NEUMONÍA Dr. Guillermo Villar Zamora. R1 MFyC. Centro de Salud Sárdoma. 30/04/2014.

Transcripción

1 NEUMONÍA Dr. Guillermo Villar Zamora. R1 MFyC. Centro de Salud Sárdoma. 30/04/2014.

2 CONCEPTO Infección del parénquima pulmonar. Neumonía Adquirida en la Comunidad. Neumonía Nosocomial: Neumonía Nosocomial: Neumonía Adquirida en el Hospital: de -48 h a +7 d del ingreso. Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica: tras h. de intubación. Neumonía Asociada a Entornos Sanitarios: ingreso >48 h. en los últimos 90 d., residencias u hospitales de enfermos crónicos.

3 EPIDEMIOLOGÍA Incidencia: 1,6-10/1000 hab/a. Comorbilidades. Edades extremas. Varones. Otoño invierno. Infección que más ingresos ocasiona. Causa más frecuente de muerte de origen infeccioso (2-14%). NN mortalidad 25-50%. Resistencias: S. Pneumoniae frente a macrólidos. H. Influenzae frente a Amoxicilina.

4 PATOGENIA Mecanismo: Aspiración de secreciones orofaríngeas (tras colonización de vías aéreas superiores). Aerosoles inhalados. Diseminación hematógena de focos sépticos (NN). Macrófagos alveolares: respuesta inflamatoria + PMN = exudados. Macrófagos, aclaramiento mucociliar, lisozima e IFN se encuentran alterados en EPOC, tabaquismo, alcoholismo, tto. corticoideo, hipoxemia, uremia, acidosis, viriasis

5 Neumococo en la mitad de los casos ETIOLOGÍA Microorganismo Comunidad Hospital UCI S. Pneumoniae 14 % 25 % 17 % M. Pneumoniae 16 % 6 % Virus 15 % 10 % 4 % C. Pneumoniae 12 % 3 % Legionella spp. 2 % 3 % 10 % H. Influenzae 1 % 5 % 3 % BGNE 5 % S. Aureus 5 % No identificados 44 % 37 % 41 % Desconocida 50%

6 ETIOLOGÍA NAES: mayor proporción de microorganismos multirresistentes. M. Pneumoniae: agente más frecuente en jóvenes sanos. Legionella: brotes epidémicos (refrigeración). Alcoholismo. Síntomas gastrointestinales y neurológicos. C. Burnetti: fiebre elevada, tos, cefalea y mialgias. Virus: Influeza A y B, Parainfluenza 1, 2 y 3, Adenovirus, VSR. Niños. Invierno. P. Aeruginosa y enterobacterias: NAC más graves.

7

8 ETIOLOGÍA Valorar comorbilidad y factores de riesgo asociados a la presentación clínica. EPOC/fumadores: H. influenzae, M. Catharralis, S. Pneumoniae, P. Aeruginosa, Legionella spp., infecciones mixtas. Alcoholismo: BGNE, flora anaerobia oral, broncoaspiración. Gripe: Influenza virus, S. Pneumoniae, S. Aureus. Bronquiectasias: P. Aeruginosa, S. Aureus.

9 ETIOLOGÍA ADVP: S. Aureus, flora anaerobia, TBC, S. Pneumoniae. Absceso pulmonar: Flora anaerobia, hongos, micobacterias. NAES: broncoaspiración, H. Influenzae, BGNE, S. Aureus. Granjeros, pastores: C. Burnetii, Brucella spp. Exposición a pájaros: C. Psittaci. Ventilación mecánica: BGN, P. Aeruginosa, S. Aureus.

10

11 FACTORES DE RIESGO NAC: Tabaco. Demencia. Esplenectomía. Malnutrición. Edad avanzada. Corticoides. Enf. Crónicas: DM, hepatopatías, cardiopatías, enf. renal, neoplasias, EPOC. Gérmenes no habituales: Senilidad. Presentación inicial muy grave. Comorbilidad. Aspiración. Falta de respuesta a tratamiento empírico correcto a las h. Signos radiológicos de patógeno no habitual (cavitación).

