Texas Health. Physicians Group. Fecha de nacimiento: / Date of Birth

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1 Nombre: / Name Sexo: / Sex Fecha de nacimiento: / of Birth Fecha: / Quién le derivó a nuestro consultorio / Who referred you to our office? Otros médicos a los que visita / Other Physicians you see: Ocupación / Occupation: Lugar de trabajo: / Place of Employment Estado civil / Marital Status: Soltero/a / Single Casado/a / Married Separado/a / Separated Divorciado/a / Divorced Viudo/a / Widowed Cantidad de hijos: / Number of Children RAZÓN DE LA VISITA DE HOY: / REASON FOR TODAY S VISIT: Lo trataron por este problema anteriormente? / Have you ever been treated for this problem before? Sí/ Yes No En caso afirmativo, por favor, especifique / If yes, please give details: Considera que este problema se debe a una lesión relacionada con el trabajo Do you consider this a work-related injury? Sí/ Yes No En caso afirmativo, indique la fecha de su lesión/ If yes, date of injury: Por favor, describa su lesión / Please describe your injury: ALERGIAS Indique todas las alergias y reacciones conocidas / ALLERGIES List all known allergies and reactions: ANTEDECENTES MÉDICOS (Marque todas las opciones que correspondan) / MEDICAL HISTORY (Check all that apply) Hipertensión (Presión arterial alta) / Hypertension (High Blood Pressure) Accidente cerebrovascular / Stroke Convulsiones / Seizures Migrañas / Migraines Anemia / Anemia Cáncer de pulmón / Lung cancer Tuberculosis / TB (Tuberculosis) Neumonía / Pneumonia Enfisema (COPD) o bronquitis crónica / Emphysema (COPD) Or Chronic Bronchitis Anomalías cardíacas / Heart Abnormalities Insuficiencia cardíaca congestiva / Congestive Heart Failure Infarto agudo de miocardio (ataque cardíaco) / Myocardial Infarction (Heart Attack ) Enfermedad de la válvula mitral / Mitral Valve Colesterol alto / High Cholesterol CF (10/17) Página 1 Otra artritis / Other Arthritis Gota / Gout Osteoporosis/osteopenia / Osteoporosis/Osteopenia Enfermedad cutánea / Skin disease Coágulos de sangre/flebitis / Phlebitis/blood clots Anemia / Anemia Cáncer de mama / Breast cancer Trastornos hemorrágicos / Bleeding disorder Cáncer de colon / Colon cancer Depresión / Depression Cáncer de piel / Skin cancer Enfermedad de la arteria Ansiedad / Anxiety

2 coronaria / Coronary Artery Otro tipo de cáncer / Other Psiquiátrico / Psychiatric cancer: Varicela / Chicken Pox Hipertiroidismo / Hyperthyroid Soplo cardíaco / Heart Murmur Sarampión / Measles Enfermedad de la válvula Hipotiroidismo / Hypothyroid cardíaca / Heart Valve Paperas / Mumps Palpitaciones cardíacas o Diabetes / Diabetes arritmias / Heart Palpitations Mononucleosis infecciosa / or Arrhythmias Infectious Mono Úlcera péptica o estomacal / Fibrosis pulmonar / Pulmonary Alergias, fiebre del heno / Stomach or Peptic Ulcer fibrosis Allergies /Hay fever Cualquier otra enfermedad Enfermedad renal / Kidney pulmonar no mencionada / Urticaria o eczema / Hives or Any other lung disease not Eczema Mentioned Hernia hiatal/enfermedad por Apnea del sueño / Sleep reflujo gastroesofágico Transfusión de sangre / Blood Apnea (GERD) / Hiatal hernia/gerd Transfusion Enfermedad hepática / Liver Infecciones de la vejiga / Cálculos biliares / Gallstones Bladder Infections Hepatitis / Hepatitis Pancreatitis / Pancreatitis Hemorroides / Hemorrhoids Colitis (colon no espástico) / VIH/SIDA / AIDS/HIV Hernia / Hernia Colitis (not spastic colon) Enfermedad de transmisión Colon espástico o intestino sexual / Sexually Transmitted irritable / Spastic colon or Problemas de espalda / Back irritable Bowel Problems Otro / Other: Infecciones renales / Kidney Cataratas / Cataract infections Otro / Other: Artritis reumatoide / Glaucoma / Glaucoma Rheumatoid arthritis Otro / Other: Asma / Asthma Osteoartritis / Osteoarthritis Otro / Other: Fiebre reumática / Rheumatic Cálculos renales / Kidney Fever stones EXCLUSIVAMENTE PARA HOMBRES / MEN ONLY: Problemas de próstata / Cáncer de próstata / Prostate Problems Prostate Cancer EXCLUSIVAMENTE PARA MUJERES / WOMEN ONLY: Cáncer de útero / Uterine Cáncer de cuello de útero / Cancer Cervical Cancer Prueba de Papanicolaou con resultado anormal / Abnormal Pap Smear Partos / Embarazos / Pregnancies: Deliveries: Método anticonceptivo si corresponde / Method of Birth Control if Applicable: Otro historial médico / Other Medical History: Fecha de la última menstruación / of Last Menstrual Period: Abortos espontáneos / Miscarriages: Cáncer de testículos / Cancer of the Testicles Cáncer de ovario / Ovarian Cancer Abortos / Abortions: Podría estar embarazada / Could you be Pregnant? Sí/ Yes No CF (10/17) Página 2

