DIARREA AGUDA: ENFOQUE PRACTICO

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1 PEDIATRIA PRACTICA DIARREA AGUDA: ENFOQUE PRACTICO Dras. Nidia Escobal, Rosa Bologna DEFINICION La diarrea aguda se define como el aumento de la frecuencia o el volumen de las deposiciones o la disminución de la consistencia con duración menor a 14 días, si bien la mayoría de las diarreas agudas duran menos de 7 días. El cambio en la consistencia comparado con la consistencia previa es más indicativo de diarrea que el número de deposiciones, especialmente en los primeros meses de vida. En la información vertida en este artículo se aclara el nivel de evidencia en grados que van de I a IV, Va y Vb, siendo I el tipo mayor de evidencia, que surge de la revisión sistemática de estudios bien diseñados, randomizados y controlados. EPIDEMIOLOGIA La incidencia de diarrea estimada en niños de 6 a 36 meses es de 2.2 episodios por persona-año. Rotavirus es el microorganismo más frecuente de gastroenteritis aguda Los agentes bacterianos más frecuentes en nuestro medio son: Shigella spp, Campylobacter, Salmonella spp, Aeromonas y Escherichia coli enterohemorrágica 0157 H7. Factores de riesgo de diarrea grave o persistente 1. La gravedad de la diarrea está directamente Servicios de Nutrición y Control Epidemiológico e Infectología. Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan. relacionada con el grado de deshidratación, por lo cual la presencia de vómitos debe ser considerado un signo indirecto de gravedad y debe ser cuidadosamente evaluado en el manejo del paciente. Tener en cuenta que la deshidratación prolongada no corregida oportunamente actúa como un factor agravante. 2. La pérdida de apetito, la fiebre, los vómitos y el moco en la materia fecal con frecuencia se asocian a diarrea persistente (III) 3. Edad: la edad menor de 6 meses se ha relacionado en los países en desarrollo con la gravedad y la persistencia de la diarrea (II). En países desarrollados se ha demostrado que la alta incidencia de deshidratación en los menores de 6 meses está relacionada con la mayor exposición a rotavirus (III). 4. Las prácticas alimentarias están relacionadas con la gravedad de la diarrea. Existen evidencias acerca de que la alimentación materna reduce la tasa de infecciones gastrointestinales en los niños (III). Los niños alimentados con fórmulas o con alimentación mixta tienen un riesgo significativamente mayor de presentar cuadros más graves de diarrea que los que reciben pecho exclusivo. A su vez, un estudio prospectivo en población de nivel socioeconómico medio demostró que los niños alimentados a pecho presentaban menor número de episodios de diarrea y requerían menos hospitalizaciones que aquéllos con alimentación artificial o mixta. 5. Dentro de los factores socioeconómicos asociados con el riesgo de diarrea grave se inclu- Pediatría Práctica 61

2 yen el desempleo y la baja escolaridad de los padres. 6. El antecedente de contacto con una persona con síntomas de diarrea en las 2 semanas previas es el factor de riesgo más importante para la diarrea viral. 7. La concurrencia a guardería se asocia a riesgo de mayor frecuencia de diarrea leve y grave, especialmente cuando se trata de lugares que tienen menores de 2 años (III). 8. Los niños con inmunodeficiencias crónicas congénitas o adquiridas tienen un mayor riesgo de presentar episodios de diarrea crónica. 9. No hay evidencias directas que indiquen que la diarrea intrahospitalaria sea más grave que la extrahospitalaria. Sin embargo, las infecciones nosocomiales llevan a una prolongación de la internación promedio de 3 días. Manejo del paciente con diarrea aguda Evaluación clínica del paciente con diarrea a. Evaluación clínica y gravedad de la diarrea La presencia de fiebre alta (>40º C), la presencia de sangre macroscópica en la materia fecal y el compromiso de sistema nervioso central sugieren una etiología bacteriana de la diarrea. En cambio, la presencia de vómitos y síntomas respiratorios se ha asociado a la etiología viral (III). 1. La presencia de fiebre alta tiene bajo valor predictivo para una etiología bacteriana pero el valor predictivo negativo es muy alto. La fiebre alta es común en los pacientes con Shigella. 