Protocolo de manejo y remisión de muestras

Transcripción

1 Los protocolos en la Norma de Gestión de Calidad para los Centros de Medicina Veterinaria de Animales de Compañía Protocolo de manejo y remisión de muestras Recordamos que la Norma de Gestión de Calidad para los Centros de Medicina Veterinaria dice que los Centros Veterinarios deben trabajar con protocolos, documentos de apoyo que sirven de ayuda al Centro Veterinario. Son protocolos de actuación, no protocolos clínicos. Actualmente hay disponibles veintidós protocolos en los que figuran los pasos a seguir cuando se realiza un servicio. También hay formularios o documentos de registro que han sido pensados para ayudar al Centro si este no dispone de sus documentos de registro propios. Los protocolos no son obligatorios. La Norma exige tener unos protocolos pero cada Centro Veterinario puede disponer de los suyos propios y gestionar los distintos aspectos de su trabajo como prefiera, simplemente se sugieren unos como ejemplo. En ellos se indican los criterios y requisitos que habría que contemplar. En ningún momento se tienen que utilizar los protocolos como están propuestos si el Centro no quiere, cada Centro puede tener los suyos propios. Hablamos a continuación del Protocolo de manejo y remisión de muestras. La fiabilidad de un análisis y su interpretación dependen en gran medida de la calidad de la muestra que se analiza o que se envía al laboratorio. El manejo adecuado de las muestras desde que se obtienen hasta que se procesan es fundamental para poder realizar un análisis correcto y no obtener resultados erróneos. Normas de manejo generales para todas las muestras Cantidad de muestra tomada y conservante utilizado Las muestras deben ser tomadas en cantidad suficiente y en las condiciones especiales que cada una requiere. Antes de tomar cualquier muestra, si existen dudas, se revisarán cantidades requeridas, tipos de conservante y condiciones especiales de cada muestra a extraer. Identificación de muestras Las muestras deben estar perfectamente identificadas, tanto las muestras que sean para análisis interno en las dependencias del centro como las que sean para análisis en laboratorios externos. Identificación de muestras que van a ser analizadas en el propio Centro Veterinario Las muestras deben ser identificadas en el momento de su extracción para minimizar los errores. En el bote o soporte de la muestra debe incorporarse como mínimo el nombre de paciente y el número de historia clínica. Todas las extensiones deben de ser marcadas con rotuladores indelebles al alcohol o con lapicero (en portas esmerilados) para su correcta identificación. El personal que recepciona la muestra debe incorporar estos datos y completarlos en unas fichas de registro que debe ser accesibles desde el laboratorio, donde figurarán todos los análisis, los ya realizados y los pendientes. 24

2 Protocolo de manejo y remisión de muestras Identificación de la muestra que va a ser enviada a un laboratorio externo La muestra deberá ir acompañada de un volante de petición del que quedará copia o registro en el Centro Veterinario. El volante de petición (que puede ser proporcionado por el laboratorio) deberá estar cumplimentado con letra legible. Deberá incorporar como mínimo: Datos del paciente: Nombre, raza, sexo, edad Datos de la clínica: Nombre, dirección, teléfono, correo electrónico. Datos del veterinario responsable. Tipo de muestra y consideraciones especiales (técnica, conservante, si está tomando algún fármaco que pueda alterar resultados, etc). Fecha de toma de muestra. Breve historia clínica. Tipo de determinación que se solicita. Remisión de muestras de citología. Las muestras deben enviarse en contenedores adecuados. Las extensiones se enviarán fijadas y colocadas en porta-preparaciones de plástico. Se pueden proteger envolviéndolas con varias capas de papel absorbente. Protocolo de manejo muestras para realizar un análisis de sangre Análisis hematológico: Hemograma El hemograma proporciona el recuento de glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas. La muestra que se usará será sangre entera recogida en tubos con anticoagulante EDTA ya que es el anticoagulante que mejor conserva la morfología de las células sanguíneas. La sangre que se echará al tubo con anticoagulante EDTA no podrá tener ningún coágulo. Se ajustará la cantidad de sangre que se echa al anticoagulante que hay en el tubo. Sólo se echará la cantidad de sangre indicada en el tubo, un defecto o exceso de sangre según la proporción de anticoagulante del tubo producirá alteraciones hematológicas. En situaciones especiales, el hemograma se podrá realizar en muestras recogidas en tubos con otros anticoagulantes como la heparina, pero este anticoagulante conserva peor la morfología celular y favorece que las plaquetas formen grupos (agregación plaquetaria) lo cual altera su contaje. Conservación y almacenamiento de la muestra si no se hace inmediatamente el análisis. Si no se realiza el hemograma en dos o tres horas, la sangre debe ser refrigerada a 4º C (temperatura de refrigeración). El recuento de glóbulos rojos, la hemoglobina y el hematocrito no sufren modificaciones si la sangre se refrigera durante unas 24 horas. Frotis sanguíneo Para completar un análisis hematológico se realiza un frotis sanguíneo. Se extenderá una pequeña gota de sangre sobre una lámina de vidrio (portaobjetos) para formar una película delgada (frotis sanguíneo). Se dejará secar al aire, y luego se fijará con metanol, después se teñirá. Conservación y almacenamiento de la muestra si no se hace inmediatamente el análisis. Los frotis sanguíneos también deben ser preparados inmediatamente después de haber obtenido la muestra o como máximo transcurridas 2 horas tras la extracción de la sangre, así se evitan los problemas derivados de que la sangre esté mucho tiempo en el anticoagulante como el deterioro de las células. Si el frotis, una vez hecho, no puede teñirse inmediatamente, es importante por lo menos fijarlo sumergiéndolo en metanol durante dos minutos. Análisis bioquímicos La sangre es un tejido líquido, está formada por dos partes, las células y el líquido en el que sobrenadan, que se denomina plasma. 25

