Fecha de última actualización: Revisó y adaptó: Paulo Alejandro Zambrano Reyes. Urgencias CONTENIDO

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1 MACROPROCESO: Cliente Asistencial PROCEDIMIENTO OPERACIONAL TÉCNICO TOMA DE BIOPSIA EN TEJIDOS BLANDOS PROCESO: urgencias, consulta externa (sala de procedimiento menor). Unidades de cuidado crítico, cirugía. Hospitalización. Responsable: Médicos especialistas, Médicos de planta, Personal de enfermería Fecha de creación: Noviembre 2015 Fecha de última actualización: Código : POT Elaboró: Carlos Alberto Velásquez Córdoba Cargo: Jefe de Apoyo Asistencial Revisó y adaptó: Paulo Alejandro Zambrano Reyes Cargo: Jefe Servicio de Urgencias Aprobó: Álvaro Puerta Arango Cargo: Director Médico Firma: Firma: Firma: CONTENIDO 1. OBJETIVO 2. ALCANCE 3. DEFINICIONES 4. INSTRUCCIONES DEL PROCEDIMIENTO 5. MATERIAL NECESARIO 6. RESULTADOS ESPERADOS 7. CUIDADOS A TENER EN CUENTA 8. CONTRAINDICACIONES Y POSIBLES COMPLICACIONES 9. ANEXOS BIBLIOGRAFÍA 10. BIBLIOGRAFÍA 11. CONTROL DE CAMBIOS 1 de 7

2 1. OBJETIVO Describir el proceso para la toma de muestra para biopsia en tejidos blandos 2. ALCANCE Aplica a todos los servicios de urgencias, consulta externa, hospitalización, unidades de cuidado crítico.de la Clinica Medellín en cualquiera de sus sedes. Excluye aquellos procedimientos que por su complejidad requieran de un procedimiento quirúrgico o que para realizarse necesiten de una anestesia general. También se excluyen aquellos procedimientos que requieren imágenes diagnósticas que no puedan ser desplazadas hacia la camilla del paciente como la tomografía (para esos casos se recomienda consultar la toma de biopsia guiada por ultrasonido o tomografía). 3. DEFINICIONES Biopsia: Procedimiento diagnóstico que consiste en la extracción de una muestra total o parcial de tejido para ser examinada al microscopio. Una biopsia se puede hacer por via abierta o percutánea. Biopsia percutánea: Biopsia por punción que atraviesa una barrera anatómica (por ejemplo piel o mucosa). A menudo se llevan a cabo con la ayuda del ultrasonido o de la tomografía computarizada. Biopsia por aspiración con aguja fina: En una biopsia por aspiración con aguja fina (fine needle aspiration biopsy, FNAB. BACAF por sus siglas en español), el médico especialista utiliza una aguja muy fina colocada en una jeringa para extraer (aspirar) una pequeña cantidad de tejido del área sospechosa. Si la masa a ser sometida a la biopsia puede palparse, el médico simplemente ubica la masa o región sospechosa guiando la aguja ahí. Si la masa no se puede palpar, el médico puede utilizar una ecografía para observar la aguja en una pantalla a medida que la dirige hacia la masa. Patologías en las que se realiza biopsia con aguja fina: Cáncer de mama, cáncer de tiroides, nódulos o quistes mamarios, nódulos tiroideos, trastornos hepáticos. Biopsia por aspiración con aguja gruesa: La biopsia por punción con aguja gruesa (core needle biopsy, CNB) es similar a la FNAB. También se conoce como biopsia por Trucut. Se usa una aguja hueca un poco más grande para extraer pequeños cilindros (o núcleos) de tejido del área anormal. El médico que hace la CNB usualmente coloca la aguja en el área anormal usando una ecografía o rayos X para guiar la aguja hacia el lugar correcto. Si el área se puede palpar fácilmente, la aguja de la biopsia puede ser guiada hacia el tumor mientras el médico está sintiendo (palpando) la masa o protuberancia. Biopsia excisional o incisional: Este tipo de biopsia se usa frecuentemente cuando se necesita una porción más amplia o profunda de la piel. Cuando se extirpa todo el tumor, la técnica se llama biopsia excisional y es la indicada en lesiones pequeñas (< 2 cm). Si se extirpa sólo una parte del tumor, se le llama técnica de biopsia incisional, indicada para lesiones grandes. Biopsias estereotáxicas: Biopsias obtenidas y guiadas por pruebas de imagen que indican las coordenadas del espacio donde se encuentra la lesión, como por ejemplo lesiones de mama no 2 de 7

