Uso Medicinal de Cannabinoides

Transcripción

1 Uso Medicinal de Cannabinoides Cuidados Paliativos Pediátricos Dra. Stella Binelli Pediatra Especialista en Medicina Paliativa

2 Cuidados Paliativos Pediátricos «Atención integral que mejora la calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan a los problemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida, a través de la prevención y alivio del sufrimiento por medio de la identificación temprana con evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas, físicos, psicológicos y espirituales». OMS

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6 Equipo Interdisciplinario Dada la complejidad de estos pacientes, es necesaria la intervención de un equipo interdisciplinario para el abordaje integral del niño y su familia abarcando los aspectos biológicos, psicosociales, espirituales y económicos. Médico Enfermera Kinesiólogo Psicólogo Trabajador Social Farmacéutico Fisiatra Médicos especialistas Abogado

7 Tomar decisiones un proceso Aprender a tomar decisiones que incluyan a todos los afectados, que sean ponderadas y evaluadas en sus consecuencias. Incorporar al proceso de toma de decisiones técnicas (los hechos científicos) los valores humanos de los pacientes. Conocer la historia personal y familiar (ética narrativa)

8 Cannabis: generalidades Cannabis Sativa Más de 545 compuestos aislados. Los más estudiados son: Delta-9-tetrahidrocannabinol (THC): efectos psicotrópicos, en el desarrollo, aprendizaje y SNC en general, anti y pro convulsivantes Cannabidiol(CBD): perfil antiepiléptico más consistente. La información disponible a la fecha sobre efectividad y seguridad de la marihuana para uso en epilepsia y otras patologías es limitada. D Friedman, O Devinsky,. N EnglJ Med2015

9 Propiedades farmacológicas: -THC: (tetrahidrocannabinol) efecto analgésico, anti-espasmódico, anti- temblor, antiinflamatorio, estimulante del apetito y propiedades antieméticas. - CBD: (canabidiol) efecto anti-inflamatorias, anti- convulsivamente, anti-psicótico, antioxidante, efectos neuroprotector e inmunomodulador. Se postula que los efectos terapéuticos beneficiosos resultan de la interacción de los diferentes cannabinoides.

10 Charlotte Figi: Paciente en USA portadora de una epilepsia refractaria secundaria a un Síndrome de Dravet. Evoluciona con pérdida de hitos del desarrollo, importante retraso cognitivo y motor, pese a uso de múltiples fármacos y dieta cetogénica. Se decidió administrar dosis bajas de CBD en forma sublingual extraída de una cepa de Cannabis: Charlotte sweb. Reducción >90% de sus crisis, mejoró calidad del sueño y mejoró su conducta The case for medical marijuana in epilepsy. Edward Maa. Epilepsia, 55(6): , 2014

11 Situación Actual El uso de marihuana medicinal se ha popularizado enormemente en los últimos años. Gran expectativa por parte de la sociedad. Falta de regulación en el uso medicinal de Cannabis plantea preocupaciones con respecto a la composición y la consistencia de los productos que se dispensan. Escaso acceso a los Cuidados Paliativos en Argentina.

12 Cannabinoides naturales Fitocannabinoides Regla general a mayor concentración de CBD menor psicoactividad y más relajación a mayor concentración de TCH mayor psicoactividad y mayor efecto analgésico.

13 Cannabinoides Estudios confirman que poseen efecto analgésico. En dolor por cáncer existen menos evidencias que en otras patologías como dolor crónico por esclerosis múltiple. Posible efecto ahorrador o economizador de opioides por sinergia A dosis bajas- moderadas hay mejor tolerancia que a dosis altas donde aparece toxicidad.

14 Interacción entre sistemas cannabinoide - opioide Sistema Endocannabinoide superpuesto anatómica y funcionalmente al sistema opioide. (superposición de receptores CB1 y Mu1). Evidencias crecientes en interacciones funcionales recíprocas en procesos fisiológicos y conductuales. TCH aumenta la potencia analgésica de los opioides (estimula receptores, modula y aumenta permanencia de opioides en interfase) Efecto analgésico de THC parcialmente mediado por receptores Kappa y Delta.

15 Interacción entre sistemas cannabinoide - opioide Efecto de cannabis revertido por naloxona TCH aumenta el nivel de opioides endógenos en áreas asociadas con efectos de refuerzos El cannabis permitió reducir dosis de opioides en dolor no oncológico en 60 %

16 Usos Terapéuticos de los cannabinoides ANMAT Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica. - En el país no se producen medicamentos derivados del cannabis. - El acceso es únicamente mediante una importación destinada a atender el tratamiento de un paciente en particular. - Acceso de excepción (uso compasivo)". - Evaluación rigurosa de la evidencia científica internacional" sobre los productos con sustancias derivadas, ya sean naturales o sintéticas, del cannabis. (2016)

17 Excepciones Droga Huérfana Agente farmacológico que se desarrolla para tratar patologías poco frecuentes. Menores requisitos estadísticos (< 1000 casos en Fase III) Uso Compasivo de una Terapia Programas regulados que facilitan el uso de fármacos/tratamientos experimentales sin aprobación de la FDA, caso a caso, en pacientes que no cumplen criterios para participar en estudios clínicos.

