Capítulo? 8. Lesiones Osteocondrales del Astrágalo

Transcripción

1 Capítulo? 8

2 Historia Dr. Horacio Rivarola Dr. Cristian Collazo Dr. Javier del Vecchio En 1856, Monro reportó la presencia de cuerpos cartilaginosos en el tobillo. En 1870, Pager también describió estos defectos, y en 1888, Konig fue el primero en utilizar el término osteocondritis disecante para denominar la formación los cuerpos libres asociados con el cartílago y fracturas subcondrales en la rodilla. El autor sugería que estos cuerpos libres eran el resultado de osteonecrosis del hueso subcondral secundaria a oclusión vascular. Utilizó el término osteocondritis para referirse a un proceso inflamatorio y disecante, que deriva del latin dissecare y que significa separar. Definición Consiste en una lesión que afecta al cartílago y hueso subcondral del astrágalo mayoritariamente causadas por traumatismos, que produce a posteriori un desprendimiento parcial o completo del fragmento, con o sin signos de osteonecrosis. Se han utilizado diversos términos para describirlas como por ejemplo fractura osteocondral, osteocondritis disecante, fractura transcondral o fractura intraarticular entre otras. Actualmente es aceptada la denominación lesión osteocondral. Estas lesiones en el tobillo representan el 4% del total de las producidas en todo el organismo siendo las primeras en frecuencia las ocasionadas en la rodilla. Cartílago composición El cartílago es un tejido altamente especializado que recubre la superficie de las articulaciones. A pesar de solo poseer milímetros de espesor, tiene una gran resistencia a la compresión. Sin embargo, es sensible a la injuria y limitado en su capacidad de reparación. Su acción biológica consiste en permitir un adecuado movimiento articular minimizando la fricción, además participa en la absorción de cargas y por último, reduce el estrés en el hueso subcondral. Fig.1 Aspecto histológico del cartílago hialino. Tinción Hematoxilina-Eosina (x60). Veamos la disposición de los condrocitos en la matriz extracelular. El cartílago hialino esta formado por un 70% de agua, 15% de colágeno (fundamentalmente tipo II), 15% de proteoglicanos, proteínas no colágenas, lípidos y material inorgánico. Los condrocitos, la única célula en este tejido, descansan en la matriz de proteoglicanos y colágeno y son las que brindan al cartílago las propiedades compresivas y ténsiles. Lineas de Fuerza ( Domo astragalino) Existe una constante orientación de las fibras superficiales de colágeno en el domo astragalino. Los cuadrantes posteromedial y posterolateral muestran un patrón transverso. En el sector anteromedial se convierten en longitudinales y se disponen oblicuas en el anterolateral. En tanto que en la superficie medial son verticales y lateral horizontales. La reproducción de esta disposición puede incrementar la resistencia del injerto a fuerzas ténsiles que ocurren en cargas articulares fisiológicas. Esto lo tenemos que tener en cuenta al optar por tratamientos tales como transplante autógeno osteocondral proveniente de la rodilla o del astrágalo o en alotransplantes de las mismas características. Fig.2 Disposición de las fibras de colágeno del domo astragalino (Tomado y modificado de Split-line orientation of the talar dome articular cartilage. Bisson L, Brahmabhatt V, Marzo J. Arthroscopy May;21(5):570-3). 2