12 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Típica: >38ºC, escalofríos, taquipnea. AP: crepitantes y soplo tubárico. Tos (90%) con expectoración purulenta (66%), disnea (66%), dolor torácico pleurítico (50%), hemoptisis, cambio de color en esputo y confusíón. Atípica: >38ºC, cianosis, taquipnea, hiponatremia, hipofosfatemia, hematuria (Legionella). Inicio subagudo o insidioso. Tos seca, artromialgias. Importante afectación general, diarrea, alteración del nivel de conciencia, cefalea.

13 Sospecha: Clínica DIAGNÓSTICO RX = Confirmación. RX tórax: condensación o infiltrado alveolar único o múltiple. Consolidación lobar o segmentaria con broncograma aéreo. Distribución: anatómica (segmentaria o lobar), parcheada, intersticial, bilateral (NN) TC: complicaciones. Laboratorio: Hemograma, Bioquímica, gasometría PCR: muy sensible. Predice respuesta a tto. Procalcitonina: infecciones bacterianas graves (>2 ng/ml). Sat O2 Consolidación RX + Fiebre < 1 s = Neumonía

14 Neumonía LII

15 Neumonía LII

16 Neumonía LII

17 Neumonía LII + Serrame pleural

18 Neumonía LII + derrame pleural + empiema

19 Neumonía LMD

20 Neumonía LID

21 Neumonía bilateral

22 Neumonía bilateral

23 DIAGNÓSTICO Estudios microbiológicos: NAC tratada ambulatoriamente: si resistente o sospecha de patógenos infrecuentes. Esputo o aspirado bronquial (Gram+cultivo). Hemocultivos. Serología. Ag urinarios (Legionella y Neumococo). Líquido pleural. Técnicas invasivas: PAAF transtorácica. Fibrobroncoscopia (cepillado, LBA, cultivo). Aspirado traqueal. Biopsia.

24 PRONÓSTICO CRB-65: más útil para identificar pacientes de riesgo elevado. Valorar ingreso si 1-2 pto. Puntos - Mortalidad Desorientación: 1 pto. 1 2,1% FR > 29 rpm: 1 pto. 2 9,2% TAS < 90 o TAD < 60: 1 pto. 3 14,5% Edad > 65 a.: 1 pto. 4 40%

25 PRONÓSTICO PSI: Identifica NAC con riesgo bajo de mortalidad a 30 d. subsidiarios de tto. ambulatorio. Otros criterios de mal pronóstico: DM. Bacteriemia. Leucocitos > o < Afectación RX > 1 lóbulo.

26 ESTRATEGIA TERAPÉUTICA Ambulatorio: < 65 a. sin comorbilidades, confusión mental, taquipnea ni hipotensión. Ingreso: > 64 a., confusión mental, taquipnea, hipotensión, BUN > 42 mg/dl. UCI si > 2.

27 TRATAMIENTO Medidas generales. Antibioterapia: empírica, inicio precoz. Fundamentos: gravedad, factores de riesgo, ambiente microbiológico. Manejo ambulatorio u hospitalario. 5-7 d. Prolongar en: fiebre > 72 h., inestabilidad clínica, cobertura inadecuada o complicaciones extrapulmonares. NAES: tto. como NN (cobertura de gérmenes multirresistentes), NAC o híbrido.

28 TRATAMIENTO Ambulatorio: Levofloxacino 500 mg/d (inicio 1000 mg) o Moxifloxacino 400 mg/d: 5-7 d. Amoxicilina o Amox-Clav (875 mg/8 h o 2000 mg/12 h) o Cefditoren 400 mg/12 h: 7 d + Azitromicina 500 mg/d 3-5 d o Claritromicina 1000 mg/d 7 d. Cefuroxima 500 mg/8-12 h. Atípicos: Claritromicina 500 mg/12 h d. Azitromicina 500mg/24 h. Aspiración: Amox-Clav /12 h 10 d. Moxifloxacino, Ertapenem o Clindamicina.

