EMBRIORREDUCCION y FETICIDIO SELECTIVO. Dr. Enrique Tormos Servicio de Obstetricia Hospital La FE

Transcripción

1 EMBRIORREDUCCION y FETICIDIO SELECTIVO Dr. Enrique Tormos Servicio de Obstetricia Hospital La FE

2 EMBARAZO MULTIPLE TRA ESPONTANEOS Gemelar 1/80 à Trillizo 1/80 2 Cuatrillizo 1/80 3 QuinQllizo 1/80 4 Aumentan 5 veces

3 GESTACION PARTO FAMILIARES SOCIALES PUERPERIO SISTEMA DE SALUD EMBARAZO MULTIPLE ETICOS NEONATALES RELIGIOSOS LEGALES

4 GESTACION PARTO PUERPERIO

5 GESTACION PARTO DURACION GESTACION: semanas Unicas: 38.7 sem Gemelos: 35.3 sem Triples: 31.9 sem Cuadruples: 29.5 sem Quíntuples: 26.6 sem unicas gemelos triple cuadruple quintuple 5 0 gestaciones MarQn JA, Hamilton BE, Ventura SJ, et al. Births: Final Data for Natl Vital Stat Rep 2011; 60:1

6 GESTACION PARTO PUERPERIO COMPLICACIONES MATERNAS ASOCIADAS AL Nº DE FETOS UNICAS MULTIPLES RR(IC del 95%) Muerte intrahospitalaria 9 (0,005) 5 (0,0011) 2,05 (0,69 6,13) Preeclampsia (3,56) (9,87) 2,78 (2,67 2,88) Diabetes gestacional (3,26) (3,66) 1,12 (1, ) Fallo cardiaco 2 (0,001) 7 (0,016) 12,94 (2,69 62,30) Tromboembolismo venoso 131 (0,008) 94 (0,21) 2,65 (2,04 3,46) Hemorragia posparto (4,65) (8,74) 1,88 (1,81 1,95) Edema pulmonar 28 (0,017) 54 (0,12) 7,13 (4,52 11,25) Cesárea (20,81) (45,006) 2,16 (2,13 2,19) Histerectomía 97 (0,059) 60 (0,13) 2,29 (1,66 3,16) Ingreso (>4 d) (24,97) (61,062) 2,45 (2,42 2,47) Adaptado de Walker MC et al. Obstet Gynaecol. 2004;III:

7 NEONATALES

8 NEONATALES MORTALIDAD PERINATAL II + POST-NEONATAL: (22 sem al 1 er año vida) gemelos à 4.8 % trillizos à 8.6 % cuatrillizos à 10.8 % 180 quinqllizos à 28.9 % Salihu HM, Aliyu MH, Rouse Dj, et al. PotenQally preventable excess mortality among higher-order mulqples. Obstet Gynecol 2003; 102:679

9 NEONATALES MORBILIDAD NEONATAL: Parálisis cerebral Gestaciones únicas à / 00 Gemelares à / 00 Triples à / 00 0 / 00 Petterson B, Nelson KB, Watson L, Stanley F. Twins, triplets, and cerebral palsy in births in Western Australia in the 1980s. BMJ 1993; 307:1239.!

10 NEONATALES Complicaciones neonatales asociadas al nº de fetos UNICAS DOBLES TRIPLES Nacimientos (n) Prematuridad (%) 9,3 42,9 92 < 32 semanas (%) 1,2 5,1 23,6 peso < g (%) 1,6 6,2 27 peso < g (%) 10,7 56,9 94,6 Apgar < 7 (%) 4,4 9,6 21,5 Mortalidad (%) Intrautero 6,2 13,5 30,2 Neonatal precoz (<7d) 5,2 18,9 26,7 Neonatal (7-28 d) 0,8 2,4 6,2 Complicaciones (%) Datos obtenidos de FIVNAT (1996), Richiardi L, Akre O, Montgo- mery SM, Lambe M, Kvist U, Ekbom A. Fecundity and Twinning Rates as Measures of FerQlity Before Diagnosis of Germ-Cell Tes- Qcular Cancer. Hum Reprod. 2000;15:

11 FAMILIARES SOCIALES SISTEMA DE SALUD

12 FAMILIARES SOCIALES SISTEMA DE SALUD Son padres nuevos, dar cuidados que necesitan los niños Estrés emocional que ocurre con gestaciones mulqples. Coste sanitario: Requieren cuidados médicos los mulqples hijos y mas si hay prematuridad. Un 25 % de padres experimentan depresión o transtornos de ansiedad durante periodo perinatal. Precisan ayuda de familiares o de personal que ocasiona coste economico.