3 Espesor del cartílago (Domo astragalino) Fig. 3. Espesor del cartílago medido en 9 áreas (Tomado y modificado de Cartilage thickness of the talar dome. Sugimoto K, Takakura Y, Tohno Y, Kumai T, Kawate K, Kadono K. Arthroscopy Apr;21(4): Etiología No todos los pacientes presentan una historia de trauma de tobillo, entonces debemos subdividirlas en primarias y secundarias. Las primarias representan enfermedades crónicas del hueso subcondral, mas que nada relacionadas a deficiencia en el aporte vascular. Existen numerosas causas tales como anormalidades en la osificación, factores endocrinológicos, anomalías vasculares, fenómenos embólicos, predisposición genética, etc. En las secundarias, los esguinces de tobillo representan los traumas que mayormente se asocian a estas lesiones. También están relacionadas la inestabilidad crónica de tobillo y los desejes tibiales, entre otros. Las injurias severas pueden provocar un fragmento p e q u e ñ o, q u e c o n l a c o n s i g u i e n t e desvacularización asociada, constituir un defecto osteocondral. Los microtraumas (mayormente aceptada para las lesiones mediales) causados por la carga repetitiva de la superficie articular pueden generar daño celular por disrupción de la ultraestructura de colágeno y adelgazamiento del hueso subcondral. En las lesiones laterales el trauma se describe en el 98% de los casos, no así en las mediales que se asocian en un 65-82%. Mecanismo de lesión Cuando el tobillo gira en la mortaja en los esguinces, el cartílago puede resultar dañado. Esto puede generar contusión, adelgazamiento o hasta una verdadera ruptura o delaminación del cartílago. La lesión puede ocurrir en las capas superiores o en el hueso subcondral. Los fragmentos resultantes pueden permanecer parcialmente adheridos o desprenderse generando ratas articulares. La progresión conlleva a un aumento de la presión articular con el consiguiente filtrado de líquido sinovial hacia la epífisis, creando así una lesión subcondral. La misma dificulta el proceso de reparación. La fractura subcondral no posee fijación a partes blandas y es altamente vulnerable a daño vascular (necrosis avascular). Laterales Berndt y Harty reprodujeron, en cadáveres, defectos laterales invirtiendo el tobillo en dorsiflexión. En inversión, el borde lateral del domo astragalino se comprimía contra el peroné (Estadío 1) Cuando el ligamento lateral se lesionaba, el fragmento comenzaba su avulsión (Fig. Estadío 2). 4a Fig.4a,4b,4c, Normal, estadío 1 y 2. (Tomado y modificado de Berndt AL, Harty M. Transchondral fractures (osteochondritis dissecans) of the talus. J Bone Joint Surg Am Sep;41-A: ) El fragmento puede desprenderse completamente y no desplazarse o desplazarse por supinación. (Estadio 3 y 4) 4d Fig. 4d,4e,4f Estadíos 3, 3a y 4. (Tomado y modificado de Berndt AL, Harty M. Transchondral fractures (osteochondritis dissecans) of the talus. J Bone Joint Surg Am Sep; 41- A: ) 4b 4c 4e 4f 3

4 Mediales Estos autores pudieron reproducir las lesiones mediales generando de manera forzada flexión plantar y desplazamiento anterior del astrágalo sobre la tibia, con inversión y rotación interna del astrágalo sobre la tibia. Hacemos una aclaración pertinente y es la siguiente: hoy en día esta teoría de lesiones mediales traumáticas se encuentra en revisión o se encuentra prácticamente en desuso. Generando flexión plantar del pie mas inversión, seguido de rotación externa de la tibia sobre el astrágalo produce una area pequeña de compresión (Estadío 1), los ligamentos colaterales permanecen intactos. Si se producen fuerzas mayores provocan que el labio tibial posteroinferior se dirija medialmente a través del margen medial astragalino generando una lesión osteocondral parcialmente desprendida. (Estadío 2). Fig.6 Estadio 3 y 4 (Tomado y modificado de Berndt AL, Harty M. Transchondral fractures (osteochondritis dissecans) of the talus. J Bone Joint Surg Am Sep;41-A: ) Ubicación de las lesiones Los autores anteriormente mencionados (Berndt y Harty) distribuyeron las lesiones mayoritariamente en dos regiones: anterolateral y posteromedial Fig.5 Estadio 1 y 2 (Tomado y modificado de Berndt AL, Harty M. Transchondral fractures (osteochondritis dissecans) of the talus. J Bone Joint Surg Am Sep;41-A: ) Si la energía del traumatismo es mayor o progresa se produce el desprendimiento completo de fragmento (Estadío 3) o desplazamiento intraarticular del mismo (Estadío 4) 7 8 Fig. 7, 8 Distribución por frecuencia y localización de las lesiones. (Tomado y modificado de Berndt AL, Harty M. Transchondral fractures (osteochondritis dissecans) of the talus. J Bone Joint Surg Am Sep;41-A: ) Actualmente y gracias a estudios como el de Raikin y Cols. se conoce de manera mas fidedigna la ubicación de las mismas.