3 ANTECEDENTES FAMILIARES / FAMILY HISTORY Indique en los espacios provistos a continuación los miembros de la familia que tengan antecedentes de: diabetes, enfermedad cardíaca, cáncer, enfisema, enfermedad renal, asma, tendencias hemorrágicas, anemia, epilepsia, glaucoma, presión arterial alta, gota, artritis, úlcera, accidente cerebrovascular, crisis nerviosa y enfermedad de vesícula biliar. / Please indicate in the spaces below any family members with a history of diabetes, heart disease, cancer, emphysema, kidney disease, asthma, bleeding tendencies, anemia, epilepsy, glaucoma, high blood pressure, gout, arthritis, ulcer, stroke, nervous breakdown, gall bladder disease. Miembro de la familia / Family Member Padre / Father Abuelo paterno / Paternal Grandfather Abuela paterna / Paternal Grandmother Madre / Mother Abuelo materno / Maternal Grandfather Abuela materna / Maternal Grandmother Hermanos / Brothers ( Cuántos en total? ) Hermanas / Sisters ( Cuántas en total? ) Hijos / Sons ( Cuántos en total? ) Hijas / Daughters ( Cuántas en total? ) Otros miembros de la familia / Other family members Edad si vive / Age if living Problemas de salud / Health Problems Edad en el momento de la muerte / Age at Time of Death Causa / Cause ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS / SURGICAL HISTORY Marque todas las opciones que correspondan / Check all that apply: Colecistectomía (vesícula biliar) / Cholecystectomy (Gallbladder) Apendicectomía / Appendectomy Amigdalectomía / Tonsillectomy Histerectomía / Hysterectomy Mastectomía / Mastectomy Reemplazo de cadera / Hip Replacement Reemplazo de rodilla / Knee Replacement Reparación de la hernia / Hernia Repair Marcapasos / Pacemaker Otro / Other: Otro / Other: Otro / Other: Enumere lo mejor que pueda las veces que ha sido hospitalizado / Please list as best you can, any times that you have been hospitalized: Ejemplo: 1985, Presbyterian Hospital de Dallas, neumonía / Example: 1985 Presbyterian Hospital of Dallas Pneumonia CF (10/17) Página 3

4 ANTECEDENTES SOCIALES / SOCIAL HISTORY Marque todas las opciones que correspondan / Check all that apply: Sus hábitos personales. Usted? / Your personal habits. Do you Fuma / Smoke Bebe alcohol / Drink Alcohol Utiliza drogas recreativas/intravenosas ilegales / Use recreational/intravenous street drugs Fecha en que dejó de hacerlo / Si su respuesta es afirmativa, qué cantidad?/ con qué frecuencia / If yes, how much/how often? MEDICAMENTOS / MEDICATIONS Enumere todos los medicamentos que toma actualmente, ya sean de venta libre o de venta con receta (EJEMPLO: ASPIRINA, PRODUCTOS HERBARIOS, VITAMINAS) / List all current medications ' prescription and nonprescription (EXAMPLE ASPIRIN ' HERBALS' VITAMINS) Medicamento / Medication Dosis / Dose Frecuencia / Frequency Fecha de inicio / Start GESTIÓN DE LA SALUD / HEALTH MANAGEMENT: Por favor, indique cuándo fue la última vez que se realizó los siguientes exámenes y si los resultados fueron normales/anormales / Please indicate when you last had each of the following exams and if the results were normal/abnormal: Exámenes odontológicos / Dental Exámenes oftalmológicos / Ophthalmology Prueba de estrés / Stress Test Colonoscopía (mayores de 50 años) / Colonoscopy (over age 50) Examen de heces para detectar sangre / Stool Test for Blood Radiografía de tórax / Chest X-ray Prueba cutánea de tuberculosis (PPD) / Tuberculosis Skin Test (PPD) Vacuna contra la neumonía / Pneumonia Shot Hepatitis A y B / Hepatitis A & B Normal / Normal Anormal / Abnormal Prueba de densidad ósea/dexa / Bone Density Test/DEXA Mamografía (mujeres) / Mammogram (female) Prueba de Papanicolau/pélvica (mujeres) / Pelvic/Pap Smear (female) Examen de las mamas (mujeres) / Breast Exam (female) Examen de antígeno prostático específico (PSA) (hombres) / PSA Exam (male) Examen de próstata/rectal (masculino) / Rectal/Prostate Exam (male) Vacuna contra el tétanos / Tetanus Shot Vacuna contra la gripe / Flu Shot Vacuna contra el herpes / Shingles Shot Normal / Normal Anormal / Abnormal Vacuna/s de Gardasil (mujeres) / Otro / Other: CF (10/17) Página 4

