Información adicional

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1 Información adicional Qué documentos debes entregar? Además de los documentos básicos (consulta la Guía de acompañamiento seguro-de-salud/como-usar-mi-seguro), agiliza tus trámites presentando estos documentos desde el inicio de tu reclamación, dependiendo de la enfermedad. Rodilla Si tienes algún padecimiento relacionado a la(s) rodilla(s), debes presentar la interpretación de los siguientes estudios: Resonancia magnética: ayuda a verificar si hay daño en las estructuras capsuloligamentarias, es decir, si es un desgarre de los ligamentos y la cápsula de la rodilla, provocado por un traumatismo Placas de rayos X: sirven para visualizar si existe alguna factura Recuerda que la interpretación de los estudios que nos envíes debe ser realizada por el médico especialista que realizó o solicitó el estudio! Importante! Los procedimientos relacionados a la rodilla se cubrirán como accidente únicamente cuando se presente una fractura. No se cubrirá como tratamiento el ligamento cruzado cadavérico, basado en lo establecido en el contrato. En caso de utilizar ligamento cruzado cadavérico sólo se cubrirán los gastos de honorarios médicos. 1

2 Columna Si tu padecimiento está relacionado con la columna vertebral y no es un traumatismo, debes presentar algunos documentos, así como la interpretación de los siguientes estudios: Estudio de velocidad de conducción nerviosa: ayuda a conocer el estado de las raíces nerviosas y saber si el dolor se produce por eso Electromiografía: permite conocer el nivel de contracción del músculo, con lo que es posible descartar si el padecimiento se debe a una contracción muscular o en la columna Resonancia magnética: muestra la imagen que corrobora el nivel de la columna donde se presenta la lesión. Este estudio no es concluyente, se debe complementar con información de otros estudios funcionales, como los dos anteriores Rayos X: placas simples anteroposterior y oblicuas que hacen posible visualizar otro tipo de patología por la estructura ósea, y descartar fracturas y malformaciones congénitas Recuerda que la interpretación de los estudios que nos envíes debe ser realizada por el médico especialista que realizó o solicitó el estudio! Si tuviste o vas a programar una cirugía, es importante que tu médico tratante especifique en el informe lo siguiente: Lista de materiales que utilizó o se utilizarán en la cirugía, como tornillos o material de osteosíntesis y fijación Número de niveles (vertebras) que operó o va a operar Importante! En caso de requerir terapias de rehabilitación, tu médico tratante debe especificar en el informe médico el número de total de sesiones; recuerda que el límite de las sesiones de terapias de rehabilitación que se cubren son 30. Además debe agregar al informe médico una bitácora de rehabilitación, indicando tipo de terapias realizadas, número de sesiones especificando el avance y la cédula profesional del médico rehabilitador. 2

3 Cáncer Si tu padecimiento está relacionado con algún tipo de cáncer, deberás presentar la interpretación de los siguientes estudios: Estudio histopatológico (biopsia o estudio del tejido): sirve para determinar si la lesión es benigna o maligna, el tipo de tumor, los órganos afectados y la diferenciación del tumor, en donde se conoce qué tan parecido es el tejido del tumor al tejido del órgano que afecta. Este estudio es esencial para verificar que el tratamiento sea correcto Estudio de inmunostoquímica: identifica las características del tumor para un tratamiento más preciso Estudio clínico con escala TNM (Tumor Nodos Metástasis): ayuda a identificar la extensión del tumor maligno Estudios de imagen: si cuentas con ellos, incluye la interpretación de los mismos Recuerda que la interpretación de los estudios que nos envíes debe ser realizada por el médico especialista que realizó o solicitó el estudio! Además debes especificar en la solicitud de programación de servicios o de Reembolso, lo siguiente: Medicamentos o tratamientos, incluyendo la dosis total y fraccionada, así como la periodicidad y número de sesiones a recibir Las dosis terapéuticas deben apegarse a las guías autorizadas por la COFEPRIS (Comisión Federal de Protección Contra Riesgos Sanitarios) y FDA (Food and Drug Administration). Además, el tratamiento asociado al diagnóstico se debe indicar en la National Comprehensive Cancer Network. Importante! En caso de cambios en el tratamiento, es necesario que nos notifiques. Deberás ingresar un nuevo trámite con el informe médico actualizado. 3

4 Corazón Si tu padecimiento está relacionado con el corazón, deberás presentar la interpretación de los siguientes estudios básicos: Electrocardiograma: ayuda a detectar arritmias, bloqueos A-V (atrio ventriculares), isquemia, infartos, crecimiento de cavidades cardiacas, entre otros Enzimas cardiacas: nos permite detectar si existe daño muscular por isquemia Ecodoppler cardiaco (ultrasonido): con este estudio se mide la función valvular, gasto cardiaco y otras anormalidades Si tu enfermedad se relaciona con arritmias, por favor adjunta la interpretación de los estudios electrofisiológicos, son estudios indispensables para detectar dónde se presenta la arritmia y el tratamiento. Si tienes un padecimiento de isquemia o insuficiencia coronaria, conocida como angina de pecho, y te realizaron, o vas a solicitar un cateterismo coronario, debes enviarnos la interpretación de los siguientes estudios: Angiografía: permite visualizar las arterias coronarias (que irrigan el corazón), que están tapadas utilizando un líquido de contraste. Con este estudio es posible tomar una decisión sobre las arterias en las que se deba realizar una angioplastia con balón o la colocación de stents, durante la realización de la angiografía Número de stents: en el informe médico se deberá especificar el número de stents, que se utilizaron o se van a utilizar, así como el detalle de la posición y localización de los mismos. Los stents son los dispositivos utilizados en la angioplastia que permiten el flujo sanguíneo Recuerda que la interpretación de los estudios que nos envíes debe ser realizada por el médico especialista que realizó o solicitó el estudio! Importante! Te recordamos que sólo se cubrirá la sustitución de válvula aórtica por medio de un procedimiento de cateterismo, conocido como TAVR (transcatheter aortic valve replacement), a través de una Programación de Servicios. 4

5 Maternidad Si cuentas con la cobertura de maternidad, es importante que consideres lo siguiente de acuerdo al producto contratado: Pólizas Individuales Producto Flex Plus : se cubre de forma indemnizatoria, esto quiere decir que te pagaremos el monto total de la Suma Asegurada estipulado en tu póliza por cada evento de parto o cesárea, sin importar si la atención fue en territorio nacional o extranjero. Deberás solicitar este beneficio por Reembolso. No Flex Plus: se cubrirán los gastos por cada evento de parto o cesárea hasta la Suma Asegurada contratada para esta cobertura y de acuerdo con las condiciones de tu póliza. Pólizas colectivas Se cubrirán los gastos por cada evento de parto o cesárea hasta la Suma Asegurada contratada para esta cobertura y de acuerdo con las condiciones o endosos de tu póliza. Importante: Tanto para pólizas Flex y No Flex te recordamos que no aplica deducible ni coaseguro, por la cobertura de maternidad. Para pólizas colectivas es necesario revisar si no cuenta con un endoso donde se indique lo contrario. Cómo utilizar la cobertura? Puedes hacer efectiva la cobertura de Maternidad a través de Pago Directo, pago por Reembolso o Cirugía Programada, dependiendo del producto contratado, y es necesario presentar la siguiente documentación: Pago directo: Tarjeta de Gastos Médicos del asegurado o Carátula de póliza / certificado, así como copia de una identificación oficial, y una copia de la hoja de alumbramiento o del acta de nacimiento del recién nacido Recuerda que al ingresar al hospital deberás identificarte como asegurada de AXA! Cirugía programada: Solicitud de Programación de Servicios, Informe Médico, Tarjeta de Gastos Médicos del asegurado o Carátula de póliza/certificado, así como copia de una identificación oficial (IFE/INE o pasaporte) Te recomendamos programar tu cirugía al menos 7 días antes de la intervención! 5

6 Reembolso: Solicitud de Reembolso, Informe Médico, Tarjeta de Gastos Médicos del asegurado o Carátula de póliza / certificado, así una copia de la identificación oficial (IFE/INE o pasaporte) del asegurado, una copia de la hoja de alumbramiento o del acta de nacimiento del recién nacido, así como las facturas de los gastos Importante: En todos los casos los honorarios médicos se tabulan (excepto Flex Plus ) Para paquetes de maternidad se aceptan facturas sin desglose Esta cobertura sólo ampara el evento de parto o cesárea, sin ningún tipo de complicaciones Recuerda: las políticas y condiciones aplican de acuerdo con el plan contratado. Para conocer las condiciones generales ingresa a Gastos Funerarios Si contrataste la cobertura de Gastos Funerarios, cada uno de los beneficiarios deberá ingresar un trámite, entregando los siguientes documentos: Informe médico Solicitud de Reembolso de Gastos Médicos, adjuntando el estado de cuenta bancario, cuenta de cheques preferentemente Copia Certificada del acta de defunción Facturas de gastos funerarios Identificación oficial: del asegurado y del beneficiario (IFE/INE o pasaporte). En caso de ser menor de edad, se debe presentar el acta de nacimiento certificada Recuerda que en caso de existir más de un beneficiario, cada uno deberá ingresar un trámite! Importante: En caso de que no haya designación de beneficiarios, deberás adjuntar una copia Certificada de Juicio Sucesorio. Para algunas pólizas colectivas ésta cobertura es indemnizatoria, por lo que el pago se hará a los beneficiarios y en caso de que no haya designación de beneficiarios, se pagará a quien compruebe haber realizado el gasto, por lo que no es necesario presentar copia Certificada del Juicio Sucesorio. 6

7 Informe Médico Cómo llenar el formato? El informe médico es un resumen del expediente hospitalario de consultorio, sin embargo para realizar un trámite con nosotros cada uno de los médicos especialistas tratantes deberá llenar el formato de Informe médico de AXA, con letra de molde legible. En este formato, el médico titular, deberá enlistar a los médicos interconsultantes y en caso de una cirugía, también deberá incluir al equipo de ayudantes y anestesiólogo. Considera que si tuviste más de un médico tratante, cada uno deberá llenar un informe médico. Existen algunos datos obligatorios, entre ellos se encuentran: Datos del asegurado: Nombre completo del asegurado, edad y sexo Información Médica: causa de la atención, Tipo de estancia, tipo de padecimiento, diagnóstico(s), causa o etiología (origen de la enfermedad), fecha de inicio de los síntomas, fecha de diagnóstico, estudios que confirman el tratamiento, tratamiento, entre otros. Información del médico: nombre completo, especialidad, cédula profesional, cédula de especialidad. Así como la información del Anestesiólogo, Ayudante(s) y otros médicos, en caso de que aplique. Firmas: del Médico tratante, del Asegurado Titular o afectado y Fecha Transferencia de datos a terceros 7

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9 Importante: El informe Médico no será válido si presenta tachaduras, enmendaduras y no se aceptan cambios posteriores a lo declarado, en caso contrario AXA Seguros quedará exenta de toda responsabilidad. Ten en cuenta: Debes actualizar el informe médico cada 6 meses o cuando exista un cambio en el tratamiento. El informe médico y las recetas tienen una vigencia de 6 meses a partir de la fecha de emisión. Recuerda, para cualquier trámite con nosotros deberás presentar el informe médico con tu firma y la del médico tratante! Descarga el Informe Médico de AXA ingresando a en la sección Formatos. 9

10 Importante! Considera lo siguiente cuando hagas una reclamación: Medicamentos gástricos como complemento Cubrimos lo medicamentos gástricos complementarios sólo en caso de existir un diagnóstico médico que lo justifique y/o de ser un padecimiento agudo. Facturas para Reembolso Debes incluir el desglose por concepto y costo unitario de los gastos a reembolsar en cada uno de los comprobantes fiscales. Esto nos ayudará a reintegrarte la cantidad que pagaste, siempre de acuerdo a las Condiciones Generales y coberturas contratadas. Las facturas con IVA se deben generar a nombre de AXA, con los siguientes datos: Razón social: AXA SEGUROS S.A. DE C.V. R.F.C.: ASE Domicilio fiscal: Av. Félix Cuevas 366, Piso 6, Col. Tlacoquemécatl, Delegación Benito Juárez, 03200, CDMX, México. Para tener más información de cómo usar tu seguro, consulta y descarga la guía de acompañamiento para seguros de Salud. 10

11 Llámanos sin costo axa.mx Este material es únicamente informativo. Los productos se regirán por las disposiciones contractuales y legales aplicables. Para conocer a detalle los alcances, coberturas y exclusiones consulta las condiciones generales de la póliza. La información que se presenta es de uso ejemplificativo. AXA Seguros, S.A. de C.V. Félix Cuevas 366, Piso 6, Col. Tlacoquemécatl, Del. Benito Juárez, 03200, CDMX, México Tels axa.mx