Dolor en el paciente oncológico

Transcripción

1 Dolor en el paciente oncológico Atilio Leone Medico Paliativista Especialista en Clínica medica Servicio de oncología Hospital Municipal Leónidas Lucero Jornada de actualización abordaje farmacológico e intervencionista del dolor Bahía blanca, 15 de septiembre 2017

2 AGENDA INTRODUCCION CONSTRUYENDO EL SINTOMA EVALUACION CLINICA OPIOIDES FUERTES ROTACION DE OPIODES COMPENSACION QUIMICA CONCLUSIONES

3 Dolor en el paciente oncológico INTRODUCCION El dolor es el principal síntoma de distress en el paciente oncológico, jerarquizado y subtratado. Afecta a mas del 50 % de los pacientes con enfermedad curable y mas del 80% en pacientes con enfermedad avanzada. Los opioides fuertes son el tratamiento de primera línea para el alivio sintomático del dolor severo. 34% de los pacientes reportan hasta tres tipos de dolor La dinámica del síntoma exige una evaluación y seguimiento individualizado, dado la alta variabilidad que existe entre cada paciente. (metabolización, distribución y estructura de receptores mu) El 10 % de los pacientes presenta dificultades para el manejo vía oral o parenteral.

4 Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada al daño tisular actual o potencial, o en términos de dicho daño. IASP John Joseph Bonica ( ) Cada palabra dice lo que dice, además, mas y aparte otra cosa. Alejandra Pizarnik.

5 Dolor en paciente oncológico PACIENTE Enfermedad Singularidad Tiempo Síntomas Múltiples Intensidades variables PS Genética Socio-cultural-familiar Tumoral Vital E. Oncológico Pronostico

6 Dolor en paciente oncológico PROCEDIMIENTOS TRATAMIENTO COMORBILIDADES CANCER DAÑO TISULAR MEDIADORES INFLAMATORIOS AFECCION NERVIOSA TRANSMISION DOLORSA MODULADORES DEPRESION ANSIEDAD DEFICIT COGITIVO FARMACOS SOMATIZACION + - PERCEPCION EXPRESION Bruera E., Hui D. A Personalized Approach to assesing and Managing pain in patients with cancer. Journal of clinical oncology. Vol 32. June 2014.

7 Dolor en el paciente oncologico Construyendo el síntoma. Tipo histológico Localización primaria y secundaria Tamaño tumoral Tiempo Microambiente tumoral Proliferación - invasión tumoral Respuesta inmune- inflamación Sistema endógeno opioide Nocicepcion Plasticidad Neuronal

8 Microambiente tumoral (nocicepcion aferente- sistema inmune- célula tumoral)

9 Dolor en el paciente oncologico

10 Dolor en el paciente oncológico El dolor sólo aparece tras la modulación de la nocicepción a nivel periférico, medular y supraespinal. El dolor se produce si hay una ruptura del equilibrio a favor de los mensajes excitatorios, sea por: exceso de nocicepción COMPROMISO NEUROPATICO déficit de control inhibidor Neuroplasticidad somatosensorial En definitiva el dolor no es un fenómeno pasivo de transferencia de información desde la periferia a la corteza, sino un proceso activo, generado en parte en la periferia y en parte en el SNC, susceptible, de cambios con múltiples modificaciones neuronales (plasticidad).

11 DOLOR EN PACIENTE ONCOLOGICO

12 Procedimientos

13 Tratamiento Oncológico

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15 Dolor en paciente oncológico SOMATICO Metástasis óseas Mucositis Post- quirúrgicas VISCERAL Sitio especifico. Metástasis Hepáticas Obstrucción intestinal Isquemia coronaria NEUROPATICO Localización dificultosa. Difuso. Ej.: Cólico. Constrictivo. Irradiación. Quemante, Urente, Descarga eléctrica. Infiltración nerviosa (hiper-denervacion) Compresión- elongación Neuropatía periférica I r r u p t i v o

16 Meta- análisis Prevalencia del dolor moderado a severo en pacientes oncológicos en distintos estadios Prevalencia de DOLOR a) Post tratamiento curativo 33% b) En tratamiento 59% c) Avanzados o metástasis 74%

17 Dolor por cáncer Localización tumoral primaria

18 Factors affecting patient's perceptions of pain (adapted from Twycross RG, Lack SA, Therapeutics in terminal disease, London: Pitman, 1984) Fallon, M. et al. BMJ 2006;332: Copyright 2006 BMJ Publishing Group Ltd.