5 Diagnóstico Semiología En relación al diagnostico, la historia referida por el paciente es muy útil, en general se asocia a inestabilidad crónica de tobillo o dolor crónico. Un alto índice de sospecha merecen aquellos pacientes con dolor persistente luego de un antecedente de lesión aguda en tobillo. El examen físico debe de estar enfocado a localizar áreas de dolor, características del mismo, estabilidad ligamentaria y rango de movilidad, a su vez deben descartarse posibles diagnósticos diferenciales que pudieran simular esta patología. Las lesiones lateral son mas sintomáticas que las mediales. Cuando la lesión es de gran tamaño y la misma se encuentra desinsertada, el tobillo ve afectada su mecánica y esto puede deteriorar rápidamente el mismo. Estudio por Imágenes Si se sospecha una lesión osteocondral (LOC), debiera de solicitarse un par radiográfico de tobillo. Si encontramos una lesión osteocondral, solicitamos una TAC ya que sirve para mensurar la lesión y de esa manera planificar el tratamiento quirúrgico. Si en las radiografias no se observa la lesión pero aun se la sospecha, se solicita una RMN, para el diagnostico precoz de lesiones con menor expresión radiográfica y diagnostico diferenciales. La RMN nos brinda una herramienta para la detección precoz y determinación de la actividad biológica de la lesión. Diagnósticos Diferenciales Lesiones anteriores Fracturas de cuello y cuerpo del astrágalo. Edema óseo de origen traumático en margen tibial, astrágalo y peroné distal. Lesiones Posteriores Tenosinovitis tendón Tibial Posterior, Tenosinovitis Flexor Hallucis Longus. Clasificación Introducción Enunciaremos algunas de las clasificaciones descriptas y mayormente utilizadas, aunque dentro de nuestro protocolo de tratamiento no nos basamos en ninguna de ellas en particular ya que en reglas generales no dan factor pronóstico y existen diferencias interobservador e intraobservador al diferenciar algún tipo en particular. 1) Radiológica En el año 1959 Berndt y Harty describieron la primer clasificación radiológica. Se ha demostrado que existen de un 30-43% de las lesiones no se evidencian en la Rx por lo cual esta clasificación dejó de utilizarse ampliamente. De todas maneras la damos a conocer porque fue muy útil en la etapa pre-tc y RMN. Estadío I: Fractura compresión subcondral, con conservación del cartílago. Estadío II: Fragmento osteocondral parcialmente desprendido. Estadío III: Fragmento osteocondral desprendido pero no desplazado Estadío IV: Fragmento osteocondral desprendido y desplazado. (Tomado y adaptado de Berndt AL, Harty M. Transchondral fractures (osteochondritis dissecans) of the talus. J Bone Joint Surg Am Sep;41-A: ) 2) Tomografía computada Estadio I: Lesión quística dentro de la cúpula del astrágalo, la raíz está intacta en todas las vistas. Estadio IIA: Lesión quística con comunicación a la superficie articular. Estadio IIB: Lesión abierta a la superficie articular con fragmentos no desplazados. Estadío III. Lesión no desplazada con imagen ecolúcida en su interior. Estadío IV. Fragmento desplazado. (Tomado de Ferkel RD and Scaglione NA: Arthroscopic treatment of osteochondral lesions of the talus: long term results, Orthop Trans 14:172,1996). Fig. 9 Edema oseo de origen traumático de cuerpo astragalino Fig. 10, 11 Estadio I de la clasificación de Ferkel y Scaglione en la cual notamos la superficie cartilaginosa indemne. 5