3 El plasma se obtiene tras centrifugar la sangre que se ha introducido en un tubo con anticoagulante. Contiene factores de la coagulación (fibrinógeno). Si se pone sangre en un tubo de ensayo sin anticoagulante y se deja reposar unos minutos se forma un coágulo; posteriormente, el coágulo se contrae y se separa de un líquido ambarino y transparente, el suero sanguíneo. Para obtener suero se deja que ocurra la coagulación espontánea en un tubo, preferentemente de vidrio, en el que no se ha puesto anticoagulante y después centrifugando. El plasma se obtiene tras centrifugar la sangre que se ha introducido en un tubo con anticoagulante. Suero La mayoría de las pruebas bioquímicas que se hacen en el laboratorio de análisis clínicos pueden realizarse en muestras de suero. Muchas de estas determinaciones pueden realizase también en muestras de plasma teniendo en cuenta que el anticoagulante que usemos no interfiera en la prueba. Para obtener suero para hacer las pruebas bioquímicas la muestra de sangre debe introducirse en un tubo seco sin anticoagulante. Esta muestra de sangre para suero se deja a temperatura ambiente en posición vertical hasta que se coagule y se inicie la retracción del coágulo (30-40 minutos después de obtener la muestra). Posteriormente se centrifuga el tubo a rpm (5-10 minutos) para separar el suero del coágulo. Esta separación se realizará preferentemente dentro de las dos horas siguientes a la toma de muestras para evitar el intercambio de compuestos entre las células y el suero y que la muestra se deteriore. Plasma de las células dentro de las dos horas después de la toma de muestras. Conservación y almacenamiento de la muestra si no se hace inmediatamente el análisis. Suero y plasma Si las determinaciones no se realizan inmediatamente después de haber obtenido el suero o plasma: Se conservará el suero/plasma a 4ºC (refrigeración): La mayoría de los compuestos se conservan bien a esta temperatura al menos durante 3 días. Se conservará el suero/plasma a -18 ºC (congelación): Hay muy pocos compuestos que no son estables a esta temperatura durante largo tiempo Análisis de orina Las muestras de orina se han de recoger en recipientes limpios, secos y estériles. Se apuntará la técnica de obtención (micción espontánea, sondaje uretral, cistocentesis) ya que los valores de referencia del sedimento difieren en los distintos tipos de técnicas. Conservación y almacenamiento de la muestra si no se hace inmediatamente el análisis. Se realizará el análisis lo antes posible, ya que muchos componentes se alteran desde que la orina sale al exterior, especialmente bajo temperaturas de almacenamiento elevadas, ph alcalino y en las orinas muy diluidas. Las muestras de orina se conservarán: - 30 minutos a temperatura ambiente - 12 horas a 4 ºC a) Para obtener plasma, las muestras se recogerán en tubos que contengan heparina, preferentemente de litio, ya que este anticoagulante interfiere en muy pocas determinaciones bioquímicas. Es muy importante adicionar al tubo el volumen de sangre indicado en el mismo. b) El plasma se obtiene centrifugando la muestra a rpm (5-10 min). Se separará el plasma Líquidos orgánicos La recogida de los líquidos orgánicos (pleural, peritoneal, pericárdico, sinovial, cefalorraquídeo) se hará en distintos tubos dependiendo de las pruebas que se vayan a realizar. 26

