la detección de las lesiones del MR en diversos estudios (8-19), tres estudios demostraron pobres resultados para la ultrasonografía (17-19). Una de sus principales desventajas es su dependencia de la experiencia del observador en la realización del examen. La IRM, se ha transformado en el método primario de evaluación del hombro, en virtud de su superioridad al evaluar el contraste de los tejidos blandos, su naturaleza no invasiva y su habilidad para visualizar las estructuras en múltiples planos. Además variación ínter-observador es pequeña, como fue demostrado por Robertson y col. (20). Sin embargo, existen pocos estudios comparativos de las IRM y hallazgos intra operatorios y menos aún con equipos de alta resolución. La consulta de patología del hombro del Servicio de Traumatología del Hospital Central de los Seguros Sociales Miguel Pérez Carreño presenta entre las primeras causas de consulta, las probables patologías del manguito de los rotadores. En la búsqueda de llegar a un diagnóstico certero del paciente, la utilización de los métodos de imagen se convierte en un gran apoyo. El presente estudio tuvo como objetivo establecer la correlación de los hallazgos preoperatorios por imagen de resonancia magnética con los hallazgos intraoperatorios en pacientes con lesiones del manguito de los rotadores que ameritaron resolución quirúrgica, de la consulta de patología de hombro, del Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño, en el período comprendido entre mayo de 2005 y agosto de Métodos El presente estudio fue de tipo descriptivo, transversal. Luego de la aprobación del Comité de Ética del Hospital Central de los Seguros Sociales Dr. Miguel Pérez Carreño, se incluyeron, entre mayo de 2005 y agosto de 2006, los pacientes diagnosticados con lesiones clínicas del manguito rotador, que consultaron al servicio de clínica de patología de hombro del Servicio de Traumatología, del Hospital Central de los Seguros Sociales Dr. Miguel Pérez Carreño, previa obtención por parte de los mismos del consentimiento por escrito de su ingreso al protocolo de estudio. En adición a la historia de dolor crónico del hombro, se realizó examen clínico completo, incluyendo rango de motilidad y pruebas especiales para inestabilidad, pinzamiento, desgarros laborales, estabilidad de la escápula y patologías de músculo/ tendón, así como estudio de IRM del hombro afectado. Los criterios de inclusión fueron: 1. Pacientes sin historia de trauma, con dolor de hombro de al menos 3 meses de duración, sin respuesta a medicación analgésica después de 3 semanas, con diagnóstico clínico presuntivo de lesiones del manguito rotador, que ameritara resolución quirúrgica. 2. Ausencia de antecedente de intervención quirúrgica de lesiones del manguito rotador. 17

3 Salus Militiae 2008;33 (1 y 2): Lesión del Manguito Rotador... Los criterios de exclusión fueron: 1. Portador de marcapasos cardíaco, material de embolización endovascular o posoperatorio inmediato o mediato de colocación de prótesis de metálicas. 2. Pacientes con enfermedades sistémicas, metabólicas, inflamatorias o psiquiátricas. 3. Negativa a la autorización de ingreso al protocolo de estudio Procedimientos y técnicas Evaluación de IMR Las IMR de hombro se obtuvieron con equipo Magneton Sonata 1,5 Tesla, o Magneton Vision 1,5 Tesla (Siemens AG, Medical Solutions, Henkestr, Erlangen, Alemania); con una antena receptora de superficie especial para hombro. Todos los pacientes fueron colocados en posición supina en el sistema, con el brazo relevante en rotación neutra. Después de una secuencia de localización potenciada en T1 (tiempo de repetición/ tiempo de eco de 680/15 m/seg), se obtuvieron las imágenes en secuencias T1, T2 y DP, en planos oblicuo coronal, oblicuo sagital y axial para todos los pacientes. Los parámetros para las imágenes