Amalia Peix González Instituto de Cardiología, La Habana

Transcripción

1 Amalia Peix González Instituto de Cardiología, La Habana

2 La enfermedad de Chagas afecta el corazón en forma de una cardiomiopatía inflamatoria con afectación progresiva de la función contráctil Fases: aguda, indeterminada y crónica En fase indeterminada, 25-30% muestran algún grado de compromiso cardíaco Escasa información acerca del uso de las técnicas nucleares en la fase indeterminada Muñoz-Saravia S et al. Heart Fail Rev 2010

3 Mecanismos de daño cardíaco en enfermedad de Chagas Daño primario del sistema neuronal (denervación parasimpática) Toxicidad del T. cruzi y/o productos derivados sobre el cardiomiocito Alteraciones microvasculares y daño inflamatorio crónico Activación policlonal células B Persistencia de antígenos de T. cruzi que pueden ocasionar respuestas inmunes mediadas por células T Mecanismos de autoinmunidad Muñoz-Saravia S et al. Heart Fail Rev 2010 Rossi M et al. PLoS Negl Trop Dis 2010;4:e

4 A tener en cuenta en enfermedad de Chagas Patrón de trastornos de contractilidad segmentaria (mayor similitud con MCD isquémica que con la idiopática) Principalmente aparecen en ápex y pared posteroinferior Aparecen en todos los casos con ICC severa y en un 20-30% de los que están en fase indeterminada Importante considerar que la lesión apical no se asocia a alteraciones anteroseptales (Diagnóstico Diferencial con la necrosis en enfermedad coronaria) Pero en el caso de pared posteroinferior son similares Importancia de la evaluación clínica y epidemiológica para el Diagnóstico Diferencial

5 36 pacientes con MC chagásica crónica, 57±10 años, 17 hombres Basal: SPECT stress/reposo y eco 2D Seguimiento: 5.6±1.5 años

6 Estudio Basal FEVI 36% Estudio evolutivo (6.5 años) FEVI 31% Enfermedad de Chagas como modelo de disfunción microvascular asociado con defectos reversibles de perfusión y coronarias normales Defectos en reposo como áreas de fibrosis con progresión de la disfunción VI Hiss F et al. JACC Img 2009;2:164

7 Aneurisma apical en Chagas Simoes M et al. Arq Bras Cardiol 2007;89:119

8 Aneurisma apical. Fusión de imágenes 3D

9 52 años, masculino, APP: HTA y dislipidemia Palpitaciones y disnea progresiva ECG: RS, HBA, BRDHH Eco: FEVI 24%, VI dilatado SPECT stress/reposo clínica y ECG negativo Mahía P et al. REC 2009;62:689

10 Detección de fibrosis miocárdica con realce tardío con Gadolinio Predominio de la fibrosis en segmentos inferolaterales Correlación inversa con la FEVI Mahía P et al. REC 2009;62:689

11 Alexanderson E et al. JNC 2006;13:437 Mujer, 49 años Disnea, síncope ECG: TV no sostenida, T Sinusal FEVI 48%

12 Correlación entre SPECT y RMN Alexanderson E et al. JNC 2006;13:437

13 Am J Cardiol 2000;86:975 Grupo 1: Asintomáticos Grupo 2: Con anomalías ligeras ECG / eco Grupo 3: Disfunción VI Destrucción de fibras neuronales por agresión miocárdica inflamatoria y fibrosis Anomalías de cinética de MIBG en las terminales nerviosas simpáticas Captación anormal de MIBG

14 37 años, Hombre, Grupo 1 54 años, Mujer, Grupo 2 Marcada asociación topográfica entre defectos de perfusión, inervación y anomalías de contractilidad segmentaria Predominio de los defectos en paredes inferior, inferolateral y apical Simoes M et al. Am J Cardiol 2000;86:975

15 2 grupos con cardiomiopatía chagásica crónica: Grupo 1: n=15, 61±8 años, FEVI 51±8% (TV sostenida) Grupo 2: n=11, 55±10 años, FEVI 57±10% (sin TV sostenida) Estudio de Perfusión con Tc 99m -MIBI / Inervación con I 123 -MIBG Defecto discordante (mismatch): captación de MIBI de 0-1 con captación de MIBG 2 Mismatch: 2.0±2.2 (no TVS) vs. 7.1±2 (TVS), p< Más de 3 defectos con mismatch, fuertemente asociado con TVS (Sensibilidad 93%, Especificidad 82%)