2. La presencia de sangre macroscópica en materia fecal es predictiva de patógeno bacteriano. Se ha informado un valor predictivo positivo de 0.30 y un valor predictivo negativo de En los países subdesarrollados, el valor predictivo de la presencia de sangre es mayor. 3. El compromiso de sistema nervioso central (irritabilidad, apatía, convulsiones y coma) puede indicar la presencia de Shigella o Salmonella. b. Evaluación del grado de deshidratación Clasificación de la deshidratación: Es fundamental para realizar el tratamiento oportuno y evitar consecuencias en situaciones graves que requieren tratamiento urgente o para no realizar acciones invasivas o innecesarias. La mejor medida de deshidratación es el porcentaje de pérdida de peso (Vb), pero en la mayoría de los casos no está disponible el peso del paciente antes del comienzo de la gastroenteritis. Por lo tanto es importante definir: Clasificación (Guías WHO y CDC) 1) No hay deshidratación: pérdida de peso corporal <3%. 2) Deshidratación leve o moderada: pérdida de peso corporal 3% al 9%. 3) Deshidratación grave: pérdida de peso corporal >9%. Aspectos prácticos Evaluación de la deshidratación por la historia clínica: Los síntomas de la deshidratación relatados por los padres son de baja especificidad y pueden no ser útiles clínicamente (III). En cambio, el relato de los padres de descenso del ritmo diurético normal es síntoma de deshidratación (Vb). Los lactantes y niños pequeños con alta frecuencia de deposiciones y vómitos son de mayor riesgo (III). En la historia clínica de pacientes con gastroenteritis el pediatra debería incluir: - peso reciente - nº de pañales usados - diuresis - deposiciones: (cantidad, frecuencia y características) - vómitos (cantidad y frecuencia) - estado de alerta, actividad - apariencia de los ojos (hundidos o no) - cantidad de ingesta oral: líquidos y cambios en la ingesta habitual Evaluación de la deshidratación basada en signos y síntomas: La evaluación clínica es imprecisa, es más coincidente cuando la deshidratación es moderada o grave. Los primeros signos se hacen aparentes cuando las pérdidas de líquidos son del 3% al 9% del peso corporal. El examen físico comprende: - Estado de alerta - Frecuencia respiratoria - Temperatura corporal - Tensión arterial - Pulso - Turgencia de la piel - Relleno capilar Los signos más representativos para evaluar la deshidratación son: - El tiempo de relleno capilar (normal:1.5 a 2 seg) - La turgencia de la piel - Patrón respiratorio anormal (III) Conclusión En la práctica clínica, la historia clínica y el examen físico puede ser muy útiles para clasificar al paciente dentro de los tres grados de deshidratación (Tabla 1). 62 Medicina Infantil Vol. XVII N 1 Marzo 2010

3 TABLA 1: COMO EVALUAR EL ESTADO DE HIDRATACION DE SU PACIENTE. Observe: Condición Sin deshidratación Bien, alerta Leve a moderada Intranquilo, irritable Deshidratación grave *Comatoso; hipotónico* Ojos Boca y lengua Sed Normales Húmedas Bebe normalsin sed Hundidos Secas Sediento, bebe rápido y ávidamente Muy hundidos y secos Muy secas *Bebe mal o no es capaz de beber* Explore: Signo del pliegue Relleno capilar Desaparece rápidamente Normal Desaparece lentamente >2 segundos *Desaparece muy lentamente* (>5segundos) Decida: No tiene signos de deshidratación Si presenta dos ó más signos, Tiene deshidratación Si presenta dos ó más signos de deshidratación incluyendo por lo menos un *SIGNO con asterisco* tiene Deshidratación con shock Trate: Aumentar ingesta de líquidos Continuar con alimentación Observar aparición de signos de deshidratación SRO: ml/kg Controle evolución de su hidratación 4-6 horas del comienzo de SRO: alimentación Solución fisiológica:20ml/kg si hay shock Rehidratar por vía IV 2 a 6 horas Alimentación La organización de la atención de pacientes con diarrea aguda implica decisiones sobre la guía a usar e implementación práctica y capacitación a profesionales de la salud. EXAMENES COMPLEMENTARIOS En la mayoría de los episodios de diarrea no es necesario hacer estudios complementarios. La historia clínica y el examen físico son suficientes para el diagnóstico y la toma de decisiones. 