13 ETICOS RELIGIOSOS LEGALES

14 ETICOS 1 2 Los embarazos gemelares o de mayor orden representan un peligro para las gestantes y para sus fetos los cuales probablemente nazcan prematuros o sufran secuelas importantes. La prioridad clinica debe de ser hecha a traves de planificacion cuidadosa y monitorizacion de los tratamientos de inferqlidad para disminuir o evitar los embarazos mulqples. Sin embargo cuando se producen embarazos mulfples es efcamente preferible reducir el numero de fetos que no hacer nada.

15 ETICOS 3 La reduccion mulqfetal no esta considerada a nivel médico como una interrupción del embarazo sino mas bien un procedimiento para asegurar un buen fin de la gestación. 4 La información dada a los padres debe de incluir los riesgos de las madres y de los fetos con o sin la embriorreduccion, incluyendo abortos. Tanto si la pareja decide mantener o reducir su gestación mulqple se les debe asegurar y garanqzar los mejores cuidados medicos.

16 ETICOS Plantear estas opciones a los padres: 1- No hacer nada 2- Abortar 3- PracQcar una reducción embrionaria

17 RELIGIOSOS

18 LEGALES ArFculo 15. Interrupción por causas médicas a) Que no se superen las 22 sem y exista grave riesgo para la vida o la salud de la embarazada. b) Que no se superen las 22 sem y siempre que exista riesgo de graves anomalias en el feto. c) Cuando se detecten anomalías fetales incompaqbles con la vida, o cuando se detecte en el feto una enfermedad extremadamente grave e incurable en el momento del diagnosqco y así lo confirme un comité clínico.

19 EMBARAZO MULTIPLE NEONATALES GESTACION PARTO PUERPERIO LEGALES RELIGIOSOS ETICOS FAMILIARES SOCIALES SISTEMA DE SALUD INFORMACION CONSENTIMIENTO DECISIÓN NO HACER NADA ABORTAR REDUCCION EMBRIONARIA

20 EMBRIORREDUCCION: Indicaciones: Embriorreducción a: Gestaciones triples o mas. Gestaciones triples Bicoriales triamnioqcas No indicaremos reducir embrión en gestaciones gemelares.

21 EMBRIORREDUCCION: Procedimiento: Se realiza entre la sem: Se visualizan bien por eco abdominal. La evanescencia embrionaria ocurrirá antes de la 10 sem. Se puede realizar diagnosqco prenatal previo ( Cribado 1 er T) y si lo precisa Biopsia Corial. (Se convierte una embriorreducción en FeQcidio selecqvo). Hay que conocer la corionicidad por ecografia durante el 1 er T. Al inyectar CLK, no se debe sospechar anastómosis vasculares placentarias. No realizar en Monocoriónicos.

22 EMBRIORREDUCCION: Técnica: Se reducen los embriones mas accesibles, se evitan los embriones en 1/3 inferior. Si algún embrión Qene marcadores de aneuploidias, retraso o saco pequeño, se elije. Mejor por acceso transabdominal que tc o tv. Inyección de 1-2 ml de CLK [1ml=2mEq], en torax fetal (intracardiaco), con aguja 22 g espinal dirigido por ecograxa. La asistolia ocurre a los 1-5 min. No precisa profilaxis anqbioqca. El/los embriones reducidos se dejan y se tranforman en papiráceos formando parte de membranas y placenta.

23 EMBRIORREDUCCION DE GEMELOS. Es polémico en ausencia de indicación médica u obstetrica: Enf. Cardíaca materna Historia de partos pretérminos, insuf. cervical y pérdidas fetales. Algunas gestantes eligen reducir los gemelos a únicos porque Qenen el doble de riesgo de morbilidad y mortalidad. Debe darse una información objeqva a los padres y no influenciada por valores éqcos o morales del médico consultor. Stone J, Ferrara L, Kamrath J, et al. Contemporary outcomes with the latest 1000 cases of multifetal pregnancy reduction (MPR). Am J Obstet Gynecol 2008; 199:406.e1.

24 EMBRIORREDUCCION: Resultados Metanálisis de gestaciones : -triples reducidas a gemelos : n= triples evolución espontanea: n= 604 Reducido Triple RR (IC del 95 %) Aborto < 24 sem (IC ) Parto < 28 sem (IC ) Parto < 32 sem (IC ) Indice de mortalidad Perinatal por embarazo Porcentaje de RN que llegan a casa 26.6/ / ( ) ( ) Wimalasundera RC, Trew G, Fisk NM. Reducing the incidence of twins and triplets. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2003; 17:309.

