CASO CLÍNICO. J.M.P Sexo masculino Lactante mayor (1 año 1 mes) eutrófico

Transcripción

1 CASO CLÍNICO J.M.P Sexo masculino Lactante mayor (1 año 1 mes) eutrófico Consulta hace 1 mes aproximadamente en consultorio por cuadro de fiebre y tos. Se diagnostica bronquitis aguda y es tratada con Amoxicilina por 7 días. Fiebre reaparece luego de 2 días asintomático por lo que consulta nuevamente en consultorio, esta vez se diagnostica OMA derecha que es tratada con Amolex por 10 días más. Persiste febril por lo que consulta a pediatra particular quien solicita exámenes en los que destaca: Anemia microcitica (Htco: 30,8 ; Hb: 9,9 ; VCM: 70) Trombocitosis: Transaminasas elevadas (GOT: 212 GPT:400) Resto de pruebas hepáticas: Normales

2 Se decide hospitalizar para estudio Al ingreso RN en BCG, afebril. Examen físico: General: Hidratado, mucosas rosadas, e ictericia (-) Cardiaco: RR2T, Sin soplos. Pulmonar: MP(+) Bilateral. SRA Abdomen: BDI, RHA (+), masas y visceromegalia (-) Otoscopia: Derecha: Timpano opaco, sin triangulo luminoso, secreciones (-) Izquierda: Normal

3 ELEVACIÓN DE LAS TRANSAMINASAS Carlos Rojas H. - Sebastián Urrutia V. Pediatría Segunda Infancia 2012

4 Hígado Almacenamiento de glucógeno Síntesis de ácidos grasos (AG) y conversión a cetonas Síntesis de proteínas plasmáticas Metabolismo y almacén de vitaminas Síntesis, liberación y degradación factores de coagulación Detoxificación de sustancias Barrera defensiva por medio de células del SRE

5 Laboratorio Síntesis: Coagulación y álbumina Colestasis: GGT y fosfatasas alcalinas Función excretora: Bilirrubina Daño hepático: Transaminasas

6 Transaminasas ENZIMAS que catalizan la transferencia de un grupo amino desde un aminoácido a un cetoacido NO son pruebas de FUNCIÓN HEPÁTICA Ictericia y/o hipertransaminasemia. Actitud diagnóstico-terapéutica. E. Frauca Remacha. Pediatría Integral 2003;VII(3): Transaminasas elevadas Qué hacer?.francisco Fuster S. Revista Gastroenterología Latino americana 2006; Vol 17, Nº 2:

7 Transaminasas Alfa- cetogutarato A. ASPÁRTICO A. OXALACETICO + GOT (AST) Glutamato + Trasaminasa Glutámico Oxalacética o Aspartato Aminotransferasa Presente en otros tejidos Hígado: 20% citoplasma y 80% mitocondrias Vida media: 48 horas Ictericia y/o hipertransaminasemia. Actitud diagnóstico-terapéutica. E. Frauca Remacha. Pediatría Integral 2003;VII(3): Transaminasas elevadas Qué hacer?.francisco Fuster S. Revista Gastroenterología Latino americana 2006; Vol 17, Nº 2:

8 Transaminasas Alfa- cetogutarato ALANINA A. PIRUVICO + GPT (ALT) Glutamato + Trasaminasa Glutámico Pirúvica o Alanina Aminotransferasa Más específica Sólo en citoplasma Vida media: 18 horas Ictericia y/o hipertransaminasemia. Actitud diagnóstico-terapéutica. E. Frauca Remacha. Pediatría Integral 2003;VII(3): Transaminasas elevadas Qué hacer?.francisco Fuster S. Revista Gastroenterología Latino americana 2006; Vol 17, Nº 2:

9 Transaminasas Valores Normales: Generalmente son valores menores a 40 U/L Valores HHHA: GOT-AST: <34 U/L GPT-ALT: <55 U/L Relación GOT/GPT: Cociente normal es 0.8 aproximadamente <1: Hepatitis vírica >2: Cirrosis >4: Falla hepática aguda

10 Transaminasas Magnitud de la elevación: Elevación leve ( 250 U/L): no diferencia el daño hepático agudo del crónico. Elevación moderada (entre 250 y 1000 U/L): las causas más frecuentes son hepatitis virales y drogas hepatotóxicas. Cifras muy elevadas (más de 100 veces sus valores normales) Hepatitis viral aguda grave Hepatitis tóxica Hepatitis isquémica NO tiene significancia pronostica Disminución no implica mejoría Ictericia y/o hipertransaminasemia. Actitud diagnóstico-terapéutica. E. Frauca Remacha. Pediatría Integral 2003;VII(3):

