Seguridad del paciente

Transcripción

1 Seguridad del paciente Elenara Ribas 09/2017 Una experiencia de Brasil actual Elenara Ribas Medicina Intensiva Fellow IsQua Lider Proyecto Paciente Seguro

2 200 millones de habitantes En 2016 teníamos hospitales 71,9 camas por hospital Disparidades regionales aphicdetail/2014/06/comparingbrazilian-states-countries Elenara Ribas 09/2017

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4 Portaria Nº 529, de 1º de Abril de MS Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) Calificar el cuidado de la salud en todos los establecimientos de atención a la salud. Resolución de la Junta Directiva - RDC Nº 36, de 25 de Julho de ANVISA Art. 1º - Instituir acciones para la promoción de la seguridad del paciente y la mejoría de la calidad en los servicios de salud.

5 Promover acciones para la gestión de riesgos Acciones para la integración y la articulación multiprofesional Identificar y evaluar la existencia de no conformidades en los procesos Elaborar, implantar, divulgar y mantener actualizado el PSP Acompañar las acciones vinculadas al PSP Implementar los protocolos de seguridad del paciente y monitorear los indicadores; Prevención de incidentes Programas de capacitación Analizar y evaluar los datos sobre incidentes y eventos adversos Compartir y divulgar los datos Notificar al Sistema Nacional de Vigilancia Sanitaria Seguimiento de las alertas sanitarias EORibas 2015

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7 IMPLANTACIÓN DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE Y DESARROLLO DE HERRAMIENTAS DE GESTIÓN, EDUCACIÓN Y PRÁCTICAS COMPARTIDAS Se pretende apoyar la implantación del Programa Nacional de Seguridad del Paciente en 15 hospitales de todo Brasil, a través de material educativo y herramientas (protocolos, políticas, rutinas e indicadores de Seguridad del Paciente, análisis y gestión de riesgo), alineado con las estrategias Ya implantadas por la Coordinación de Calidad y Seguridad del HMV. Elenara Ribas 09/2017

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9 Temas a tratar Programa nacional de seguridad del paciente Núcleo de seguridad del paciente Protocolos de seguridad del paciente Herramientas para análisis y gestión de riesgos Plan de seguridad del paciente Elenara Ribas 09/2017

10 Equipo del PNSP Equipo del Proyecto Soporte Especializado

11 Elenara Ribas 09/2017 Hospital Infantil Joana De Gusmão Florianópolis/SC Hospital Nossa Senhora da Conceição As Porto Alegre/RS Hospital Universitário Cajuru Curitiba/PR Hospital Estadual Mario Covas De Santo André- Santo André/SP Hospital Universitário Pedro Ernesto Rio de Janeiro/RJ Hospital Santa Casa De Vitoria- Vitoria/ES Maternidade Odete Valadares -Belo Horizonte/MG Hospital Regional da Asa Norte Brasília/DF Hospital Universitário da Grande Dourados Dourados/MT Fundação Hospital Adriano Jorge- Manaus/AM Hospital Geral de Roraima Rubens de Souza Bento Boa Vista/RR Hospital Regional do Baixo Amazonas do Pará Dr. Waldemar Penna Santarém/PA Hospital Getúlio Vargas Teresina/PI Hospital Agamenon Magalhães Recife/PE Hospital Universitário Onofre Lopes Natal/RN

12 Hospital 3 Hospital 14 Hospital 6 Hospital 12 Hospital 15 Hospital 9 Hospital 4 Hospital 7 Hospital 8 Hospital 10 Hospital 2 Hospital 11 Hospital 5 Hospital 13 Hospital 1 Media de artículos "No atiende y atiende parcialmente

13 Tasa de no atiende y atiende parcialmente RDC Cirugía Segura Higiene de las manos Medicamentos Asistenciales Medicamentos Identificación Comunicación Prevención de lesiones por presión Caída

14 Entrenamiento Seguridad del paciente en la práctica 4 días de trabajo IHI como facilitador Contenidos de ciencia de la mejoría y seguridad del paciente Diagnóstico global 3 metas prioritárias GUT CM

15 Priorización a través de la matriz GUT Monitoreo de planes de acción / cambios Desarrollo y pruebas de cambio y planes de acción Visita diagnóstico detallado y ayuda a la implantación Reuniones virtuales semanales Herramientas e indicadores

16 Modelo lógico Alto liderazgo Visita de alineación Evento de contabilización Firma del término de compromiso Plan de desarrollo Seguimiento

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20 Implementación del PNSP Informe individual Prevalência de quedas (%) Prevalência de quedas - 4º Andar. Meta: Redução de 4 para 2% Data da coleta Percetual de pacientes com medidas preventivas % de adesão a medidas preventivas conforme protocolo - UI 2 14/02/17 15/03/17 17/03/17 19/04/17 26/04/17 05/05/17 11/05/17 Data da Coleta Elenara Ribas 09/2017

21 Implementación del PNSP Informe individual Meta IHI QUEDAS Meta IHI MEDICAMENTOS LPP COMUNICAÇ ÃO HIGIENE DE MÃOS IDENTIFIC AÇÃO CIRURGI A SEGURA RDC36 Planejadas Concluídas no prazo Concluídas atrasadas Atrasadas Em andamento Coletando indicadores? (sim/não) SIM SIM SIM - SIM SIM SIM - Elenara Ribas 09/2017

22 Evento internacional 314 personas Experiencias de los hospitales del proyecto Experiencias nacionales e internacionales Semanas de seguridad en las instituciones 8 semanas de seguridad ya realizadas Uso de ideas compartidas Participación cruzada de los hospitales Talleres regionales En el segundo semestre

23 No iniciadas 18% Concluido en el plazo 36% En curso 19% En curso atrasada 20% Concluido tarde 7%

24 60 Evaluación inicio x intermédio Todos loshospitales 50 12,5 % de artículos ,9-26, Atiende Atiende cumple parcialmente cumple parcialmente No Atiende No Atiende inicio Intermedio inicio Intermedio inicio Intermedio Elenara Ribas 09/2017

25 % artículos " no atiende " por hospital Intermedio No Atiende Inicio No Atiende Elenara Ribas 09/2017

26 30.0 % caídas - Posto 2 Hospital Universitário Cajuru 20.0 % fev 15-mar 17-mar 19-abr 26-abr 5-mai 11-mai 17-mai 24-mai 31-mai 13-jun 10-jul 26-jul Data da coleta Elenara Ribas 09/2017

27 % caídas - 4º Andar. Hospital regional da Aaa Norte Percentual (%) /02/17 14/02/17 21/02/17 02/03/17 06/03/17 13/03/17 20/03/17 07/04/17 13/04/17 03/05/17 18/05/17 Data da coleta 26/05/17 02/06/17 09/06/17 16/06/17 26/06/17 30/06/17 17/07/17 31/07/17 Dias sin caídas - 4º andar/hran Número de dias Elenara Ribas 09/2017 Data evento

28 % caidas ( 5 hospitales) q fev q fev q mar q mar q abr q abr q mai q mai q jun q jun q jul q jul 2017 Elenara Ribas 09/2017

29 Porcentaje (%) % de pacientes con LPP - Clínica Médica Data de coleta Elenara Ribas 09/2017

30 Elenara Ribas 09/2017 % pacientes con LPP

31 Desafíos Diversidad Tiempo Estructura Rehacer pacto de metas Involucramiento del usuario Mantenimiento Elenara Ribas 09/2017

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