6 3) Resonancia Magnética Nuclear Con el advenimiento de la resonancia Magnética Nuclear, diversos sistemas de clasificación fueron descriptos. Taranow y cols. y Hepple y cols. describieron en el año 1999 sistemas de estadificación basados en dicho estudio. El edema óseo parece ser una respuesta reparativa o una reacción ante una lesión potencialmente inestable. a c e 13 b d f 4) Artroscópica 5) Artroresonancia Evolución natural No todas las lesiones las lesiones osteocondrales son pasibles tratamiento quirúrgico. El edema óseo de origen traumático y no traumático y los quistes subcondrales cumplen con esta premisa. Por consiguiente, se debe esperar su comportamiento a largo plazo para definir la conducta a seguir. Tratamiento Conservador En las lesiones agudas consiste en un periodo de inmovilización y descarga de peso que se continua con carga de peso y movilidad progresiva. En las lesiones crónicas Las infiltraciones con ácido hialurónico preservan la superficie. Quirúrgico No hay consenso en relación a la conducta terapéutica, esto se debe, en distinta medida, a que no existe un algoritmo terapéutico único, la existencia de un gran número de clasificaciones la valoración de los pacientes se realiza por medio de diferentes scores. Podemos mencionar también que la realización de dichos tratamientos no siguen protocolos y estándares similares o comparables; existen pocas publicaciones estadísticamente fiables, con niveles de evidencia I, II o III que nos permitan obtener conclusiones en relación a las ventajas y desventajas de los diferentes tratamientos. Por lo anteriormente dicho y basándonos en protocolos de autores como Van Dijk y Giannini, además de la realización de una actualización bibliográfica y sumado a la experiencia de nuestros casos, hemos desarrollado un protocolo de manera que nos sirva de guía a la hora de tomar decisiones. Desde ya esto no es definitivo y debemos aún transitar varios años y adquirir experiencia en las nuevas modalidades de tratamiento para conclusiones mas acabadas. Figuras 12 Fig. 13 Tipo5. Lesión Quística subcondral. Imagen descriptiva y RMN (Corte coronal T2) (Tomado y modificado de Hepple S, Winson IG, Glew D. Osteochondral lesions of the talus: a revised classification. Foot Ankle Int Dec; 20 (12):789-93). 1.? 10 mm. 2.? 11 mm. 3. Asintromáticas 4. Sintomáticas? 10 mm. 5. Sintomáticas mm. 6. Sintomáticas? 15 mm. o Periféricas 7. Quísticas sintomáticas Debridamiento + perforaciones/microfracturas Fijación Conservador perforaciones/microfracturas perforaciones/microfracturas Autoinjerto Osteocondral (OATS) Transplante de Condrocitos Fijación Autoinjerto Osteocondral Perforación Retrógrada Autoinjerto Osteocondral 6

7 1) Fijación o síntesis Indicado en lesiones agudas mayores o iguales a 11mm y crónicas mayores o iguales a 15 mm que demuestren vitalidad dentro del acto quirúrgico (microsangrado subcondral). Consiste en la estabilización del fragmento libre en su lecho astragalino por intermedio de clavijas biodegradables (de preferencia), tornillos de titanio de cabeza chata o tornillos doble rosca. 2) Microfracturas Consiste en la estimulación del hueso subcondral a través de perforaciones llegando hasta el sangrado la cual a la consiguiente generación de un tejido simil cartilago que rellena la lesión. Las mismas pueden ser directas (con o sin osteotomia maleolar), transmaleolares o retrogradas. En diferentes estudios se ha demostrado que se obtienen resultados con porcentajes de éxitos similares a los obtenidos con técnicas mas demandantes (transplante osteocondral autólogo, implantación autóloga de condrocitos) por lo que es el tratamiento quirúrgico de primera elección para el tratamiento de lesiones sintomáticas pequeñas y sin presencia de quiste subcondral Fig. 16, 17 Imagen. Perforaciones terminadas vistas desde portal anteromedial. 3) Transplante osteocondral autólogo (OATS) Es el tratamiento quirúrgico de primera elección para el tratamiento de lesiones sintomáticas tipo 5 (lesiones de 11 a 14 mm) y en revisiones de perforaciones o microfracturas. C o n s i s t e e n t r a n s p o r t a r u n c i l i n d r o osteocartilaginoso autólogo de una zona dadora (generalmente rodilla) al defecto en tobillo. Es un procedimiento reglado pero técnicamente demandante, que puede generar morbilidad de la zona dadora (rodilla), y difícilmente se obtiene una buena coincidencia entre la zona dadora y el injerto autólogo. Sin embargo es el único procedimiento con el cual se cubre la lesión osteocondral con cartílago hialino normal. Fig. 14, 15 Visualización y palpación de lesión osteocondral. Microperforaciones directas realizadas desde portales anteromedial y anterolateral. 7