5 Gardisil Shot(s) (female) Hace actividad física habitualmente / Do you exercise on a regular basis? Sí/Yes No Si su respuesta es afirmativa, cuánta actividad física hace y con qué frecuencia? If so, how much and how often? Toma cafeína / Do you drink caffeine? Sí/Yes No Si su respuesta es afirmativa, cuánta y con qué frecuencia? If so, how much and how often Siempre usa el cinturón de seguridad al conducir? / Do you always use your seatbelt when you drive? Sí/Yes No OTROS PROBLEMAS MÉDICOS / OTHER MEDICAL ISSUES: Por favor, indique cualquier otro problema que desea consultar con el médico / Please list any other issues that you wish to discuss with the physician: CF (10/17) Página 5

6 REVISIÓN DEL SISTEMA / SYSTEM REVIEW Instrucciones: Por favor, marque con un círculo las opciones siguientes que correspondan a su estado de salud RECIENTE / Instructions: Please circle any of the following that apply to your RECENT health. Constitución / Constitution Fiebre / Fever Escalofríos / Chills Pérdida de peso / Weight Loss Malestar/fatiga / Malaise/Fatigue Diaforesis (sudoración) / Diaphoresis (sweating) Debilidad / Weakness Piel / Skin Sarpullido / Rash Comezón / Itching Condiciones cardiovasculares / Cardiovascular Dolor en el pecho / Chest Pain Palpitaciones (latido rápido) / Palpitations (fast heart beat) Ortopnea (dificultad para respirar al estar acostado) / Orthopnea (Shortness of breath when laying flat) Claudicación (dolor en las pantorrillas al caminar) / Claudication (calf pain w/walking) Hinchazón en las piernas / Leg swelling Despertarse con dificultad para respirar / waking up w/shortness of breath Tos / Cough Hemoptisis (expectoración de sangre) / Hemoptysis (coughing up blood) Producción de esputo / Sputum Production Dificultad para respirar / Shortness Musculoesquelético / Musculoskeletal Mialgias (dolores musculares) / Myalgias (Muscle Pains) Dolor de cuello / Neck Pain Dolor de espalda / Back Pain Dolor en las articulaciones / Joint Pain Caídas / Falls Endo/hema/alergia / Endo/Heme/Allergy Hematomas/hemorragias producidos con facilidad / Easy bruise/bleed Alergias ambientales / Environmental Allergies Sed excesiva / Excessive thirst HENT (cabeza, oídos, nariz y garganta) / HENT of breath Neurológico / Neurologic Dolores de cabeza / Headaches Sibilancias / Wheezing Mareos / Dizziness Pérdida de la audición / Hearing Loss Gastrointestinal / Gastrointestinal Hormigueo / Tingling Tinnitus (zumbido en los oídos) / Tinnitus (Ringing in ears) Dolor de oído / Ear Pain Secreción del oído / Ear Discharge Acidez / Heart Burn Náuseas / Nausea Vómitos / Vomiting Temblores / Tremor Cambios sensoriales / Sensory Change Cambios en el habla / Speech Change Hemorragia nasal / Nosebleeds Dolor abdominal / Abdominal Pain Debilidad focal / Focal Weakness Congestión / Congestion Diarrea / Diarrhea Convulsiones / Seizures Estridor / Stridor Constipación / Constipation Desmayos /Fainting Dolor de garganta / Sore Throat Dolor de sinusitis/ Sinus Pain Sangre en las heces / Blood in Stool Taburete negro y pegajoso / Black sticky stool Psiquiátrico / Psychiatric Visión borrosa / Blurred Vision Genitourinario / Genitourinary Ideas suicidas / Suicidal Ideas Disuria (dolor al orinar) / Dysuria Abuso de sustancias / Substance Visión doble / Double Vision (pain w/ urination) Abuse Fotofobia (sensibilidad a la luz) / Photophobia (light sensitivity) Urgencia para orinar / Urgency Alucinaciones / Hallucinations Dolor en los ojos / Eye Pain Frecuencia / Frequency Nervioso/ansioso / Nervous/ Anxious Secreción de los ojos / Eye Discharge Hematuria / Hematuria Insomnio / Insomnia Enrojecimiento de los ojos / Eye Redness Dolor en el flanco / Flank Pain Pérdida de memoria / Memory Loss He leído todo el contenido precedente y estoy de acuerdo en que todas las respuestas SIN MARCA NO son síntomas que correspondan a mi estado de salud reciente / I have read all of the above and I agree that all UNMARKED responses are NOT symptoms that apply to my recent health. Por favor, firme / Please Sign: : CF (10/17) Página 6