19 Dolor en paciente oncológico

20 Dolor en paciente oncológico - Evaluación ESAS Mc GILL Q ECOG /PS MINIMENTAL TEST CAGE (TBQ) FARMACOS CONFUSSIONAL ASSESMENT METHOD SOMATIZACION DISTRESS PSICOLOGICO COMORBILIDADES

21 Tratamiento No farmacológico SOPORTE PSICOSOCIAL TERAPIAS INTEGRATIVAS REHABILITACION RADIOTERAPIA Farmacológico INTERVENCIONISMO BLOQUEOS NEUROESTIMULACION NO OPIOIDE AINES CORTICOIDES ANTIDEPRESIVOS ANTICONVULSIVANTES BIFOSFONATOS AC MONOCLONALES OPIOIDE

22 DOLOR EN PACIENTE ONCOLOGICO OPIOIDES FUERTES PILAR DEL TRATAMIENTO ANALGESICO. NOCICEPCION ALTA VARIABILIDAD INDIVIDUAL DISPONIBILIDAD TITULACION REGLADOS A HORARIO CON DOSIS DE RESCATE PREVENCION DE EFECTOS ADVERSOS REEVALUACION PERIODICA EVALUACION FACTORES DE RIESGO (MAL USO, ABUSO) TOLERANCIA Y DEPENDENCIA COMUNICACIÓN 10 % DE LOS PACIENTES NO RESPONDEN A OPIOIDES.

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24 FACTORES DE MAL PRONOSTICO PARA EL CONTROL SINTOMATICO SOMATIZACION DISTRESS PSIQUICO SEVERO COMPENSACION QUIMICA COMPONENTE NEUROPATICO ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS ANTECEDENTES DE MAL USO DE SUSTANCIAS

25 RECEPTORES MU SUBTIPOS VARIANTES- SPLICING PERTENECEA LA FAMILIA DE RECEPTORES ASOCIADO A PROTEINA G 7 DOMINIOS TRANSMEMBRANA / medido por AC/ FOSFORILACION MULTIPLES VARIANTES

26 RECEPTORES MU VARIANTES EXON 1 KO.

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29 Morfina Disponible Accesible Inicio 5-10 mg c 4 hs. Absorción: casi completa, predomina la absorción en medio alcalino del intestino delgado superior. Gran eliminación presistémica (especialmente paso hepático). Biodisponibilidad promedio 20-30%. Vida media plasmática 2-3 horas Duración de acción 4-6 horas Metabolismo principalmente hepático Metabolitos principales: 1. M-6-G: más potente que la morfina, principal mediador de la analgesia, se acumula en insuficiencia renal. 2. M-3-G: no se une a receptores opioides, sin efecto analgésico, interviene en la generación de efectos adversos Otros metabolitos: codeína, normorfina Eliminación renal 29

30 Opioide sintético agonista mu y delta, con efecto antagonista NMDA e inhibición de recaptación de monoaminas (serotonina, NA) Altamente lipofílica. (deposito) Puede utilizarse por varias vías: oral, rectal, sublingual, intratecal, endovenosa, epidural, subcutánea (muy irritante) Biodisponibilidad oral cerca de 80% Metadona Absorción principalmente en estómago, casi nula más allá del píloro. Depende el ph gástrico y de la glucoproteína P Gran distribución tisular, alta unión a proteínas y escasa cantidad de droga libre en plasma (1%).