16 Paciente con TVS Localización más frecuente de los defectos: inferior, posterolateral y apical Miranda C et al. JNM 2011;52:504

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18 Paciente con TVS Estudio con Talio-201 (stress/rd) Sarabanda A et al. IJC 2005;102:9

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20 Tl 201 -SPECT Tc 99m -BM MNC SPECT

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22 Fibrosis miocárdica y clase funcional Rochitte C et al. JACC 2005;46:1553 Fibrosis miocárdica y función ventricular Pequeña área de fibrosis (8.2%) y FEVI: 65% Gran área de fibrosis (23.8%) y FEVI: 19%

23 VENTRICULOGRAFIA RADIOISOTÓPICA GATILLADA POBLACIÓN CONTROL INDETER CRÓNICO Cortesía Dr. Raúl Araujo. Sucre, Bolivia

24 Cortesía Dr. Raúl Araujo. Sucre, Bolivia

25 Cortesía Dr. Raúl Araujo. Sucre, Bolivia

26 Cortesía Dr. Raúl Araujo. Sucre, Bolivia

27 Chagas Indeterminado Chagas Crónico 28% NORMAL 43% NORMAL 72% ANORMAL 57% ANORMAL Cortesía Dr. Raúl Araujo. Sucre, Bolivia p

28 Chagas Indeterminado Chagas Crónico 19% NORMAL ANORMAL 44% 56% NORMAL ANORMAL 81% Cortesía Dr. Raúl Araujo. Sucre, Bolivia p

29 Cortesía Dr. Raúl Araujo. Sucre, Bolivia

30 Fase Indeterminada

31 Cuán indeterminada es la forma indeterminada? Realce tardío en segmento inferolateral Disfunción diastólica García-Alvarez A et al. PLoS Negl Trop Dis 2010;4:e826

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33 40 pacientes (edad media: 25±2 años, 50% sexo masculino) con diagnóstico serológico de Chagas Referidos a MN luego de detección de anomalías segmentarias de la contractilidad por strain-rate Período de inclusión entre Agosto 2010 y Julio 2011 Estudios realizados: ecocardiografía SPECTgatillado en protocolo stress-reposo Peix A et al. Perfusión miocárdica y afectación cardíaca en la fase indeterminada de la enfermedad de Chagas (Aceptado en Arq Bras Cardiol)

34 % Perfusión normal (n=30) 8 Perfusión anormal (n=3) Perfusión anormal: - En 2 casos hubo caída de la FEVI post-stress - Los 3 con disfunción endotelial Resultados equívocos: 43% con caída FEVI y disfunción endotelial Resultados equívocos (n=7) 17

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37 Caída FEVI post-stress 5% (ΔFEVI -5%) en 28% pacientes 55% con ΔFEVI -5% también tuvieron disfunción endotelial

38 50 Grados Reposo Stress 0 Desviación estándar de la fase Ancho de banda del histograma DE fase anormal en reposo: 47% Ancho de banda anormal: 43% Ambos índices anormales: 33%

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40 El SPECT gatillado es un método útil para detectar alteraciones miocárdicas precoces y disincronía intraventricular en pacientes en fase indeterminada de la enfermedad de Chagas que presentan alteraciones segmentarias de la contractilidad detectadas mediante ecocardiografía. Se propone un protocolo en dos fases: 1) Análisis de deformación miocárdica (ecocardiografía strain-rate) 2) SPECT gatillado si se detectan alteraciones segmentarias de la contractilidad

41 Conclusión: La modulación cardíaca autonómica simpática puede estar afectada en pacientes chagásicos con función ventricular preservada, especialmente en aquellos con ECG borderline

42 Patrón normal de distribución de I 123 -MIBG Patrón alterado de distribución de I 123 -MIBG en paciente chagásico con ECG borderline Landesmann M et al. Clin Nucl Med 2011;36:757

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