TRATAMIENTO ARV EN EL EMBARAZO.

Transcripción

1 TRATAMIENTO ARV EN EL EMBARAZO. Seguridad, Riesgo y beneficio. De las Guías de PTMI y la evidencia disponible. Clínica de Enfermedades Infecciosas. H Roosevelt. Guatemala, septiembre del 2013.

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3 3 ASPECTOS A CONSIDERAR Tratamiento de mujeres infectadas con VIH-1 durante el embarazo, que nunca recibieron antirretrovirales (ARV) Cuándo comenzar Seguridad y farmacocinética de los ARV durante el embarazo: Es el Efavirenz tan seguro?? Qué regimen comenzar Tratamiento de mujeres embarazadas infectadas con VIH que ya están tomando ARV Prevención de la transmisión maternoinfantil (PMTCT) en mujeres que no reúnen los criterios para comenzar a recibir ARV: Mas de 500 CD4. Manejo de mujeres que recibieron NVP en el pasado Amamantar o no amamantar?

4 PUNTOS DE DISCUSIÓN Intercambio en el mundo real, no en un salón de clases Cuáles son los recursos médicos y de laboratorio disponibles? Cuáles son los servicios de apoyo familiar y social disponibles? Cómo se pueden adaptar sus recomendaciones ideales a las situaciones del mundo real? 4

5 TRANSMISIÓN DE LA MADRE AL HIJO (MTCT) EN AUSENCIA DE UNA PMTCT6[9], 20[1176] RIESGO ESTIMADO Y TIEMPO DE LA PMTCT EN AUSENCIA DE INTERVENCIONES TIEMPO ÍNDICE DE TRANSMISIÓN 50 Durante el embarazo 5-10% Durante el trabajo de parto y el alumbramiento 10-15% Durante la lactancia 5-20% En general, sin lactancia 15-25% En general, con lactancia hasta los seis meses 20-35% En general, con lactancia hasta los meses 30-45% Nota: los índices varían debido a las diferencias en las características de la población, tales como los recuentos celulares de CD4+ maternos, la carga viral del ARN y la duración de la lactancia. 6. Antiretroviral Pregnancy Registry Steering Committee. Antiretroviral pregnancy registry international interim report for 1 Jan January Wilmington, NC: Registry Coordinating Center; Disponible en la URL: Extraído en octubre de DeCock KM, Fowler MG, Mercier E, et al. Prevention of mother-to-child HIV transmission in resource-poor countries: translating research into policy and practice. JAMA. 2000;283(9):

6 VISIÓN GENERAL DE LAS PAUTAS CUÁNDO EMPEZAR A ADMINISTRAR ARV A LAS MUJERES EMBARAZADAS DHHS 2[4] De inmediato, si fuera necesario para la salud de la madre De lo contrario, luego de la semana 28 de gestación 13 EACS 3[11] De inmediato, si fuera necesario para la salud de la madre De lo contrario, luego de la semana 28 de gestación, al menos 12 semanas antes del parto Antes, si hubiera una carga viral alta o riesgo de parto prematuro OMS 4[17] Estadio clínico 1 ó 2 de la OMS y CD4 < 200 Estadio clínico 3 y de la OMS y CD4 < 350 Estadio clínico 3 de la OMS, en ausencia de pruebas de CD4 Estadio clínico 4 de la OMS, independientemente del recuento de CD4 2. Grupo de trabajo sobre el Servicio de Salud Pública de los EE.UU. Recommendations for use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1-infected women for maternal health and interventions to reduce perinatal HIV-1 transmission in the United States. Julio de Sociedad Clínica Europea sobre el SIDA. Guidelines for management and treatment of HIV infected adults in Europe. Disponible en Extraído en julio de Organización Mundial de la Salud. Antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection in infants: toward universal access: Recommendations for a public health approach Disponible en Extraído en julio de 2008.

7 Clasificación de seguridad de medicamentos durante embarazo por FDA A Estudios controlados en mujeres fallaron en demostrar algún riesgo al feto y posibilidad de daño fetal parece remoto B Estudios reproducidos en animales no hay demostrado riesgo fetal, pero no hay estudios controlados en mujeres durante embarazo o estudios reproducidos en animales han demostrado efectos adversos (aparte que disminución de fertilidad) que no se ha confirmado con estudios controlados C D X Estudios en animales han revelado efectos adversos en el feto (teratogénicos o embrionarios, u otros) y no hay estudios controlados en mujeres o en mujeres. Drogas sólo deben ser dados si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial del feto Evidencia postiva de riesgo fetal, pero los beneficios del uso en mujeres embarazadas puede ser aceptable a pesar del riesgo (Ej: si la droga se necesita como trtamiento de por vida o para enfermedad en la cual drogas más seguras no pueden ser usadas o son inefectivas) Estudios en animales o humanos han demostrado anormalidades fetales o hay evidencia de reisgo fetal basado en experiencia humana, y el riesgo de uso de una droga en mujeres embarazadas claramente sobrepasa cualquier posibilidad de beneficio. La droga está contraindicada en mujeres que están o pueden posteriormente estar embarazadas. FDA. Available at: Accessed October 20,

8 PREGUNTA Usted decide comenzar de inmediato la administración de ART en la mujer embarazada. Cuál será el ART de su elección? A. d4t/3tc/nfv B. TDF/3TC/NVP C. AZT/3TC/NVP D. AZT/3TC/LPV/r E. AZT/3TC/EFV F. AZT/3TC/ABC

9 TRATAMIENTO DE MUJERES INFECTADAS CON VIH-1 DURANTE EL EMBARAZO QUE NUNCA RECIBIERON ARV Seguridad y farmacocinética de los ARV durante el embarazo

10 NRTI (INHIBIDORES NUCLEOSÍDICOS DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA) Y NTRTI (INHIBIDORES NUCLEOTÍDICOS DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA) EN EL EMBARAZO RECOMENDADOS 2[69] FÁRMACO ARV FARMACOCINÉTICA PREOCUPACIONES RAZONES AZT Sin alteraciones relevantes. 5[1515] Sin cambios en la dosis indicada. Sin evidencia de teratogenicidad en seres humanos. 6[16,105] Seguridad a corto plazo bien tolerada por madres y bebés. Manejo de Anemia y Toxicidad mitocondrial. NRTI preferidos en regímenes de combinación de ARV; incluidos salvo en casos de toxicidad relevante o uso de d4t. 3TC Sin alteraciones relevantes. 7[1330] Sin cambios en la dosis indicada. Sin evidencia de teratogenicidad en seres humanos. 6[16] Seguridad a corto plazo bien tolerada por madres y bebés. Vasta experiencia en combinación con AZT, AZT + 3TC con eje de doble NRTI para mujeres embarazadas. 2. Grupo de trabajo sobre el Servicio de Salud Pública de los EE.UU. Recommendations for use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1-infected women for maternal health and interventions to reduce perinatal HIV-1 transmission in the United States. Julio de O Sullivan MJ, Boyer PJ, Scott GB, et al. The pharmacokinetics and safety of zidovudine in the third trimester of pregnancy for women infected with human immunodeficiency virus and their infants: phase I acquired immunodeficiency syndrome clinical trials group study (protocol 082). Zidovudine Collaborative Working Group. Am J Obstet Gynecol, (5): Antiretroviral Pregnancy Registry Steering Committee. Antiretroviral pregnancy registry international interim report for 1 Jan January Wilmington, NC: Registry Coordinating Center; Disponible en la URL: Extraído en octubre de Moodley J, Moodley D, Pillay K, et al. Pharmacokinetics and antiretroviral activity of lamivudine alone or when coadministered with zidovudine in human immunodeficiency virus type 1-infected pregnant women and their offspring. J Infect Dis, (5):

11 NRTI Y NTRTI EN EL EMBARAZO ALTERNATIVAS 2[69] FÁRMACO ARV DDI FTC COMENTARIO Riesgo de acidosis láctica si se usa con d4t. NO USAR 8[59] No existen estudios en mujeres embarazadas d4t Riesgo de acidosis láctica si se usa con DDI. NO USAR 8[59] ABC Reacciones de hipersensibilidad en el 5 al 8% de las personas no embarazadas, se desconocen las tasas en casos de embarazo DATOS INSUFICIENTES 2[69] Tenofovir Existen preocupaciones sobre retardos de osificación, pero NO ha sido documentado. Droga tipo B. La seguridad excede los riesgos. 2. Grupo de trabajo sobre el Servicio de Salud Pública de los EE.UU. Recommendations for use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1-infected women for maternal health and interventions to reduce perinatal HIV-1 transmission in the United States. Julio de Sarner L, Fakoya A. Acute onset lactic acidosis and pancreatitis in the third trimester of pregnancy in HIV-1 positive women taking antiretroviral medication. Sex Transm Infect, (1):

12 NNRTI (INHIBIDORES NO NUCLEOSÍDICOS DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA) EN EL EMBARAZO RECOMENDADOS 2[70] FÁRMACO ARV FARMACOCINÉTICA PREOCUPACIONES RAZONES NVP Sin alteraciones relevantes. Sin cambios en la dosis indicada. 9[2],10[804] Sin evidencia de teratogenicidad en seres humanos. 6[16] Aumento del riesgo de hepatotoxicidad sintomática, a menudo asociada con erupciones y potencialmente fatal si el recuento de CD4 > 250/mm 3 al iniciar el tratamiento. No está claro si el embarazo aumenta el riesgo. Iniciar si los CD4 > 250/mm 3 sólo si los beneficios superan ampliamente a los riesgos. Las mujeres que queden embarazadas mientras toman NVP y lo toleren bien podrán continuar el tratamiento independientemente del recuento de CD4. 2. Grupo de trabajo sobre el Servicio de Salud Pública de los EE.UU. Recommendations for use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1-infected women for maternal health and interventions to reduce perinatal HIV-1 transmission in the United States. Julio de Antiretroviral Pregnancy Registry Steering Committee. Antiretroviral pregnancy registry international interim report for 1 Jan January Wilmington, NC: Registry Coordinating Center; Disponible en la URL: Extraído en octubre de Aweeka F, Lizak P, Frenkel L, et al. Steady state nevirapine pharmacokinetics during 2nd and 3rd trimester pregnancy and postpartum: PACTG th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; 8 al 11 de febrero de 2004; San Francisco, CA. Compendio Mirochnick M, Siminski S, Fenton T, et al. Nevirapine pharmacokinetics in pregnant women and in their infants after in utero exposure. Pediatr Infect Dis J, (8):

13 RECUENTO DE CD4+ AL COMIENZO DE LA TERAPIA RIESGO DE HEPATOTOXICIDAD CON NVP SEGÚN EL RECUENTO DE CD4+Y EL SEXO 11[4] MUJERES HOMBRES ,3% ,0% 400 Eventos hepáticos sintomáticos Eventos hepáticos sintomáticos ,9% 100 1,2% 0 0 No se debe empezar a administrar NVP en mujeres u hombres adultos con recuentos de CD4+ > 250 células/mm 3 y 400 células/mm 3, respectivamente, salvo que los beneficios superen los riesgos Viramune [prospecto]. Enero de Boehringer-Ingelheim. Información completa para recetar de Viramune. Rev. en junio de Extraído de Octubre de

14 NNRTI EN EL EMBARAZO NO RECOMENDADOS 2[70] FÁRMACO ARV EFV COMENTARIO Riesgo de teratogenicidad. Debe evitarse en el primer trimestre. Cambio de recomendación a partir del 2010: Es suficiente la evidencia para el primer trimestre?? Aun no recomendado por DHHS, IAS ni CDC. FDA aun en el 2013 la considera Droga tipo D en el embarazo. 2. Grupo de trabajo sobre el Servicio de Salud Pública de los EE.UU. Recommendations for use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1-infected women for maternal health and interventions to reduce perinatal HIV-1 transmission in the United States. Julio de

15 INHIBIDORES DE LA PROTEASA EN EL EMBARAZO RECOMENDADOS 2[70] FÁRMACO ARV FARMACOCINÉTICA PREOCUPACIONES RAZONES LPV/r Los estudios de farmacocinética con cápsulas de LPV/r sugieren una reducción de los niveles del fármaco en el 3 er trimestre 12[1934] ; la dosis aumentada de 4 cápsulas dos veces al día a partir del tercer trimestre dio como resultado una exposición adecuada 13[1] ; dos semanas después del parto, la dosis estándar volvió a ser adecuada. Sin evidencia de teratogenicidad en seres humanos. 6[16] Se demostró una seguridad a corto plazo bien tolerada en estudios de fase I y II. Hay estudios de farmacocinética de comprimidos estables ante el calor en curso. Algunos expertos administran dosis estándar (2 comprimidos dos veces por día) y controlan la respuesta y los niveles del fármaco. Otros aumentan la dosis de comprimidos de 2 a 3 comprimidos 2 veces por día durante el 3 er trimestre, volviendo a la dosis estándar después del parto. No se recomienda una dosis única al día durante el embarazo Grupo de trabajo sobre el Servicio de Salud Pública de los EE.UU. Recommendations for use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1-infected women for maternal health and interventions to reduce perinatal HIV-1 transmission in the United States. Julio de Antiretroviral Pregnancy Registry Steering Committee. Antiretroviral pregnancy registry international interim report for 1 Jan January Wilmington, NC: Registry Coordinating Center; Disponible en la URL: Extraído en octubre de Stek AM, Mirochnick M, CapparelliE, et al. Reduced lopinavir exposure during pregnancy. AIDS, (15): Mirchonick M, Stek A, CapparelliE, et al. Lopinavir exposure with a higher dose during the 3rd trimester of pregnancy. 13th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; febrero de 2006; Denver, Colorado. Compendio 710.

16 INHIBIDORES DE LA PROTEASA EN EL EMBARAZO ALTERNATIVAS 2[71-Z] FÁRMACO ARV COMENTARIO IDV + refuerzo de dosis baja de ritonavir NFV RTV SQV HGC DATOS INSUFICIENTES 2[71-72] APV, ATV, f-apv, TPV, DRV Farmacocinética alterada durante el embarazo. 14[785],15[2] Preocupación teórica sobre el aumento de niveles de bilirrubina indirecta. No se recomienda la administración de IDV sin refuerzo. Farmacocinética alterada durante el embarazo. 16[314],17[1] Sólo para profilaxis perinatal: en ensayos clínicos, los regímenes basados en NFV tuvieron un menor índice de respuesta viral que los basados en LPV/r o en EFV, pero similar al de los regímenes basados en ATV o NVP. Farmacocinética alterada durante el embarazo. 18[1] Recomendado como refuerzo de dosis baja en combinación con el segundo inhibidor de la proteasa (PI, por sus siglas en inglés). Los datos limitados indican niveles de fármaco adecuados durante el embarazo. Los SQV SGC ya no están disponibles. Las alternativas son comprimidos de SQV reforzados con RTV o HGC. 2. Grupo de trabajo sobre el Servicio de Salud Pública de los EE.UU. Recommendations for use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1-infected women for maternal health and interventions to reduce perinatal HIV-1 transmission in the United States. Julio de Unadkat JD, Wara DW, Hughes MD, et al. Pharmacokinetics and safety of indinavir in human immunodeficiency virus-infected pregnant women. Antimicrob Agents 24 Chemother, (2): Villani P, Floridia M, Pirillo MF, et al. Pharmacokinetics of nelfinavir in HIV-1-infected pregnant and nonpregnant women. Br J Clin Pharmacol, (3): Scott GB, Rodman JH, Scott WA, et al. Pharmacokinetic and virologic response to ritonavir (RTV) in combination with zidovudine (ZDV) and lamivudine (3TC) in HIV-1 infected pregnant women and their infants. 9th conference on Retroviruses and opportunistic Infections; 24 al 28 de febrero de 2002; Seattle, WA. Compendio 794-W. Disponible en Extraído en septiembre de 2008.

17 SEGURIDAD DE LOS ARV DURANTE EL EMBARAZO: REGISTRO DE EMBARAZOS DE MUJERES TRATADAS CON ANTIRRETROVIRALES 6[16] Registro internacional diseñado para: Controlar la exposición prenatal a los fármacos Evaluar los riesgos de defectos de nacimiento importantes Confía en el informe voluntario de los profesionales de la salud sobre la exposición a antirretrovirales durante el embarazo Incluye datos reportados desde enero de 1989 hasta enero de 2008 Se necesitaron 200 exposiciones a fin de poder detectar un aumento del doble en defectos de nacimiento en comparación con la población general. Limitante, datos son reportados de manera voluntaria y no es homogéneo el reporte alrededor del mundo. No incluye el universo de expuestos. Se requieren datos de cohortes con seguimiento estandarizado. 6. Antiretroviral Pregnancy Registry Steering Committee. Antiretroviral pregnancy registry international interim report for 1 Jan January Wilmington, NC: Registry Coordinating Center; Disponible en la URL: Extraído en octubre de

18 CANTIDAD DE DEFECTOS DE NACIMIENTO POR TRIMESTRE DE EXPOSICIÓN MÁS TEMPRANA A CADA NRTI 6[16] Defectos en proporción reportados c/cualquier ARV PRIMER TRIMESTRE PREVALENCIA DE DEFECTOS/NACIMIENTOS VIVOS (IC 95%) 117/ /5446 SEGUNDO/TERCER TRIMESTRE PREVALENCIA DE DEFECTOS/NACIMIENTOS VIVOS (IC 95%) Abacavir 17/512 3,3% (1,9%, 5,3%) 23/788 2,9% (1,9%, 4,4%) Didanosina 16/353 4,5% (2,6%, 7,3%) 5/252 2,0% (0,6%, 4,6%) Emtricitabina 6/194 1/103 Lamivudina 85/2784 3,1% (2,4%, 3,8%) 120/4476 2,7% (2,2%, 3,2%) Estavudina 19/651 2,9% (1,8%, 4,5%) 6/188 3,2% (1,2%, 6,8%) Tenofovir 11/491 2,2% (1,1%, 4,0%) 4/309 1,3% (0,4%, 3,3%) Zidovudina 87/2808 3,1% (2,5%, 3,8%) 158/5858 2,7% (2,3%, 3,2%) 26 Hubo 52 resultados con exposición a un medicamento ocurridos en un trimestre desconocido. Estos casos se excluyeron al desconocerse el trimestre; sin embargo, podrían estar representados en un trimestre conocido respecto a otro medicamento. Sólo se calculó la prevalencia en el caso de ARV con > 200 exposiciones reportadas durante el 1 er trimestre. Índice antecedente en la población general: 2,7% *El Registro destaca la alta frecuencia de defectos luego de la exposición a la didanosina durante el primer trimestre, en comparación con las exposiciones en el segundo y tercer trimestre. Se revisaron todos los defectos y no se descubrió ningún patrón. [Ref.: Informe provisorio de junio de 2008, N.º 21 en lista V1, pág. 16, tabla 5] 6. Antiretroviral Pregnancy Registry Steering Committee. Antiretroviral pregnancy registry international interim report for 1 Jan January Wilmington, NC: Registry Coordinating Center; Disponible en la URL: Extraído en octubre de 2008.

19 CANTIDAD DE DEFECTOS DE NACIMIENTO POR TRIMESTRE DE EXPOSICIÓN MÁS TEMPRANA A CADA NNRTI 6[16] Defectos en proporción reportados c/cualquier ARV Cualquier régimen que contiene NNRTI PRIMER TRIMESTRE PREVALENCIA DE DEFECTOS/NACIMIENTOS VIVOS (IC 95%) 67/ / / /1138 Delavirdina 0/11 0/2 SEGUNDO/TERCER TRIMESTRE PREVALENCIA DE DEFECTOS/NACIMIENTOS VIVOS (IC 95%) 27 Efavirenz 10/364* 2,7% (1,3%, 5,0%), pero datos en animales son + como teratógeno. 2/36 5,6% (0,7%, 18,7% Nevirapina 18/737 2,4% (1,5%, 3,8%) 27/1141 2,4% (1,6%, 3,4%) Hubo 52 resultados con exposición a un medicamento ocurridos en un trimestre desconocido. Estos casos se excluyeron al desconocerse el trimestre; sin embargo, podrían estar representados en un trimestre conocido respecto a otro medicamento. Sólo se calculó la prevalencia en el caso de ARV con > 200 exposiciones reportadas durante el 1 er trimestre. Índice antecedente en la población general: 2,7% *1) polidactilia, 2) hidronefrosis, 3) dislocación bilateral de cadera y hernia umbilical, 4) dislocación bilateral de cadera, 5) obstrucción urinaria, sistema de recogida derecho duplicado con obstrucción de región del polo superior, posiblemente asociado con reflujo vesicoureteral y 6) polidactilia y 7) malformación de huesos largos, 8) mielomeningocele sacro e hidrocefalia, 9) acortamiento de la pierna derecha y 10) aplasia de cutis (cuero cabelludo) [Ref.: Informe provisorio de 2007, N.º 21 en lista V1, pág. 16, tabla 5] 6. Antiretroviral Pregnancy Registry Steering Committee. Antiretroviral pregnancy registry international interim report for 1 Jan January Wilmington, NC: Registry Coordinating Center; Disponible en la URL: Extraído en octubre de 2008.

20 CANTIDAD DE DEFECTOS DE NACIMIENTO POR TRIMESTRE DE EXPOSICIÓN MÁS TEMPRANA A CADA INHIBIDOR DE LA PROTEASA 6[16] Defectos en proporción reportados c/cualquier ARV Cualquier régimen que contiene PI PRIMER TRIMESTRE PREVALENCIA DE DEFECTOS/NACIMIENTOS VIVOS (IC 95%) 117/ / /1912* 84/3067 Amprenavir 1/27 0/10 Atazanavir 5/188 2/94 Darunavir 2/8 0/4 Fosamprenavir 2/51 0/13 SEGUNDO/TERCER TRIMESTRE PREVALENCIA DE DEFECTOS/NACIMIENTOS VIVOS (IC 95%) Indinavir 6/272 2,2% (0,8%, 4,7%) 3/161 1,9% (0,4%, 5,4%) Lopinavir 6/328 1,8% (0,7%, 3,9%) 19/815 2,3% (1,4%, 3,6%) Nelfinavir 33/972 3,4% (2,3%, 4,7%) 64/2159 3,0% (2,3%, 3,8%) Ritonavir 16/628 2,5% (1,5%, 4,1%) 26/1019 2,6% (1,7%, 3,7%) Saquinavir 6/142 8/184 Tipranavir 0/2 0/1 *Hubo 52 resultados con exposición a un medicamento ocurridos en un trimestre desconocido. Estos casos se excluyeron al desconocerse el trimestre; sin embargo, podrían estar representados en un trimestre conocido respecto a otro medicamento. Sólo se calculó la prevalencia en el caso de ARV con > 200 exposiciones reportadas durante el 1 er trimestre. Índice antecedente en la población general: 2,7% 6. Antiretroviral Pregnancy Registry Steering Committee. Antiretroviral pregnancy registry international interim report for 1 Jan January Wilmington, NC: Registry Coordinating Center; Disponible en la URL: Extraído en octubre de

21 UNA MUJER QUE YA ESTÁ RECIBIENDO UN ART Y QUEDA EMBARAZADA... Si el régimen contiene EFV y el embarazo se detecta en el 1 er trimestre: Sustituya el EFV por NVP o Lopinavir-ritonavir, debido al riesgo teratogénico del EFV, y controle de cerca a la mujer con recuentos de CD4 más altos 4[20] Cuando cambie de EFV a otro NVP, comience con 200 mg de NVP dos veces al día; el aumento de la dosis de NVP luego de la administración de EFV está asociado con un régimen subterapéutico de NVP basado en NRTI o en PI 4[20] En forma alternativa, sustituya el régimen basado en NRTI triples ( Si carga viral < 100,000 o por un IP 4[20] Suspensión del ART durante el embarazo, asociado a un rebote viral y a la disminución de linfocitos CD4. Riesgos de desarrollo de resistencia si se hace inadecuadamente en regimenes con INNRT. 4[19], 19[ ]. 4. Organización Mundial de la Salud. Antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection in infants: toward universal access: Recommendations for a public health approach Disponible en Extraído en julio de Bucceri AM et al. Discontinuing combination antiretroviral therapy during the first trimester of pregnancy: insights from plasma human immunodeficiency virus-1 RNA viral load and CD4 cell count. American Journal of Obstetric Gynecology, 2003, 189(2):

22 Dilema ante el manejo Mujer con antecedentes de exposición previa a NVP para PMTCT que necesita ahora terapia con ARV

23 Concentración del fármaco SUSPENSIÓN DE FÁRMACOS CON DISTINTA VIDA MEDIA: PELIGRO DE RESISTENCIA 30 Luego de una dosis única o después de la suspensión, la NVP pasa más tiempo en la zona de replicación potencial, por lo que ejerce presión selectiva durante más tiempo Con una barrera genética baja, la resistencia a la NVP se desarrolla relativamente rápido Última dosis o dosis única LPV/r Nevirapina Zona de replicación potencial IC 90 IC 50 0 Días La representación teórica no refleja los valores absolutos. 30. Taylor S, et al. Stop study: after discontinuation of efavirenz, plasma concentrations may persist for 2 weeks or longer. 11th CROI, San Francisco 2004, N.º 131. Disponible en Extraído en agosto de

24 EE.UU./Francia Tailandia/Peri3 Tailandia/PHPT2 Uganda 012 Irlanda Costa de Marfil/Dltrama Sudáfrica Zimbabue Sudáfrica/SAINT Zimbabue 023 RESISTENCIA DETECTABLE (%) ADQUISICIÓN DE RESISTENCIA A LA NVP EN MADRES LUEGO DE SD-NVP PARA PMTCT sd-nvp sola ZDV + sd-nvp >2 ARV + sd-nvp La adición de NRTI cubre la "cola" de NVP, brindando así "cobertura" mientras los niveles de NVP se tornan lentamente indetectables. 2 dosis HORA: 6 sem. CLADE: B 6 sem. E,B 4 sem. E,B 6 sem. A,D 7 sem. B,G,F 4 sem. CRF,A 7 sem. C 8 sem. E,B 4-6 sem. C 2 sem. C 26. McIntyre J, et al. Controversies in the Use of Nevirapine for the Prevention of Mother-to-Child Transmission. 12th CROI, Boston 2005, N.º 8. Disponible en Extraído en agosto de

25 F R A C A S O A C UMUL A TIVO (% ) F R A C A S O A C UMUL A TIVO (% ) F R A C A S O A C UMUL A TIVO (% ) RESPUESTA VIRAL CON ART LUEGO DE LA EXPOSICIÓN A SD-NVP 31[142] 80 Ensayo Mashi: mujeres que reciben ART combinado luego de la exposición a SD-NVP (cant. = 112) en comparación con un placebo (cant. = 106) A. TODAS LAS MUJERES 80 C. MUJERES QUE EMPIEZAN UN ART < 6 MESES DESDE EL PARTO 80 D. MUJERES QUE EMPIEZAN UN ART > 6 MESES DESDE EL PARTO Dosis única de NVP Dos is únic a de NV P Dosis única de NVP Placebo 0 Placebo ME S E S DE S DE E L INIC IO DE L AR T 0 Placebo ME S E S DE S DE E L INIC IO DE L AR T ME S E S DE S DE E L INIC IO DE L AR T TIEMPO HASTA EL FRACASO VIRAL 31. Lockman S, Shapiro RL, Smeaton LM. Response to antiretroviral therapy after a single, peripartum dose of nevirapine. N Engl J Med :

26 P R O P O R C IÓ N DE INF E C T A DOS TRANSMISIÓN REDUCIDA CON LACTANCIA EXCLUSIVA Índices acumulativos de infección por VIH en una gran cohorte de Zimbabue 32[705] 0,16 0,14 0,12 0,1 0,08 0,06 0,04 0,02 Lactancia mezclada (MBF, por sus siglas en inglés) Lactancia predominante (PBF, por sus siglas en inglés) Lactancia exclusiva (EBF, por sus siglas en inglés) E DAD E N DÍAS 32. Iliff P, Piwoz E, Tavengwa N, Zunguza C, Marinda E, Nathoo K, Moulton L, Ward B, ZVITAMBO Study Group. Early exclusive breastfeeding reduces HIV-transmission and increases HIV-free survival. AIDS 2005, 19:

27 ESQUEMA DE PRIMERA LÍNEA EN GUATEMALA A Tenofovir (TDF) + Emtricitabina (FTC) 300/200mg c/24h Zidovudina (AZT) 300 mg + Lamivudina (3TC) 150 mg c/12 horas ó ó Abacavir (ABC) + Lamivudina (3TC) 300 mg mg c/12 hrs + B Efavirenz (EFV) 600 mg ó Nevirapina (NVP) 200 mg

28 TRATAMIENTO EN LA GESTANTE Iniciar terapia con: AZT 300 mg c/12 h + 3TC 150 mg c/12 h + LPV/r 400mg/100 mg c/12 h Alternativa siempre y cuando CD4 < 250 cel/ml AZT 300 mg c/12 h + 3TC 150 mg c/12 h + Nevirapina (200 mg c/24 h los primeros 15 días y luego 200 mg c/12 h) Vigilar por riesgo de toxicidad hepática y si tiene mas de 250 CD4 el riesgo es mayor En caso de anemia por AZT sustituirla por tenofovir

29 TASAS DE TRANSMISIÓN X AÑO HOSPITAL ROOSEVELT: PRIMEROS 5 AÑOS DE PREVENCIÓN DE TV AÑO 2003 (n:14) Transmisió n 2004 (n:25) 2005 (n:41) 2006 (n:46) 2007 (n:19) Total (155) 7.1% 8% 4.8% 0% 0% 3.2% Perdidos 15% 27% 11.3 % 12.5 % 15.7 % 20.4 % Fallecidos 5% 2.5% 9.9% 7.1% 9.7% 7% Abortos 0 5% 9.6% 6.8% 0% 6.4% Fuente: HR T social Pediatría Clínica de Infecciosa s

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31 RESULTADOS CON USO DE ARV EN HOSPITAL ROOSEVELT. USO DE TARGA CON INHIBIDORES DE PROTEASA EN HOSPITAL ROOSEVELT. (N:219). Niños Nacidos Vivo Fallecido Total % Infectado No infectado y referido a otro centro Fallecido Serorevertor en seguimiento en HR Total Eventos Adversos Fallecido Vivo Total % Aborto 5/ APP* Mortinato 10/ PP** Ninguno Total Letalidad *Amenaza de parto Prematuro **Parto Prematuro.

32 CONCLUSIONES La TARGA es sumamente efectiva en prevenir la transmisión madre a hijo del VIH a menos de 1-2% si se inicia desde el control prenatal. A pesar de la recomendación de uso de EFV en el embarazo, la misma esta basada en datos basados en reporte espontaneo y sigue considerada tipo D x FDA. NO se justifica NINGUNA recomendación de mono o biterapia para la prevención de la transmisión del VIH de madre a hijo. Debe tomarse en cuenta la exposición previa a ARV de la embarazada, por el riesgo de fallo al tratamiento y transmisión de cepas resistentes al neonato. Si se usan esquemas con NVP, tomar en cuenta baja barrera genetica y riesgo toxicidad en mujeres embarazadas con recuentos de CD4 > 250 cel/mm³.

33 PREGUNTAS??? Septiembre del 2013.