4 Protocolo de manejo y remisión de muestras Conservación y almacenamiento de la muestra. Se usará: Un tubo con anticoagulante EDTA para recuentos de células nucleadas y estudios citológicos Un tubo sin anticoagulante o con anticoagulante heparina de litio para medir parámetros bioquímicos. Un tubo estéril sin anticoagulante para cultivo microbiológico. Citologías La citología consiste en el estudio microscópico de las de las células. Para poder realizar una adecuada interpretación de la citología es imprescindible que las técnicas de obtención y procesado de las muestras sean correctas. El estudio citológico se puede realizar sobre diversos tipos de muestras: lesiones cutáneas o subcutáneas, ganglios linfáticos, órganos, piel, médula ósea, líquidos orgánicos, etc. Se podrán recoger muestras con varias técnicas: Impronta. Raspado. Frotis. Punción-Aspiración con aguja fina (PAAF). Impronta Para recoger la muestra por impronta se apoyará un portaobjetos sobre el tejido lesionado para que las células desprendidas de la lesión se adhieran al portaobjetos. Se podrán realizar con fragmentos de tejido obtenidos por biopsia o sobre lesiones externas en animales vivos. Al utilizar fragmentos de tejido es conveniente apoyar varias veces, sin presionar, la cara de la muestra sobre un papel secante, para eliminar la contaminación de sangre en la muestra. Posteriormente, se apoyará la muestra varias veces sobre portaobjetos limpios hasta que se obtenga una capa uniforme y fina de células. Al utilizar esta técnica en lesiones externas del animal vivo, se realizará la impronta, apoyando ligeramente el portaobjetos sobre la zona afectada, antes de lavar la lesión. Después, se lavará la lesión con una gasa y suero fisiológico, se reavivará la lesión mediante raspado con una cuchilla de bisturí, se secará con material absorbente, y se realizará otra impronta. Raspado Para recoger la muestra por raspado se raspará con una cuchilla de bisturí la superficie de una lesión. Se lavará la lesión con suero fisiológico y se secará la zona con papel absorbente. Se echará una gota de aceite sobre la zona elegida y sobre la hoja de bisturí para que se adhiera el material que se va raspar. Posteriormente se apoyará el filo de la cuchilla perpendicular a la superficie de la lesión y se desplazará varias veces sobre la misma, sin ejercer excesiva presión. Se transferirá el material obtenido a un portaobjetos limpio y se extenderá siguiendo cualquiera de las técnicas que figuran en el epígrafe preparación de extensiones. Frotis Para recoger la muestra de células para el frotis se deslizará suavemente un hisopo o bastoncillo de algodón sobre una superficie orgánica. Se humedecerá el bastoncillo con suero fisiológico para prevenir el daño en las células de la muestra. Una vez obtenida la muestra, se apoyará y hará rotar el hisopo sobre el portaobjetos, sin ejercer mucha presión y sin pasar dos veces por el mismo sitio. Punción-Aspiración con aguja fina (PAAF) La punción-aspiración con aguja fina está especialmente indicada para la obtención de muestras citológicas de órganos o lesiones sólidas, mediante la punción y/o aspiración de lesiones con una aguja y una jeringa. Se preparará la zona donde se realizará la punción. Para recoger muestras subcutáneas, se limpiará la zona de piel con alcohol. Para recoger muestras por 27