25 EMBRIORREDUCCION: Resultados La Serie publicada mas amplia tras embriorreducción mulqcentrica: n = casos, 11 Centros de 5 paises: Pérdida fetal < 24 sem = 9.6 % La serie de un solo Centro de 1000 embriorreducciones: Pérdida fetal < 24 sem: 5.4 % - Protocolos bien establecidos - Experiencia de los operadores Nº de parfda Pérdiida fetal % 2 (30) (549) (294) (86) (41) 12.9 Nº final Pérdiida fetal % 1 (118) (864) (18) 16.7 Reproduced with permission from: Stone, J, Eddleman, K, Lynch, L, Berkowitz, RL. A single center experience with 1000 consecueve cases of mulefetal pregnancy reduceon. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:1163. Copyright 2002 Elsevier.

26 RESULTADOS HOSPITAL LA FE DESDE EMBRIORREDUCCIONES n=6 Gestación N resultado trillizo 1 Rn sano trillizo 1 Rn sano Trillizo 2 Gemelos sanos Trillizo 2 Gemelos sanos Cuatrillizo 2 Gemelos sanos Trillizo 1 Aborto Perdida fetal: 16,6 %

27 EMBRIORREDUCCION: CONCLUSIONES: 1- La reducción del embarazo múlqple es un procedimiento que reduce el número de fetos para que tengan mejor supervivencia los fetos restantes. 2- La reducción de trillizos o mas a gemelos causa menos abortos (<24 sem), y menos partos prematuros (<32 sem), que las gestaciones no reducidas. 3- La reducción a únicos es un procedimiento relaqvamente seguro, con menor tasa de pérdida fetal (2-4 % vs 4-6 %) y menor tasa de partos pretérmino que la reducción a gemelos. 4- Realizar una biopsia corial en los embarazos múlqples antes de la embriorreducción no incrementa la tasa de aborto después del procedimiento y asegura fetos cromosómicamente normales.

28 1- No hay datos disponibles suficientes como para apoyar una políqca de procedimientos de reducción de embarazo para mujeres con trillizos o con un embarazo múlqple de mayor orden. 2- Mientras que los ensayos controlados aleatorios aportarán las pruebas más confiables acerca de los riesgos y beneficios de los procedimientos de reducción fetal, el reclutamiento para un ensayo como éste puede resultar excepcionalmente dixcil.

29 FETICIDIO SELECTIVO

30 FeQcidio selecqvo: Indicaciones: Es el procedimiento por el cual se reducen uno o varios fetos en un embarazo mulqple, porque el feto o fetos Qenen una anormalidad estructural o cromosomica idenqficada por estudio genéqco o ecografia. Proponer a: Se realiza en fetos con defectos congénitos graves incompaqble con la vida o que vivirán con grandes dificultades, y su muerte puede opqmizar el resultado del feto normal. Feto con anencefalia que produce polihidramnios.

31 FeQcidio selecqvo: Procedimiento: Lo primero es idenqficar perfectamente al feto malformado o con alt. GenéQca a reducir. Es fundamental conocer la corionicidad. GESTACIONES BICORIALES: Se inyecta CLK intracardíaco, dirigido por ecograxa

32 FeQcidio selecqvo: Resultados: GESTACIONES BICORIALES: La evolución del embarazo suele ser favorable, con bajas tasas de parto prematuro y pocas complicaciones maternas. - Parto : sem - Aborto < 24 sem: Un centro, n = 200 à 4.0 % MulQcentrico: n = 402 à 7.5 % Eddleman KA, Stone JL, Lynch L, Berkowitz RL. Selective termination of anomalous fetuses in multifetal pregnancies: two hundred cases at a single center. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:1168.

33 FeQcidio selecqvo: Resultados: GESTACIONES BICORIALES: A qué edad gestacional? Edad gestacional Tasa de aborto 9-12 sem sem sem 6.8 >25 sem 9.1 NO ES SIGNIFICATIVO CONCLUSIÓN: En manos expertas el FeQcidio selecqvo es seguro en cualquier edad gestacional. Hacerlo después del diagnosqco seguro y decisión de los padres. Evans MI, Goldberg JD, Horenstein J, et al. Selective termination for structural, chromosomal, and mendelian anomalies: international experience. Am J Obstet Gynecol 1999; 181:893. Lynch L, Berkowitz RL, Stone J, et al. Preterm delivery after selective termination in twin pregnancies. Obstet Gynecol 1996; 87:366.!

34 FeQcidio selecqvo: GESTACIONES MONOCORIALES: Mas complicado debido a los vasos fetoplacentarios comparqdos. Usaremos técnicas para evitar el paso de las toxinas de un feto al otro. El método mas común es la oclusión de cordón: Coagulación bipolar Laser Fotocoagulación Ablación por radiofrecuenciaà preferido Ligadura con sutura Ville Y, Hyett JA, Vandenbussche FP, Nicolaides KH. Endoscopic laser coagulation of umbilical cord vessels in twin reversed arterial perfusion sequence. Ultrasound Obstet Gynecol 1994; 4:396. Wimalasundera RC. Selective reduction and termination of multiple pregnancies. Semin Fetal Neonatal Med 2010; 15:327.

35 FeQcidio selecqvo: Resultados GESTACIONES MONOCORIALES: Resultados: (Una revisión de n = 345; entre sem; periodo ). Mejor supervivencia del gemelo superviviente si se realizaba después de la 18 sem. (89 vs 69 %). La supervivencia después de: Ablación con radiofrecuencia: 86 % Coagulación con bipolar: 82 % Coagulación cordón con laser: 72 % Ligadura cordón: 70 % La tasa de muerte neonatal fue del 4 % 3 % de los procedimientos fracasaron por complicaciones técnicas o hemorragias. RPM en el 22 % Parto pretérmino ( 34 sem) en el 33 %. 7 % de morbilidad neonatal, como lesiones neurológicas asociadas a la prematuridad. Rossi AC, D'Addario V. Umbilical cord occlusion for selective feticide in complicated monochorionic twins: a systematic review of literature. Am J Obstet Gynecol 2009; 200:123.

36 FeQcidio selecqvo: Resultados: GESTACIONES BICORIALES: En el tercer trimestre En España es legal. Una serie describe 36 feqcidios en gestaciones gemelares de > 24 sem: Por anomalías estructurales: 64 % Por anomalías cromosómicas: 36 % Media de edad de Parto: 36.9 sem. (13.8 % < 34 sem) Concluyen: Cuando se diagnosqca una anomalía grave > 24 sem, debe de informarse que el FeQcidio selecqvo es una opción segura con un razonable resultado perinatal y es legal. Lipitz S, Shalev E, Meizner I, et al. Late selective termination of fetal abnormalities in twin pregnancies: a multicentre report. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103:1212.

37 RESULTADOS HOSPITAL LA FE DESDE FETICIDIOS SELECTIVOS (n = 29) Gestación N Patología fetal trillizos a gemelo 3 2 por Sdre Turner 1 por Fibroma quisqco Gemelos a unicos 26 7 por Sdre Down 4 por Sdre Turner 1 por Sdre Edwars 2 por otras alt Cr 12 por malformaciones 6 abortaron = 20, 68 % -8 malf. Tubo neural -3 anhidramnios -1 cardiopa~a -1 MAQ -1 Fibroma quisqco

38 RESULTADOS HOSPITAL LA FE DESDE FETICIDIO EN EL TERCER TRIMESTRE (n = 2 ) Gestación patología 29 sem Hernia diafragmáqca 34 sem Cardiopa~a + Sdre Edwars

39 FeQcidio selecqvo: Conclusiones: 1- El feqcidio selecqvo es un procedimiento seguro y eficaz para reducir uno o mas fetos anormales en las gestaciones múlqples. 2-La tasa de pérdida fetal después del FeQcidio selecqvo es del 4-11 %, pero baja al % si se realiza en gemelos. Las pérdidas fetales no se incrementan con la edad gestacional, aumentan con el nº de fetos reducidos y con el nº final. 3- Las técnicas tradicionales para la Embriorreducción en embarazos mulqples y FeQcidio selecqvo sólo son adecuadas en gestaciones mulqcoriónicas. 4- En gestaciones múlqples monocoriónicas se emplearán técnicas especializadas (oclusión de cordón por coagulación o ablación) y se asocian a tasa de pérdidas fetales mas altas.

40 El Principio de Beneficencia impone el deber de promover el bien a la madre y los demás fetos; de tal manera que si la única alternaqva para no inducir daño o una discapacidad evitable es la aplicación de la reducción embrionaria (Principio de No Maleficencia), esta será éqcamente aceptable, siempre que sea consenqda por los progenitores (Principio de autonomía). Sin embargo, ello no implicaría en ningún caso admiqr la reducción embrionaria cuando no esté en riesgo la vida o la calidad de vida de la madre y de los demás fetos.