Parálisis postoperatoria residual en la sala de recuperación*

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1 Rev. Col. Anest 21:123,1993 Parálisis postoperatoria residual en la sala de recuperación* Dr. Bevan Introducción RESUMEN Parálisis residual definido, como un radio de tren de cuatro 0.7. ha sido descrita frecuentemente después de la Anestesia, ésta ha sido detectada mas a menudo (21-42%) después del uso de drogas bloqueadoras neuromusculares de larga acción (Tubocurarina - Pancuronio - Gallamina - Alcuronium) que despues del uso de agentes intermedios Atracurium Vecuronio (0,96%) la severidad de bloqueo es com patible con una función respiratoria deteriorada. La parálisis persistente representa una falla en la reversion de los relajantes musculares, lass Anticolinesterasas, Edrofonio y Neostygmine, actúan por diferentes mecanismos de en la union neuromuscular la actividad de ellos depenae de los relajantes usados y del nivel de bloqueo cuando son administrados los bloqueos intensos se recuperan lentamente y son más efectivamente antagonízadss con /Veostigmine que con Edrofonio. El uso seguro de relajanteso depende de una titulación cuidadosa de ambos. las drogas bloqueadoras neuromusculares y sus agentes de reversión. Un bloqueo persistente sólo puede ser prevenido o reconocido y tratado por el uso de monitoreo neuromuscular durante y al final de la anestesia, Conferencia dictada en el XXII Congreso Latinoamericano y XX Congreso colombiano de Anestesiologia y reanimacion " Departamento de Anestesia, McGill University, Montreal Quebec, Canada La parálisis residual en la sala de recuperación debe considerarse como una falla en la reversión del bloqueo neuromuscular; como las metas de la reversión son el reestablecimiento de una respiración espontánea y la habilidad de proteger la via aérea, la falla puede ser riesgosa. El proposito de este artículo es revisar la inciden cia. detección y revisión del bloqueo neuromuscular residua.. Puesto que el síndrome es una falla en la reversión. Este articulo también cubrirá la farmacología de los agentes de reversión particularmeete Edrofonio-Neostigmine. Incidencia La alta incidencia del bloqueo neuromuscu lar residual en pacieness que llegan a la sala de recuperación. después de la anestesia, es inquietanee en Viby-Mogensenet al.. encopenhagen. encontraron que el 24% de los pacientes no podrían sostener la cabeza levantada por 5 segundos y el 42% tenían un radio de tren de cuatro (TOFR) de menos de 0.7 (1). Resuttados similares han sido demostrados, usando los relajantes de larga acción tubocurarina. pancuronio y alcuronio en Melbourn Australia (2). linkoping, Suecie (31. Montrea1, Canadá y New Haven. CT, USA (5) Tabla 1. Es sorprendente que la incidencia no haya cambiado en 10 artos a pesar del mayor uso clínico de monitoreo neuromuscular. 123

2 Bevan EL único hecho alentador es que la incidencia parece ser menor en pacieness que reciben relajantes de corta como Atracuríon y Vecuronio (4,5). Aunque es difícll de cuantificar tal paralisis persistente, incrementa la morbilidad y mortalidad postoperatoria (6). DETECCION Estimación Clínica La parálisis persistente puede ser detectada por estimación clínica y por moniloreo neuromuscular. Muchos test toscos han sido recomendados incluyenoo levantar la cabeza por 5 segundos, protrnsión de la lengua, abrir los ojos, apretón de la mano y en los niño., la habilidad de levantar las piernas en la cama. Estos test son imposibles a menos, de que el pacienee esté despierto y en cualquier caso son imprecisos, El volumen corrienee puede ser manten ido a pesar de. la severa debilidad y los efectos ríe los bloqueadores neuromusculares es mayor en lris músculos periféricos que en los musculos respirato rios. El levantamiento dela cabeza es el más sensitivo de los test clínicos. Monitoreo Neuromusuuls Respuestas evocadas usualmente de los músculos de la mano. en respuesta a la estimulación del nervio ulnar. puede ser evaluada de una u otra forma visualmente o registrando la fuerza de la sacudida muscular o por electromiografia Estímulos Frecuentes El modo simple de estimulación es la entrega de un sólo estimulo (ss) con una duración de <0.2 mseg. con una corriente >50 ma y una frecuencia de <0.1 Hz. La falla en la transmisión comienaa cuando aproximadamente el 70% de los Receptores están ocupados con el relajante y puede ser completa cuando el 90 % estan ocupados. Una estimulación de alta frecuencia > 35 HZ conduce a una contra re inn sostenida -estimulación tetanica. Este es más sensitivo que ss (estímulo solo). porque la contraccion no es sostenida en la presencia de relajantes no despolarizantes - desvanecimiento tetánico. Tren de cuatro (TOF) la estimulacion del (TOF) (9) estimulación de 21Hz. por 2 segundos cada segundo., no requiere valores de control prere- 124