31 Metadona Metabolismo hepático (CYP3A4, CYP2D6), sin metabolitos activos Vida media de eliminación 22 horas (variable, de 12 a más de 150 horas No requiere ajustes en insuficiencia renal ni en diálisis, contraindicada en insuficiencia hepática severa Duración de analgesia al inicio del tratamiento: 3-6 horas Con dosis repetidas, 8-24 horas. Dosis de inicio en pacientes vírgenes de opioides: 2,5 mg cada 8-12 horas. En ancianos frágiles 2,5 mg/día Aumento de dosis cada 72 horas, previa reevaluación. En ambulatorio, cada 5 días. Disponible en: solución, comprimidos, supositorios (preparación magistral)

32 Metadona Consideraciones Clínicas: Menor costo Larga duración de acción Menor efecto de recompensa Ventaja en dolor neuropático Útil ante pobre respuesta a otros opioides De elección en insuficiencia renal Útil en alergia a morfina (por ser sintético) Menos constipante Farmacología compleja: uso por personal entrenado

33 Metadona: interacciones farmacológicas Efectos Adversos Cardiovasculares: Prolongación del intervalo QTc y arritmias (mayor riesgo con dosis de 300 mg o más, no habituales en pacientes oncológicos). Muy baja incidencia. Drogas que aumentan el riesgo: haloperidol, antidepresivos tricíclicos, eritromicina, clorpromazina, droperidol, (no modifican el metabolismo, pero aumentan el riesgo de efectos adversos cardiovasculares). Otros factores de riesgo: Hipomagnesemia, hipokalemia, ICC, bradicardia, mujeres ancianas Oral Methadone for Cancer Pain: No Indication of Q-T Interval Prolongation or Torsades de Pointes. Bruera et al. Journ of Pain Sympt Management, Vol 28 No 4 Oct. 2004, Pag

34 Metadona: interacciones farmacológicas Drogas que aumentan su concentración/efecto: Ciprofloxacina, diazepan, etanol (uso agudo), fluconazol, alcalinizadores urinarios, cimetidina, fluoxetina Disminuyen su concentración/efecto: Amprenavir, efavirenz, nelfinavir, nevirapina, fenobarbital, fenitoína, rifampicina, ritonavir, carbamazepina, uso crónico de alcohol

35 Oxicodona Disponible Inicio 10 mg c 12 hs Agonista Kappa y Mu (baja afinidad) Relación oxicodona: morfina 1:1,5 Principales metabolitos: Oximorfona y Noroxicodona, bajas concentraciones Menor riesgo de acumulación en insuficiencia renal en comparación con morfina. Menos efectos secundarios a nivel de SNC. Metabolismo hepático (Cit P450 CYP2D6) Fluoxetina : (-) CYP2D6 y aumenta la concentración de oxicodona Dosis de inicio: mg/día Duración de acción aprox. 4 6 hshoras Disponible en: Solución, comprimidos de liberación controlada, comprimidos de liberación inmediata Nielsen CK Oxycodone and morphine have distinctly different pharmacological profiles: Radioligand binding and behavioural studies in two rat models of neuropathic pain. Pain Apr 27;

36 Fentanilo Disponible ev - parches transdermico Opioide semisintético, agonista Mu de altamente selectivo Altamente lipofílico 80 veces más potente que la morfina parenteral. Equivalencia morfina: fentanilo: :1 Vida media de eliminación 3 a 12 horas Metabolismo hepático, CYP3A4, sin metabolitos activos 75% eliminación renal, 10% de la droga se elimina intacta Duración de acción parenteral: 0,5-1 hora

37 Fentanilo Opioide semi-sintético, agonista Mu de altamente selectivo Altamente lipofílico 80 veces más potente que la morfina parenteral. Equivalencia morfina: fentanilo: :1 Vida media de eliminación 3 a 12 horas Metabolismo hepático, CYP3A4, sin metabolitos activos 75% eliminación renal, 10% de la droga se elimina intacta Duración de acción parenteral: 0,5-1 hora Puede utilizarse por vía endovenosa, subcutánea, transdérmica y Transmucosa. Menos constipante que morfina y otros opioides Alternativa de analgesia parenteral en pacientes con insuficiencia renal Disponible en ampollas, en parches transdérmicos matriciales y en caramelos (100 y 400 microgramos)