8 Fig. 22,23 Segundo tiempo (cont.). A. Lesión del cartílago y visualización de hueso subcondral. B. Luego de resecado hueso subcondral necrótico evidenciamos profundidad de Fig. 18, 19 Primer tiempo. Obtención de autoinjerto osteocondral de la rodilla. Segundo tiempo. Abordaje medial centrado en maléolo tibial Fig. 20,21 Segundo tiempo (cont.). Veamos las distintas opciones de osteotomia con el lugar correcto de realización de las mismas. Osteotomia recta de maléolo medial. 8 Fig. 24 Visualización artroscópica alejada ( Second look ). Integración completa del cartílago.

9 4) Implantación autóloga de condrocitos Es una técnica diseñada para restaurar cartílago hialino (junto al autotransplante osteocondral y mosaicoplastia) y se encuentra indicada actualmente como tratamiento alternativo en las lesiones crónicas sintomáticas de mm. Consiste en un procedimiento realizado en 2 etapas: la primera consiste en el aislamiento (Rodilla o astrágalo), cultivo y proliferación de los condrocitos (Habitualmente 3 semanas) y en la segunda se realiza la consiguiente implantación de los mismos. Fig. 26. Obtención de aolinjerto. (Tomado y modificado de Giannini S, Buda R, Faldini C, Vannini F, Bevoni R, Grandi G, Grigolo B, Berti L.Surgical treatment of osteochondral lesions of the talus in young active patients. J Bone Joint Surg Am. 2005;87 Suppl 2:28-41). 25 Fig. 25. Parche de periostio sobre superficie de condorcitos para su integración. (Tomado y modificado de Giannini S, Buda R, Faldini C, Vannini F, Bevoni R, Grandi G, Grigolo B, Berti L.Surgical treatment of osteochondral lesions of the talus in young active patients. J Bone Joint Surg Am. 2005;87 Suppl 2:28-41). 5) Transplante alogénico fresco congelado Ha surgido últimamente como una opción viable para las lesiones grandes no contenidas (borde u hombro astragalino) y lesiones mayores a 15 mm en alguno de sus ejes (anteroposterior o laterolateral). Consiste en la implantación de material alógenico fresco congelado. El apareo donante/receptor del injerto ( mactching ) de debe ser casi idéntico (Por TC menor o igual 1 mm). De acuerdo a la localización lesional se asocian habitualmente osteotomias maleolares (Tibial o peronea) para su colocación (Ver AOTS). Idealmente deben ser estabilizadas con material bioabsorbible (Tornillos o clavijas) Fig. 27,28 RMN, TC. Imagen de RMN, corte coronal en T1 donde se evidencia un compromiso en profundidad de 5 mm. 9

10 32 Fig. 31, 32 A,B. Osteotomia anterior de tibia. Lesión osteocondral en zona 5 de Raikin. 30 Fig. 30. RMN, TC. Imagen de RMN, corte coronal en T1 donde se constata el tamaño de la lesión (17, 13 mm)

11 36 34 Fig. 33 Microperforaciones de fondo de lesión. Fig. 34 Obtención del aloinjerto con márgenes amplios para realizar a posteriori un correcto modelado. Fig. 35, 36 Posición definitiva de aloinjerto osteocondral. Colocación de clavija bioabsorbible para su estabilización. 6) Cruentado Retrógrado Indicado en lesiones quísticas crònicas que no poseen daño condral comprobado (Artroresonancia negativa). Consiste en el cruentado del hueso subcondral por vía retrógrada (extraarticular) a través de microperforaciones. Se realiza habitualmente con la asistencia de intensificador de imágenes. Fig. 28. Microperforaciones retrógradas (extrarticulares). (Tomado y modificado de Giannini S, Buda R, Faldini C, Vannini F, Bevoni R, Grandi G, Grigolo B, Berti L.Surgical treatment 35 of osteochondral lesions, of the talus in young active patients. J Bone Joint Surg Am. 2005;87 Suppl 2:28-41). Conclusiones Las lesiones osteocondrales consisten en lesiones que afecta al cartílago y hueso subcondral y representan el 4% (astrágalo) del total de las producidas en todo el organismo. Debemos conocer la composición, distribución de las líneas de fuerza y el espesor del cartílago para determinar el procedimiento reconstructivo a seguir. Debemos determinar a su vez, la etiología (primaria o secundaria) y el mecanismo de lesión. Existen diversas clasificaciones y protocolos pero lo importante a la hora de elegir el tratamiento a seguir es el fundamento y/o aval científico de donde provienen los mismos. Se han descripto procedimientos restauradores de cartílago hialino (OATS, transplante de condrocitos, mosaicoplastia), generadores de fibrocartílago (perforaciones) e intervenciones que involucran aloinjertos estructurales (alotransplantes). Deben preferirse como regla general (en casos limite ciertamente), los primeros; sin embargo, no siempre es posible ya que existen limitaciones en cuanto al tamaño y localización de la lesión. 11