18 Para la espasticidad y los espasmos con dolor de la esclerosis múltiple, la evidencia indica que el nabiximols, podría tener un papel "importante" con las terapias habituales. Los cannabinoides mostraron ser cuatro veces más efectivos que el placebo para reducir las náuseas y los vómitos después de la quimioterapia. En los pacientes con VIH/sida, el acetato de megestrol fue superior a los cannabinoides. Usos Terapéuticos de los cannabinoides Carlos Chiale Administrador Nacional de ANMAT (2016)

19 Documento con los resultados obtenidos tras analizar 16 revisiones sistemáticas y metaanálisis más dos estudios observacionales. Eficacia y la seguridad de los cannabinoides en pacientes de cualquier edad para tratar el dolor crónico, las náuseas y los vómitos de la quimioterapia; la estimulación del apetito en las personas con VIH/sida; la espasticidad de la esclerosis múltiple; el síndrome de Tourette, y la epilepsia refractaria. Usos Terapéuticos de los cannabinoides Carlos Chiale Administrador Nacional de ANMAT (2016)

20 Usos Terapéuticos de los cannabinoides ANMAT Dolor :los cannabinoides, en cualquiera de sus formas farmacéuticas, mostraron efectos leves a moderados para tratamiento del dolor crónico, en las distintas afecciones consideradas, cuando se los compara con placebo. El nivel de eficacia de los cannabinoides es dosis- dependiente y resultan ser opciones muy útiles cuando se asocian a otras alternativas terapéutica.

21 Fármacos Cannabinoides / Marihuana Medicinal Nabilona (Cesamet ) Análogo sintético de THC Aprobación FDA Fase III prueba clínica pacientes enrolados. Tratamiento de náuseas y vómitos severos en QT. Estudios para manejo de dolor neuropático. Dronabinol (Marinol ) Cannabinoide análogo sintético de THC Aprobación FDA Fase III prueba clínica pacientes enrolados. Manejo náuseas y vómitos severos en QT. Estimular apetito en pacientes con HIV Estudios para manejo de dolor neuropático.

22 Fármacos Cannabinoide Nabiximol (Sativex ) Extracto 2,7mg THC y 2,5mg Cannabidiol/100µL Aprobación FDA Fase III prueba clínica pacientes enrolados. Tratamiento coadyuvante espasticidad en esclerosis múltiple (adultos) Dolor neuropático esclerosis múltiple Tratamiento coadyuvante dolor en pacientes con cáncer avanzado.

23 . Sativex oromucoso, que se formula para la pulverización debajo de la lengua, pacientes enrolados en FDA- aprobado en fase III prueba clínica para dolor por cáncer que no responde a tratamiento opioide, o para tratamiento de espasticidad en esclerosis múltiple. En España el derivado del cannabis se trata de Sativex, desarrollado por GW Pharma, que contiene cannabidiol y THC a partes iguales y se usa para el tratamiento de dolor y espasticidad en pacientes con esclerosis múltiple. GW Pharma se especializa en aislar estos compuestos medicinales a partir de la planta de marihuana. El uso de cannabis medicinal no esta aprobado por la FDA, ni ANMAT para ser prescripto como tratamiento standard. Ambos FDA Y ANMAT autorizan el uso compasivo de cannabis medicinal en forma nominal a los pacientes cuyo tratamiento convencional a fracasado y se admite como tratamiento paliativo. Se evalúa caso por caso y debe certificarse la resistencia al tratamiento convencional para casos de epilepsia refractaria, y dolor crónico resistente a opioides.-

24 Cannabinoides Beneficios como un coadyuvante de los opioides: Disminuye sus requerimientos. No como analgésico único. Podrían aportar en algún grado a múltiples aspectos de la calidad de vida: Ansiedad Sueño nocturno Apetito Percepción subjetiva de bienestar. Importante: Efectos secundarios del THC en cerebro.