potenciadas en T2 fueron como sigue: el tiempo de repetición (TR) fue de 3000 m/seg, el tiempo de eco (TE) fue 100 m/seg, el espesor de corte fue de 3 mm, el intervalo de sección fue de 1 mm, y el tamaño de la matriz fue de 256 x 256. El campo de visión fue de 200 mm, y el número promedio de señales fue de cuatro, con duración de 4-7 minutos por secuencia, con un tiempo total de examen de aproximadamente 19 minutos. Los estudios de IRM fueron evaluados por un médico radiólogo experimentado en imágenes músculo esqueléticas, quién no conocía la historia o los resultados del examen físico del paciente. Los desgarros del manguito de los rotadores fueron definidos como áreas focales, bien definidas, de intensidad de señal aumentada en las imágenes potenciadas en T2, comparable a la intensidad del líquido. Se diagnosticó desgarro de espesor incompleto si había una alta intensidad parcial en el manguito de los rotadores o si había un incremento de intensidad de señal dentro de un defecto bien definido. Los desgarros incompletos se clasificaron como intratendinosos y parciales. En los desgarros intratendinosos, la solución de continuidad estaba solamente dentro del tendón. En los desgarros parciales, algunas fibras tendinosas en la superficie articular o bursal se veían interrumpidas. El diagnóstico de desgarro de espesor completo se realizó si la IRM demostró un defecto de espesor total o una discontinuidad completa del manguito en una o más secciones. Los desgarros de espesor completo fueron descritos por Post (21) como pequeños (< 1 cm), de tamaño mediano (1cm - 3 cm), grandes (3 cm - 5 cm) y masivos (> 5 cm), adoptándose la misma definición en el presente estudio. Cuando se diagnosticó un desgarro completo de espesor total, el tamaño de la brecha fue medido en dirección tanto medio lateral como antero posterior. Instrumento de recolección de información Para la recolección de los datos se elaboró un formato en el que se especificaron los detalles más importantes de cada paciente, incluyendo: 1. Datos del paciente: nombre, dirección, teléfono, edad, sexo, peso, estatura. 2. Hábitos de vida: tabáquicos, alcohólicos, práctica de deportes. 3. Datos de la enfermedad: edad de inicio de síntomas de la enfermedad, características particulares de ella. 4. Antecedentes: personales traumáticos presentes o ausentes. 5. Examen Físico: datos positivos para lesión del manguito, pruebas clínicas especiales. 6. Tratamiento: AINES vía oral, esteroides vía oral e intraarticulares, medicina física y rehabilitación. 7. Reporte de estudios: IMR, hallazgos intra operatorios. Procedimiento quirúrgico Se practicó abordaje antero superior con el paciente en posición de silla de playa, disección por planos hasta constatar las lesiones del manguito rotador determinando localización, espesor (parcial o total) y longitud. 18

4 Dr. Raúl Caraballo y col. Salus Militiae 2008;33 (1 y 2): En la cirugía, se hicieron mediciones directas de las dimensiones antero posterior y medio lateral en todos los pacientes con desgarros de espesor total del manguito de los rotadores. Todas las mediciones fueron realizadas antes de cualquier debridación del manguito. Los tamaños de los roturas del maguito por IRM fueron comparadas con aquellas determinadas en la cirugía. Quince pacientes adicionales fueron incluidos como grupo control normal. Ellos presentaron alguna otra patología músculo-esquelética (artrosis acromio claviculares, luxaciones recurrentes del hombro, rupturas de la porción larga del tendón del bíceps, fractura del cuello quirúrgico del húmero, etc.). A todos estos pacientes también se les realizó IRM preoperatoria, la cual no demostró hallazgos anormales en el manguito de los rotadores, como también fue demostrado quirúrgicamente. Tratamiento estadístico de los datos Los datos fueron tabulados, estudiados