Dra. Itria, Jimena Esp. Medicina Interna y Diabetes Servicio de Diabetología Hospital Córdoba. Octubre 2017

Transcripción

1 DIABETES E HTA Dra. Itria, Jimena Esp. Medicina Interna y Diabetes Servicio de Diabetología Hospital Córdoba Octubre 2017

2 Diabetes conlleva aumento de riesgo de eventos cardiovas asculares Aterosclerosis es más frecuente, más precoz, más extensa, y menos revascularizable 1 causa de muerteen diabetes (70%) 2 veces más riesgo de ACV 2-5 veces más riesgo de enfermedad coronaria, 10 veces más frecuente la recidiva 70% de diabéticos amputados fallecen luego de los 5 años por ECV Pacientes con diabetes y ERC, peor sobrevida

3 TA uy frecuente en el pctediabético (2 veces + vs población general) ncidencia es cercana al 50% en pctes con DM resencia aumenta con la edad del pcte. besidad magnifica el riesgo de padecer HTA ma parte del Síndrome metabólico, junto con la IR, TGD, HDL y besidad central. TA contribuye a incrementar y agravar los daños en órganos diana vocados por la DM

4 NFR 013

5 FISIOPATOLOGIA INSULINA VASODILATACIÓN NO GMPc ACTIVACIÓN SNS (SIMPATICO) RENAL REABSORCION NA+ VASODILATACION COAGULACIÓN PAI-1 NO

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7 IR Incremento de ácidos grasos libres efecto vasoconstrictor) circulantes (dislipemia aterogenica Perdida de efecto vd insulina ( no endotelina) Activación cortisol (salsensibilidad) Proliferación y migración cel. Muscular lisa

8 Na+ 1. Aumento del Na+ corporal total 2. Alteración de la excreción renal del sodioo 3. Incremento reabsorción Na+ 4. Defectos en el sistema de transporte de transmembrana del Na+ Independiente de: *Nefropatía *Grado de control metabólico *ICC

9 SRAAA Vol extracelular aumentado x hiperosmolaridad Déficit actividad simpática Déficit renal de PGs Defecto metabólico síntesis Renina SENSIBILIDAD VASCULAR AUMENTADA ATII

10 PNA Aumentar la diuresis Estimular la natriuresis Inhibición de la liberación renina, aldosterona y vasopresina DM -disminución niveles PNA -alteración en la función

11 Multifactorial Aditiva Sinérg gica

12 LASIFICACION

13 El estudio del paciente hipertenso tiene 4 objetivos: Confirmar el diagnóstico de HTA y determinar su severidad Estimar el riesgo cardiovascular y establecer las metas del tratamiento Inferir el mecanismo fisiopatológico subyacente Descubrir una posible causa (HTA secundaria) 1.- Enfermedad renal parenquimatosa 2.- HTA renovascular 3.- Causas endocrinas: *Sindrome de Cushing *Hiperaldosteronismo primario *Feocromocitoma 4.- Consumo de alcohol o fármacos 5.-HIE 6.- Estrés agudo

14 CREENING La presión arterial se debe medir en cada visita de rutina. B Si los pacientes presentan presión arterial elevada debe ser confirmada en un día diferente. B Pacientes HTA + DM mediciones en la casa para detectar HTA del guardapolvo blanco. B

15 IAGNOSTICO El diagnóstico de HTA se basa en el promedio de múltiples tomas de PA..-Registro en onsultorio 2.-Monitoreo domiciliario 3..-Monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA)

16 Condiciones (1) Reposo mínimo de 5 minutos Posición sentada, con la espalda apoyada, y con ambos pies apoyados en el piso sin cruzar las piernas Brazo descubierto (evitar compresión por la ropa) y apoyado a nivel del corazón No hablar durante la medición Evitar consumo de tabaco, infusiones y ejercicio físico 30 minutos antes de la medición y la distensiónn vesical

17 MONITOREO DOMICILIARIO MAPA A.- Diagnóstico de HTA B.- HTA de guardapolvo blanco C.- Detectar HTA oculta A.-HTA de guardapolvo blanco B.-Sospecha de HTA oculta C.-Diagnóstico de HTA en pacientes con valores de PA limítrofes D.-Variabilidad de los valores de PA en el consultorio en diferentes visitas. E.-Discrepancias F.-Disfunción autonómica. G.-HTA paroxística H.-Evaluación de la PA nocturna *

18 Patrones MAPA. HTA nocturna 1.- Dippers : la TA desciende en horas de la noche entre un 10-20% (65-75%) 2.- non-dippers : la TA desciende pero menos del 10% (20-25%) 3.- over-dippers : la TA desciende más del 20% 4.- revers-dippers(risers) : la TA aumenta durante la noche.

19 bjetivos de tratamiento JNC 8 (2014)

20 os pacientes con DM e hipertensión deben ser tratados para lograr bjetivos de <140 /<90. A resiones <130/80 pueden ser apropiadas en algunos pacientes, como óvenes, siempre que sean alcanzados sin que el tratamiento produzca eacciones adversas. B (2017)

21 IDF 2012: <130/80, si es bien tolerado. Considerar objetivos mayores en ancianos. No asociar iecay ARA ESC/EASD 2014: TA <140/85, Si nefropatía TAS <130 Desaconseja IECA+ARA ALAD 2013: <140/80 Desaconseja combinación IECA + ARA AACE 2015: <130/80, objetivos individualizados según comorbilidades No recomienda doble bloqueo ieca+ ARA

22 qué es tan importante mantener la TA en objetivo? PDS 38 (1998) Fármaco: captopril, BB. El control int tensivo de la TA reduce el riesgo de muerte cionada con diabetes y la aparición de complicaciones. CORD (2008) Fármaco; IECA, BB, tiazidas. No proveee evidencia que el control intensivo de la TA en DBT2 alto riesgo de ECV reduzca el compuesto de ECV mayores. VANCE(2007) Fármaco: Perindopril + indapamida. A los 5 años de seguimiento, el grupo de tto intensivo o una de complicaciones macro y microvasculares(aprox10%), sobretodo x reducción del 21% de vos casos de nefropatía. NO 2:(2003) fármaco: captoprilo losartan. El tto multifactorial de la DM2 con MAU+ redujo oximadamente 50% el riesgo de eventos macro y microvasculares

23 HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA DAÑO RENAL ÑO DE GANO ANCO ENFERMEDAD CORONARIA ENFERM. ARTERIAL OBSTRUCTIVA PERIFERICA DISFUNCION ERECTIL RETINOPATIA HIPERTENSIVA

24 aloración del riesgo cardiovascular ores de Riesgo o masculino d > 55 (H) y > 65 (M) aquismo lipemia:ct > 190 -LDL >115 L < 40 (H) ó< 46 (M)-TGD> cemia en ayunas ( ) olerantes betes esidad abdominal (>102 cm 88 cm M) IMC >30 ecedentes familiares de ECV atura Daño de órgano blanco *HVI(Sokolow >38 mm) *EIM > 0.9 mm o presencia de placa carotídea *ÍTB < 0.9 *FG ml/min *Microalbuminuria( mg/24 hs o índice albúmina/creatinina> 30 mg/g) Eventos clínicos *Enfermedad coronaria Angor CRM) *IC *ACV-AIT *Enf. Arterial Obstructiva Periferic *IR estadio 4-5 (FG < 30 ml/min) *Proteinuria(>300 mg/24 hs) *Retinopatía avanzada (hemorragias, exudados, papiledema)

25 Valoración del Riesgo Cardiovascular Normal Hasta 129/84 Limitrofe /85-89 HTA grado /90-99 HTA grado 2 >160/>100 Sin otros FR Riesgo promedio Riesgo promedioo Riesgo agregado bajo Riesgo agregado mod/alto 1-2 FR Riesgo agregado bajo Riesgo agregado bajo Riesgo agregado moderado Riesgo agregado mod/muy alto 3 o > FR Riesgo agregado moderado Riesgo agregado Alto Riesgo agregado alto Riesgo agregado Alto/muy alto ECV o renal Muy alto riesgo Muy alto riesgo Muy alto riesgo Muy alto riesgo

26 ADA 2 TRATAMIENTO Los pacientes con TA > 120/80 mmhg se debe aconsejar sobre los cambios de estilo de vidapara reducir la presión arterial ( peso, dieta DASH, consumo de Na+ y del K+, consumo de frutas y verduras, consumo moderado de alcohol, actividad física. B Los pacientes con TA > 140/90 mmhg debe, además de la terapia de estilo de vida, iniciar rápidamente terapia farmacológica y posterior titulación oportuna para lograr los objetivos de presión arterial.a. >160/100 2 drogas A En los adultos mayores, la terapia farmacológica para lograr los objetivos del tratamiento de <130/70 mmhgno se recomienda; una TAS <130 mmhgno ha demostrado que mejora los resultados cardiovasculares y una TAD <70 mmhgse ha asociado con una mayor mortalidad. C

27 TRATAMIENTO La terapia farmacológica para los pacientes con diabetes e hipertensión debería incluir un IECA o un ARA2, pero no ambos. A Si una clase no se tolera, el otro debe ser sustituido. B IECA/ARA2 a máxima dosis tolerada, es el tto de 1 línea para HTA + DM + EUA mg/gr (B) y >300 (A) La terapia combinada (incluyendo un diurético tiazida-ieca/ara2 a dosis máximas) se requiere generalmente para lograr objetivos de presión arterial. B Si se utilizan IECA, ARA2 o diuréticos, deben controlarse periódicamente creatinina sérica, niveles de potasio y tasa de filtración glomerular. B ANTIHIPERTENSIVOS NEFROPROTECTORES ANTI-REMODELADO CARDIACO NEUROPROTECTORES

28 Tratamiento no farmacológico- de cambios en el estilo vida. Restricción calórica En pctes con IMC>25 Dieta DASH ( 5-10 mmhg) Restricción de Na+ Máx. 2,3 mg de Na+ ( 2-8 mmhg) Ingesta de potasio 4,5 grs/día Actividad física 45 min/día Aeróbico+ isométrico ( 4-9 mmhg) Alcohol/ X tabaco OL hasta 30 ml x día Recomendación B. ADA

29 Medicación antihtaa la noche Cronoterapi ia de la HTA En dos estudios, se observó, que el traslado de al menos un medicamento antihipertensivo a la hora de acostarse, redujo significativamente los eventos CV.-

30 Tratamiento farmacológico

31 Promedio de Fármacos para lograr control de PA en distintos estudios AASK* MDRD* UKPDS ABCD RENAAL IDNT INVEST ACCORD (standard) ACCORD (intensive) ALLHAT HOT ACCOMPLISH PAS alcanzada (mmhg)

32 HTA Y ERC en diabetes FiltradoGlomerular (ml/min/1.73 m²) > <30 Prevalencia de HTA(%)

33 Objetivo de PA en Diabetes y ERC: Guías Guías Diabetes Enfermedad Renal Crónica Europeas 2013 < 140/ /85 < 140/90 JNC 8 (2014) < 140/ /85 < 140/90 ASH 2013 < 140/ /90 < 140/90 < 130/80 (Albuminuria) KDIGO < 140/90 < 130/80 (Albuminuria)

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36 MUCH HAS GRACIAS POR SU ATENCION!!