29 TRATAMIENTO Enterobacterias potencialmente resistentes: Ertapenem. SARM: Linezolid o Vancomicina + Levofloxacino. P. Aeruginosa: Piperacilina-Tazobactam, Cefepime, Carbapenemes, Quinolonas. Hospitalario: Cefalosporinas, Amox-Clav, Macrólidos, Levofloxacino. UCI: Cefalosporinas, Macrólidos, Levofloxacino.

30 EVOLUCIÓN Revaloración en h. Fiebre persiste 3-6 d, tos 1 semana Evolución favorable: estabilidad clínica en 3-4 d. Lenta evolución RX (4 s). RX de control en 6 s. NAC: 40% ingreso. 10% UCI.

31 COMPLICACIONES Ausencia de respuesta: Demora o no estabilidad clínica en 72 h. Progresión: deterioro, fallo respiratorio, shock séptico Resolución lenta o incompleta: infiltrados en RX pasado 1 mes. 1º- DD: Causas infecciosas (empiema, focos sépticos, NN) o no infecciosas (TEP, neoplasia, bronquiectasias, vasculitis, hemorragia pulmonar, secuestro pulmonar). 2º- Reevaluar tto. antibiótico. 3º- Infección sobreañadida? Tto: hospitalario.

32 COMPLICACIONES Absceso pulmonar y neumonía necrotizante: Anaerobios orofaríngeos tras aspiración. Insidioso. Semanas o meses. Leucocitosis, anemia. Afectación general, fiebre, pérdida de peso, expectoración purulenta y fétida, empiema... Lesiones en zonas declives con nivel hidroaéreo. DD: carcinoma, TB, Nocardia, endocarditis, hongos. Tto: hospitalario.

33 Absceso Neumonía necrotizante

34 COMPLICACIONES Neumonía recurrente: Tras desaparición de síntomas y alteraciones radiológicas. Causas: EPOC, bronquiectasias, FQ, inmunodepresión, patología inflamatoria (NOC, NH, NE). Reaparición en el mismo lóbulo: descartar lesión endobronquial. NN: insuficiencia respiratoria, insuficencia renal, shock, CID

35 Dirección General de Innovación y Gestión de la Salud Pública. Sergas PREVENCIÓN Medidas higiénicas. Abandono tabaco. Vacunación: Polisacáridos capsulares. Pobre respuesta en edades extremas. Disminuye la gravedad de neumonía neumocócica, menor incidencia de neumonía invasiva y menor mortalidad. No disminuye incidencia global. Heptavalente y 10-valente (Synflorix ). 13-valente (Prevenar 13 ): infantil (3 dosis entre 2 y 12 meses).

36 Dirección General de Innovación y Gestión de la Salud Pública. Sergas PREVENCIÓN Vacunación 23-valente (Pneumo-23 ): > 65 a a.: EPOC, cardiopatía, DM, alcoholismo, hepatopatía crónica, pérdida de LCR, asplenia, implante coclear, centro sanitario. Inmunodeprimidos >2 a.: VIH, inmunodeficiencias, Linfomas, Leucemias, Neoplasias diseminadas, MM, S. nefrótico, Insuficiencia renal, tto. inmunuspresor, trasplantados.

37 BIBLIOGRAFÍA Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo. Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª ed. México D.F: Mc Graw Hill Farreras, Rozman. Medicina Interna. 16ª ed. Barcelona: Elsevier Torres A, Barberán J, Falguera M, Menéndez R, Molina J, Olaechea P et al. Guía multidisciplinar para la valoración pronóstica, diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. A. Torres et al / Med Clin (Barc). 2013;140(5):223.e1 223.e19. Aguilar Rodríguez F, Bisbal Pardo O, Gómez Cuervo C, de Lagarde Sebastián M, Maestro de la Calle G, Pérez-Jacoiste Asín MA, Pérez Ordoño L, Vila Santos J. Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 7ª ed. Madrid: MSD Fisterra.com, Atención Primaria en la Red [sede Web]. La Coruña: Fisterra.com; [actualizada el 3 de enero de 2006; acceso 12 de enero de 2006]. Disponible en: Normativa de la Neumonía adquirida en la comunidad (SEPAR).

38