por porcentaje y representados por gráficos descriptivos. El software estadístico SPSS 12.0 (Chicago, IL) fue utilizado para todos los análisis estadísticos. Aceptamos los hallazgos intraoperatorios como gold standard. Luego, los cálculos se llevaron a cabo para determinar la sensibilidad y la especificidad de los hallazgos por IMR. Estos cálculos se realizaron mediante la consideración de los desgarros completos e incompletos como desgarros, en forma genérica. Los casos verdadero-positivos, verdadero-negativos, falso-positivos, y falso-negativos mediante la evaluación por IMR de los desgarros del tendón del manguito de los rotadores fueron recolectados. Se calcularon intervalos de confianza de 95 % para los valores predictivos, se determinaron valores kappa para las comparaciones entre los resultados de resonancia magnética y hallazgos intraoperatorios. Se calcularon sensibilidad, especificidad, precisión y valor predictivo positivo. La relación imaginológica-operatoria se comparó utilizando el X 2 Test. Resultados Este estudio incluyó 22 hombros de igual número de pacientes, a los que se les realizó IRM del hombro y cirugía subsecuente. Se obtuvieron IRM de 12 hombros derechos y 10 izquierdos. Los 10 hombres y 12 mujeres tenían edades entre 37 y 65 años (edad media: 53,63 años). Todos los pacientes fueron evaluados durante el preoperatorio por medio de IRM del hombro afectado, luego de la falla del tratamiento conservador para la disfunción o dolor del hombro. En los 22 hombros, la IRM identificó 16 desgarros completos del manguito de los rotadores, de los cuales 14 fueron comprobados quirúrgicamente. Los otros dos casos diagnosticados como desgarro de espesor completo en la IRM, presentaron desgarro de espesor incompleto como hallazgo intraoperatorio. En adición, los 6 desgarros de espesor parcial probados quirúrgicamente, habían sido diagnosticados como tales en la IRM. De los 16 pacientes con desgarros de espesor completo según reporte de imágenes de IRM, 4 presentaron desgarro pequeño, 6 presentaron desgarro mediano, 2 presentaron desgarro grande, y 4 presentaron desgarro masivo. En los hallazgos evidenciados en el acto quirúrgico de los 14 pacientes con desgarros de espesor completo, 2 presentaron desgarro pequeño, 6 presentaron desgarro mediano, 2 presentaron desgarro grande y 4 presentaron desgarro masivo. De los 22 hombros operados, 14 fueron desgarros completos del manguito de los rotadores confirmados, 8 fueron desgarros incompletos, con 6 desgarros parciales, que incluyeron 4 desgarros bursales y 2 desgarros articulares. Los dos restantes fueron desgarros intratendinosos. Hubo dos desgarros identificados como de espesor completo, de pequeño tamaño, por imagen de resonancia magnética, que no fueron comprobados intra operatoriamente. De los quince pacientes adicionales incluidos como grupo control normal, 10 fueron artrosis acromioclaviculares, 1 luxación recurrente del hombro, 1 ruptura de la porción larga del tendón del bíceps 19

5 Salus Militiae 2008;33 (1 y 2): Lesión del Manguito Rotador... y 3 fracturas del cuello quirúrgico del húmero. Siguiendo el protocolo de nuestra investigación, a estos pacientes se les realizó IRM preoperatoria, la cual no demostró hallazgo anormal en el manguito de los rotadores, corroborado de forma quirúrgica. En el diagnóstico de los desgarros de espesor total del manguito de los rotadores, la sensibilidad fue de 88 %, y el VPP fue de 88 %. En el caso de los desgarros de espesor parcial, la sensibilidad fue de 100 % y la especificidad fue de 88 %, y el VPP fue de 100 %. El análisis de regresión lineal demostró una excelente correlación entre los hallazgos por IRM y hallazgos quirúrgicos (r = 0,95, p = 0,01) (Figura 1). En la resonancia magnética, 16 pacientes presentaron desgarro de espesor total y 6 pacientes tuvieron