12 Bibliografía 1. Cerezal L., Abascal F., Garcia-Valtuille R., Canga A. Ankle MR arthrography: how, why, when. Radiol Clin North Am Jul;43(4): , viii. Review. 2. Verhagen R.A., Maas M., Dijkgraaf M.G., Tol JL, Krips R., Van Dijk CN. Prospective study on diagnostic strategies in osteochondral lesions of the talus. Is MRI superior to helical CT?. J Bone Joint Surg Br Jan;87(1): Mintz D.N., Tashjian G.S., Connell D.A., Deland JT, O'Malley M., Potter H.G. Osteochondral lesions of the talus: a new magnetic resonance grading system with arthroscopic correlation. Arthroscopy Apr;19(4): Review. 4. Schmid M.R., Pfirrmann C.W., Hodler J., Vienne P., Zanetti M. Cartilage lesions in the ankle joint: comparison of MR arthrography and CT arthrography. Skeletal Radiol May;32(5): Epub 2003 Apr Hepple S., Winson I.G., Glew D. Osteochondral lesions of the talus: a revised classification. Foot Ankle Int Dec;.20(12): Elias I., Jung J.W., Raikin S.M., Schweitzer M.W., Carrino J.A., Morrison W.B. Osteochondral lesions of the talus: change in MRI findings over time in talar lesions without operative intervention and implications for staging systems. Foot Ankle Int Mar;27(3): Ferkel R.D. and Scaglione N.A. Arthroscopic treatment of osteochondral lesions of the talus: long term results, Orthop Trans 14:172, DeBerardino T.M., Arciero R.A., Taylor D.C. Arthroscopic treatment of soft-tissue impingement of the ankle in athletes. Arthroscopy Aug;13(4): Flick A.B., Gould N. Osteochondritis dissecans of the talus (transchondral fractures of the talus): review of the literature and new surgical approach for medial dome lesions. Foot Ankle Jan- Feb;5(4): Bosien W.R., Staples O.S., Russel S.W. Residual disability following acute ankle sprains. Bone Joint Surg Am Dec;37-A(6): Anderson I.F., Crichton K.J., Grattan-Smith T., Cooper R.A., Brazier D. Osteochondral fractures of the dome of the talus. J Bone Joint Surg Am Sep; 71(8): Frank A., Cohen P., Beaufils P., Lamare J. Arthroscopic treatment of osteochondral lesions of the talar dome Arthroscopy 1989;5(1): Elias I., Zoga A.C., Morrison W.B., Besser M.P., Schweitzer M.E., Raikin S.M. Osteochondral lesions of the talus: localization and morphologic data from 424 patients using a novel anatomical grid scheme. Foot Ankle Int Feb;28(2): Giannini S., Buda R., Faldini C., Vannini F., Bevoni R., Grandi G., Grigolo B., Berti L. Surgical treatment of osteochondral lesions of the talus in young active patients. J Bone Joint Surg Am. 2005;87 Suppl 2: Brittberg M. Autologous chondrocyte transplantation. Clin Orthop Relat Res Oct; (367 Suppl): S Review. 16. Buckwalter J. A., Mow V.C., Ratcliffe A. Restoration of Injured or Degenerated Articular Cartilage. J Am Acad Orthop Surg Jul;2(4):