Femenina de 54 años de edad

Tamaño: px

Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "Femenina de 54 años de edad"

Martín Bustamante Redondo
hace 8 años
Vistas:

1 SESION DE CASO CLINICO MARZO 2011 MEDICA SUR Femenina de 54 años de edad AHF: Padre vivo de 96 años de edad que padece Hipertensión Arterial Sistémica. Madre viva de 91 años de edad aparentemente no padece ninguna enfermedad. Dos hermanos con antecedente de Infarto Agudo del miocardio, uno de ellos a los 60 años y otro a los 65 años. Una hermana padece cardiopatía reumática e infarto agudo del miocardio a los 50 años. APNP: Originaria y residente de la Ciudad de México. Casada. Católica. Ama de casa. Sedenataria. Habita en casa propia con todos los servicios de urbanización, sin hacinamiento. Alimentación adecuada en cantidad sólo con restricción en alimentos ricos en grasas e irritantes. Consume 1.5 litros de agua al día. Duerme 6 horas al día, reparador. Viaje reciente a Campeche. Inmunizaciones propias de la infancia. COMBE negativo. Grupo Sanguíneo O RH positivo. Niega convivencia con animales. Tabaquismo positivo durante 20 años a razón de 1 cajetilla al día, índice tabáquico de 20 paquetes año, suspendido hace 12 años. Consumo de alcohol social 1 a 2 copas al mes. Toxicomanías negadas. APP: Alérgica a la penicilina ( le ocasiona rash). Traumáticos negados. Tranfusionales positivos en 1986 y 1989 por LUI. Quirúrgicos Timpanoplastia bilateral, última en Hipoacusia residual izquierda. Amigdalectomía y Apendicectomía en la infancia aparentemente sin complicaciones. OTB en 1991, Cistopexia hace 14 años, Septumplastia y resección de quiste cigomático izquierdo en febrero de Legrado Uterino Instrumentado en 2 ocasiones. Refiere antecedente de enfermedad ácido péptica desde los 25 años en tratamiento intermitente con Inhibidor de bomba de Protones. Antecedente de Panendoscopia en Septiembre 2008 con diagnósticos de Esofagitis erosiva grado C de los Ángeles, reflujo biliar leve y gastropatía erosiva antral y hernia hiatal. Dislipidemia mixta de reciente diagnóstico sin tratamiento. Antecedente de ANAS positivos durante check up previo. AGO: Menarca a los 15 años. Ritmo 28x5. FUM diciembre G4 P1 C0 A2 Obito 1. Bajo tratamiento con Terapia de reemplazo hormonal desde un mes previo a su ingreso. IVSA 29 años. Ultimo PAP 1 mes previo a su ingreso reportado como normal. DOCMA agosto de 2008.

Una hermana padece cardiopatía reumática e infarto agudo del miocardio a los 50 años. APNP: Originaria y residente de la Ciudad de México. Casada. Católica. Ama de casa. Sedenataria.

2 PADECIMIENTO ACTUAL Inicia 5 días previos a su ingreso con cuadro clínico caracterizado por aumento de volumen de la pierna izquierda, dolor punzante de intensidad 6/10 súbito que fue incrementando hasta llegar a ser 10/10, incapacitante, niega antecedente de trauma, no hay cambios en la coloración, ni aumento de la temperatura a nivel local, niega la presencia de fiebre. Motivo por el cual acude a valoración al servicio de Urgencias de este hospital donde se realizaron estudios generales y Ultrasonido Doppler donde se descarta trombosis venosa profunda y se identifica una tumoración en tercio proximal de gastrognemio izquierdo, motivo por el cual se ingresa para iniciar protocolo de diagnóstico y tratamiento. EXPLORACION FISICA Tensión arterial: 120/70 mm Hg. Pulso: 77 x min FR: 15 Temp: 37 C Talla: 1.60 m Peso: 64 Kg. Índice de masa corporal (IMC): 25 CABEZA: Normocéfalo, sin hundimiento ni exostosis, adecuada implantación de cabello y pabellones auriculares. Conductos auditivos permeables con membranas timpánicas sin alteraciones. Mucosa oral y faringe sin alteraciones. CUELLO: Cilíndrico, sin alteraciones en la movilidad, tráquea central y desplazable, sin adenopatías, pulsos carotideos sincrónicos y sin soplos, tiroides palpable sin alteraciones, sistema venoso de características normales. TÓRAX: No hay deformidades aparentes en la caja torácica, movimientos de amplexión y amplexación conservados, adecuada entrada y salida de aire, se ausculta murmullo vesicular, no se integra síndrome pleuropulmonar. Precordio sin alteraciones, ruidos cardiacos rítmicos de adecuada intensidad y frecuencia, sin fenómenos agregados. ABDOMEN: Blando, depresible, doloroso a la palpación media y profunda en hipogastrio, no se identifican masas ni visceromegalias, ruidos peristálticos presentes de características normales, no hay datos de irritación peritoneal.

Motivo por el cual acude a valoración al servicio de Urgencias de este hospital donde se realizaron estudios generales y Ultrasonido Doppler donde se descarta trombosis venosa profunda y se

3 EXTREMIDADES SUPERIORES: Eutróficas, pulsos periféricos presentes, llenado capilar dos segundos, la fuerza y la sensibilidad conservada. EXTREMIDADES INFERIORES: Dolor a la palpación superficial y profunda de pantorrilla izquierda, se palpa induración importante en pantorrilla, arcos de movimiento de rodilla izquierda limitados por el dolor, no hay cambios en la temperatura. Homans y Ollow negativos. Miembro pélvico derecho con llenado capilar dos segundos, reflejos osteotendinosos sin alteraciones, la sensibilidad y la fuerza están conservadas. No edema. ÓRGANOS GENITALES: Sin alteraciones. EXAMEN NEUROLOGICO: Orientada en tiempo, lugar y persona, funciones mentales conservadas, nervios craneales sin alteraciones, fuerza 5-5 en las 4 extremidades, sensibilidad y tono muscular conservados. No hay signos meníngeos, reflejos patológicos ausentes. Funciones cerebelosas conservadas. La marcha no es valorable. Respuesta plantar flexora bilateral. TACTO RECTAL: Diferido. LABORATORIOS Hb 13.5 g/dl, Hto 40%, VGM 88.8 fl, CMH 33.7 g/dl, Pla , Leu 8.500, Neutrófilos segmentados 74.7%, Neutrófilos absolutos 6,300, Dimero D 730 ng/ml. Na 138 mg/dl, K 3.86 mg/dl, CL 105 mg/dl, Glucosa 130 mg/dl, BUN 8.9 mg/dl, Cr 0.62 mg/dl. HCO meq/l. Tiempos TP 10.7, INR 1, TTPA 28. FR menor a 20. ANAS positivos, patrón nucleolar, título 1:40

dolor, no hay cambios en la temperatura. Homans y Ollow negativos.

4 .

Documentos relacionados

SESIÓN GENERAL DE PATOLOGÍA DEL MES DE MAYO CASO CLÍNICO CERRADO

Paciente: MKT Género: Femenino Edad: 52 años SESIÓN GENERAL DE PATOLOGÍA DEL MES DE MAYO CASO CLÍNICO CERRADO Origen y Residencia Actual: Distrito Federal ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Madre con hipertensión