desgarro de espesor incompleto parcial. De los 22 pacientes estudiados, 14 presentaron desgarro de espesor total evidenciado en el acto quirúrgico, y 8 presentaron desgarro de espesor incompleto como hallazgo operatorio. De los 16 pacientes con desgarros de espesor completo según reporte de imágenes de IRM, 4 presentaron desgarro pequeño, 6 presentaron desgarro mediano, 2 presentaron desgarro grande, y 4 presentaron desgarro masivo. En los hallazgos evidenciados en el acto quirúrgico de los 14 pacientes con desgarros de espesor completo, 2 presentaron desgarro pequeño, 6 presentaron desgarro mediano, 2 presentaron desgarro grande y 4 presentaron desgarro masivo. Hubo dos desgarros identificados como de espesor completo, de pequeño tamaño, por imagen de resonancia magnética, que no fueron comprobados intraoperatoriamente. En la Tabla 1 se representa la concordancia entre hallazgos por IRM e intra operatorios, en pacientes con sospecha de lesión del manguito de los rotadores. En 20 de los 22 hallazgos de lesión tendinosa del manguito de los rotadores fueron congruentes, tanto para los desgarros de espesor parcial, como para los desgarros de espesor completo, inclusive en la subclasificación como desgarro de espesor total pequeño, mediano, grande o masivo, o desgarro de espesor parcial bursal o articular. Tipo de lesión Espesor total Espesor incompleto Hubo dos desgarros identificados como de espesor completo, de pequeño tamaño, por imagen de resonancia magnética, que no fueron comprobados intraoperatoriamente, siendo el hallazgo quirúrgico de desgarros intrasustancia o intratendinosos. Todos los casos en el grupo control fueron correctamente diagnosticados como sin lesión en los tendones del manguito de los rotadores. Espesor completo Espesor parcial Sensibilidad 0,875 1 Especificidad 1 0,88 Precisión 0,94 0,91 Valor predictivo positivo 0,88 1 Error de la prueba 0,05 0,087 Tabla 2. Resultados de la correlación de La IRM con los hallazgos intra operatorios en la detección de desgarros de los tendones del manguito de los rotadores, en pacientes con sospecha de lesión del mismo. Fuente: Hoja de Registro Sensibilidad =VP/ (VP +FP) (1) Especificidad= VN/ (VN +FN) (2) Precisión =VP+VN/ N (3) Valor predictivo positivo = VP/ VP + FP (4) Error =FP +FN/ N (5) VP: verdaderos positivos VN: verdaderos negativos FP: falsos positivos FN: falsos negativos Hallazgo por IRM Hallazgo Intraoperatorio Pequeños 4 4 Medianos 4 2 Grandes 6 6 Masivos 2 2 Bursal 4 4 Articular 2 2 Intrasustancia 0 2 No desgarro Total Tabla 1.Correlación entre los hallazgos por IRM e intraoperatorios en pacientes con sospecha de lesión del manguito de los rotadores. Se evaluó la sensibilidad de los estudios de imagen por resonancia magnética (probabilidad de que el resultado del estudio sea positivo cuando el diagnóstico es en realidad positivo) y la especifici- 20

6 Dr. Raúl Caraballo y col. Salus Militiae 2008;33 (1 y 2): dad (probabilidad de que el resultado sea negativo cuando el diagnóstico es verdaderamente negativo), tomando como estándar diagnóstico los hallazgos intra operatorios, según las expresiones (1 y 2). También se evaluaron parámetros de precisión, valor predictivo positivo y error de la prueba, definidos por las expresiones (3 al 5). La sensibilidad resultó ser de 88 % para los desgarros de espesor completo y de 100% para los desgarros de espesor parcial. La especificidad fue de 100 %, para los desgarros de espesor completo, y de 88 % para los de espesor parcial. La precisión fue de 94% para los desgarros de espesor completo y de 91% para los desgarros de espesor parcial. El valor predictivo positivo fue de 88 % y 100 %, respectivamente. El error de la prueba fue de 5 % para los desgarros de espesor completo y de 8,7% para los desgarros de espesor parcial. Figura 1. Regresión lineal de los hallazgos