3 Parálisis postoperatoria residual relajante valores como la primera sacudida en cada tren sirve de control. Esta es una de las razones por las cuales el TOF ha ganado una ampiia aceptacónn como monitoreo clínico y como herramienta de investigación. E1 conteo del TOF (contando el número de respuestas a la estimulación del TOF) se correlaciona bien con la altura dela primera sacudida- El radio de la cuarta a la primera respuesta (TOFR) es más sensitivo que la ss (estimulo sencillo) para la determinación del bloqueo residua.. Aunque el TOFR es fácil de determinar con un transductor y de registra.. la estimación clínica del grádo de desvanecimiento manualmente o visualmente, es dificil si el TOFR es más grande que 0.5 (lo). Doble estallido estimuiación (DBS) (11) los estímulos de 50 Hz. de 60 mseg de duración, repetido cada 750 mseg, permtte detectar el desvanecimiento más fácilmente. El conteo postetánlco (PTC) permtte usar el fenómeno de facilitación postetánica para estimular el grado de bloqueo cuando la respuesta al ss, TOF. DBSy el tétano están ausentes. La estimulación del TOF es ínterrumpida cada 4 minutos por ss en 1 Hz por 1 minuto y luego del tétanos a 50 Hz por 5 segundos es aplicado antes de recomenzar el ss. El tiempo de regreso de la respuesta al TOF puede ser anticipado por el número de sacudidas poste tánicas presentes. Estimulación Nervio** Cualquier nervio accesible puede ser estimuaado para evaluar el bloqueo- neuromuscular pero la estimulación del nervio ulnar, midiendo sus efectos en el aductor del pulgar, es la más popular. Los músculos de la eminencia hipo leñar son ligeramente más resistentes a los relajantes no despolariantes pero no tan resistentes cotilo los inervados por los nervios mediano o facial. Es muy dificil medirla actividad de los músculos respiratorios en la práciica clínica. Muchos estudios han mostrado que el diafragma es más resistente que el aductor del pulgar a los relajantes musculares. Electromiografia vs Twitch Midiendo la fuerza de contracción en respuesta a la estimulación nerviosa es similar al Electro- miograma- Las pequeñas diferencias son probablemente el resuttado de medidas en diferentes músculos. La reciente introducción de monitores electromiográficos. los cuales son sensitivos y vigorosos y no requiere el grueso equipo necesario para medir el Twitch Correlaci6n entre el bloqueo neuromuscular y la funci6n respiratoria Muchos estudios han correlacionado los test clínicos, los volúmenes respiratorios, y la estimulación neuromuscular (tabla 2) (8.19).. 125

4 Bevan La mayoría de los índices han retomado a la normalidad cuando TOFR es >0.7 (20). Sin embargo como un pequeño desfallecimiento es dificil de detectar clínicamente, de tal manera que la debilidad residual podría ser anticipad., hasta quesea posible asegurar el paciénte la habilidad para respira., toser y mantener una vía aérea permeable. El TOFR debe exceder 0.9 antes de que todos los test clínicos hayan regresado a la normalidad (4) lo cual ademas indicá que las respuestas obtenidas deberían ser grabadas. Farmacocinetica E1 comportamiento farmacocinético de los Agentes de reversión es similar- Kilos tienen mayores volumenes de distribución y mayor aclaramiento plasmático que los relajantes musculares (tabla 4) (21. 27). El aclaramlento más rápido refleja la secreción activa por las celulas tubulares renales. Prevención La prevención de una curarlzaclón residual depende de la resiauracion de la actividad neuromus - cular al final de la anestesia y esto normalmente requerirá el uso especifico de agentes de reversa- Farmacología de los Antagonista* La reversión de los relajantes despolarizantes es alcanzada por aumento de la concentración de Acetilcolína en los receptores por el uso de Anticolinesterasas Edrofonio-Neostigmine o Piridostigmine La superficie activa de la molécula de Acetilcolinesterasa consiste de un sillo aniúnico y un sitio esteárico. El edrofonio se combina por el sitio aniónico por uniones electrostáticas y en el sitio esteáiico por enlaces de hidrógeno. Listos enlaces pueden ser fácilmente destruidos. La Neostigmina y la Piridogstigmina por enlaces electrostáticos. El grupo Ester es hidrolizado y el grupo carbamilo es transiendo y químicamente unido al lado esteárico. El grupo carbamilo puede ser removido por hidróiisis antes de que la enzima puede funcionar de nuevo. Los agentes de reversión son inactivos por esta reacción, Los agentes de reversión llenen muchos otros modos de acción, (tabla 3) y es incierto cuál de ellos es de mayor importancia en la reversión de las drogas bloqueadoras neuromusculares. Potencia Las curvas dosis respuestas han demostrado que la Neostigmina es veces tan potenle como el Edroíbnto. cuando antagontzan el 90% del bloqueo debido a Pancuronio. Atracurio o Vecuronio (24) Uso Clínico Los relajantes no despolarizantes pueden ser antagonizados por Edrofonio-Neostigmine o Piridostigmine. La diferencia más importante entre ellos es el ataque de acción cuando se dan en dosis equipotentes, al tiempo cuando la recuperación espontánaa está bien establecida, edrofonio es el más rápido y Prostigmine el más lento. Factores que afectan la reversión Relajantes Musculares La reversión de tubocurarina y Pancuronio por Neostigmine es similar pero con la Gallamlna la reversión es más lenta (25). El Atracurio y el vecuronio tienen una rata más rápida de recuperación espontánea, por lo tanto la 126