38 Fentanilo transdérmico Fentanilo Transdérmico : 25 mcg/hora ~ mg Morfina/día 50 mcg/hora ~ mg Morfina/día 75 mcg/hora ~ mg Morfina/día Duración de 72 horas en el 90% de los pacientes (variación interindividual) 38

39 Opioides Efectos adversos Nauseas-vómitos (antieméticos) Somnolencia (metilfenidato-modafinil) Constipación (dieta fibras- bisacodilo-hidratación-laxantes) Compensación química (chemical coping) Sedación Mioclonias Depresión respiratoria. Prurito Osteopenia /osteoporosis Hipogonadismo hiperprolactinemia- disminucion libido Cambios de humor Disfunción sexual Fatiga Hiperalgesia alodinia Cuidado en pacientes con apnea del sueño asociacion con BDZ.

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41 MORFINA VS METADONA 1ER LINEA DOLOR EN PACIENTE ONCOLOGICO

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43 Dolor por cáncer moderada intensidad LD opioides fuertes vs opioides débiles

44 Lo Mismo pero distinto Paciente A Hombre de 45 años Adenocarcinoma de páncreas E IV Dolor severo intensidad 9/10 (ESAS) ++++ Compresión Tumoral Paciente B Hombre 45 años Adenocarcinoma de páncreas E IV Dolor severo intensidad 9/10 (ESAS) Aumento dosis analgésica Delirium Quimioterapia Tolerancia Distress Psicológico Rotación de Opioides

45 Sustitución de un opioide fuerte ineficaz por otro. Efecto de tolerancia opioide cruzada incompleta basado en Dosis equianalgesicas Nula respuesta al opioide de inicio (10%) Mala relación entre alivio sintomático y efectos adversos. (Polimorfismo Mu R metabolización variable- disminución de la actividad intrínseca) Sin alivio sintomático con escalada adecuada Tolerancia Hyperalgesia por escalada de dosis

46 Dolor por cancer COMPENSACION QUIMICA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD ONCOLOGICA AVANZADA: Chemical coping, defined as using prescribed opioids to control nonnociceptive symptoms: 432 patients were evaluated. 76 patients (18%, 14%-21%) were diagnosed as chemically coping. Documentation of chemical coping in the medical records was reported in only 15 patients (4%, 2%-6%). CAGE positivity (OR 2.89), younger age (OR 0.97 per year), better performance status (OR 0.68 per point), pain (OR 1.20 per point) and wellbeing (OR 1.28 per point), 21/50 patients (42%) who were CAGE positive and ECOG 2 were diagnosed as chemically coping. Conclusions: Approximately 18% of palliative care patients seen were diagnosed as chemically coping by palliative medicine specialists.

47 Dolor en cancer MANEJO DE LA COMPENSACION QUIMICA

48 EVALUACION (CARACTERISTICAS DEL DOLOR) TIPO-DURACION-INTENSIDAD-NEUROPATICO-INCIDENTAL COMORBILIDADES (ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS) HISTORIA DE USO DE SUSTANCIAS (ALCOHOL, TABACO, DROGAS) DISTRESS PSICOLOGICO- SOMATIZACION INDICADOS TRATAMIENTO DE PRIMERA LINEA EN DOLOR DE INTENSIDAD MODERADA A SEVERO BALANCE ENTRE ANALGESIA Y EFECTOS ADVERSOS. PERFIL INDIVIDUAL ELECCION DEL OPIOIDE SEGUN EXPERIENCIA, COSTO Y ACCESIBILIDAD VIA DE ADMINISTRACION MONITOREO (EFECTOS ADVERSOS, COMPENSACION QUIMICA, TOLERANCIA, USO ADECUADO) INCREMENTO ESCALONADO (33%-50%) ROTACION DE OPIOIDE. Comunicacion

49 CONCLUSIONES EVALUAR ANTES DE TRATAR ESTABLECER OBJETIVOS REALISTAS PERSONALIZAR EL TRATAMIENTO MULTIMODAL REEVALUAR PERIODICAMENTE MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS COMUNICACIÓN

50 MUCHAS GRACIAS