de la IRM con los hallazgos intra operatorios en la detección de desgarros de los tendones del manguito de los rotadores, en pacientes con sospecha de lesión del mismo. El análisis de regresión lineal realizado, demostró una excelente correlación entre el tamaño de los desgarros entre las imágenes de resonancia magnética y los hallazgos intra operatorios (r = 0,957, p =0,01, r²= 0,974). Esta relación se ha estimado en un r = 0,957, que indica una excelente relación positiva. Además si se considera el coeficiente de determinación r² = 0,974, se puede indicar que el 97,4 % de las variaciones observadas en el tamaño de la lesión observada en la IRM, se explicarían por las variaciones en el tamaño de la lesión observada como hallazgo quirúrgico. Discusión La causa exacta del dolor del hombro es frecuentemente difícil de identificar, de allí, la búsqueda de métodos no-invasivos y precisos para encontrar la etiología de tal dolor. Las imágenes diagnósticas utilizando artrografía, ultrasonografía, e IRM son una parte importante de la evaluación de los pacientes con dolor del hombro (22). La elección de un método de imagen avanzado debe ser basada en las características del paciente, tales como edad, sexo, ausencia de respuesta a tratamiento no quirúrgico, información clínica y radiográfica, características del departamento de radiología del hospital, y los costos. La IRM tiene potencial considerable para la evaluación de la enfermedad del manguito de los rotadores, debido a su habilidad para obtener imágenes directamente el manguito entero, de una manera no invasiva. Evancho y col. (23) compararon los resultados de IRM en 31 pacientes con los de artroscopia en 19 pacientes y artrografía en 12, reportando una sensibilidad y especificidad de 0,80 y 0,94 para desgarros de espesor completo y 0,69 y 0,94 para todos los desgarros (de espesor parcial y total). Zlatkin y col. (24) reportaron sensibilidad y especificidad para IRM de 0,91 y 0,88 en 40 casos artrográfica y quirúrgicamente comprobados, y Burk y col. (19,25) reportaron una sensibilidad y especificidad de 0,88 y 1,00 en 16 casos comprobados quirúrgicamente. Ianotti y col. (25) reportaron una sensibilidad y especificidad de 0,88 y 1,00 en 16 casos comprobados quirúrgicamente, mientras que Rafii t col. (26) reportaron una sensibilidad y especificidad de 0,97 y 0,94 en 16 casos comprobados quirúrgicamente. Farley y col. (27) reportaron una sensibilidad y especificidad de 0,70 y 0,96 en 112 casos comprobados artroscópica y quirúrgicamente, y ellos también reportaron una sensibilidad y especificidad para pequeños desgarros (menores de 2 cm) de 0,40 y 0,96. Congruentemente con nuestro estudio, Yamakawa y col. (27), en su comparación de los hallaz- 21

7 Salus Militiae 2008;33 (1 y 2): Lesión del Manguito Rotador... gos por resonancia magnética e intraoperatorios en la evaluación de los desgarros del manguito de los rotadores, obtuvo una sensibilidad de 0,88 y una especificidad de 0,95. Sin embargo, demostraron una muy pobre detección de pequeños desgarros (menores de 1 cm) de espesor total o parcial, lo que no sucedió en nuestro estudio, en el cual los dos desgarros menores de 1 cm encontrados intraoperatoriamente, habían sido correctamente identificados en la IRM preoperatoria. Sin embargo, en dos pacientes de nuestro estudio se reportaron lesiones de espesor total en IRM que mostraron intraoperatoriamente lesiones intrasustancia, error diagnóstico probablemente debido al delgado espesor del tendón, que impide la diferenciación del grado de afectación del mismo, en una secuencia de adquisición (T2), en la que la ruptura se observa como un área de alta intensidad de señal. El análisis de regresión lineal realizado, demostró una excelente correlación entre los hallazgos por imágenes de resonancia magnética y los hallazgos intra