11 Aproximación Clínica Anamnesis: Edad Sintomas acompañantes. Ictericia, artralgias, mialgias, erupción, anorexia, pérdida de peso, dolor abdominal, fiebre, prurito. Coluria, acolia. Fármacos hepatotoxinas. Tansfusiones, Drogas I.V, tatuajes. Conductas de riesgo sexuales. Viajes recientes. Contacto con personas con enfermedad hepática o ictericia. Alimentos contaminados. Antecedentes familiares

12 Aproximación Clínica Fármacos que pueden elevar las TA Ácido Valproico AINES Alfa-metildopa Amiodarona Amoxicilina - Ac.Clavulánico Carbamazepina Fenitoína Fluconazol Glibenclamida Heparina Estatinas Inhibidores de la proteasa Isoniazida Ketoconazol Labetalol Nitrofurantoina Sulfonamidas Trazodona Anticonceptivos orales Anabolizantes esteroideos Cocaína Agentes comunes que pueden elevar transaminasas hepáticas.giboney PT, 2005; AGA, 2002; Álvarez H, 2005

13 Aproximación Clínica Examen Físico: Exploración física Ictericia Hepatomegalia Esplenomegalia Orientación diagnóstica Cirrosis avanzada o alteración de las vías biliares. Dolorosa: S. Budd-Chiari, tumor primario o metastásico hepático No dolorosa: enf. granulomatosas y anomalías por depósito. Cirrosis, hígado metastásico. Hepatitis aguda vírica, CMV, VEB Cirrosis hepática, hipertensión portal.

14 Aproximación Clínica Examen Físico: Ascititis Exploración física Orientación diagnóstica Carcinomatosis peritoneal. Adenopatías Importante en colestasis anictérica (hígado metastásico). Anillo de Kayser-Fleischer Enfermedad de Wilson. Xantomas y xantelasmas Colestasis crónica.

15 Otras alteraciones bioquímicas. Glicemia. GGT FA. Bilirrubina. Albumina. P. de coagulación. LDH: hemolisis enfermedad muscular. Enzimas musculares (CPK, Aldolasa): miopatía.

16 Escenarios Sintomático Asintomático. Exámenes adicionales según sospecha. Elevación Sostenida. Incremento llamativo. Elevación sin explicación. Estudio según: - Contexto Clínico. - Hallazgos adicionales de Laboratorio. - Antecedentes Epidemiológicos de Enfermedades Infecciosas.

17 Importante! Hipertransaminasemia en el niño asintomático puede ser la primera evidencia de hepatopatía potencialmente grave ya que el inicio de los síntomas pueden demorar en aparecer dada la gran reserva funcional.

18 Origen Hepático Extrahepático. Elevación Leve Moderada (<10 veces) Elevación Marcada. (>10 veces) Lesión Crónica (>6 meses) Lesión Aguda.

19 Hepático. Ictericia (+) Ictericia (-) Cuadros Colestásicos Infecciones Autoinmunes. Autoinmunes. Alt. Metabólicas. AVB, Alagille, CFI, tc.

20 Extrahepático. AST AST/ALT Hemolisis de muestra. Enfermedad Hemolítica. Enfermedades Cardíacas. Enfermedades musculares. Hiper/Hipotiroidismo.

21 Etiologías

22 Origen Infeccioso. Sistémico v/s local. Vírico v/s Bacteriano. Principalmente lactantes y niños menores: Infecciones GI y respiratorias virales. ITU. Niños mayores: Menos frecuente el compromiso hepático. CMV, EBV, ADV, Enterovirus, Varicela, Salmonella.

23 Hepatitis Virales. VHA y VHB: primeras hepatopatías a descartar. Solo 25% de niños manifiesta síntomas colestásicos; el resto cursa silente o con manifestaciones generales inespecíficas (prodrómos) Elevación > 8 10 veces valor Normal. Antecedentes de contacto (familiares, viajes, transfusiones)

24 Hepatitis Virales. VHC: contagio solo vertical en 3%- 5% de hijos de madre antivhc(+). Inicio asintomático en el primer año de vida. También por transfusiones o trasplantes. Diagnóstico de Infección Aguda: ARN de VHC (+), con anti-vhc negativo. Diagnóstico de enfermedad Crónica: Anti-VHC (+)

25 Hepatitis Autoinmunes Presentación: Cuadro similar a hepatitis viral aguda. Signos de hepatitis crónica. Hasta 20% asintomático. Mujeres de mediana edad. Asociación a otras enfermedades AI. Hipergamaglobulinemia. AC: AML, ANA, anti-klm.

26 Fármacos. Sin diagnóstico de certeza. -Acné: tetraciclinas, ácido retinoico. -TBC. -Epilepsia: anticonvulsivantes. -Antidepresivos. Fármacos que pueden elevar las TA Ácido Valproico AINES Alfa-metildopa Amiodarona Amoxicilina - Ac.Clavulánico Carbamazepina Fenitoína Fluconazol Glibenclamida Heparina Estatinas Inhibidores de la proteasa Isoniazida Ketoconazol Labetalol Nitrofurantoina Sulfonamidas Trazodona Anticonceptivos orales Anabolizantes esteroideos Cocaína

27 Hepatitis Fulminante Presencia de alteraciones de la coagulación (INR>1.5) y cualquier grado de alteración sensorial en pacientes sin cirrosis ni daño hepático crónico previo y con una enfermedad de menos de 26 semanas de evolución. AST/ALT > 4. (AST) > 100 veces el límite superior de referencia, la isquemia o hipoxia hepáticas y la hepatitis tóxica o farmacológica son la causa responsable en más del 90% de los casos.

28 Hepatitis Fulminante Virales: A, B y E. Drogas y tóxicos. Enfermedad de Wilson. Hígado graso del embarazo. Shock necrosis isquémica del hígado con insuficiencia hepática. Trombosis de venas suprahepáticas (es rara, obstrucción completa del tracto de salida). Infiltración maligna. Hay un porcentaje no despreciable que es de causa desconocida.

29 Alteraciones Metabólicas Esteatosis Hepática no alcohólica. Asociado a Sd. Metabólico, Diabetes, Fármacos. Elevación moderada de TA con predominio de ALT. Alteraciones Ecográficas. Hiper o Hipotiroidismo. Insuficiencia Suprarrenal.

30 Alteraciones Metabólicas Enfermedad de Wilson: Acumulo de cobre en Hígado (95%) y otros tejidos. Temprana edad. Herencia recesiva. Diagnóstico: Ceruloplasmina en sangre disminuida. GS: Biopsia Hepática. Tratable si es diagnosticado en etapa asintomática.

31 Alteraciones Metabólicas Fibrosis Quística: 17%-38% Inicio en infancia con peak en adolescencia. Amplio espectro de manifestaciones: Hepatomegalia Elevación TA funcional asintomática. Alteraciones ecográficas (leves a cirrosis) Casos de cirrosis: predominio de sintomatología de HTP.

32 Alteraciones Metabólicas Enfermedad Celíaca: Aumento de TA leve y aislado o asociado a Sd. de malabsorción. IgA plasmática disminuida. Ac. Antitransglutaminasa y/o antiendomisio (+). Alergia a la proteína de leche de vaca: Normalización de TA tras la suspensión.

33 Alteraciones Metabólicas Déficit de alfa-1-antitripsina: 50% de los casos debuta con colestasia en los primeros meses de vida. Colestasia desparece y posteriormente evoluciona con fibrosis portal progresiva conducente a insuficiencia hepática. Sospechar con niveles <100mg/dL. Disfunción Hepática inducida por nutrición parenteral.

34 tras Alteraciones Metabólicas Tirosinemia: 77% se manifiesta en primeros 6 meses con Insuficiencia hepática aguda. Fructosemia: Déficit de Fructosa-1-p-aldolasa. Insuficiencia Hepática + tubulopatía renal poco tiempo después de iniciada la ingesta de fructosa. Galactosemia: Desde intolerancia a la lactancia materna a Insuf. Hep. Aguda.

35 Rodríguez, c. Martín, l. Estudio diagnóstico del paciente con elevación de las transaminasas. Gh continuada. Noviembre - diciembre Vol. 1 n 7.

36 Rodríguez, c. Martín, l. Estudio diagnóstico del paciente con elevación de las transaminasas. Gh continuada. Noviembre - diciembre Vol. 1 n 7.

37 Manuel García Martín, Amado Zurita Molina. Transaminasas: Valoración y significación clínica. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP.

38 Manuel García Martín, Amado Zurita Molina. Transaminasas: Valoración y significación clínica. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP.