Fisiopatología y cribado de la preeclampsia

Transcripción

1 The Fetal Medicine Foundation HOSPITAL UNIVERSITARIO CRUCES Fisiopatología y cribado de la preeclampsia Nerea Maiz Hospital Universitario Cruces, Bilbao Universidad del País Vasco (UPV/EHU) Fetal Medicine Foundation, Londres

2 PREECLAMPSIA HOSPITAL UNIVERSITARIO CRUCES PE: Espectro de la enfermedad depende de la edad gestacional Arteriolopatía decidual Restricción de crecimiento fetal Muerte perinatal Muerte materna 90 % < >36wNormal PET & Peso <10 percentil (%) Edad gestacional en parto (sem) 100 % Edad gestacional (sem) Mortality / 100,000 live births Edad gestacional en parto (sem) Moldenhauer et al, 2003 Yu 2007: n=30,775, PET 614 (2%) Mortality USA

3 Obstet Gynecol 2010;116: PREVENCIÓN PREDICCIÓN FISIOPATOLOGÍA

4 Karumanchi et al. Kidney Int 2005;67:

5 PLACENTACIÓN DEFECTUOSA HOSPITAL UNIVERSITARIO CRUCES NORMAL Invasión arterias espirales: vasos de gran calibre y baja resistencia Citotrofoblasto se diferencia a fenotipo ENDOTELIAL PREECLAMPSIA Pobre invasión arterias espirales: Pequeño calibre y alta resistencia Citotrofoblasto fracasa en su diferenciación al fenotipo endotelial Lamb et al. Hypertension 2005;46:

6 FACTORES ANGIOGÉNICOS Y ANTI-ANGIOGÉNICOS ANGIOGÉNICOS VEGF Vascular Endotelial Growth Factor! Angiogénico! Homeostasis endotelial: regula permeabilidad vascular! Vasodilatación vascular PlGF Placental Growth factor! Angiogénico! Secretado por la placenta Powe et al. Circulation 2011;123: Flt-1 Receptor de GF! En células endoteliales! Regulador negativo (anti-angiogénico)! Secuestro extracelular de VEGF sflt-1 Forma SOLUBLE de Flt-1! Producido por la placenta! Potente inhibidor de VEGF y PlGF! seng Endoglina Soluble! Secretado por la placenta! Acción anti-angiogénica! Aumenta permeabilidad vascular ANTI-ANGIOGÉNICOS

7 DISFUNCIÓN ENDOTELIAL HOSPITAL UNIVERSITARIO CRUCES PlGF NORMAL sflt-1 PREECLAMPSIA PlGF sflt-1 DISBALANCE ANGIOGÉNICO CEL. ENDOTELIAL SANA Factores vasodilatadores! Factores anticoagulantes! Regulación permeabilidad vascular Davison et al. J Am Soc Nephrol 2004;15: DISFUNCIÓN ENDOTELIAL Vasoconstricción! Agentes procoagulantes! Aumento permeabilidad vascular DISFUNCIÓN ENDOTELIAL

8 CIR PREECLAMPSIA ABRUPTIO PLACENTA MUERTE FETAL Karumanchi et al. Kidney Int 2005;67:

9 PREDICCIÓN PRECOZ DE PREECLAMPSIA

10 PE: FISIOPATOLOGÍA-CRIBADO Estadío I (1 y 2 Tr) Historia Clínica Presión arterial media Doppler A. Uterinas Marcadores bioquímicos CRIBADO Estadío II (3 Tr) Karumanchi et al. Kidney Int 2005;67: CIR PREECLAMPSIA ABRUPTIO PLACENTA MUERTE FETAL DIAGNÓSTICO

11 Historia materna: riesgo a priori CRIBADO DE PREECLAMPSIA NHS Factores de riesgo Normal n=8,061 National Institute for Clinical Excellence Administrar Aspirina 75 mg/día desde las 12 semanas si: -1 factor alto riesgo ó -2 factores riesgo moderado Nuliparidad 47.0% Edad > % Historia familiar de PE 5.5% Historia previa de PE 2.5% IMC > 30 Kg/m % Enfermedad vascular 2.0% Al menos un factor 64% Poon et al., 2009: Prospective screening n=9,149 women

12 CRIBADO DE PREECLAMPSIA HOSPITAL UNIVERSITARIO CRUCES Historia materna: riesgo a priori + Marcadores biofísicos + Marcadores bioquímicos }Riesgo ajustado Riesgo individual = riesgo a priori x Test1-LR x factorc x Test2-LR x x factorc x Test3-LR x factorc x..

13 CRIBADO DE PREECLAMPSIA Riesgo a priori: Características maternas e historia Bajo riesgo Alto riesgo 60% 0.1% Edad gestacional del parto con PE (sem) Wright et al., 2012: A competing risks model in early screening for preeclampsia. Fetal Diagn Ther Edad: cada 10 años por encima de 30 años Peso: cada 10 kg por encima de 70 kg Altura: cada 10 cm por encima de 164 cm Origen étnico Caucásicas Afro-Caribeña Sur-Asiáticas Historia obstétrica previa Nulíparas Multíparas con preeclampsia Multípara sin preeclampsia Madre tuvo preeclampsia Concepción espontánea fecundación in vitro Hipertensión crónica Diabetes mellitus tipo 1 Lupus eritematoso sistémico Efecto sobre tiempo medio (semanas)

14 CRIBADO DE PREECLAMPSIA Doppler de arterias uterina a las sem: Metodología Ecografía transabdominal Identificar arterias uterinas: - Corte sagital del cérvix - Mapeo Doppler color - Mover transductor de lado a lado - Arterias al nivel del OCI Volumen de muestra: 2 mm para cubrir el vaso entero Ángulo de insonación: menos de 30º Velocidad pico sistólica: más de 60 cm/s PI medio: Media PI (izquierda + derecha / 2)

15 IP arterias uterinas expresadas como MoMs CRIBADO DE PREECLAMPSIA 4.0 IP arterias uterinas th 50th 5th Distribución de MoMs en PE 1,245 de 58,884 (2.7%) Longitud cráneo.caudal (mm) Peso 70 kg 90 kg 110 kg Edad gest 11 sem 12 sem 13 sem Raza Caucásica Afro-Caribeña Odds ratio (95% CI)

16 Presión arterial media a las sem CRIBADO DE PREECLAMPSIA Aparato: Automático (3BTO-A2, Microlife, Taipei, Taiwan), calibrado en intervalos regulares! Método: Descanso 5 minutos, brazos a nivel del corazón.. Tamaño manguito: Pequeño (<22 cm), normal (22-32 cm) o grande (33-42 cm), según la circunferencia del brazo! Ambos brazos: Tomar la media de 2 mediciones en cada brazo

17 Presión arterial media expresada en MoMs CRIBADO DE PREECLAMPSIA 140 PAM (mm Hg) th 50th 5th Fetal crown rump length (mm) Distribución de MoMs en PE 979 de 35,215 (2.8%) Peso 40 kg 70 kg 80 kg 120 kg Odds ratio (95% CI)

18 CRIBADO DE PREECLAMPSIA PAPP-A (MoMs) sérica materna a las sem Afro Caribeña 9-10 sem 11 sem 12 sem sem Distribución de MoMs en PE 1,426 de 58,884 (2.4%) Sur Asiática Este Asiático Peso 50 kg 70 kg 90 kg Nuliparidad FIV Diabetes tipo 2 Tabaco PAPP-A MoM

19 PLGF (MoMs) sérico materno a la sem CRIBADO DE PREECLAMPSIA Afro-Caribeña <10 s 11 s 12 s >13 s Sur Asiática Este Asiáica Distribución de MoMs en PE 385 de 14,252 (2.7%) Peso Edad20 a 30 a 40 a 50 kg 70 kg 90 kg Nuliparidad Concepción por FIV Diabetes mellitus Fumadora<10 s 11 s 12 s >13 s Factor de crecimiento placentario en suero (MoM)

20 Test biofísicos test Test bioquímicos Test combinado HOSPITAL UNIVERSITARIO CRUCES CRIBADO DE PREECLAMPSIA Historia materna y test biofísico y bioquímico Tasa de detección PE<34s para TFP 10% Historia 90% IP uterinas PAM IP uterinas & PAM 74% PAPP-A PLGF PAPP-A & PLGF IP uterinasi PAM & PAPP-A IP uterinas PAM & PLGF 96% IP uterinas PAM PAPP-A & PLGF

21 PREDICCIÓN TARDÍA DE PREECLAMPSIA

22 MARCADORES BIOQUÍMICOS EN 3ER TRIMESTRE PlGF seng sflt-1 PREECLAMPSIA!! 1 Trimestre!! 3 Trimestre = 1 Trimestre = 1 Trimestre!! 3 Trimestre!! 3 Trimestre Romero et al. J Matern Fetal Neonatal Med 2008;21:9-23

23 MARCADORES BIOFÍSICOS EN 3ER TRIMESTRE 4.0 A. Uterinas PAM 120 Uterine)artery)pulsatility)index Predicted)mean)arterial)pressure)(mmHg) Normal Term)PE Preterm)PE Normal Term)PE Preterm)PE Gestational)age)(weeks) Khalil et al. Ultrasound Obstet Gynecol Gestational)age)(weeks)

24 PREVENCIÓN DE PREECLAMPSIA

25 PREVENCIÓN DE PREECLAMPSIA HOSPITAL UNIVERSITARIO CRUCES 1ª evidencia de la aspirina en la prevención de la preeclampsia Aspirin for the treatment of recurrent toxemia. Goodlin et al. Lancet 1979 Effect of Aspirin on incidence of pre-eclampsia. Crandon & Isherwood Lancet 1985 Prevention of preeclampsia by early platelet therapy. Beaufils et al. Lancet Inicio: alrededor 12 semanas Dosis: 150 mg Estudios posteriores más grandes muestran resultados contradictorios 1993 Italian study of aspirin in pregnancy. Lancet 1994 CLASP study.lancet 1998 Low-dose aspirin to prevent preeclampsia in women at high risk. Caritis et al. New Engl J Med Randomized controlled trial using low-dose aspirin in the prevention of preeclampsia in women with abnormal uterine artery Doppler at 23 weeks gestation etc. Inicio: semanas Dosis: mg

26 PREVENCIÓN DE PREECLAMPSIA HOSPITAL UNIVERSITARIO CRUCES Aspirina & Preeclampsia! Meta análisis de aspirina profiláctica 31 estudios randomizados, pacientes Preeclampsia 0.90 (95% CI ) Askie et al, Lancet 2007

27 PREVENCIÓN DE PREECLAMPSIA HOSPITAL UNIVERSITARIO CRUCES Aspirina & Preeclampsia Aspirina <16 sem ó > 16 sem < 16 sem (n=764) > 16 sem (n=10,584) 27 estudios ( mujeres) ( ) 21.3% vs. 9.3% 0.81 ( ) 8.1% vs. 7.3% Bujold et al., 2010 Aspirina <16 sem: PE precoz vs tardía PE precoz 0.11 ( ) PE tardía 0.98 ( ) estudios (n=556) Roberge et al., 2012

28 PREVENCIÓN DE PREECLAMPSIA HOSPITAL UNIVERSITARIO CRUCES Aspirina & Insuficiencia placentaria CIR < 16 sem (n=853) 0.44 ( ) Muerte perinatal < 16 sem (n=923) 0.28 ( ) 0.85% vs. 4.2% > 16 sem (n=7.027) 0.98 ( ) > 16 sem (n=9,458) 0.90 ( ) 2.6% vs. 2.9% Bujold et al., 2010 Roberge et al., 2012

29 PREVENCIÓN DE PREECLAMPSIA HOSPITAL UNIVERSITARIO CRUCES Quién? Alto riesgo -Historia clínica - Doppler - Presión arterial media - Marcadores bioquímicos Cribado 1er trimestre AAS vs. Placebo Fetal Medicine Foundation

30 CONCLUSIONES HOSPITAL UNIVERSITARIO CRUCES FISIOPATOLOGÍA DISFUNCIÓN PLACENTARIA DISFUNCIÓN ENDOTELIAL CRIBADO PRECOZ PREECLAMPSIA Riesgo ajustado Historia clínica materna Arterias uterinas Presión arterial media PlGF PAPP-A PREDICCIÓN eficaz para PE precoz PREVENCIÓN: AAS de inicio precoz (< 16 sem)

31 MEDICINA FETAL CRUCES!! Ext 7034 Gracias