5 Parálisis postoperatoria residual recuperación después de la reversión parace ser realzada cuando se compaaa con el Pancuronlo (26). Extensión de la recuperación espontánea. Trial y error han mostrado que la Neostigmíne en dosis de 2-3 mgs. (o dosis equivalentes para el Edrofonio y la Piridogstigmina] pueden revertrr la mayoría de los bloqueos neuromusculares. Sin embargo entre más intenso el bloqueo, más largo será el tiempo de recuperación. Cuando la recuperación del ss es>20% cuando el TOF muestra 4 sacudidas visibles, el bloqueo es fácilmente revertido, Los bloqueos más intensos pueden aún ser revertidos con grandes dosis de agentes de reversión pero el bloqueo total puede ser irreversible (27-29) Bloqueos intenso.. 90%. poco menos de 2 sacud das en el TOF. son más (selles de revertir con Neosllgmlne que con Edrofomo (30.31). Factores Farmacocinéticos La anticolinesterasas actúan "acelerando la recuperación espontánea", De este modo si decrece la depuración plasmática de los relajantes en la falla renal o hepática se incremenaa la vida media y se demora la recuperación espontánea. La reversión parece estar demorada en esas situaciones, de manera similar. la disminución de la depuración de los relajantes en los ancianos puede producir una demora en la reversión (32). Interacción de drogas Los agentes bloquead ores neuromusculares. pueden der potenciados por muchas drogas. incluyendo antibióticos, vapores anestésicos, agentes anestésicos locales, drogas bloqueadoras de los canales de caíalo, 1-a administración de los agentes de reversiún, srrian solamenee antagonlzados en la parte del blikjuco producido por los relajantes de modo qm: la rt'cuik-ración tota! puede ser deteriorada. Por ejercí pin está demostraao ijiii" l;i reversión del Vecuronlo y del AtritcTiiriti estái demorada durante la anestesia con Enfki enaoo (33. 34). Desbalance Acido básico y elee r rol i tic a Estudios controladss han demostrado un deter oro en la reversión de la Tubucurarina y el Pancumnlfi duranee la ifklosís resprratoria y la alcalosis respiratoria y la alcalósis metabóltca (35.36) r Esta puede haber sido la causa de la "ctirailzación resistente a la neosiígmíne". La HipokaJemia, Hipermagnesemia y la Hipocalcemia no solamenee están relacionadas con una acción prolongada de los relajantes sino tambénn con una demora en la reversión. Recomendacionss Clin lea A Las estrategias clínicas para la reversión de las drogas relajantes musculares debería basarse en un conocimienoo farmacológico de la acción de la antcoilnesteras.s. lin pariicular, la elección del agente y las dosis debe hacerse de acuerdo a la intensidad del bloqueo que se desea revertir. La Neostigmine es preferible al Edrofonio. para bloqueos intenso., en las dosis apropiadas es aconsejable para una reversión rápida de dichos bloqueos lo cual se demuestra por un retomo bien establecido de la actividad neuromuscular. Un régimen sugerido se muestra en la Tabla 5.

6 Bevan Conclusion La seguridad en el uso de los relajantes neuromusculares depende? de la adecuada titulación de estos y sus antagonistas con la ayuda del monitoreo neuromuscular. A menudo el monitoreo de los partientes es suspendido al final de la cirugía y los parten tes tienen gran riesgo en la sala de recuperación cuando el monitoreo y el personll son más reduc dos. Muchos estudios han demostrado la alta incidencia de la parálisis persistente en este momento, particularmente cuando se han relajantes musculares de larga acción Pancuronio, Gallamina, detubocurarina. 128