1. No es necesario realizar coprocultivo en forma rutinaria frente a los cuadros de diarrea aguda. El coprocultivo es un estudio que tiene un rédito diagnóstico muy bajo (alrededor de 2%) y de alto costo. Es considerado el estudio microbiológico menos costo-efectivo. Está indicada su realización en los huéspedes inmunocomprometidos, en neonatos y lactantes menores de 3 meses, en diarrea intrahospitalaria, ante la presencia de brotes institucionales o de áreas geográficas definidas, en los pacientes con diarrea sanguinolenta y en cuadros de sepsis con foco enteral. 2. En nuestro medio frente a la presencia de diarrea sanguinolenta (por razones epidemiológicas) es necesario descartar la presencia de Escherichia coli 0157 H7 productora de toxina Shiga que se puede asociar con la aparición de síndrome urémico hemolítico. 3. No existen marcadores hematológicos ni de la materia fecal que puedan diferenciar la etiología viral de la bacteriana. Los estudios bioquímicos aportan poco en la evaluación del paciente con diarrea aguda ya que la mayoría de los episodios de deshidratación son isonatrémicos y la determinación del ionograma plasmático es innecesaria. Se aconseja la evaluación del laboratorio con ionograma, urea, creatinina y estado ácido base en las siguientes situaciones: Niños con deshidratación grave Mal estado general que no se relaciona con el estado de deshidratación Niños que reciben terapia intravenosa, dado que la presencia de hipo o hipernatremia puede alterar la velocidad en que debe realizarse la rehidratación INDICACIONES DE INTERNACION La recomendación de internación frente a las siguientes condiciones está basada en consensos: Presencia de shock. Deshidratación grave (pérdida >9% del peso). Anormalidades neurológicas. Vómitos persistentes. Fallo a la terapia de rehidratación oral. Dificultad por parte de los cuidadores de proveer cuidados necesarios en el hogar por dificultades sociales, distancia del centro, etc. Sospecha de complicación que requiera manejo quirúrgico. Las siguientes situaciones son de ALTO RIES- GO y se podrán manejar en forma ambulatoria sólo si la institución cuenta con una unidad de rehidratación con criterios definidos de manejo; en caso contrario, deberán ser internados: Presencia de enfermedad de base grave (ej. diabetes, fallo renal crónico). Gran cantidad de pérdidas de materia fecal (>8 episodios/día). Edad: menores de 2 meses (varios estudios controlados han demostrado que si bien los lactantes pequeños están relativamente protegi- Pediatría Práctica 63

4 dos de la aparición de diarrea, cuando la diarrea ocurre, tienen mayor tasa de complicaciones comparada con los niños de 9 a 11 meses). TRATAMIENTO La base del tratamiento de la diarrea aguda es la rehidratación y la alimentación temprana. 1. Rehidratación oral La rehidratación oral debe ser usada como terapia de primera línea para el manejo de niños con gastroenteritis: Cuando la hidratación oral no es posible la rehidratación por sonda nasogástrica puede ser la indicada ya que es la segunda elección tan efectiva o mejor que la rehidratación intravenosa (I). La rehidratación enteral (oral o por sonda nasogástrica) es exitosa en muchos pacientes, está asociada en forma significativa con pocos efectos adversos y una estadía hospitalaria más corta comparada con la terapia intravenosa (I). Los niños que pueden recibir rehidratación oral, no deberían recibir terapia intravenosa (I) Una revisión sistemática que involucró a 1545 participantes menores de 15 años con diagnóstico clínico de gastroenteritis encontró que al comparar los niños tratados con rehidratación intravenosa con aquellos que recibieron rehidratación oral había una menor frecuencia de efectos adversos incluyendo muerte o convulsiones (RR IC 95% ) y significativa reducción de la estadía hospitalaria (media=21 h. IC 95% 8-35). No hubo diferencias en las ganancias de peso. La tasa de fracaso de la terapia enteral fue de 4% (95% IC 3.0%-5%). Tipos de sales de rehidratación Suero de rehidratación oral (SRO) con Osmolaridad disminuída La clásica fórmula SRO de la Organización Mundial de la Salud (OMS) contiene 90mmol/L de Na+, mientras que el suero llamado solución de osmolaridad reducida es el actual SRO-OMS, que contiene 75 mmol/l de Na+. El SRO de osmolaridad reducida o hipotónico puede ser usado como terapia de primera línea en el manejo de niños con gastroenteritis. En diarreas con etiología diferente a cólera se observó que el SRO de osmolaridad reducida era más efectivo, en términos de reducción de las pérdidas de materia fecal, de los vómitos y de la necesidad de terapia intravenosa (I). A su vez, en la diarrea por cólera, aunque está relatado el riesgo de hiponatremia asintomática transitoria, este SRO resultó seguro y efectivo (I), aunque hay datos limitados. Otras alternativas al SRO estudiadas Super SRO Otros sustratos y sustancias además del arroz o cereales han sido adicionados al SRO para tratar de obtener una mayor eficacia clínica. El objetivo es reducir la osmolaridad y aumentar las calorías, a través del agregado de arroz o polímeros de la glucosa, usando sustratos que aumenten la captación de fluídos uniéndose a transportadores principalmente péptidos y aminoácidos. Estas sustancias como el almidón resistente a la amilasa derivado de arroz o la goma guar liberan ácidos grasos de cadena corta que pueden aumentar la absorción colónica de agua y sal. En otros casos se incluyeron agentes terapéuticos dirigidos a patógenos entéricos, ej.: Lactobacillus GG, que pueden reducir la duración de los síntomas de la gastroenteritis. En conclusión, debe tenerse en cuenta que las estrategias usadas para el desarrollo de los Super SRO son interesantes en general pero se necesitan mayor cantidad de estudios que avalen los beneficios. A su vez, presentan diversos problemas para su producción, especialmente el costo, la inestabilidad de la solución y las dificultades para la disponibilidad de sus componentes. Por estos motivos, en este momento el Super SRO no debe ser una prioridad para determinar una fórmula SRO universal. 2. Rehidratación intravenosa Existe controversia acerca de la composición de electrolitos apropiados en las soluciones intravenosas usadas para la rehidratación en las gastroenteritis. Sobre la base de las siguientes premisas, la recomendación es el uso de soluciones isotónicas: En niños hospitalizados con gastroenteritis es común la aparición de hiponatremia y ésta puede asociarse a edema cerebral y muerte. Las soluciones salinas hipotónicas que se utilizan con frecuencia en deshidratación secundaria a diarrea pueden contribuir a desarrollar hiponatremia. Existen evidencias bioquímicas que demuestran que los niños con gastroenteritis exacerban la tendencia a desarrollar hiponatremia dilucional mientras las soluciones salinas isotónicas son protectoras. Las características bioquímicas de la orina sugieren que las soluciones isotónicas son seguras ya que los niños hiponatrémicos retienen sodio mientras que los niños normonatrémicos excretan el sodio excedente. La solución de hidratación lenta, todavía utilizada en algunos países, no brinda beneficios. La solución salina al 0.9 % no es la primera opción en los pacientes gravemente deshidratados por 64 Medicina Infantil Vol. XVII N 1 Marzo 2010

5 no tener algunos componentes que deben ser repuestos (glucosa, potasio, bases). Solamente está indicada en casos de shock para expandir volumen. Aunque desconocemos cual es la solución ideal para la rehidratación intravenosa en los niños con gastroenteritis, la solución polielectrolítica Pizarro, por su composición equilibrada, es una buena alternativa. La composición de la solución polielectrolítica para rehidratación rápida es la siguiente: Cloruro de Sodio: 60 meq/l. Bicarbonato de sodio: 30 meq/l. Cloruro de potasio: 20 meq/l. Dextrosa: 20 g/l. Esta fórmula, expresada en mmol/l, equivale a: Sodio: 90 mmol/l. Acetato o bicarbonato de sodio: 30 mmol/l. Potasio: 20 mmol/l. Cloro: 80 mmol/litro. Dextrosa: 111 mmol/l. La osmolaridad de esta solución es de 331 mmol/l. La terapia de rehidratación intravenosa rápida con esta solución es el método de elección. La solución debe ser administrada a 25 ml/kg, en este período el niño debe ser evaluado cada 30 minutos. La hidratación se logra entre 3 y 6 horas. Manejo nutricional Un planteo común en la práctica es el de alimentación precoz vs. alimentación diferida en niños con gastroenteritis. Los niños con diarrea sin deshidratación pueden continuar la alimentación con dieta adecuada para su edad. Los niños que requieren rehidratación pueden alimentarse dentro de las 4 a 6 horas del comienzo de la rehidratación (I). Un metanálisis de 4 estudios muestra que la alimentación precoz reduce la diarrea en 0.43 días (IC 95% ). Posteriormente se comprobó que esta alimentación precoz mejoraba la ganancia de peso sin tener efectos adversos como vómitos o aumento de la duración de la estadía en el hospital. La alimentación dada a las 4 o 6 horas del comienzo de la rehidratación no se considera interrupción de la alimentación por lo tanto, no debe usarse el término tradicional de Realimentación. Respecto al tipo de alimentación: Los niños alimentados con lactancia materna deben continuar la lactancia durante la gastroenteritis (III). No es necesaria la dilución de las fórmulas ni la introducción gradual de las mismas (I). Diversos estudios demuestran que al incorporar leches con lactosa no diluida, puede aumentar ligeramente la frecuencia de deposiciones con respecto a la incorporación de leche diluida. Sin embargo estas diferencias no son significativas. Además se demostró que la leche no diluida induce a una significativa ganancia de peso o catch-up. Se han realizado estudios con una variedad de regímenes alimentarios: leche humana, fórmulas basadas en leche de vaca, en soja, fórmulas libres de lactosa, papillas de alimentos o cereales con leche. Se demostró que las dietas irrestrictas no empeoraron los síntomas de diarrea leve cuando se comparó con la administración del SRO o la terapia intravenosa sola. La mayoría de los niños con gastroenteritis pueden recibir fórmulas que contengan lactosa ya que las diferencias halladas con el aporte de fórmula sin lactosa no son significativas. Debería tenerse en cuenta que puede haber diferencias más marcadas en el caso de aporte de leche con lactosa en niños con fracaso de tratamientos previos o desnutrición grave. No se encontraron datos que apoyen la conducta de cambiar fórmulas basadas en leche de vaca a leche de soja o fórmulas hidrolizadas. Esto también es aceptado para los dos primeros meses de vida (III). Algunos alimentos como el pan, el arroz, la manzana o las tostadas que conforman ciertas dietas indicadas en los niños con diarrea no han sido estudiadas y no están recomendadas (Vb). Las bebidas carbonatadas no deben administrarse en la diarrea por el contenido de hidratos de carbono mayor al 2%. Los jugos artificiales, por el contenido de glucosa, fructosa y sorbitol, inducen a una mayor pérdida de materia fecal como consecuencia del aumento de los hidratos de carbono y de la carga osmótica. Las mezclas de cereales con leche que han sido analizados en diversos estudios se han asociado con menor pérdida de materia fecal, disminución de la duración de la diarrea y mejor ganancia de peso. Las papillas libres de leche y otros alimentos disponibles en el hogar: ej. mezcla de cereales, pan, yogurt y pollo son seguras para usar durante la diarrea, nutricionalmente adecuadas y de menor costo que las fórmulas industriales. Los alimentos sólidos elegidos son los que el niño incorpora después de los 6 meses: carnes, huevos cocidos, papas o arroz. Debe tenerse en cuenta el buen valor calórico de lo que se ofrece al niño. Pediatría Práctica 65

6 En general en las dietas debe considerarse: la densidad energética, el contenido de proteínas y grasas de acuerdo a la edad. Las fórmulas que contienen fibra de soja han sido recomendadas pero no hay un suficiente seguimiento para asegurar esta recomendación. No se han probado efectos beneficiosos con el yogurt solo o en mezclas, administrado en dietas de rehabilitación en diarreas. Como conclusión, se recomiendan los hidratos de carbono complejos (arroz, trigo, papas, pan y cereales), carne magra, yogurt ya que son bien tolerados en la diarrea moderada, pero deben contemplarse las costumbres alimentarias arraigadas culturalmente en la población y que reúnan las condiciones de una alimentación adecuada para la edad. Tratamiento antibiótico Las gastroenteritis agudas habitualmente son autolimitadas, la recuperación clínica ocurre en pocos días y el microorganismo deja de ser excretado en corto tiempo. Sólo se ha demostrado eficacia del tratamiento antibiótico en la diarrea por Shigella y en Campylobacter cuando se administra en forma temprana. (Ver Artículo de Actualización: Tratamiento antimicrobiano de la Diarrea, Aguda en la infancia ). No se aconseja la utilización de antibióticos en forma rutinaria en los cuadros de diarrea aguda, deberán evaluarse frente a patógenos específicos o situaciones bien definidas como: 1. Huéspedes inmunocomprometidos. 2. Neonatos y lactantes menores de 3 meses. 3. Sospecha de sepsis o bacteriemia. 4. Diarrea invasiva grave con fiebre alta: suele asociarse a Shigella o Campylobacter spp. 5. Cólera en zona endémica. No se aconseja la administración de antibióticos en pacientes con diarrea sanguinolenta sin fiebre o fiebre baja, típico de la presencia de E.coli productor de Shiga toxina. Uso de otros medicamentos No se aconseja la utilización de otras medicaciones para el tratamiento de la diarrea aguda. En el caso de los antieméticos, no se aconseja el uso rutinario para tratar los vómitos en gastroenteritis en niños (II). Ello se basa en la ausencia de datos que apoyen el beneficio y el riesgo de efectos adversos. Se ha demostrado la aparición de sedación y trastornos extrapiramidales con dosis habituales de la metoclopramida e incremento de la diarrea, tanto para la droga mencionada como para el ondansetron. Loperamida: no debe utilizarse en el manejo de niños con diarrea aguda (II). Se han demostrado eventos adversos graves (letargia y muerte), especialmente en los niños menores de 3 años, desnutridos, con deshidratación moderada o grave, con compromiso sistémico o diarrea sanguinolenta. Adsorbentes: no se aconseja el uso de atapulgita, carbón activado o pectinas. En el caso del silicato se ha observado algún beneficio pero deben ampliarse los estudios para definir su indicación. Drogas antisecretorias: no se aconseja la administración de sales de bismuto (III). Se ha observado beneficio clínico con la administración de racecadotril -droga que previene la degradación de opiáceos endógenos en el tracto gastrointestinal y reduce las pérdidas de agua y electrolitos- pero se requieren más estudios para definir su indicación, en particular en niños con diarrea acuosa grave. Probióticos: pueden ser efectivos cuando se agregan al manejo adecuado de la diarrea (II). Se ha demostrado eficacia sólo en algunas cepas específicas y en cantidades determinadas. En estudios randomizados y controlados se observó beneficio con Lactobacillus GG (I) y Sacharomyces boulardii (II) en la diarrea acuosa aguda (en particular con Rotavirus). PREVENCION 1. Medidas de control de infecciones - Antisepsia de manos antes y después de estar en contacto con el enfermo. - Pañales: embolsar antes de pesar. No dejar en el piso, cama o superficies cercanas a la unidad del paciente. - Uso de camisolín: cuando exista riesgo de salpicaduras importantes sobre los uniformes de trabajo. En la comunidad: - Cuidados con la eliminación de excretas y residuos y provisión de agua potable. - Hacer énfasis en la educación alimentaria: cocción de los alimentos (huevos y carnes bien cocidos), lavado de frutas, verduras y de cuchillos, tablas o mesadas donde se apoya y corta carne cruda para cortar otros alimentos, consumo de leche y derivados lácteos pasteurizados. - Estimular la antisepsia de las manos, en especial después del cambio de pañales y antes de alimentar a los niños. 2. Vacunas Existen dos vacunas efectivas y seguras para la prevención de los episodios de gastroenteritis grave por rotavirus. Se trata de vacunas a virus vi- 66 Medicina Infantil Vol. XVII N 1 Marzo 2010

7 vos atenuados que se administran por vía oral en 2 o 3 dosis según se trate de la vacuna monovalente o pentavalente, respectivamente. LECTURA RECOMENDADA - Guarino A., Albano F., Ashkenazi S., Gendrel D., Hoekstra H., Shamir R., Szajewska H. European Society for Paediatric gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2008; S81-S Baqui AH, Black RE, Yunus M, et al. Methodological issues in diarrhoeal diseases epidemiology: definition of diarrhoeal episodes. Int J Epidemiol 1991; 20: Bhattacharya SK, Bhattacharya MK, Manna B, et al. Risk factors for development of dehydration in young children with acute watery diarrhoea: a case-control study. Acta Paediatr 1995; 84: Molbak K, Jensen, Ingholt L, et al. 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