operatorios (r = 0,95, p =0,01). A pesar de que nuestros resultados pusieron de manifiesto una alta sensibilidad y especificidad de la IRM en el diagnóstico de los desgarros del manguito de los rotadores, no podemos obviar las limitaciones para este estudio. La cantidad de pacientes incluidos fue pequeña, por múltiples razones, que incluyen el limitado tiempo disponible, así como la escasa cantidad de pacientes atendidos en la clínica de patología de hombro, por ser una consulta de reciente inicio en nuestro hospital. Además, el costo de la IMR, limitó el número de pacientes a ser estudiados. Reconocemos que el pequeño número de pacientes incluido no es representativo del amplio espectro de aquellos con sospecha de lesión del manguito de los rotadores. Más aún, los pacientes representaron sólo un grupo con presentación de síntomas o discapacidades que requirieron cirugía. Además, nuestros 15 sujetos control configuraron un grupo pequeño y no pareado por edad. Aunque el presente fue un estudio con muestra relativamente pequeña, encontramos que la evaluación del hombro doloroso, con IMR sugestiva de lesión tendinosa del manguito de los rotadores, estuvo bien correlacionada con los hallazgos intra operatorios. Sugerimos que la evaluación por IRM es, en general, inicialmente suficiente para los pacientes con hombro doloroso, debido a la alta sensibilidad que encontramos, concordante con los hallazgos de diferentes estudios (6-14), en los cuales la IRM ha sido reportada como altamente precisa en la detección de lesiones de los tendones del manguito de los rotadores. De cualquier forma, otras modalidades de imagen, como la artrografía tanto convencional como por resonancia magnética, deberían ser consideradas en caso de persistencia de dudas diagnósticas. Proponemos que en los casos de dudas diagnósticas entre lesión intrasustancia y lesión total, se realice artro-resonancia. Además, las IMR pueden ser útiles para diagnosticar lesiones no tendinosas en la patología del hombro, que implicarían protocolos de tratamiento diferente, y que son difíciles de diagnosticar mediante otras técnicas de imagen de uso frecuente. Existen algunas contraindicaciones para la obtención de IRM: los pacientes con un cuerpo extraño metálico cerca de órganos críticos, o con ciertos dispositivos ferromagnéticos o implantes no pueden realizarse IRM. En adición, la IRM en equipos de alto campo magnético (como los utilizados en este estudio), puede no ser realizable debido a claustrofobia o debido a sus altos costos, que explica la carencia de tal recurso en muchos hospitales. Sugerimos que la evaluación por IRM es, en general, inicialmente suficiente para los pacientes con hombro doloroso, debido a la alta sensibilidad que encontramos. Se concluye que la imagen de resonancia magnética es una valiosa herramienta para objetivar rupturas en el espesor de los tendones, que provee al médico y al paciente de la información necesaria para tomar decisiones acerca del manejo de la patología del manguito de los rotadores, y debería plantearse en nuestro país su introducción en los algoritmos diagnósticos de los pacientes con hombro doloroso, con sospecha de lesión de los tendones del manguito de los rotadores. La eficacia de la IRM debe ser confirmada en un estudio más grande y con un grupo control pareado por edad. 22