3 palpables que se marcan con arpón en una mamografía. Las biopsias cerebrales suelen ser biopsias estereotáxicas. (Este tipo de biopsias no aplican para este documento). 4. INSTRUCCIONES DEL PROCEDIMIENTO 4.1 Indicaciones Con estas técnicas se pretende brindar información acerca de la enfermedad mediante el estudio microscópico de la muestra obtenida. Proporcionar una información segura y suficiente acerca de la enfermedad sin la necesidad de intervención quirúrgica para obtención de la muestra. Determinar si una lesión es benigna o maligna. Ayudar a determinar el estadio de un tumor o una lesión de la que se sospecha malignidad. Determinar precisamente el diagnóstico histológico de una lesión. Obtener material para análisis. Obtener material para cultivo microbiológico en pacientes en los que se sospecha compromiso infeccioso. Determinar la naturaleza y el grado de afectación ante sospecha de lesiones parenquimatosas difusas. Ofrecer una opción terapéutica en el caso de lesiones pequeñas (por ejemplo tumores de piel de tamaño pequeño) (ver guía respectiva). La elección del procedimiento a realizar depende de la situación específica del usuario que la requiere. Factores como el qué tan sospechosa parece la lesión, su tamaño, número de lesiones, otros factores médicos que podría tener y las preferencias personales del paciente, se analizan para tomar la decisión sobre el tipo de biopsia. Tareas 1. Valoración Clínica y radiológica de la lesión si el cuerpo extraño es metálico o radiopaco. 2. Consentimiento informado al paciente. 3. Asepsia y antisepsia adecuada. 4. Anestesia local con lidocaína al 1 o al 2 % con o sin epinefrina según el área. En algunos casos puede utilizarse un anestésico de acción mas larga como la bupivacaína. 5. Incisión pequeña con bisturí siguiendo las líneas de expresión o de cicatrización. 6. Disección por planos. 7. Extracción del cuerpo extraño. 8. Sutura si lo amerita. 9. Indicaciones de cuidados en casa. 4.2 Contraindicaciones: Absolutas: Falta de visualización de la lesión o hallazgo. La información que se puede obtener no va a ser relevante para el tratamiento o manejo del paciente. La información obtenida por la biopsia puede conseguirse por medios menos agresivos. 3 de 7

4 Relativas: Coagulopatía Inestabilidad hemodinámica Falta de acceso seguro a la lesión Falta de colaboración por parte del paciente 4.3 Procedimiento: Biopsias Verificación de consentimiento informado por parte del paciente. La auxiliar de admisiones verifica la orden médica, historia clínica, estudios previos, resultados de laboratorio, hora de la cita (para pacientes ambulatorios) Verificación de las condiciones generales del paciente (El procedimiento está contraindicado en pacientes con inestabilidad hemodinámica o respiratoria.) Verificación de que no hay contraindicaciones (uso de anticoagulantes, infección en sitio local- relativa-, etc. ) Preparación del material y equipo médico necesario. Cumplimiento de normas de bioseguridad y asepsia. Marcación del sitio (cuando es necesario). El personal de enfermería realiza asepsia del sitio de biopsia punción con solución antiséptica (Clorhexidina 4%), en pacientes con antecedente de alergias a la clorhexidina se utiliza jabón de yodo para la asepsia. Coloca el campo estéril sobre el área escogida para la punción o biopsia según el área a estudiar Aplicación de anestesia local en sitio de punción (lidocaína, bupivacaina, etc). En caso de incisión se hace con hoja de bisturí. En caso de punción se hace con aguja gruesa. En caso de biopsia con punch se hace con el respectivo equipo. Luego de la toma de la muestra se procederá a cubrir con cinta médica adhesiva (ej. Micropore) sobre el sitio de la lesión. En casos de biopsia escicional el médico determinara si requiere sutura. Se debe cubrir con un una gasa estéril o cinta medica según criterio del especialista Para biopsia con aguja fina (mama, tiroides, ACAF de ganglios) se aspira una pequeña cantidad de tejido que es esparcido con ayuda de jeringa en láminas portaobjetos (hasta seis placas) y fijadas con alcohol etílico al 95%, las deposita inmediatamente en una solución de formaldehido al 10% o en envases especiales según la indicación médica. Aunque se tomen varias muestras de tejido, normalmente se necesita solamente 1 punción del sitio. Para muestras de piel se tomara muestra en un frasco con formol Marcar con nombres y apellidos completos y con número de identificación las láminas portaobjetos, tubos o frascos que contengan las muestras obtenidas y los transporta hasta el laboratorio clínico o de patología según el caso. Después del procedimiento el médico dará las indicaciones sobre cuidados posteriores, al procedimiento. Reposo, signos de alarma, analgesia, etc. 4 de 7

5 Todo procedimiento deberá quedar consignado en la historia clínica. 5. MATERIAL NECESARIO - Mesa auxiliar. - Agujas y jeringas - Guantes estériles - Guantes no estériles - Gasas estériles - Equipo de sutura. (según tipo de biopsia) - Cureta de biopsia (según tipo de biopsia) - Campo de ojo estéril - Macrogotero - Solución antiséptica (clorhexidina 4% o jabón de yodo) - Gorro, gafas protectoras, polainas, mascarilla y bata estéril ( cuando se requiera) - Recipientes para recolección de muestras ( frascos estériles, tubos secos, frascos de cultivos) - Láminas portaobjetos - Recipientes para desechos y Guardián 6. RESULTADOS ESPERADOS La toma de la muestra debe considerar contar con tejido representativo, en cantidad y condiciones adecuadas para confirmar o descartar una enfermedad o determinar su tipo. Ante una muestra por aspirado insuficiente es necesario considerar la realización de una nueva punción de acuerdo a la condición clínica del paciente y al criterio del médico tratante. Considerar la biopsia por aspiración guiada por radiología en los casos donde técnicamente sea difícil tomar la muestra. 7. CUIDADOS A TENER EN CUENTA CUIDADOS CON EL PACIENTE Verificar datos de identificación del usuario en forma verbal, a través de la manilla de identificación (para usuarios hospitalizados) y verificar que la orden médica se encuentre correctamente diligenciada. Verificar condiciones de preparación para el estudio ordenado y resultados de laboratorio. Obtener consentimiento informado para el procedimiento ordenado. Colocar al usuario en la posición más adecuada y cómoda según la zona que se haya elegido para realizar el estudio. Brindar la información necesaria para cuidados en el hogar: signos de alarma (dolor intenso, fiebre, dificultad respiratoria, sangrado en sitio de punción) y como proceder en caso de requerir información adicional o consulta médica. 5 de 7

6 CUIDADOS CON EQUIPOS Y MATERIALES Revisar disponibilidad del material y equipo de trabajo necesarios Cumplir todas las normas de asepsia y antisepsia. CUIDADOS CON RESULTADOS DE EXAMENES Garantizar la correcta marcación y transporte de muestras obtenidas. CUIDADOS ADMINISTRATIVOS El usuario debe leer, comprender y firmar el consentimiento informado para el estudio al cual será sometido. Si el usuario no autoriza debe firmar el disentimiento, que aclara que el usuario no autoriza la realización del procedimiento. 8. CONTRAINDICACIONES Y POSIBLES COMPLICACIONES El procedimiento está contraindicado cuando haya evidencia de infección activa de los tejidos circundantes sin manejo antibiótico, cuando haya vecindad con tejidos neurológicos, vasculares o articulares. Todo procedimiento que requiera anestesia general o la intervención en órganos y estructuras profundas, deberá hacerse en un ambiente quirúrgico, bajo condiciones controladas. Estará contraindicada en caso de inestabilidad hemodinámica o respiratoria. Una biopsia está contraindicada en pacientes con uso de anticoagulantes (relativa) Las complicaciones más comunes son: Infección. La infección es una complicación tardía. En la mayoría de los casos se hace necesario el uso de antibióticos. Si es necesario se darán instrucciones de curaciones. Toda infección de herida quirúrgica debe ser reportada al departamento de epidemiología para su respectivo análisis. El sangrado durante el procedimiento puede evitarse mediante un adecuado manejo de los tejidos. Una adecuada hemostasia suele ser suficiente. En el post procedimiento puede ser manejado con compresión, hielo local. Los cuidados de enfermería incluyen frecuencia de monitorización de signos vitales según el caso. Si se observa al paciente durante y después del procedimiento con alteración de sus signos vitales, sangrado importante por sitio de punción, dificultad respiratoria o dolor importante deben ofrecerse las medidas necesarias para evitar una complicación mayor informando oportunamente al médico o en su caso al médico de urgencias. Cualquier evento adverso debe reportarse a la línea 888. Activar sistema de código azul en casos que lo requieran. 9. ANEXOS : No aplica 6 de 7

7 10. BIBLIOGRAFÍA - Schafer Al. Approach to the patient with bleeding and thrombosis. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007: chap Buttaravoli P. Contusion: (Bruise). In: Buttaravoli P, ed. Minor Emergencies. 2nd ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier; 2007: chap McCarthy, Joseph, Plastic Surgery, Saunders Company, Vol 1: , Green, David P., Operative Hand Surgery, Fourth Edition, Churchill Livingstone, Vol 1: 45-90, Rosen, Peter, Atlas de Procedimientos de Urgencias, Harcourt ediciones, Lammers RL: Soft Tissue Procedures. In Hedges R (Ed): Clinical Procedures in Emergencie Medicine, Philadelphia, 1991, WB Saunders, pp CONTROL DE CAMBIOS VERSIÓN ACTUAL FECHA DE LA ACTUALIZACIÓN NATURALEZA DEL CAMBIO RESPONSABLES 1 Noviembre 2015 Creación del documento bajo metodología actual. Actualización del documento en la plantilla vigente. Se amplía el alcance a las tres sedes. Elaboró: Carlos Alberto Velásquez Córdoba (Jefe de Apoyo Asistencial) Revisó: Paulo Alejandro Zambrano Reyes (Jefe Servicio de Urgencias) Aprobó: Álvaro Puerta Arango (Director Médico) 7 de 7