5 punción de la cavidad abdominal, torácica o articular, la zona de piel se preparará como un campo quirúrgico. Para realizar esta técnica se usarán preferentemente agujas de 22 g (amarillas) y jeringas de 10 cc. Para realizar la punción-aspiración con aguja fina, se deberá sujetar firmemente la masa con los dedos, siempre que sea posible, con el fin de favorecer la penetración de la aguja en la piel y en el tejido, y el control de la dirección. La aguja, unida a la jeringa, se dirigirá hacia el centro de la masa y se ejercerá presión negativa (hacer retroceder el émbolo de la jeringa hasta aproximadamente ¾ partes del volumen de la jeringa). Se podrán realizar aspiraciones de varias zonas de la masa, evitando en todo momento salirse de la masa y evitando que el material aspirado se contamine con sangre. Si la masa es grande, se mantendrá la presión negativa mientras se redirige la aguja a otra zona. En masas pequeñas es más conveniente suspender la presión negativa mientras se mueve la aguja. Una vez obtenido el material, se dejará de ejercer presión negativa y se extraerá la aguja y la jeringa de la masa y de la piel. Posteriormente, se separará la aguja de la jeringa y se llenará de aire esta última, mediante una aspiración. Se colocará nuevamente la aguja en el cono de la jeringa y se expelerá el contenido en la parte central de un portaobjetos, la muestra quedará en forma de gota. En lesiones muy vascularizadas y en los ganglios linfáticos se usará una variante de esta técnica: punción con aguja fina sin aspiración. Se realizará de forma similar, pero sin ejercer presión negativa. Se realizará la punción de la lesión moviendo varias veces la aguja dentro de la masa, hacia adelante y atrás, intentando permanecer en el mismo trayecto. Se recogerán las células mediante el corte de la propia aguja, que se irá llenando con las células desprendidas. Lo antes posible se acoplará finalmente una jeringa de unos 10 cc que se habrá llenado previamente de aire y se expelerá el material en un portaobjetos limpio. La punción se podrá repetir varias veces en una misma masa siempre que no aparezca contaminación sanguínea. Se realizará la extensión según el epígrafe procesado de muestras. Procesado de muestras: Extensión Se realizará la extensión lo más rápidamente posible una vez que se coloca la gota de muestra en el portaobjetos. En el caso de las muestras obtenidas por raspado o por PAAF, el material obtenido se extenderá sobre el portaobjetos. Técnicas para realizar una extensión: Técnica de aplastamiento (squash): Se pondrá el material en forma de gota en uno de los extremos del porta. Se apoyará un segundo porta por una de sus caras y en sentido perpendicular al primero. Fig. 1: Esquema de la técnica de aplastamiento squash. 28

6 Protocolo de manejo y remisión de muestras Se deslizará con un movimiento rápido el segundo porta sobre el primero. Técnica de extensión sanguínea: Se usará cuando la muestra obtenida es muy fluida, por ejemplo para extender las gotas de sangre para hacer un frotis. Se utilizarán dos portas, uno con la gota de muestra en un extremo, y el otro para realizar la extensión). El porta de arriba se podrá sustituir por un cubre. Se apoyará uno de los bordes cortos del porta de extensión (o del cubre), sobre el porta con la muestra, formando un ángulo de 30-40º. Se deslizará el porta de extensión hasta contactar con la gota así el material se extenderá en forma de línea en el borde corto del porta de extensión. Se deslizará el portaobjetos de extensión, alejándose de la gota, formándose una capa uniforme. Fijación y tinción La fijación adhiere la muestra al portaobjetos y evita que se degeneren las células. El método de fijación puede variar según la técnica de tinción. La muestra se secará al aire y luego se fijará con metanol o con el primer reactivo de las técnicas rápidas comerciales. Si la muestra se remite a un laboratorio externo se fijará y no se teñirá. Biopsias Las muestras de piel se obtendrán por excisión con bisturí o con trócar. Las muestras obtenidas mediante excisión con bisturí deberán ser elípticas, de 2 cm de largo x 1 cm de ancho, incluyendo piel normal y área lesionada. Las biopsias de piel obtenidas mediante trócar incluirán únicamente piel lesionada. Las muestras pequeñas de lesiones sólidas (menores de 1 cm) se remitirán enteras al laboratorio para su estudio histopatológico. Las muestras grandes se enviarán con cortes que permitan la penetración del fijado. Las muestras procedentes de cadáveres se recogerán lo antes posible. Conservación y envío de la muestra al laboratorio. Se debe evitar tanto la desecación como la autolisis fijando inmediatamente la muestra tras su extracción preferentemente en formol. El fijador de rutina para las muestras de biopsia es el formaldehido al 10% (1 parte de formol comercial en 9 partes de agua). La relación entre el volumen del formol y el de la muestra debe ser como mínimo de 3:1. El fijador cubrirá la muestra. La muestra se introducirá en un bote hermético, de boca ancha y preferiblemente de plástico. Fig. 2: Esquema técnica de extensión sanguínea. 29