8 Dr. Raúl Caraballo y col. Salus Militiae 2008;33 (1 y 2): Referencias 1. Speed C, Hazelman BL. Shoulder pain. Clin Evid. 2001;5: Dinnes J, Loveman E, McIntyre L, Waugh N. The effectiveness of diagnostic tests for the assessment of shoulder pain due to soft tissue disorders: A systematic review. Health Technol Assess. 2003; 7: Burgener F, Meyers S, Tan R, Zaunbauer W. Diagnóstico diferencial mediante resonancia magnética. Buenos Aires: Journal; p Matsen F, Leopold S, Dossett D. Rotator Cuff Imaging Techniques. Orthopaedics & the Sport Medicine Disponible en: URL: 5. Tirman PF, Steinbach LS, Belzer JP, Bost FW. A practical approach to imaging of the shoulder with emphasis on MR imaging. Orthop Clin North Am. 1997; 28 (4): Miniaci A, Salonen D. Rotator cuff evaluation: Imaging and diagnosis. Orthop Clin North Am. 1997;28: Jacobson JA. Musculoskeletal sonography and MR imaging. Radiol Clin North Am. 1999; 37: Teefey SA, Rubin DA, Middleton WD, Hildebolt CF, Leibold RA, Yamaguchi K. Detection and quantification of rotator cuff tears. J Bone Joint Surg (Am). 2004; 86: Strobel K, Zanetti M, Nagy L, Hodler J. Suspected rotator cuff lesions: Tissue harmonic imaging versus conventional US of the shoulder. Radiology. 2004; 230 (1): Kluger R, Mayrhofer R, Kroner A, Pabinger C, Partan G, Hruby W, et al. Sonographic versus magnetic resonance arthrographic evaluation of full-thickness rotator cuff tears in millimeters. J Shoulder Elbow Surg. 2003; 12 (2): Ferrari FS, Governi S, Burresi F, Vigni F, Stefani P. Supraspinatus tendon tears: Comparison of US and MR arthrography with surgical correlation. Eur Radiol. 2002; 12 (5): Swen WA, Jacobs JW, Algra PR, Manoliu RA, Rijkmans J, Willems WJ, et al. Sonography and magnetic resonance imaging equivalent for the assessment of full-thickness rotator cuff tears. Arthritis Rheum. 1999; 42 (10): Zanetti M, Hodler J. Imaging of degenerative and post-traumatic disease in the shoulder joint with ultrasound. Eur J Radiol. 2000; 35: Chang CY, Wang SF, Chiou HJ, Ma HL, Sun YC, Wu HD. Comparison of shoulder ultrasound and MR imaging in diagnosing full-thickness rotator cuff tears. Clin Imaging. 2002; 26 (1): Hodler J, Terrier B, von Schulthess GK, Fuchs WA. MRI and sonography of the shoulder. Clin Radiol. 1991; 43: Seibold CJ, Mallisee TA, Erickson SJ, Boynton MD, Raasch WG, Timins ME. Rotator cuff: Evaluation with US and MR imaging. Radiographics. 1999; 19 (3): Nelson MC, Leather GP, Nirschl RP, Pettrone FA, Freedman MT. Evaluation of the painful shoulder. J Bone Joint Surg Am. 1991; 73: Martin-Hervas C, Romero J, Navas-Acien A, Reboiras JJ, Munuera L. Ultrasonographic and magnetic resonance images of rotator cuff lesions compared arthroscopy or open surgery findings. J Shoulder Elbow Surg. 2001; 10: Robertson PL, Schweitzer ME, Mitchell DG, Schlesinger F. Rotator cuff disorders: Interobserver and intraobserver variation in diagnosis with MR imaging. Radiology. 1995; 194 (3): Samilson RL, Binder WF. Symptomatic full thickness tears of the rotator cuff: an analysis of 292 shoulders in 276 patients. Orthop Clin North Am. 1975; 6 (2): Nelson MC, Leather GP, Nirschl RP, Pettrone FA, Freedman MT. Evaluation of the painful shoulder. A prospective comparison of magnetic resonance imaging, computerized tomographic artrhography, ultrasonography, and operative findings. J Bone Joint Surg Am. 1991; 73: Evancho AM, Stiles RG, Fajman WA, Flower SP, Macha T, Brunner MC, Fleming L. MR imaging diagnosis of rotator cuff tears. AJR. 1989; 153: Zlatkin MB, Iannotti JP, Roberts MC, Estherai JL, Dalinka MK, Kressel HY, et al. Rotator cuff tears: Diagnostic performance of MR imaging. Radiology. 1989; 172: Iannotti JP, Zlatkin MB, Esterhai JL, Kressel HY, Dalinka MK, Spindler KP. Magnetic resonance imaging of the shoulder. Sensitivity, specificity, and predictive value. J Bone Joint Surg ; 73 (1): Rafii M, Firooznia H, Sherman O, Minkoff J, Weinreb J, Golimbu C, et al.rotator cuff lesions: Signal patterns at MR imaging. Radiology. 1990; 177 (3): Farley TE, Neumann CH, Steinbach LS, Jahnke AJ, Petersen SS. Full-thickness tears of the rotator cuff of the shoulder: Diagnosis with MR imaging. AJR. 1992; 158: Yamakawa S, Hashizume H, Ichikawa N, Itadera E, Inoue H. Comparative studies of MRI and operative findings in rotator cuff tears. Acta Med Okayama (55); 5: