El Médico. Actualizaciones. Pedro Mora Sanz. Médico Adjunto Servicio de Aparato Digestivo Hospital Universitario La Paz

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1 Actualizaciones El Médico Manejo de los procinéticos después de la domperidona y la metoclopramida Joaquín Poza Cordón Médico Adjunto Servicio de Aparato Digestivo Hospital Universitario La Paz Silvia Gómez Senent Médico Adjunto Servicio de Aparato Digestivo Hospital Universitario La Paz Pedro Mora Sanz Jefe de Servicio de Aparato Digestivo Hospital Universitario La Paz

2 Actividad acreditada por la Comisión de Formación Continuada de Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid 3,8 créditos Test de evaluación disponible en http: //actualizaciones.elmedicointeractivo.com/procineticos SANED 2015 Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación podrá ser reproducida, almacenada o transmitida en cualquier forma ni por cualquier procedimiento electrónico, mecánico, de fotocopia, de registro o de otro tipo, sin el permiso de los editores. Sanidad y Ediciones, S. L. Capitán Haya, Madrid. Tel: Fax: Antón Fortuny, Edificio B, 2º - 2º Espluges de Llobregat (Barcelona). Tel: Fax: gruposaned@gruposaned.com Soporte Válido: SVR 295 Depósito Legal: M

3 Manejo de los procinéticos después de la domperidona y la metoclopramida Actualmente, el uso de procinéticos se limita fundamentalmente al tratamiento de trastornos gástricos e intestinales, principalmente de tipo funcional, ya que para el tratamiento de los trastornos motores del esófago y del colon existen otras medidas terapéuticas más eficaces, como nitratos o dilatación con balón en la achalasia, laxantes en el estreñimiento o biofeedback en la disinergia del suelo pélvico. Joaquín Poza Cordón Médico Adjunto Servicio de Aparato Digestivo Hospital Universitario La Paz de Madrid Silvia Gómez Senent Médico Adjunto Servicio de Aparato Digestivo Hospital Universitario La Paz de Madrid Pedro Mora Sanz Jefe de Servicio de Aparato Digestivo Hospital Universitario La Paz de Madrid La duración del tratamiento no está bien definida en los diferentes ensayos clínicos disponibles, aunque se admite que el tratamiento debe ser limitado a solo varias semanas, siempre y cuando los cambios en el estilo de vida (por ejemplo, abandono de café, alcohol y tabaco, etc.) y la psicoterapia de apoyo sean operativos. La incidencia de recaídas tras la interrupción del tratamiento no es bien conocida, pero no justifica un tratamiento prolongado, dado que el curso clínico del padecimiento es siempre benigno y exento de complicaciones. DEFINICIÓN INTRODUCCIÓN Los trastornos de la motilidad gastrointestinal son un grupo diverso de síndromes y enfermedades; en la mayor parte de los casos, sus bases fisiopatológicas no son conocidas. Debido a esta dificultad y al sufrimiento que causan estas patologías, el tratamiento muchas veces se realiza de forma empírica, basado en la experiencia clínica. Las alteraciones de la motilidad digestiva pueden ser funcionales (dispepsia funcional, síndrome de intestino irritable ) o secundarios a otras enfermedades, como por ejemplo la diabetes mellitus, enfermedades del tejido conectivo o enfermedades neurológicas. Estos trastornos de la motilidad pueden afectar a uno o varios tramos del tubo digestivo, desde el esfínter esofágico superior hasta los esfínteres anales. Sin embargo, su tratamiento va a depender del diagnóstico específico y del tramo afectado. Los procinéticos son medicamentos que aumentan la motilidad y el tránsito por el tubo digestivo. Este grupo de fármacos es diverso desde el punto de vista químico y farmacológico, y actúan directamente sobre los receptores de las neuronas motoras localizadas en el tubo digestivo o indirectamente sobre neuronas alejadas del mismo. MECANISMO DE ACCIÓN Los antiguos procinéticos, como la neoestigmina, provocaban la activación directa de los receptores muscarínicos, aumentando las contracciones intestinales de forma simultánea, generalizada y no coordinada. Por todo ello, no eran eficaces para el tratamiento de los trastornos de la motilidad gastrointestinal. Los fármacos procinéticos más modernos no actúan El Médico Actualizaciones 3

4 Manejo de los procinéticos después de la domperidona y la metoclopramida Tabla 1 Clasificación de los procinéticos Acción colinérgica Neoestigmina Acción antidopaminérgica Antagonistas selectivos Rc D2 periféricos: Cleboprida Levosulpirida Domperidona Acción central: Metoclopramida Acción serotoninérgica Cisaprida y Cinitaprida Ondansetron directamente sobre el receptor muscarínico, sino que aumentan la liberación de acetilcolina en la unión entre el musculo y el nervio. De esta forma, no alteran de manera significativa la motilidad digestiva fisiológica normal y se mantiene la coordinación de los distintos segmentos digestivos, facilitando la propulsión del contenido a través tubo digestivo. Los principales mecanismos de acción de los procinéticos actuales son el bloqueo de los receptores dopaminérgicos (acción antidopaminérgica) y los que actúan sobre receptores de serotonina (acción serotoninérgica). (Tabla 1). ACCIÓN ANTIDOPAMINÉRGICA (Figura 1) Agonistas de la motilina Se sabe que las concentraciones elevadas de dopamina en el tracto gastrointestinal producen un notable Eritromicina efecto inhibidor sobre la motilidad. Figura 1. Representación esquemática de vias dopaminérgicas 2 Existen dos tipos de receptores de dopamina a nivel gastrointestinal, los D1 y D2. Los receptores D1 están localizados en las células efectoras (post-sinápticas), mientras que los receptores D2, se encuentran en la terminal postsináptica y presináptica, ejerciendo en este último caso un efecto modulador nega- CTZ Vomiting centre (Area postrema) (Central pattern generator) tivo sobre la liberación de acetilcolina en las terminaciones nerviosas intrínsecas 1. Vagal Somatomotor efferents nerve Nodose ganglion Vagal afferents GI mucosa Enteric nervous system GI motor correlates of vomiting Retching and vomiting La evidencia indica que la dopamina juega un papel fundamental en la motilidad gastrointestinal, actuando sobre los receptores dopaminérgicos D2 inhibitorios, reduciendo el tono del esfínter esofágico inferior (EEI), el tono gástrico, la presión intragástrica e inhibiendo la coordinación gastroduodenal. Por lo tanto, el bloqueo de estos receptores dopaminérgicos (D2), que están distribuidos a 4 Actualizaciones El Médico

5 lo largo del tracto gastrointestinal, estimula la motilidad gastrointestinal superior. Por otra parte, también existen receptores dopaminérgicos D2 en la zona gatillo quimiorreceptora del SNC lo que le confiere una capacidad antiemética. Sin embargo, para las aplicaciones usuales, la actividad antidopaminérgica en el SNC es indeseable por ser causa de su principal efecto adverso: las reacciones extrapiramidales. Existen determinados grupos de fármacos con acción antidopaminérgica que penetran extensamente en el SNC y que poseen efecto antipsicótico; de hecho, la sulpirida se clasifica como psicofármaco 2. Figura 2. Mecanismo de acción 4 Antiemético Sensibilidad visceral 5HT3 5HT4 ACH Procinético MECANISMO DE ACCIÓN 5HT1 Relajación fundus ACCIÓN SEROTONINÉRGICA (Figura 2) La serotonina está implicada en multitud de procesos de neurotransmisión, tanto central como en órganos periféricos. En el tubo digestivo, interviene en la modulación de la motilidad y sensibilidad gastrointestinal a diferentes niveles del tracto digestivo, a través de receptores específicos, que muchas veces poseen efectos antagónicos sobre la motilidad digestiva. De hecho, desde el punto de vista de la motilidad digestiva existen tres tipos de receptores que tienen especial importancia 3 : Los receptores 5-HT4 se encuentran distribuidos a lo largo del plexo mientérico, tanto en el tracto gastrointestinal superior (esófago, estómago y duodeno) como el inferior. Son los únicos del grupo que son procinéticos por excelencia, debido a que aumentan la actividad colinérgica periférica. El único fármaco comercializado en España es la prucaloprida, aprobada para el estreñimiento crónico funcional. Por el contrario, el bloqueo de los receptores 5- HT3 tiene importantes efectos antieméticos, modula la sensibilidad visceral y tiene poca actividad procinética. Estos fármacos son el ondansetrón, granisetrón o tropisetrón. Los antagonistas 5-HT1 se utilizan en las crisis de migraña y producen la relajación marcada del estómago. Además, podrían tener utilidad en la dispepsia por acomodación gástrica insuficiente. Por último, fuera de los dos grupos de medicamentos anteriores, existe un pequeño grupo de fármacos que son agonistas de la motilina. La motilina, que es una hormona con una potente acción procinética a nivel gástrico, no se comercializa en ningún país. Sin embargo, la eritromicina y la azitromizina, que son antibióticos del grupo de los macrólidos, tienen una gran afinidad con los receptores de la motilina, por lo que tienen un efecto procinético muy potente. CLASIFICACIÓN FARMACOLÓGICA Los procinéticos se clasifican teniendo en cuenta su mecanismo de acción principal (tabla 1); aunque generalmente, tal y como se refleja en la tabla 2, se combinan distintos mecanismos de acción en un mismo fármaco. A continuación, se exponen brevemente las principales propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas de los distintos procinéticos, así como su principal aplicación clínica 4. El Médico Actualizaciones 5

6 Manejo de los procinéticos después de la domperidona y la metoclopramida Tabla 2 Mecanismo de acción de los procinéticos Procinético Antag Antag Agonist Motilina Ach D2 5-HT3 5-HT4 Neostigmina + Cinitaprida Cleboprida ++ + Domperidona +++ Levosulpirida Metoclopramida Ondasentrón ++ Eritromicina +++ Perfil antiemético Efectos SNC Efecto antidopaminérigo FÁRMACOS COLINÉRGICOS ANTICOLINESTERASAS Efecto serotoninérgico Perfil procinético Estos fármacos tienen un efecto directo y potente sobre la motilidad digestiva en todos los tramos del tubo digestivo debido a que inhiben la colinesterasa, lo cual prolonga el efecto de la acetilcolina en la trasmisión sináptica. La principal indicación de estos fármacos es la miastenia gravis y, aunque no está aprobada en ficha técnica ninguna indicación digestiva, han mostrado su efectividad en el tratamiento de la parálisis intestinal grave como el Síndrome de Ogilvie o pseudoobstrución colónica aguda. La vida media del fármaco depende del que se utilice: la neostigmina tiene una vida media muy corta, es de administración intravenosa y se utiliza en situaciones puntuales, como el diagnóstico de la miastenia o en el tratamiento del Síndrome de Ogilvie. Sin embargo, la piridostigmina se administra por vía oral, tiene una acción más prolongada y es el fármaco de elección para tratamientos prolongados. Sus efectos secundarios son frecuentes y, en ocasiones, pueden ser graves. Surgen fundamentalmente por su efecto colinérgico: náuseas, vómitos, hipersalivación, diarrea y retortijones. En caso de sobredosis o intoxicación, se produce broncoconstricción, hipersecreción bronquial, lagrimeo, sudoración, defecación y micción involuntaria, miosis, nistagmo, bradicardia, bloqueo cardiaco, arritmias, hipotensión, agitación, debilidad, fasciculación y parálisis. ORTOPAMIDAS (CINITAPRIDA Y CLEBOPRIDA) La acción procinética de la cinitaprida se debe fundamentalmente a su acción colinérgica, resultante del bloqueo presináptico de los receptores de la serotonina. Sin embargo, la cleboprida tiene principalmente una acción antidopaminérgica. La cinitaprida posee un importante metabolismo hepático con una semivida de 3-5 horas durante las primeras 8 horas, por lo que se recomienda una toma cada 8 horas. Ambos fármacos aceleran el vaciamiento gástrico de forma significativa. Ensayos clínicos han mostrado que pueden ser beneficiosos para el tratamiento del reflujo gastroesofágico y la dispepsia funcional, con efectos similares a otros procinéticos, como la metoclopramida 5 7. Sin embargo, no existen estudios comparativos con los fármacos de primera elección, como son los inhibidores de la bomba de protones. METOCLOPRAMIDA Es una ortopamida que pertenece al grupo de los neurolépticos pero que es capaz de atravesar la barrera hematoencefálica, por lo que actúa tanto a nivel central como periférico. Tiene, por lo tanto, una acción antiemética, debido al antagonismo de los receptores D2 dopaminérgcos del centro del vómito; y procinética, por el antagonismo de receptores serotoninérgicos 5HT3 y agonismo de los receptores 5HT4. 6 Actualizaciones El Médico

7 Aunque la absorción oral es rápida, su metabolismo hepático disminuye su biodisponibilidad al 75%. Su principal aplicación clínica es en las náuseas y vómitos asociados a trastornos gastrointestinales, al tratamiento con citostáticos y a las migrañas. No debe emplearse para el tratamiento de enfermedades funcionales, como el reflujo gastroesofágico o la dispepsia, ni como complemento para exploraciones radiológicas ni digestivas 8. Debido a los múltiples efectos secundarios e interacciones farmacológicas asociados al tratamiento, su uso debe limitarse, especialmente en edad pediátrica, y no debe prolongarse más de 5 días. ANTAGONISTAS PERIFÉRICOS D2: DOMPERIDONA Y LEVOSULPIRIDA Su acción procinética se debe a su acción antidopaminérgica. Estos fármacos no atraviesan la barrera hematoencefálica, por lo que su efecto antiemético se debe al bloqueo de los receptores D2 periféricos. La domperidona alcanza su máxima concentración plasmática en minutos y tiene una vida media de entre 7-9 horas. La levosulpirida alcanza su concentración plasmática máxima a las 3 horas, con un tiempo de vida media de 4-5 horas. Ambos fármacos han mostrado beneficio clínico en el tratamiento del reflujo gastroesofágico y la dispepsia funcional. También se utilizan en el tratamiento de la gastroparesia y los vómitos FÁRMACOS CON ACCIÓN PREDOMINANTE SOBRE RECEPTORES DE LA SEROTONINA: ONDANSETRÓN, GRANISETRÓN Y TOPISETRÓN Son potentes antieméticos que ejercen su acción mediante el bloqueo de los receptores 5HT3, tanto a nivel central como periférico, por lo que son especialmente útiles en el tratamiento de las náuseas y vómitos de origen serotoninérigcos, como parecen ser las causadas por citostáticos y radioterapia 13 ; así como en la prevención y tratamiento postquirúrgico de náuseas y vómitos 14,15. FÁRMACOS AGONISTAS DE LA MOTILINA: ERITROMICINA La eritromicina es un antibiótico del grupo de los macrólidos. Su acción procinética se debe a que desplaza la motilina de sus receptores, aunque también se ha descrito que posee un efecto colinérgico; no en vano, acelera de forma evidente el vaciamiento gástrico mediante una contracción sostenida del fundus gástrico, asociado a un incremento de la actividad motora fásica antroduodenal. Su efecto sobre el tubo digestivo se ha observado fundamentalmente cuando se emplea por vía intravenosa, siendo más limitado cuando se administra por vía oral. Por otra parte, parece que los receptores de motilina desarrollan tolerancia al fármaco, por lo que su efecto procinético desaparece con un uso prolongado. La eritromicina intravenosa ha mostrado ser efectiva en el tratamiento de pacientes con gastroparesia, tanto diabética como en la secundaria a vagotomía, siendo en ésta eficaz también la vía oral 16. También ha demostrado su utilidad antes del procedimiento endoscópico en pacientes con hemorragia digestiva alta, al disminuir la cantidad de sangre en la cavidad gástrica, y cuando es necesario una segunda endoscopia diagnóstica 17. Debe administrarse con precaución, especialmente en pacientes cardiópatas, debido a que puede aumentar el intervalo QT, así como en pacientes con insuficiencia renal e insuficiencia hepática. Es frecuente que produzcan náuseas, vómitos, molestias abdominales y diarrea; y con menor frecuencia, reacciones alérgicas, colestasis, pancreatitis, arritmias, síndrome de Steven-Johnson o síndromes miasténicos. El Médico Actualizaciones 7

8 Manejo de los procinéticos después de la domperidona y la metoclopramida USO DE LOS PROCINÉTICOS Las principales aplicaciones clínicas de los procinéticos son en el tratamiento de los trastornos gastrointestinales como la dispepsia funcional 18, el reflujo gastroesofágico 19, la gastroparesia diabética 20 e ileo postoperatorio 21, así como para la prevención de los vómitos postoperatorios 14. También se han publicado trabajos aislados de posibles aplicaciones adicionales que podrían tener los procinéticos 22 en otros sistemas: en la esfera respiratoria, enfermedades como el asma asociado al reflujo gastroesofágico 23, la tos crónica en pacientes con reflujo gastroesofágico 24, el hipo 25 y la neumonía aspirativa en pacientes intubados 26 ; en la esfera neuropsiquiátrica, en enfermedades como las migrañas 27,28, reduciendo de forma significativa el dolor de cabeza, la enfermedad de Parkinson 29, disminuyendo los fenómenos de on-off relacionados con un aumento de los niveles plasmáticos de fármaco y otras difíciles de explicar, como el síndrome de Tourette, disminuyendo el número de tics. También se ha descrito un mejor control glucémico en pacientes diabéticos 30, incluso existe algún estudio que recoge una disminución del riesgo de episodios de peritonitis bacteriana espontánea, en pacientes cirróticos con ascitis con alto riesgo de peritonitis bacteriana espontánea, cuando asociaban un procinético al tratamiento antibiótico 31. puede venir originada por señales internas de nuestro organismo o bien, provenir de estímulos externos del ambiente. (Figura 3). Uno de los mecanismos sería a través de señales desde la faringe, estómago y/o intestino delgado que son trasmitidas mediante unas vías aferentes viscerales simpáticas y parasimpáticas al núcleo del tracto solitario en la medula. Este sería el principal mecanismo de vómitos asociado a la gastroparesia y en pacientes postquirúrgicos, donde a través de estímulos viscerales llegan al SNC mediante estas vías. Otro mecanismo sería mediante la activación de los quimiorreceptores de la zona gatillo, localizados en el área postrema del cuarto ventrículo, que se encuentra fuera de la barrera hematoencefálica y es accesible a estímulos eméticos endógenos o exógenos, presentes en la sangre o en el líquido cefalorraquídeo, que serán transmitidos al centro del vómito. En esta zona se encuentran receptores muscarínicos (M1) y para la dopamina (D2), la serotonina (5-HT3), la neurocinina 1 (NK-1) y la histamina 34. En la zona gatillo quimiorreceptora existen concentraciones altas de receptores 5-hidroxitriptofa- Figura 3. Distintas vías de estimulación del centro del vómito 33 NÁUSEAS Y VÓMITOS Las náuseas son un síntoma subjetivo de difícil definición. Es comúnmente descrito como la sensación (o sensaciones) que preceden al vómito, generalmente referida a la garganta o epigastrio, que puede terminar o no en vómito. Sin embargo, el vómito es un evento específico que consiste en la expulsión brusca de contenido gástrico a través de la boca, acompañado de la contracción de la musculatura abdominal y torácica 32. El mecanismo fisiopatológico de los vómitos es complejo 33. La inducción de las náuseas y los vómitos Estímulo gustativo Agentes tóxicos en sangre Área postrema Tóxico alimentario Radiación Quimioterapia Vago aferente Circuito emético Vómitos cíclicos migraña abdominal? Movimiento Vestibular Visual Psicogénico Sistema límbico cortex cerebral Hiperemesis gestacional Neuroendocrina? 8 Actualizaciones El Médico

9 Figura 4. Diagrama esquemático del reflejo del vómito 45 Sistemas sensoriales Citotóxicos Laberinto vestibular Farinfe estómago Corteza y Sistema Límbico Cerebelo Zona gatillo quimioreceptora Núcleo del tracto solitario Vómito central Contracción de músculos respiratoria y abdominales Neuronas somatomotoras Neuronas eferentes autonómicas Peristalsis retrógrada Salivación taquicardia/bradicardia no 3 (5-HT3), que son estimulados tanto por señales parasimpáticas como simpáticas y que conducen a la liberación de dopamina. Este aumentó de dopamina activa los receptores dopaminérgicos del bulbo raquídeo. Esta compleja vía explica las propiedades antieméticas de los agentes farmacológicos que bloquean los receptores 5-HT3 y domaminergicos (D2). Existen multitud de procesos que son capaces de producir náuseas y vómitos. (Figura 4). En la práctica clínica es fundamental establecer la causa de los vómitos, porque puede precisar un tratamiento específico o urgente. Una historia clínica correcta, una adecuada exploración física y, en ocasiones, determinadas pruebas diagnósticas nos permiten conocer la etiología en la mayoría de los casos. Las náuseas o vómitos también pueden desencadenarse desde la vía vestibular, que contienen numerosos receptores muscarínicos e histamínicos. El centro vestibular es el principal mecanismo de las náuseas y vómitos en los mareos por movimientos y en el embarazo. Contrariamente a la creencia común, no existe un centro del vómito aislado, sino que más bien es un grupo de neuronas débilmente organizadas en el bulbo raquídeo, que reciben señales desde el núcleo del tracto solitario y de la activación de la zona quimiorreceptora. Aquí también se desencadena la actividad eferente respiratoria, gastrointestinal y vegetativa asociada a las náuseas y los vómitos. El tratamiento se basa en la corrección de las complicaciones metabólicas y en el tratamiento farmacológico sintomático y de la causa subyacente si se conoce. Trastornos como la cinetosis, el vértigo y la migraña, en los cuales las náuseas y vómitos son de origen laberíntico, son manejados fundamentalmente con antagonistas de los receptores de tipo 1 de la histamina (anti-h1) y anti colinérgicos de tipo anti-m1. Así en ensayos clínicos, dimenhidrinato, dramina, cinarizina, levosulpirida y meclozina, entre otros, han mostrado ser eficaces en estos casos 35. Todos estos fármacos, por su efecto en el SNC, producen un mayor o menor grado de somnolencia, por lo que debe advertirse a los pacientes de esta situación si conducen con regularidad. El Médico Actualizaciones 9

10 Manejo de los procinéticos después de la domperidona y la metoclopramida La emesis inducida por quimioterapia (EIQT), aunque ha dejado de ser considerado el efecto adverso más preocupante, continúa siendo uno de los grandes temores de los pacientes que reciben quimioterapia. Aproximadamente, el 13% de los pacientes experimentan vómitos y más del 35% náuseas en la fase aguda de la quimioterapia, mientras que en la fase retardada la incidencia oscila entre el 50-60% para las náuseas y el 28-50% para los vo mitos 36. Por lo que, particularmente, las náuseas y los vómitos retardados continúan siendo un problema significativo en los pacientes que reciben quimioterapia. Aunque se ha asociado más de 30 neurotransmisores a la EIQT, tan solo 3 parecen tener una clara relevancia clínica: la D2, la 5-HT3 y la sustancia P. El mecanismo de activación principal se produciría en el área del abdomen mediado por la activación de los receptores de la 5-HT3 37. Los agentes quimioterapéuticos liberarían 5-HT3 a partir de las células enterocromafinas del tracto gastrointestinal, que estimularía a los receptores de la 5-HT3 de las aferencias vagales y esplácnicas cercanas, con lo que el estímulo llegaría al centro del vómito. Algunos agentes quimioterapéuticos o sus metabolitos pueden interactuar, directa o indirectamente, con receptores del área postrema de la zona de activación de los quimiorreceptores. Se definen tres tipos de EIQT: aguda, retardada y anticipada 38 : EIQT aguda Aparece en las primeras 24 h siguientes a la administración de la quimioterapia. En ausencia de una profilaxis antiemética eficaz, suele aparecer en las primeras 2 h, siendo máxima a las 4-6 h. EIQT retardada Se presenta después de las primeras 24 h de administrar la quimioterapia. Sin profilaxis antiemética, la emesis suele aparecer a las h después del tratamiento, resolviéndose en los 2-3 días siguientes. En la fase retardada, la frecuencia y el número de episodios de vómitos son menores que en la fase aguda, aunque estos se controlan peor con el tratamiento disponible actualmente. Este tipo de emesis es característica del tratamiento con cisplatino a altas dosis, pero también está descrita con carboplatino, ciclofosfamida y antraciclinas. EIQT anticipada Se trata de una respuesta condicionada en pacientes que han presentado náuseas y vómitos de manera significativa en los ciclos previos de quimioterapia, y, de forma particular, en el primero. Después del tercer o cuarto ciclo, un 20-40% de los pacientes presentan este síndrome. La fisiopatología de la EIQT retardada ha sido menos estudiada, pero parece que la 5-HT3 no tendría un papel relevante dado que los antagonistas de la 5-HT3 son poco efectivos para su manejo. Los resultados prometedores de los inhibidores del receptor de la NK-1 sugieren que la sustancia P tendría un papel relevante en la respuesta emética aguda y tardía, aunque no parece desempeñar un papel importante en la patogenia de las náuseas. En la EIQT anticipada intervendrían estructuras corticales y subcorticales que generarían una respuesta condicionada a determinados estímulos (sabor, olor, vista, pensamientos, ansiedad) asociados a la quimioterapia administrada previamente. Como hemos comentado, existen tres neurotransmisores implicados en la EIQT: la D2, la 5-HT3 y la sustancia P. Los agentes farmacológicos que antagonizan su acción han demostrado beneficio clínico como antieméticos. Los antagonistas dopaminérgicos fueron durante años el tratamiento estándar de la EIQT. Sin embargo, las dosis altas de estos fármacos producen una inhibición del receptor de la 5-HT3, más que del de la D2, lo que llevó al desarrollo de antagonistas del receptor de la 5-HT3, que sustentan la base del tratamiento antiemético actual. En los últimos años, la sustancia P ha atraído el interés de di- 10 Actualizaciones El Médico

11 versos estudios preclínicos. La sustancia P realiza su acción emética a través de la unión con el receptor de la NK-1. Los antagonistas de este receptor han demostrado ser potentes antieméticos, y recientemente el aprepitant, el primer fármaco de esta familia de antieméticos, ha sido aprobado para su uso en pacientes que reciben quimioterapia altamente emetógena. Los antagonistas del receptor de la 5-HT3 son los agentes antieméticos más eficaces en la profilaxis de las náuseas y los vómitos agudos inducidos por quimioterapia. En la actualidad, se comercializan cinco antagonistas del receptor de la 5-HT3: dolasetrón, granisetrón, ondansetrón, tropisetrón, ramosetrón y palonosetrón. A las dosis apropiadas, estudios comparativos entre ellos no han demostrado diferencias clínicamente significativas en la prevención de la EIQT aguda moderada o altamente emetizante 13,39. Para cada fármaco hay un umbral de dosis que bloquea los receptores de la 5-HT3, por debajo de la cual no son efectivos, y por encima de la cual un incremento no mejora el control de la emesis 40. Por lo que debe usarse la dosis más baja pero eficaz para cada agente, altas no ha demostrado ser superior por saturación de los receptores 41. La administración de una dosis única es tan efectiva como las dosis múltiples en la prevención de la EIQT aguda. (Tabla 3). Tabla 3 Dosis de antieméticos 41 5HT3 receptor Vía Dosis recomendada antagonista (una vez al dia) Ondansetrón v.o. 8 mg 2 veces al día i.v. 8 mg (0.15 mg/kg) Granisetrón v.o. 2 mg i.v. 1 mg (0.01 mg/kg) Tropisetrón v.o. 5 mg i.v. Dolasetrón v.o. 100 mg solo oral i.v. - Palonosetrón v.o. 0.5 mg i.v mg Ramosetrón i.v. 0.3 mg Esteroides Dexametasona v.o. 12 mg (elevada emetogenicidad con aprepitant) 20 mg w/o aprepitant i.v. 8 mg (moderada emetogenicidad) NK1 receptor antagonista Aprepitant v.o. 125 mg día 1, 80 mg día 2+3 Fosaprepitant i.v. 150 mg día 1 solo receptor de la 5-HT3 que ha demostrado eficacia en la emesis tardía Su uso está aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para prevenir la EIQT aguda y retardada moderadamente emetógena. La administración por vía oral es igual de eficaz que la intravenosa 42, por lo que la vía oral es la vía de elección, debido a su menor coste y mayor facilidad de uso. A excepción del ondasetron, se administra una vez al día sin preferencia de horario antes del comienzo de la quimioterapia. El palonosetrón se diferencia del resto de los antagonistas del receptor de la 5-HT3 por su mayor afinidad por el receptor y una vida media (40 h) casi 4 veces mayor que la del resto de los fármacos de su clase (40 h). Es más eficaz como agente único (sin glucocorticoides) en el control de la EIQT aguda y retardada, en pacientes que reciben quimioterapia moderadamente emetógena, y es el único antagonista del Antagonistas dopaminérgicos (la metoclopramida ha sido el fármaco más empleado de este grupo) a dosis convencionales poseen una actividad antiemética en pacientes tratados con quimioterapia leve o moderadamente emetógena; sin embargo, en pacientes tratados con quimioterapia basada en cisplatino, el efecto de la metoclopramida, a estas dosis, no difiere significativamente del placebo 46. Los efectos adversos comprenden desde ansiedad leve, depresión, nerviosismo, insomnio y fatiga, hasta reacciones extrapiramidales del tipo de temblor, acatisia o discinesia tardía, por lo que su uso debe limitarse 8. En estos casos pueden emplearse otros antipodaminérgicos, como la El Médico Actualizaciones 11

12 Manejo de los procinéticos después de la domperidona y la metoclopramida Tabla 4 Recomendaciones para la profilaxis de la EIQT 38 Riesgo de emesis Riesgo alto (nivel 5) Riesgo moderado (nivel 3, 4) Riesgo bajo (nivel 2) Riesgo muy bajo (nivel 1) Aguda (Día 1) 1) Antagonista 5-HT3 v.o. + dexametasona 12 mg i.v. + aprepitant 125 mg i.v. 2) Antagonista 5-HT3 v.o. + dexametasona 8 mg i.v. Antagonistas 5-HT3 v.o. + dexametasona 8 mg i.v. Si tratamiento CF + antraciclinas: valorar aprepitant 1) Dexametasona 20 mg i.v. 2) Metoclopramida 2-3 mg/kg i.v. Ninguna Retardada (días 2-5) 1) Antagonistas de la 5-HT3 v.o. + dexametasona 8 mg/día cada 3 días + aprepilant 80 mg/día cada 2 días 2) Dexametasona 8 mg/2 veces al día cada 3-4 días + metoclopramida mg/2-4 veces al día cada 2-4 días Dexametasona 4-8 mg/2 veces al día cada 2 días ± metoclopramida Ninguna Ninguna EIQT: emesis inducida por quimioterapia. CF: ciclofosfamida. v.o.: vía oral. i.v.: intravenosa. levosulpirida, que ha demostrado ser beneficiosos en estos pacientes 47,48. El antagonista del receptor de la neurocinina-1, el aprepitant por V.O. y la fosaprepitant para la vía I.V., es un antagonista oral de los receptores de la NK-1, autorizado por la FDA y por las autoridades reguladoras de la Unión Europea para el uso en la emesis aguda y tardía debida a una quimioterapia altamente emetógena. En general, este tratamiento se tolera bien y su efecto adverso más frecuente es la astenia. Otros efectos secundarios descritos son anorexia, estreñimiento, diarrea, náuseas e hipo 13,38. El manejo de esta situación clínica se resume en la tabla 4 La incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios (PONV) es en torno al 25-30%, siendo uno de los motivos del retraso en el alta hospitalaria y de reingresos imprevistos 49. Tras los procedimientos quirúrgicos, la incidencia de náuseas extrahospitalarias es de aproximadamente un 17% (rango 0-55%) y de vómitos extrahospitalarios de un 8% (0-16%) 50. La recuperación, y la incorporación a una vida normal, son más lentas en pacientes que sufren esta complicación. En los últimos años, se están realizando cada vez más procedimientos quirúrgicos o endoscópicos bajo sedación anestésica. Las complicaciones asociadas a estos procedimientos ambulantes son náuseas y vómitos durante la inducción (0,1%) o en la sala de recuperación (0,3%), laringoespasmo o broncoespasmo (0,3%), arritmias (0,1%) y sincope (0,1%)51. Aunque la tasa de complicaciones es baja, las náuseas son evaluadas por el paciente incluso peores que el dolor de las cirugías menores. Existen dos escuelas para el manejo del PONV, las que usan profilaxis y las que tratan si aparecen síntomas. Complicaciones como la aspiración del vómito y asfixia son los principales motivos que motivan la profilaxis, sobretodo si se usan anestésicos generales. Sin embargo, la profilaxis universal no está justificada. Existen estrategias no farmacológicas que disminuyen el riesgo de esta complicación, como evitar los opioides, ya que estos fármacos estimulan directamente el área postrema, disminuyen la motilidad gastrointestinal, enlentecen el vaciamiento gástrico y sensibilizan el área vestibular y del movimiento. Esto explica que en los procedimientos ambulantes que requieren el uso de opioides, la tasa de PONV es mayor que en los procedimientos quirúrgicos que reciben anestesia general en régimen de ingresado, aun recibiendo estos pacientes dosis mayores de opioides 52. El uso de óxido nitroso también es capaz de estimular el centro del vó- 12 Actualizaciones El Médico

13 mito e interacciona con receptores de los opioides, incrementando aun más el riesgo del vómito 53. Recientemente se ha descrito un score que evalúa una serie de factores de riesgo para el desarrollo de PONV. Este score consiste en 4 factores predictores: mujer, historia de vértigos PONV, no fumador y el uso de opioides postoperatorios. Cuando 0, 1, 2, 3 o 4 factores de riesgo están presentes la incidencia de PONV es de 10%, 21%, 39%, 61% y 79% respectivamente 54. Los pacientes que se hayan identificado de alto riesgo deberían ser tratados de forma profiláctica. Se han empleado fármacos como la escopolamina, que es especialmente útil en pacientes con historia previa de PONV, que precisen opioides o historia de vértigos. Durante la cirugía, existen fármacos como el propofol, benzodiacepinas y dexametasona que tienen propiedades antieméticas, por lo que deben ser consideradas si no hay contraindicación. El uso de ondasetron ha demostrado ser una terapia eficaz para prevenir la PONV 55 y, por la escasa interacción con otros fármacos anestésicos y el buen perfil de seguridad, se ha convertido en la terapia de elección en estos pacientes, especialmente si se usan fármacos opioides 14,15,56. GASTROPARESIA DIABÉTICA La gastroparesia se define como un trastorno crónico sintomático del estómago que se manifiesta por un vaciamiento gástrico retrasado sin evidencia de obstrucción mecánica 57. Este trastorno clásico de la motilidad del estómago puede causar síntomas en los pacientes que alteren su calidad de vida. Aunque en muchos pacientes los síntomas pueden ser controlados con la terapia dietética y médica, algunos persisten muy sintomáticos. Los síntomas de gastroparesia incluyen náuseas (>90%), vómitos (84%) y saciedad precoz (60%) 58 ; otros menos frecuentes son plenitud postprandial y dolor abdominal 59. Estos síntomas pueden ser persistentes o episódicos. La pérdida de peso, la malnutrición y deshidratación podría estar presente en casos severos. En pacientes diabéticos, la gastroparesia podría afectar al control glucémico y, a su vez, el mal control glucémico, podría empeorar el vaciamiento gástrico y los síntomas. Los síntomas y la gravedad de los mismos pueden ser medidos con un Índice de Síntomas Cardinales de Gastroparesia (ISCG), que reúne una serie de síntomas gastrointestinales altos. Este índice comprende tres subescalas (náuseas y vómitos; plenitud postprandial y saciedad precoz; y distensión abdominal) que los pacientes gradúan desde ausencia de síntomas hasta síntomas severos en las últimas dos semanas 60. Es importante hacer el diagnóstico diferencial con dispepsia funcional, ya que algunos síntomas se solapan. Aunque el dolor abdominal y el disconfort podrían estar presentes en grado variable en pacientes con gastroparesia, no suelen ser los síntomas predominantes como ocurre en la dispepsia funcional. Las principales causas de gastroparesia son la diabetes mellitus, secundaria a cirugía abdominal (postquirúrgica) y la idiopática. Existen otras causas menos comunes que incluyen: la enfermedad del tejido conectivo, las enfermedades neurológicas (como el Párkinson), los trastornos alimentarios, enfermedades endocrinas y metabólicas (como el hipotiroidismo) y tóxico-medicamentosas, debidas a fármacos como los opioides y los anticolinérgicos 61. Además, análogos del glucagón, como la exenatida, usada en el tratamiento de la diabetes tipo 2, pueden retrasar el vaciamiento gástrico 57 (tabla 5). La gastroparesia es una complicación común en la diabetes, no en vano el retraso en el vaciamiento gástrico se produce aproximadamente en un 40% de los pacientes con diabetes tipo 1 y un 20% con diabetes tipo 262. La gastroparesia diabética se atribuye frecuentemente al daño crónico que la hiperglucemia produce sobre el nervio vago y se ha observado que se asocia a complicaciones de la diabetes, como El Médico Actualizaciones 13

14 Manejo de los procinéticos después de la domperidona y la metoclopramida Tabla 5 Etiología de gastroparesia Causas comunes Idiopática Diabética Postquirúrgica (ej.: fondoplicatura de Nissen) Causas menos comunes Viral (ej.: Norwalk) Enfermedades del tejido conectivo (ej.: escleroderma) Síndrome paraneoplásica (ej.: cancer de células pequeñas) Enfermedades infiltrativas (ej.: amiloidosis) Enfermedades Neurológicas (ej.: enfermedad de Parkinson) Vascular (ej.: isquemia mesentérica) neuropatía, retinopatía y nefropatía. Así, la glucosa puede modificar los test de vaciamiento gástrico y los síntomas; la hiperglucemia puede retrasar el vaciamiento gástrico y empeorar los síntomas de la gastroparesia; y la hipoglucemia podría acelerar el vaciamiento gástrico. La gastroparesia postquirúrgica puede ocurrir tras múltiples cirugías; sin embargo, es más frecuentemente observarla después de procedimientos de cirugía abdominal alta, porque se lesiona o se secciona el nervio vago 57. En el pasado, la cirugía de la úlcera péptica, como la antrectomía asociada con vagotomía, se relacionaba con el desarrollo de gastroparesia. Actualmente, este tipo de cirugía está abandonada tras el uso de los inhibidores de la bomba de protones y la erradicación del Helicobacter pylori. La funduplicatura tipo Nissen es probablemente la causa más común de procedimiento asociado a gastroparesia. La cirugía bariátrica y pancreática también se ha asociado a este trastorno crónico. El subgrupo de la gastroparesia idiopática es la causa más frecuente de gastroparesia; de hecho, en la serie más larga publicada es hasta el 36% de todas las causas 58. Afecta principalmente a mujeres jóvenes que suelen presentar sobrepeso e incluso obesidad. Casi la mitad de ellas comienzan con los síntomas de forma aguda y minoría de pacientes (un 19%) con pródromos infecciosos, como gastroenteritis o infección respiratoria 63,64. Se ha sugerido que la gastroparesia idiopática de presentación aguda con pródromos infecciosos podría ser un daño neural viral o postviral sobre la inervación gástrica o de las células intersticiales de Cajal. En algunas series, estos pacientes mejoran con el tiempo, generalmente después de años. En el abordaje inicial al paciente con sospecha de gastroparesia, la anamnesis debe ser dirigida a descartar otras enfermedades que puedan manifestarse clínicamente de manera parecida, como esofagitis, úlcera péptica, enfermedades neoplásicas, obstrucción intestinal y enfermedades biliopancreáticas, entre otras. Se deben considerar también efectos adversos de la medicación y la uremia. Los pacientes con gastroparesia refieren una sintomatología característica pero inespecífica. Habrá que poner particular énfasis en la frecuencia, características e intensidad de las náuseas y los vómitos. En la exploración física se podrá encontrar dolor con la palpación, más frecuentemente en el epigastrio y distensión abdominal, signo del bazuqueo gástrico positivo, pero a menudo la exploración puede ser anodina. En general, el reconocimiento físico debe dirigirse a identificar las enfermedades subyacentes más frecuentes (por ejemplo, esclerosis sistémica), puesto que no existen pruebas de laboratorio específicas para los trastornos motores gástricos. En la evaluación de esos pacientes debería incluirse una analítica con los siguientes datos: hemograma, bioquímica con glucosa y hemoglobina glucosilada, urea, creatinina e iones, hormona tiroestimulante (TSH), proteínas totales y albúmina, anticuerpo antinuclear (ANA), anticuerpos anticentrómero (ACA) y antitopoisomerasa I (Scl-70), vitamina B12, amilasa y test de embarazo si fuera preciso 65. El papel de la endoscopia y de los estudios radiológicos es descartar la presencia de obstrucción mecánica o de enfermedad estructural del tracto digestivo superior y/o a nivel de la mucosa gástrica y duode- 14 Actualizaciones El Médico

15 nal. Existen varias enfermedades que pueden manifestarse de manera parecida a la gastroparesia, como la obstrucción a nivel pilórico, la enfermedad ulcerosa péptica, la enfermedad neoplásica, la oclusión intestinal y la enfermedad inflamatoria intestinal, que antes de seguir con el estudio deben ser descartadas. La gastroscopia es más sensible para la detección de lesiones en la mucosa que los estudios baritados. La presencia de alimentos retenidos en el estómago tras el ayuno nocturno, en ausencia de obstrucción mecánica, es sugestiva de gastroparesia 65. la comida dentro del estómago. Sucesivamente se toman imágenes en tiempo 0 y a 1,2 y 4 horas. Una retención de más del 60% de la comida a las 2 horas y/o más del 10% a las 4 horas es considerada como el punto de corte para diagnosticar gastroparesia. Otros métodos diagnósticos alternativos, incluyen la telemetría con cápsula y pruebas del aliento con octonoato o espirulina incorporado en una comida sólida; sin embargo, requieren mayor validación para que puedan ser considerados como suplentes a la gammagrafía para el diagnóstico de gastroparesia. Para el diagnóstico de gastroparesia es necesario documentar el retraso en el vaciamiento gástrico. Actualmente la escintigrafía gástrica es el gold estándar para la evaluación de vaciado gástrico y el diagnóstico de gastroparesia. El método más fiable y el parámetro utilizado para el diagnóstico de gastroparesia es la retención gástrica de sólidos durante 4 h, medidos por la gammagrafía. Los estudios de duración más corta o basados en dietas de consistencia líquida o semilíquida disminuyen la sensibilidad diagnóstica (recomendación fuerte, alto nivel de evidencia) 57. Esta prueba se basa en mediciones del contenido gástrico a intervalos de tiempo determinados tras la ingesta de una comida estándar marcada con isótopos. Un inconveniente de esta técnica era la falta de protocolos y de valores de referencia, hasta que se publicó en 2008 un consenso por la Sociedad Americana de Neurogastroenterología y Motilidad y por la Sociedad de Medicina Nuclear 66. Desde entonces, se utiliza agua marcada con indio 111-ácido dietilen-triaminopentacético (111 In-DTPA) y huevos revueltos marcados con tecnecio 99m (99m Tc) para las fases líquida y sólida de las comidas, respectivamente 66. La medición del vaciado para los sólidos es más sensible, dado que para los líquidos puede ser normal hasta en fases avanzadas de la enfermedad. Para obtener resultados normalizados, las comidas deben ingerirse en la misma posición. Se utilizan cámaras anteriores y posteriores para corregir el movimiento de Es importante tener en cuenta que los fármacos que consuma el paciente y que puedan afectar a la motilidad gástrica deben ser suspendidos las 48 horas previas a la realización de la prueba, o incluso antes, dependiendo de la farmacocinética del mismo. Por otra parte, a los pacientes con diabetes se les deberá medir la glucosa antes del comienzo de las pruebas de vaciado gástrico y corregir la misma antes de comenzar (recomendación fuerte, moderado-alto nivel de evidencia) 57. TRATAMIENTO En 2013 la American Journal of Gastroenterology publicó una guía clínica del manejo de la gastroparesia siguiendo la metodología estricta denominada GRADE 57, que evalúa la fuerza de las recomendaciones y la calidad general de las los estudios. La fuerza de una recomendación se califica como "fuerte" cuando los efectos deseables de una intervención superan claramente los efectos indeseables y como "condicional" cuando hay incertidumbre sobre las ventajas y desventajas. La calidad de las pruebas podría oscilar entre "alto" (lo que implica que la investigación adicional es poco probable que cambie la confianza de los autores en la estimación del efecto) a "moderado" (es decir, la investigación adicional es probable que tenga un impacto en la confianza en la estimación de efecto) o "bajo" (se espera una mayor El Médico Actualizaciones 15

16 Manejo de los procinéticos después de la domperidona y la metoclopramida investigación para tener un impacto importante en la confianza en la estimación del efecto y es probable que cambien la estimación). Basados en esta guía de manejo, estableceremos las recomendaciones del manejo de la gastroparesia 57. MEDIDAS GENERALES TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Además de la terapia dietética, el tratamiento con procinéticos debe considerarse para mejorar el vaciado y la gastroparesia, teniendo en cuenta los beneficios y riesgos del tratamiento (recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado). La primera línea del manejo de los pacientes con gastroparesia debería ser la restauración de líquidos y electrolitos (soporte nutricional) y la optimización de control glucémico en diabéticos (recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado). La vía oral es la vía preferible para la nutrición e hidratación. Los pacientes deben recibir un asesoramiento de un nutricionista sobre el consumo de comidas frecuentes, de pequeño volumen y bajas en grasas, y de fibra soluble. Si un paciente no pudiera tomar sólidos, se recomienda el uso de comidas homogeneizadas o de consistencia líquida (recomendación condicional, nivel de evidencia baja). Si a pesar de ello, la vía oral es insuficiente para la hidratación y la nutrición, la nutrición enteral por yeyunostomía es una opción en estos pacientes (previo a un intento de nutrición eficaz con sonda nasoyeyunal). Las indicaciones para una nutrición enteral incluyen una pérdida de un 10% o más de su peso habitual en un periodo de entre 3-6 meses, y/o hospitalizaciones repetidas ante síntomas refractarios (recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado). En pacientes diabéticos, un buen control glucémico debería ser uno de los objetivos principales. Dado que los picos hiperglucémicos inhiben el vaciamiento gástrico, se supone que una mejora del control glucémico puede mejorar el vaciado gástrico y reducir los síntomas. Los análogos de GLP-1 pueden retrasar el vaciamiento gástrico en los diabéticos, por lo que deben valorarse tratamientos alternativos, antes de plantearse el tratamiento de la gastroparesia diabética (recomendación condicional, nivel de evidencia moderada). La metoclopramida es uno de los fármacos más empleados en el tratamiento de la gastroparesia diabética. De hecho, es el único tratamiento aprobado por la FDA para el tratamiento de la gastroparesia en periodos no superiores a 12 semanas (Recomendación moderada, nivel de evidencia moderada); sin embargo, la Agencia Española del Medicamento no recomienda su uso de forma habitual 8, debido al riesgo de efectos secundarios de tipo extrapiramidal. El uso de metoclopramida puede provocar efectos secundarios indeseables hasta en un 30% de los pacientes 67. La mayoría de ellos son reversibles y desaparecen a la retirada del tratamiento, como somnolencia, fatiga, letargo, hiperprolactinemia (ginecomastia, galactorrea y amenorrea) y el empeoramiento de la depresión. Por otra parte, puede también provocar cuadros neurológicos agudos, como la distonía aguda (incidencia 0,2%) 68, más frecuente en mujeres jóvenes; o cuadros neurológicos de aparición tardía, como parkinsonismo secundario o discinesia tardía 68, algunos de ellos irreversibles si no se retira a tiempo. Asimismo, puede prologar el intervalo QT, riesgo que hay que tener en cuenta antes de iniciar un tratamiento durante periodos superiores a 5 días. Finalmente, hay que tener en cuenta las interacciones medicamentosas con la administración concomitante de medicamentos ya que alteran la función del citocromo P450-2D6 (CYP2D6) 69. Finalmente resaltar que los estudios evaluados para su recomendación superan las cuatro semanas, por lo que la eficacia a largo plazo no está comprobada y su experiencia es limitada a estudios abiertos con escaso número de pacientes. La domperidona es un antagonista de la dopamina tipo II similar a la metoclopramida, y es igualmente 16 Actualizaciones El Médico

17 eficaz pero con efectos secundarios centrales inferiores. Sin embargo, dada la propensión de la domperidona para prolongar el intervalo QT corregido en el electrocardiograma, puede provocar arritmias cardíacas, que pueden ser graves en algunas ocasiones 70. Por lo que se recomienda un electrocardiograma basal y descartar este tratamiento si el QT corregido es >470 ms en varones y más de 450 ms en mujeres. En los pacientes que reciban este tratamiento, se recomienda comprobar durante el seguimiento que no aparezca la prolongación del intervalo QT corregido. Por otra parte, la domperidona también puede causar un aumento de los niveles de prolactina e interacciones medicamentosas por alterar la actividad del citocromo CYP2D6 71. Los fármacos que influyen en el CYP2D6 incluyen antieméticos y antidepresivos que se coadministran con frecuencia en pacientes con gastroparesia (recomendación moderada, nivel de evidencia moderada). Existe menos evidencia científica del uso de otros procinéticos antidopaminérgicos, pero dado su mejor perfil de seguridad podría ser una opción en estos pacientes. Así, en pacientes con gastroparesia diabética, la levosulpirida ha mostrado un efecto superior al placebo sobre las nauseas, vómitos, malestar epigástrico y pirosis 72. Además, se ha sugerido que el tratamiento prolongado con levosupirida podría facilitar el control de la glicemia de estos pacientes 73. La eritromicina mejora el vaciamiento gástrico y los síntomas de retraso del vaciamiento gástrico. La administración intravenosa de eritromicina debe ser considerada cuando se necesita el tratamiento con procinéticos intravenosos en pacientes hospitalizados. El tratamiento oral con eritromicina también mejora el vaciamiento gástrico, pero la eficacia a largo plazo de la terapia oral está limitada por el fe- Figura 5. Opciones terapéuticas para la gastroparesia.dm: Diabetes mellitus; GP: Gastroparesia; TD: Disquinesia tardía 64. Opciones terapéuticas guiadas por gravedad de los síntomas Modificación de estilos de vida Aumento del nº comidas/día, disminución de la cantidad de las comidas, alimentos de fácil digestión, homogeneizados, bajos en lípidos y fibra Leve En DM, optimizar el control glucémico. Dieta equilibrada. Objetivo de glucosa en plasma 200 mg / dl Valoración nutricional con corrección de deficiencias en la dieta Retirada de medicamentos que perjudican el vaciado gástrico (ej.: análogos de GLP1, opiodes) Considere la nutrición enteral si el paciente no puede tolerar la dieta oral Farmacoterapia Agentes procinéticos Control de los síntomas Metoclopramida (recomendada duración # 12 semanas debido al riesgo de discinesia tardía) Agentes antieméticos Domperidona ( QTc basal < 470 ms en hombres / < 450 ms en las mujeres ) Eritromicina (uso ambulatorio limitado por taquifilaxia) Agentes antinociceptivos Terapia intervencionista Severa Estimulador eléctrico gástrico Puede beneficiar a los pacientes con GP diabética y náuseas y vómitos intratables Opciones Quirúrgicas Piloroplastia y gastrectomía subtotal / total, puede beneficiar a los pacientes con GP postquirúrgica. Considere la posibilidad de bypass gástrico en pacientes obesos El Médico Actualizaciones 17