25 Dolor Crónico: 28 estudios randomizadoscontrolados: 2454 pacientes (27 RCT vs Placebo) 17 estudios randomizadoscontrolados: dolor neuropático (3 oncológico). Sólo 2 RCT con bajo riesgo de sesgo: Metanálisis final: incluye a 8 RCT 1 THC + 7 Nabiximol Mejoría >30% en el manejo dolor. Sumatoria de Estudios Existe evidencia de moderada calidad a favor del usode de cannabinoidesen en el manejo de dolor cróniconeuropáticou u oncológico. Específicamente THC THC inhalada inhalada o Nabiximol o Nabiximol. Journal of the American Medical Association (JAMA) /jama

26 XIV Congreso de la Sociedad Española del Dolor Avanzando en el estudio y tratamiento del dolor Murcia El Dr. Jordi Pérez, director del Cancer Pain Program y profesor de Anestesiologia de la Universidad de Mc Gill de Montreal Canadá. Los estudios disponibles demuestran su eficacia analgésica principalmente en cuadros de dolor crónico como el neuropático o el oncológico, proporcionando beneficios moderados para espasticidad. La presidenta del Area de Ciencias Básicas del Comité Científico Dra. Maria Isabel Martin ha planteado el cannabis medicinal como mecanismo de segunda linea en el Sistema Nacional de Salud y su normatización para evitar que se consuma sin control. Se trata de una opción más, no sustituye a los opioides, ya que estos cubren un campo muy amplio de actuación. Sin embargo, si se combinan pueden mejorar el resultado final El Dr. Pérez ha señalado que los pacientes que tratan el dolor crónico con cannabis medicinal y responden de forma efectiva, muestran una tendencia a disminuir el consumo de otros fármacos analgésicos como opioides, antidepresivos y antiinflamatorios.

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28 La comunicación eficaz Capacidad de escuchar Capacidad de expresión Capacidad de reflexionar y atender los procesos mentales propios y de los otros.

29 Las habilidades comunicativas en el ámbito de la salud son una herramienta que puede y debe enseñarse, reconociendo su papel fundamental para la profesionalidad de nuestro ejercicio.

30 Posiciones: lo que la persona dice que quiere Intereses: necesidades, aspiraciones, temores, expectativas que la persona busca satisfacer por que y para que

31 NECESIDADES DE LOS PACIENTES: Caso de Charlotte Resultados Preliminares CBD Publicidad Facilitar la Investigación CBD: no es marihuana nativa Cuidado con extractos con preparación no estandarizada Los pacientes debiesen: Mantenerse con estándares de tratamiento habitual. Ingresar a protocolos de estudio bien diseñados. THC Objetivos: terapias eficaces y seguras. La mejor calidad de vida posible.

32 Desafíos Qué utilizan nuestros pacientes? Qué lugar ocuparían los cannabinoides en la escalera analgésica????????..la gran expectativa de las familias y la necesidad de alivio de los pacientes, hacen que busquemos las respuestas!!!!!!!

33 Muchas Gracias!

34 Referencias Bibliográficas Whiting, Penny F.; Wolff, Robert F.; Deshpande, Sohan; Di Nisio, Marcello; Duffy, Steven; Hernandez, Adrian V.; Keurentjes, J. Christiaan; Lang, Shona; Misso, Kate; Ryder, Steve; Schmidlkofer, Simone; Westwood, Marie; Kleijnen, Cannabinoids for Medical Use A Systematic Review and Meta- analysis Journal of the American Medical Association (JAMA) /jama Expediente N del S.I.E. -Registro del Ministerio de Salud-, mediante el cual se tramita la reglamentación de la Ley N Incorporación de Medicamentos a base de Cannabis en el Formulario Terapéutico Provincial Ley 9524/84. Reglamentación de la Ley N Protocolo de uso medicinal de cannabinoides- Comisión Provincial de Medicamentos Ministerio de Salud Pcia. Santa Fe. Febrero Usos Terapéuticos de los cannabinoides- Informe ultrarrápido de evaluación de tecnología. Programa ETS ANMAT- junio (medline. bireme, rima)

35 Referencias Bibliográficas -The Journal of the International Association for Cannabinoid Medicines Review Review on clinical studies with cannabis and cannabinoids Mikael A. Kowal, Arno Hazekamp, Franjo Grotenhermen Cannabinoids 2016;11(special issue):1-18 (20 February 2016) [ Abstract ] [ PDF of the full text Original Article That which we call Indica, by any other name would smell as sweet Jacob L. Erkelens, Arno Hazekamp Cannabinoids 2014;9(1):9-15 (23 February 2014) [ Abstract ] [ PDF of the full text ] Mini-Review 11-Nor-9-carboxy- 9-tetrahydrocannabinol a ubiquitous yet underresearched cannabinoid. A re-view of the literature István Ujváry, Franjo Grotenhermen Cannabinoids 2014;9(1):1-8 (19 January 2014) [ Abstract ] [ PDF of the full text ] Original article Cannabis Oil: chemical evaluation of an upcoming cannabis-based medicine Luigi L Romano, Arno Hazekamp Cannabinoids 2013;1(1):1-11 (5 May 2013) [ Abstract ] [ PDF of the full text ] Case report Use of dronabinol (delta-9-thc) in autism: A prospective single-case-study with an early infantile autistic child.